科內(nèi)護(hù)理業(yè)務(wù)查房詳解演示文稿

科內(nèi)護(hù)理業(yè)務(wù)查房詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有40頁\編于星期一\8點（優(yōu)選）科內(nèi)護(hù)理業(yè)務(wù)查房當(dāng)前第2頁\共有40頁\編于星期一\8點病情概況現(xiàn)病史：入院10+天前，患者受涼后出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰、咳少量白色泡沫痰，喘息，伴心悸、氣促不適。當(dāng)前第3頁\共有40頁\編于星期一\8點病情概況主要癥狀：咳嗽、咳痰、喘息10+天。當(dāng)前第4頁\共有40頁\編于星期一\8點病情概況陽性體征：（視、觸、叩、聽）T37.5℃，P55次/分，R22次/分，BP161/60mmHg步入病房，無力體型，呼吸急促，叩診雙肺呈清音；雙肺呼吸音粗，可聞及明顯哮鳴音及少量濕羅音。當(dāng)前第5頁\共有40頁\編于星期一\8點病情概況心內(nèi)科?？浦饕栃泽w征：雙肺呼吸音粗，可聞及明顯哮鳴音及少量濕羅音。心率65bpm，律不齊，心尖搏動于左鎖骨中線第五肋間隙內(nèi)。當(dāng)前第6頁\共有40頁\編于星期一\8點病情概況既往史：體健.個人史：生于永川，社會經(jīng)歷無特殊，生活中無不良嗜好，無疫區(qū)接觸生活史，無不潔性生活史。喪偶，月經(jīng)（?），絕經(jīng)后無陰道流血。足月順產(chǎn)4(1子3女）,早產(chǎn)0，流產(chǎn)0。配偶因喉癌去世，存活子女體健家族史：否認(rèn)家族中遺傳病、傳染病病史，父母、婆婆爺爺、兄弟姊妹無類似疾病病史。父母已故（具體不詳）。當(dāng)前第7頁\共有40頁\編于星期一\8點病情概況主要陽性輔助檢查結(jié)果：心電圖：心房顫動。胸片：慢性支氣管炎、肺氣腫征。我院頭顱MRI（2015-7-14）右側(cè)頂葉局部腦梗死，腦萎縮。血常規(guī)、CRP:WBC9.90×10^9/L↑、NEU%79.80%↑。N-端腦利鈉肽前體BNP:NT-ProBNP1794.00pg/ml。肝功、腎功、電解質(zhì)未見明顯異常。血脂:LDL`3.58mmol/L↑、CHO7.34mmol/L↑，隨機血糖GLU8.74mmol/L↑。胸部CT+上腹部CT提示：右肺中葉少許炎變；慢性支氣管炎、肺氣腫征；左冠狀動脈局部鈣化，提示冠心病征象；脂肪肝征象，右腎囊性結(jié)節(jié)當(dāng)前第8頁\共有40頁\編于星期一\8點病情概況主要治療措施：（護(hù)理級別、有無監(jiān)護(hù)、有無吸氧、具體藥物、飲食、有無記錄尿量、血壓監(jiān)測、會診等）一級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，予以多索茶堿、甲強龍解痙平喘、小牛血蛋白改善腦代謝、丹參川穹嗪改善循環(huán)。當(dāng)前第9頁\共有40頁\編于星期一\8點于2015年07月16日

患者心悸、頭昏明顯，行心電圖可見長RR間隙，心電圖提示竇性停博，故考慮病態(tài)竇房結(jié)綜合征，問患者數(shù)年前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰，咳嗽程度較劇，咯少量白色泡沫痰，上述癥狀反復(fù)于感冒后發(fā)作，每年持續(xù)三月以上，聽診雙肺呼吸音低，聞及明顯哮鳴音及少量濕羅音，故考慮診斷慢性阻塞性肺疾病急性加重期

，治療上加用美洛西林鈉抗炎，余繼續(xù)予以解痙平喘、改善腦代謝、改善循環(huán)治療。當(dāng)前第10頁\共有40頁\編于星期一\8點2015年07月17日在局麻下予以患者行了冠脈造影術(shù)，行左、右冠脈造影示：左冠狀動脈主干未見明顯狹窄；前降支近段向心性管狀狹窄80%；回旋支中段向心性管狀狹窄90%；右冠近段向心性管狀狹窄30%。冠心病診斷明確。術(shù)后予以抗凝、改善循環(huán)、平喘、抗炎等治療。當(dāng)前第11頁\共有40頁\編于星期一\8點2015年07月17日

患者試停用異丙基腎上腺素后，患者再次出現(xiàn)竇性停博，繼續(xù)予以泵入異丙基腎上腺素，擬予以患者行永久性起搏器植入術(shù)后，擇期再行冠脈支架植入術(shù)。當(dāng)前第12頁\共有40頁\編于星期一\8點2015年07月18日

術(shù)后第一天，患者仍訴喘息、氣促不適，咳嗽、咳少量白色泡沫痰，精神、食欲尚可，大小便正常。查體：HR73次/分，雙肺呼吸音低，可聞及明顯哮鳴音及少量濕羅音。心率73bpm，律不齊，雙下肢無水腫?；颊叻尾扛腥据^重，繼續(xù)予以抗炎、抗凝、改善循環(huán)、平喘等治療當(dāng)前第13頁\共有40頁\編于星期一\8點2015年07月21日

患者在局麻下行了臨時性及永久性心臟起搏器（單腔）安置術(shù)，放入臨時起搏電極至右心室心尖部，調(diào)整電極位置，測定起搏閾值、感知功能至正常，固定電極，并設(shè)定頻率50次/分，輸出6mV。術(shù)后1.心電監(jiān)護(hù)；2.平臥72小時，砂袋壓迫24小時，左上肢制動72小時；3.術(shù)后抗生素抗感染、平喘、祛痰等治療。當(dāng)前第14頁\共有40頁\編于星期一\8點2015年07月22日

輔助檢查：糖化血紅蛋白:HBAIC8.60%↑。血糖:GLU7.60mmol/L↑。血常規(guī)正常?；颊邚?fù)查空腹血糖高，糖化血紅蛋白偏高，診斷2型糖尿??；予以監(jiān)測血糖，加用鹽酸二甲雙胍降糖治療，加強抗炎治療，繼續(xù)予以平喘、解痙、祛痰治療。當(dāng)前第15頁\共有40頁\編于星期一\8點目前患者訴偶有咳嗽、無咳痰，喘累明顯好轉(zhuǎn)，精神、食欲可，大小便正常。查體：雙肺呼吸音低，可聞及明顯哮鳴音及少量濕羅音。心率73bpm，律齊，換藥見手術(shù)切口無滲血及滲液，無紅腫，切口周圍未見血腫；切口處定時換藥，生命體征平穩(wěn)。患者目前病情平穩(wěn)，當(dāng)前第16頁\共有40頁\編于星期一\8點病情概況家庭和社會支持：（家庭是否和諧對病人的關(guān)心與否、經(jīng)濟狀況、家人和病人對疾病的認(rèn)知度）因患者家庭和諧，對患者關(guān)心，經(jīng)濟狀況一般，家人及患者對疾病的認(rèn)知度欠佳當(dāng)前第17頁\共有40頁\編于星期一\8點基本生理和心理1、神志：清楚生命體征：T37.5℃，P55次/分，R22次/分，BP161/60mmHg2、基本生理：飲食：正常大小便：正常睡眠：睡眠稍差活動情況：入院初臥床休息時即感心累、踹息不適，現(xiàn)輕度受限自理能力：需協(xié)助3、心理狀況：患者較焦慮。精神狀態(tài)：好當(dāng)前第18頁\共有40頁\編于星期一\8點安全風(fēng)險評估1、生活方面：跌倒：可能壓瘡：/墜床：可能走失：/燙傷：可能自殺：/非計劃拔管：可能2、病情突然加重（嚴(yán)重危急并發(fā)癥）：電極脫位移位,氣胸：胸悶、憋氣,心肌穿孔、心包填塞（兇險）傷口出血，囊袋血腫,囊袋及傷口感染3、用藥安全：阿司匹林、氯比格雷當(dāng)前第19頁\共有40頁\編于星期一\8點護(hù)理診斷1.舒適的改變：胸悶—與心肌缺血缺氧有關(guān)2.自理能力下降：與病情危重及醫(yī)源性限制有關(guān)3.便秘：與術(shù)后需臥床3天有關(guān)4.焦慮：與病情危重及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)5.知識缺乏：缺乏自身疾病的相關(guān)知識—與醫(yī)源性信息來源受限有關(guān)6潛在并發(fā)癥：起搏器術(shù)后常見并發(fā)癥（電極脫位移位、氣胸：胸悶、憋氣，心肌穿孔、心包填塞（兇險），傷口出血，囊袋血腫，囊袋及傷口感染）當(dāng)前第20頁\共有40頁\編于星期一\8點自理能力下降：與病情危重及醫(yī)源性限制有關(guān)加強生活護(hù)理，飲食送到床頭。.教會患者使用床頭鈴，常用物品放于病人伸手可及之處，定時巡視病房，及時了解患者的的需求。需絕對臥床3～5天，難以平臥或配合者可于平臥1天后稍向左側(cè)臥位。植入起搏器肢體要求絕對制動，防止電極移位?；颊咝g(shù)后久臥病床，制動過久，心臟負(fù)擔(dān)加重，且肩關(guān)節(jié)不能活動，易造成尿潴留、便秘、關(guān)節(jié)僵硬或疼痛。為避免上述并發(fā)癥，采取24h內(nèi)保持臥位，限制活動，經(jīng)觀察起搏器工作正常，可于48h后床頭抬高15°～45°，72h后允許患者下床活動，行走活動可促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，早期可床邊行走，其后在病室行走5～10min，以后逐漸延長時間，同時指導(dǎo)患者做上肢及肩關(guān)節(jié)前后適當(dāng)運動，但不宜做振動較大的活動或用力過度。評價7月29日下床活動后在協(xié)助下生活需求得到滿足。當(dāng)前第21頁\共有40頁\編于星期一\8點舒適的改變：與術(shù)后切口疼痛及制動有關(guān)1.控制輸液的速度及量2.保證病人充足的休息和睡眠，減少不必要的體力活動，護(hù)理操作盡量集中，保持環(huán)境安靜。3.觀察病人活動耐力是否增加，并隨時為病人滿足日常生活需要。4.協(xié)助和指導(dǎo)患者生活自理。5講解臥位及制動的重要性，取得病人的理解及配合。6關(guān)注病人的感受，做好安慰解釋工作，給予腰背部按摩，幫助病人順利度過臥床期。7為病人提供安靜、舒適、整潔的休養(yǎng)環(huán)境，限制探視，保證充足的休息與睡眠。8分散患者注意力，要求家屬陪伴，解除緊張不安情緒。9必要時用鎮(zhèn)痛藥，觀察用藥反應(yīng)評價：患者疼痛減輕，可適當(dāng)活動，感覺舒適當(dāng)前第22頁\共有40頁\編于星期一\8點有便秘的危險：與進(jìn)食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)

I①評估患者排便情況如排便次數(shù)、性狀及排便難易程度，平時有無習(xí)慣性便秘，是否服用通便藥物。②指導(dǎo)病人適量飲水、合理飲食增加含纖維素食物，如水果、蔬菜的攝入。③給予腹部環(huán)形按摩，以促進(jìn)腸蠕動。④如有便意不易排出可遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或開塞露納肛。患者住院期間未發(fā)生便秘當(dāng)前第23頁\共有40頁\編于星期一\8點焦慮：與擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)有關(guān)

應(yīng)鼓勵患者說出焦慮的感覺及其原因，針對患者病情及思想活動，做好心理疏導(dǎo)，對因緊張不安影響夜間睡眠的患者預(yù)服安定。介紹疾病相關(guān)知識，告知患者配合治療及護(hù)理的重要性。.給予心理支持，使患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，以減輕焦慮情緒.合理安排治療及護(hù)理操作的時間，護(hù)理操作“四輕”保持病室安靜，限制人員探視.定時評估患者心理情況，加強健康教育評價：焦慮減輕，積極樂觀面對疾病及生活，患者情緒穩(wěn)定，能夠配合治療當(dāng)前第24頁\共有40頁\編于星期一\8點知識缺乏：缺乏自身疾病的相關(guān)知識—與醫(yī)源性信息來源受限有關(guān)評估患者的文化水平，了解其對疾病的了解程度，講解相關(guān)知識，及時評估患者對疾病飲食及用藥了解情況，告知起搏器術(shù)后遵醫(yī)囑口服抗凝藥的重要性及注意事項，植入起搏器后的最初1-3個月，要避免劇烈運動，一般日?；顒記]有關(guān)系，濕度的體育鍛煉如散步，慢跑也可以。需要注意的是，起搏器植入側(cè)的上肢要避免大幅度活動，以免起搏器的脈沖發(fā)生器或電極導(dǎo)線發(fā)生移位。評價：患者及家屬對飲食及活動有所了解，能自訴飲食，起搏器術(shù)后注意事項及定期復(fù)查的重要性。當(dāng)前第25頁\共有40頁\編于星期一\8點并發(fā)癥：出血

I①告知病人起搏器植入術(shù)后注意事項。②囑病人平臥位或略向左側(cè)臥位1-3天，術(shù)側(cè)肢體不宜過度活動，臥床期間做好生活護(hù)理。③傷口局部以沙袋加壓6-8小時，確認(rèn)無出血后移去。④觀察起搏器囊袋有無出血或血腫，觀察傷口有無滲血、紅、腫、病人局部有無疼痛，皮膚變暗、發(fā)紫、波動感等，及時發(fā)現(xiàn)及時處理,皮膚護(hù)理術(shù)后1天切口換藥，防止創(chuàng)口長時間暴露，加強環(huán)境消毒。觀察皮膚色澤，指導(dǎo)患者自我觀察局部有無出血或積血，出現(xiàn)紅腫熱痛應(yīng)觀察傷口情況，加強抗生素使用，積血積液應(yīng)切開引流、沖洗。當(dāng)前第26頁\共有40頁\編于星期一\8點并發(fā)癥：囊袋血腫

發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，以術(shù)后2～3天最為常見。為預(yù)防囊袋出血，應(yīng)嚴(yán)密觀察脈搏、呼吸、血壓、面色、神志變化，注意切口敷料滲血情況，局部用鹽袋壓迫4～6h。術(shù)前停用抗凝藥物，術(shù)中徹底止血，如囊袋隆起，局部皮膚青紫，有波動感，可能發(fā)生囊袋血腫，應(yīng)及時處理。必要時在嚴(yán)格無菌操作下進(jìn)行穿刺，抽出積血，覆以無菌紗布，鹽袋加壓12h，配合應(yīng)用止血藥物，囊袋積血可消失，起搏器功能不受影響。當(dāng)前第27頁\共有40頁\編于星期一\8點潛在并發(fā)癥：電極移位或脫落

I①術(shù)后3d平臥或半臥位②嚴(yán)禁下床活動或右側(cè)臥位③術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)制動3天，肘關(guān)節(jié)以下部位可輕微活動④翻身時動作輕柔⑤給予低脂、低鹽、高蛋白、高維生素、易消化、無刺激飲食，保持大便通暢，排便時勿用力⑥6周內(nèi)預(yù)防感冒，防止劇烈咳嗽使電極移位。置入起搏器的囊袋處應(yīng)避免摩擦與撞擊；患者起搏器工作正常，未發(fā)生電極移位或脫落當(dāng)前第28頁\共有40頁\編于星期一\8點并發(fā)癥：猝死術(shù)后一般心電監(jiān)測48～72h，嚴(yán)密觀察起搏心電圖，了解心房心室起搏功能是否正常，起搏閾值是否有變化，有無起搏脫落現(xiàn)象，起搏頻率是否在限定頻率范圍，如有異常及時報告醫(yī)生。密切觀察生命體征，心率、心律變化，應(yīng)重視日常測脈搏或心率，每日2～4次，指導(dǎo)患者絕對臥床休息，每小時巡視病房，仔細(xì)傾聽患者主訴做好護(hù)理記錄，如有不適及時通知醫(yī)生，出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、猝死及時配合醫(yī)生搶救，安慰患者，給與心理支持評價：住院期間無猝死發(fā)生，病情漸平穩(wěn)。當(dāng)前第29頁\共有40頁\編于星期一\8點健康教育1、住院期間給與患者飲食、活動、用藥、疾病等相關(guān)知識指導(dǎo)2、出院時為患者制定保健卡，標(biāo)明起搏器型號、品牌、安裝時間、起搏頻率、使用年限、主治醫(yī)生通訊號碼、復(fù)查時間、囑病人妥善保管，外出時隨身攜帶，以防出現(xiàn)意外及時提供診治信息，并教會病人自測脈率。早晚各一次（安靜時），若發(fā)現(xiàn)脈率少于心率5次以上或有頭暈、乏力、暈厥等不適及時就醫(yī)。當(dāng)前第30頁\共有40頁\編于星期一\8點3、告訴病人及家屬醫(yī)院中多種儀器（如核磁共振、手術(shù)電刀、碎石震波、電灼等）均會對起搏器造成一定干擾和影響，可能會造成嚴(yán)重后果，如因病到醫(yī)院就診時，應(yīng)事先告訴醫(yī)務(wù)人員。 4、詳細(xì)了解病人居住環(huán)境避開強磁場和高電壓，一般家庭用電不會影響起搏器工作，但注意電吹風(fēng)不要頻繁開關(guān)，告訴病人一旦接觸某種環(huán)境或電器后出現(xiàn)胸悶、頭暈等不適應(yīng)立即離開現(xiàn)場，并不再使用該種電器。當(dāng)前第31頁\共有40頁\編于星期一\8點5、活動要循序漸進(jìn)日常工作中不可做大幅度的運動及過度體力勞動（如打網(wǎng)球、舉重物）活動以感覺舒適、不過度疲勞為限，可以進(jìn)行騎車、游泳、洗澡、跳舞等日常生活。6、乘座飛機對起搏系統(tǒng)無大影響需隨身攜帶起搏器植入卡，以便乘機前的安全檢查，避免不必要的誤會和麻煩；使用手機者，將手機與起搏器植入部位保持22cm以上距離，建議用未裝起搏器一側(cè)耳朵接聽手機，并且不要將手機放在安裝起搏器一側(cè)的上衣口袋內(nèi)，否則應(yīng)關(guān)閉手機電源。當(dāng)前第32頁\共有40頁\編于星期一\8點7、定期回院復(fù)查最初半年為每月隨訪一次，然后3—6月隨訪一次，電池耗盡前每周隨訪一次，在電池耗盡前更換起搏器（電池耗盡的表現(xiàn)：脈率比預(yù)定頻率降低10%，說明電源不足）。當(dāng)前第33頁\共有40頁\編于星期一\8點知識擴展、延伸心臟起搏器的作用它能替代心臟的起搏點，使心臟有節(jié)律地跳動起來。心臟起搏器是由電池和電路組成的脈沖發(fā)生器，