肝及肝外膽道的應(yīng)用解剖

肝及肝外膽道的應(yīng)用解剖

人體解剖學(xué)教研室錢學(xué)華當(dāng)前第1頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)當(dāng)前第2頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)1.1肝的位置與體表投影

1.2肝的形態(tài)與毗鄰

1.3肝的韌帶及固定

1.4肝的管道系統(tǒng)與分 葉分段1.5肝的神經(jīng)和淋巴引流2.1膽囊2.2輸膽管道1.肝2.肝外膽道當(dāng)前第3頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)a右腋中線—第七肋a右鎖骨中線—第五肋a前正中線—?jiǎng)π亟Y(jié)合a左鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm--第五肋間隙上界當(dāng)前第4頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)下界當(dāng)前第5頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)1.2.1肝的形態(tài)1.2.2肝的毗鄰當(dāng)前第6頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)膈面前部上部后部右側(cè)部肝裸區(qū)肝左葉肝右葉分部分葉當(dāng)前第7頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)臟面橫溝第一肝門左縱溝肝圓韌帶裂靜脈韌帶裂右縱溝腔靜脈窩膽囊窩分葉肝左葉肝右葉方葉尾狀葉溝裂當(dāng)前第8頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)肝緣前緣臍切跡膽囊切跡右下緣切跡后緣右緣左緣當(dāng)前第9頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)第8肋第10肋膈面右側(cè)1.2.2.1肝膈面的毗鄰當(dāng)前第10頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)水平毗鄰8肋以上膈、胸膜腔、肺底、胸廓下部10肋以下膈、右肋緣8～10肋間膈、肋膈竇、胸廓下部右腋中線上的毗鄰當(dāng)前第11頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)

肋弓以上—①胸廓下部，②膈，③左、右胸膜腔，④左、右肺底。

肋弓之間—腹前壁膈面前部當(dāng)前第12頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)⑤食管腹段膈面后部①膈②右腎及腎上腺③下腔靜脈④胸主動(dòng)脈末段當(dāng)前第13頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)

①膈

③左、右肺底

④心包、心臟膈面上部

②左、右胸膜腔當(dāng)前第14頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)1.2.2.2肝臟面的毗鄰右葉結(jié)腸右曲、十二指腸降部上端、右腎、右腎上腺左葉食管腹段、胃前壁方葉幽門部、十二指腸球部尾狀葉網(wǎng)膜孔上界當(dāng)前第15頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)1.3.1肝的韌帶1.3.2肝的固定

當(dāng)前第16頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)鐮狀韌帶冠狀韌帶左三角韌帶右三角韌帶小網(wǎng)膜1.3.1肝的韌帶當(dāng)前第17頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)1.3.2肝的固定①下腔靜脈和肝靜脈③肝周圍臟器和腹內(nèi)壓的承托作用②肝裸區(qū)與膈的纖維性連系，以及肝的韌帶

當(dāng)前第18頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)1.4.1肝的管道系統(tǒng)1.4.2肝的分葉分段當(dāng)前第19頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)1.4.1肝的管道系統(tǒng)入肝管道出肝管道肝動(dòng)脈門靜脈肝靜脈肝管當(dāng)前第20頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)腹腔動(dòng)脈胃左動(dòng)脈肝總A脾動(dòng)脈肝固有A胃十二指腸A胃右動(dòng)脈肝左動(dòng)脈肝右動(dòng)脈膽囊動(dòng)脈胰十二指腸上前動(dòng)脈胰十二指腸上后動(dòng)脈胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈胃網(wǎng)膜左A胃后動(dòng)脈胃短動(dòng)脈脾動(dòng)脈主干小彎動(dòng)脈弓大彎動(dòng)脈弓當(dāng)前第21頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)

迷走替代性肝動(dòng)脈：分布到某肝區(qū)的唯一動(dòng)脈，不是正常起源的動(dòng)脈,而由另一支動(dòng)脈代替。迷走肝動(dòng)脈

迷走副肝動(dòng)脈：分布到某肝區(qū)的動(dòng)脈，除了有正常的動(dòng)脈外,又有一支或多支附加的動(dòng)脈供應(yīng)。當(dāng)前第22頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)迷走肝動(dòng)脈臨床意義

①由于起點(diǎn)的變異，其行程也相應(yīng)發(fā)生變化

②無論迷走替代性肝動(dòng)脈，或是迷走副肝動(dòng)脈，它們都是一定范圍肝實(shí)質(zhì)的特定供應(yīng)動(dòng)脈，是該區(qū)域肝組織的唯一動(dòng)脈血的供血管道。當(dāng)前第23頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)肝動(dòng)脈的阻滯和結(jié)扎

器官外側(cè)支循環(huán)：主要由胃大彎動(dòng)脈弓、小彎動(dòng)脈弓和胰十二指腸前后動(dòng)脈弓組成。

器官內(nèi)側(cè)支循環(huán)：由左右肝動(dòng)脈之間的吻合支組成。當(dāng)前第24頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)

①腹腔動(dòng)脈→胃左動(dòng)脈→胃右動(dòng)脈→肝固有動(dòng)脈→肝動(dòng)脈→肝

②脾動(dòng)脈→胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈→胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈→胃十二指腸動(dòng)脈→肝固有動(dòng)脈→肝動(dòng)脈→肝

③腸系膜上動(dòng)脈→胰十二指腸下前、下后動(dòng)脈→胰十二指腸上前、上后動(dòng)脈→胃十二指腸動(dòng)脈→肝固有動(dòng)脈→肝動(dòng)脈→肝結(jié)扎肝總動(dòng)脈后……當(dāng)前第25頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)

腹腔動(dòng)脈→胃左動(dòng)脈→胃右動(dòng)脈→肝固有動(dòng)脈→肝動(dòng)脈→肝結(jié)扎肝固有動(dòng)脈(胃右動(dòng)脈發(fā)出以前）……當(dāng)前第26頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)無側(cè)枝途徑結(jié)扎肝固有動(dòng)脈（胃右動(dòng)脈發(fā)出以后）……當(dāng)前第27頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)

1.腸系膜上靜脈的血液大部分經(jīng)門靜脈右支達(dá)肝右葉。門靜脈血液的分流現(xiàn)象

2.腸系膜下靜脈及脾靜脈的血液多經(jīng)門靜脈左支達(dá)肝左葉。臨床意義：門靜脈血液分流現(xiàn)象對肝膿腫及肝癌轉(zhuǎn)移部位有一定影響。當(dāng)前第28頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)

第二肝門：肝左、(中)、右靜脈匯入下腔靜脈肝后段處。

第三肝門：副右肝靜脈、尾狀葉的小靜脈匯入下腔靜脈肝后段處。當(dāng)前第29頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)肝細(xì)胞分泌的膽汁毛細(xì)膽管小葉間膽管左肝管右肝管肝總管膽總管十二指腸膽囊管膽囊肝外部分肝內(nèi)部分當(dāng)前第30頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)門靜脈肝動(dòng)脈小葉間靜脈小葉間動(dòng)脈肝血竇中央靜脈小葉下靜脈集合靜脈肝靜脈下腔靜脈當(dāng)前第31頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)

Glisson系統(tǒng)：

肝靜脈系統(tǒng)：

兩套系統(tǒng)的關(guān)系：

門靜脈、肝動(dòng)脈、肝管的各級(jí)分支，走向和分布范圍大至一致，似樹狀分支分布于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，并被一結(jié)締組織囊(Glisson囊)所包裹。為肝分葉分段的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。

由左、中、右三支肝靜脈組成。1.4.2肝的分葉分段當(dāng)前第32頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)肝左半肝右半肝左外葉左內(nèi)葉外上段外下段內(nèi)上段內(nèi)下段右前葉右后葉前上段前下段后上段后下段尾狀葉兩半肝、五肝葉、八(六、十)肝段當(dāng)前第33頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)1.5.1肝的神經(jīng)1.5.2肝的淋巴回流當(dāng)前第34頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)1.5.1肝的神經(jīng)副交感神經(jīng)肝叢(X前干)腹腔叢(X后干)交感神經(jīng)腹腔叢感覺纖維右膈神經(jīng)當(dāng)前第35頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)1.5.2肝的淋巴回流淺組膈面臟面肝淋巴結(jié)膈上淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)、腹腔淋巴結(jié)、胸導(dǎo)管深組升干縱隔淋巴結(jié)降干肝淋巴結(jié)當(dāng)前第36頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)2.1.1膽囊的形態(tài)、位置2.1.2膽囊的功能2.1.3膽囊的血供當(dāng)前第37頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)2.1.1膽囊的形態(tài)、位置分部膽囊底膽囊體膽囊頸膽囊管體表投影Hartmann囊Heister瓣當(dāng)前第38頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)膽囊管匯入肝總管的形式當(dāng)前第39頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)2.1.2膽囊的功能●貯納膽汁●濃縮膽汁●調(diào)節(jié)膽道內(nèi)壓力當(dāng)前第40頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)2.1.3膽囊的血供●膽囊(Calot)三角●膽囊動(dòng)脈●膽囊靜脈當(dāng)前第41頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)膽囊動(dòng)脈的走行當(dāng)前第42頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)膽囊動(dòng)脈的起始：

e63%—右肝動(dòng)脈(膽囊三角內(nèi))

e18%—迷走右肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈等(膽囊三角內(nèi))

e19%—左肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈等(膽囊三角外)當(dāng)前第43頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)2.2.1肝管和肝總管2.2.3膽總管的分段、毗鄰

2.2.4肝總管、膽囊管和膽總管的血供2.2.2第一肝門的結(jié)構(gòu)安排當(dāng)前第44頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)2.2.1肝管和肝總管右肝管左肝管肝總管長度(mm)9.81626~40行徑垂直位水平位當(dāng)前第45頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)2.2.2第一肝門的結(jié)構(gòu)安排左、右肝管左、右肝動(dòng)脈門V左、右支位置前居中后分叉點(diǎn)最高最低居中當(dāng)前第46頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)2.2.3膽總管的分段、毗鄰十二指腸上段十二指腸后段胰腺段十二指腸壁內(nèi)段左側(cè)肝固有動(dòng)脈胃十二指腸動(dòng)脈、門靜脈胃十二指腸動(dòng)脈后方門靜脈下腔靜脈下腔靜脈當(dāng)前第47頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)

2.2.4肝總管、膽囊管和膽總管的血供

肝總管、膽囊管、膽總管上段：膽囊動(dòng)脈。

膽總管中段：肝固有動(dòng)脈。

膽總管下段：胰十二指腸上后動(dòng)脈。

Vater壺腹部：胰十二指腸上后、下后動(dòng)脈。當(dāng)前第48頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)

動(dòng)脈在膽總管壁上吻合成網(wǎng)，術(shù)中應(yīng)避免廣泛剝離（不宜超過2cm）。

于壺腹部胰十二指腸上后、下后動(dòng)脈吻合不充分。當(dāng)前第49頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)THEEND當(dāng)前第50頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)當(dāng)前第51頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)返回肝的形態(tài)至臟面毗鄰圖當(dāng)前第52頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)至膽汁流向當(dāng)前第53頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)至胃翻向上當(dāng)前第54頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)腹腔動(dòng)脈至結(jié)扎肝動(dòng)脈當(dāng)前第55頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)當(dāng)前第56頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)Couinaud

肝段當(dāng)前第57頁\共有65頁\編于星期一\13點(diǎn)網(wǎng)膜結(jié)節(jié)肝組織于靜脈韌帶裂左側(cè)的