預(yù)防醫(yī)學(xué)(第7版)PPT課件 第八章 臨床預(yù)防服務(wù)概論

作者：范廣勤單位：南昌大學(xué)第八章

臨床預(yù)防服務(wù)概論第一節(jié)臨床預(yù)防服務(wù)基本概念第二節(jié)臨床預(yù)防服務(wù)的規(guī)范第三節(jié)臨床預(yù)防服務(wù)的實(shí)施重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握臨床預(yù)防服務(wù)的基本概念；臨床預(yù)防服務(wù)的特點(diǎn)；臨床預(yù)防服務(wù)的內(nèi)容；臨床預(yù)防服務(wù)的實(shí)施原則健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和制訂個(gè)體化健康維護(hù)計(jì)劃；臨床預(yù)防服務(wù)的實(shí)施基本步驟循證臨床預(yù)防服務(wù)內(nèi)容確定的方法；臨床預(yù)防服務(wù)的推薦預(yù)防醫(yī)學(xué)（第7版）臨床預(yù)防服務(wù)基本概念第一節(jié)預(yù)防醫(yī)學(xué)（第7版）一、臨床預(yù)防服務(wù)的興起與發(fā)展（一）國際疾病譜的變化醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變臨床預(yù)防理論體系和研究方法的提出（加拿大衛(wèi)生福利部）78種疾病檢測方法系統(tǒng)總結(jié)（加拿大衛(wèi)生福利部）1976年1979年總結(jié)臨床預(yù)防服務(wù)措施及效果提出其方案（美國預(yù)防服務(wù)工作組）1984年1989年第一版《臨床預(yù)防服務(wù)指南》（美國預(yù)防服務(wù)工作組）截至2014年最新版《臨床預(yù)防服務(wù)指南》（美國預(yù)防服務(wù)工作組）預(yù)防醫(yī)學(xué)（第7版）一、臨床預(yù)防服務(wù)的興起與發(fā)展（二）國內(nèi)經(jīng)濟(jì)蓬勃發(fā)展國家健康政策“以醫(yī)院為中心擴(kuò)大預(yù)防”相繼開展臨床預(yù)防服務(wù)工作啟動(dòng)實(shí)施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目20世紀(jì)60年代2009年第一次全國衛(wèi)生與健康大會(huì)召開2016年不斷發(fā)展臨床預(yù)防的重要性日益突出（一）臨床預(yù)防服務(wù)的概念臨床預(yù)防服務(wù)（clinicalpreventionservices）是指醫(yī)務(wù)人員在臨床場所對(duì)“健康者”和無癥狀“患者”的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)價(jià)，實(shí)施個(gè)性化的預(yù)防干預(yù)措施來預(yù)防疾病和促進(jìn)健康。預(yù)防醫(yī)學(xué)（第7版）二、臨床預(yù)防服務(wù)的概念（1）提供者：醫(yī)務(wù)人員。（2）服務(wù)的地點(diǎn)：臨床場所。（3）服務(wù)對(duì)象：健康者和無癥狀“患者”。說明：在具體預(yù)防干預(yù)措施上，注重不良行為、生活方式等危險(xiǎn)因素的收集和糾正，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患雙方以相互尊重的方式進(jìn)行健康咨詢并共同決策，重視第一級(jí)和第二級(jí)預(yù)防的結(jié)合，開展疾病的早期診斷和早期治療，推行臨床與預(yù)防一體化、連續(xù)性的衛(wèi)生保健服務(wù)。（二）臨床預(yù)防服務(wù)的意義1.能有效地控制疾病針對(duì)健康人群進(jìn)行規(guī)范化篩查、糾正不良生活方式和行為等措施，可以阻斷疾病的發(fā)生，減緩疾病的發(fā)展。預(yù)防醫(yī)學(xué)（第7版）二、臨床預(yù)防服務(wù)的概念2.能顯著提高臨床療效，收益甚大醫(yī)務(wù)工作者都能在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中將預(yù)防保健與日常醫(yī)療工作有機(jī)地結(jié)合，進(jìn)行個(gè)體化的健康干預(yù)，其收益甚大。預(yù)防醫(yī)學(xué)（第7版）4.其他臨床醫(yī)生可以了解患者的第一手資料，所提出的建議有針對(duì)性，及時(shí)有針對(duì)性地提出建議。3.能有效地減少患者和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)臨床預(yù)防服務(wù)通過影響健康的各種相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)價(jià)、干預(yù)和控制，將疾病的被動(dòng)治療轉(zhuǎn)為主動(dòng)的疾病預(yù)防，最大程度地促進(jìn)健康，帶來良好的成本-效果和成本-效益。（二）臨床預(yù)防服務(wù)的意義二、臨床預(yù)防服務(wù)的概念預(yù)防醫(yī)學(xué)（第7版）三、臨床預(yù)防服務(wù)的特點(diǎn)個(gè)體化一體化民主化綜合化規(guī)范化2.一體化臨床醫(yī)務(wù)人員能夠在常規(guī)臨床工作中提供預(yù)防服務(wù)，對(duì)健康者和無癥狀的“患者”采取第一級(jí)預(yù)防和第二級(jí)預(yù)防措施，推行臨床與預(yù)防一體化的衛(wèi)生服務(wù)。預(yù)防醫(yī)學(xué)（第7版）三、臨床預(yù)防服務(wù)的特點(diǎn)1.個(gè)體化用單一健康維護(hù)計(jì)劃服務(wù)所有的患者，就像讓一種治療方案治療所有發(fā)熱的人一樣不恰當(dāng)。只有全面收集個(gè)人信息、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查資料后，制訂個(gè)人的危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)框架，才能對(duì)預(yù)防措施的選擇和計(jì)劃的制訂進(jìn)行優(yōu)先考慮。

4.綜合化健康的干預(yù)是一個(gè)系統(tǒng)工程，一個(gè)人的健康問題既有其本人的因素，也同時(shí)受到周圍物質(zhì)和社會(huì)環(huán)境的影響。從事臨床預(yù)防服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)樹立系統(tǒng)全面的觀點(diǎn)，積極參加個(gè)體、社區(qū)、職業(yè)和其他人群的健康危險(xiǎn)因素干預(yù)規(guī)劃。預(yù)防醫(yī)學(xué)（第7版）三、臨床預(yù)防服務(wù)的特點(diǎn)3.民主化臨床預(yù)防服務(wù)的一個(gè)重要特點(diǎn)是應(yīng)用增權(quán)的原則，醫(yī)患雙方共同做出決策，并以相互尊重的方式進(jìn)行教育和咨詢。

預(yù)防醫(yī)學(xué)（第7版）三、臨床預(yù)防服務(wù)的特點(diǎn)5.規(guī)范化一是形成規(guī)范化：通過遵循科學(xué)的方法，應(yīng)用最充分的證據(jù)來獲得有效的臨床預(yù)防服務(wù)內(nèi)容，形成為就醫(yī)者推薦和選擇的最佳預(yù)防服務(wù)措施，即臨床預(yù)防服務(wù)的循證和推薦；具體的干預(yù)措施，包括健康咨詢、健康篩檢、免疫接種、藥物預(yù)防和預(yù)防性治療等。二是服務(wù)規(guī)范化：臨床醫(yī)務(wù)人員需嚴(yán)格按照臨床預(yù)防服務(wù)基本步驟向就醫(yī)者提供服務(wù)內(nèi)容，保證標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化的做好預(yù)防服務(wù)，其基本內(nèi)容包括健康信息收集，健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及個(gè)體化健康維護(hù)計(jì)劃的制訂與實(shí)施。臨床預(yù)防服務(wù)的規(guī)范第二節(jié)預(yù)防醫(yī)學(xué)（第7版）一、臨床預(yù)防服務(wù)的內(nèi)容（一）健康咨詢（二）篩檢（三）免疫接種（四）化學(xué)預(yù)防（五）預(yù)防性治療主要內(nèi)容（一）健康咨詢2.舉例預(yù)防醫(yī)學(xué)（第7版）一、臨床預(yù)防服務(wù)的內(nèi)容1.健康咨詢的定義健康咨詢是通過收集就醫(yī)者的健康危險(xiǎn)因素，對(duì)個(gè)體進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，提高就醫(yī)者自我保健意識(shí)，并與就醫(yī)者共同制訂改變不良健康行為的計(jì)劃，督促就醫(yī)者執(zhí)行干預(yù)計(jì)劃等，促使他們自覺地采納有益于健康的行為，消除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素。健康咨詢是一種特定的干預(yù)方式，是醫(yī)務(wù)工作者日常醫(yī)療實(shí)踐的組成部分。

預(yù)防意外傷害和事故勸阻吸煙增進(jìn)健康飲食保持正常體重（二）篩檢2.舉例預(yù)防醫(yī)學(xué)（第7版）一、臨床預(yù)防服務(wù)的內(nèi)容1.篩檢的定義篩檢指運(yùn)用快速簡便的測試、體格或?qū)嶒?yàn)室檢查等方法，在健康人群或“無癥狀”患者中發(fā)現(xiàn)未被識(shí)別的可疑患者、健康缺陷者及高危個(gè)體的一項(xiàng)預(yù)防措施。高血壓的篩檢乳腺癌的篩檢新生兒視力的篩檢HIV的篩檢（三）免疫接種2.舉例預(yù)防醫(yī)學(xué)（第7版）一、臨床預(yù)防服務(wù)的內(nèi)容1.免疫接種的定義是指用人工制備的疫苗類制劑（特異性抗原）或免疫血清制劑（特異性抗體），通過適當(dāng)?shù)耐緩浇臃N到機(jī)體，使人體或群體產(chǎn)生對(duì)某種傳染病的自動(dòng)免疫或被動(dòng)免疫，從而保護(hù)易感人群，預(yù)防傳染病發(fā)生。乙肝疫苗HPV疫苗流感疫苗狂犬疫苗（四）化學(xué)預(yù)防2.舉例預(yù)防醫(yī)學(xué)（第7版）一、臨床預(yù)防服務(wù)的內(nèi)容1.化學(xué)預(yù)防的定義指對(duì)無癥狀者使用藥物、營養(yǎng)素（包括礦物質(zhì)）、生物制劑或其他天然物質(zhì)作為第一級(jí)預(yù)防措施，提高人群抵抗疾病的能力，防止某些疾病的發(fā)生。婦女使用雌激素預(yù)防骨質(zhì)疏松服用阿司匹林預(yù)防心臟病孕婦補(bǔ)充葉酸降低神經(jīng)管缺陷嬰兒出生危險(xiǎn)補(bǔ)充氟化物預(yù)防齲齒（五）預(yù)防性治療2.舉例預(yù)防醫(yī)學(xué)（第7版）一、臨床預(yù)防服務(wù)的內(nèi)容1.預(yù)防性治療的定義指通過應(yīng)用一些治療的手段，預(yù)防某一疾病從一個(gè)階段進(jìn)展到更為嚴(yán)重階段，或預(yù)防從某一較輕疾病發(fā)展為另一較為嚴(yán)重疾病的方法。早期糖尿病血糖的控制手術(shù)切除腸息肉，預(yù)防發(fā)展為大腸癌（一）疾病及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的選擇2.危險(xiǎn)因素的選擇（1）導(dǎo)致疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素在人群中的流行情況；（2）危險(xiǎn)因素對(duì)疾病影響的大小。預(yù)防醫(yī)學(xué)（第7版）二、臨床預(yù)防服務(wù)的循證1.疾病的選擇（1）疾病的嚴(yán)重程度；（2）未確定其合理性的干預(yù)措施；（3）適時(shí)性；（4）成本；（5）數(shù)據(jù)資料的可獲得性；（6）評(píng)估的可行性。

（二）干預(yù)措施的評(píng)價(jià)2.干預(yù)措施的特征評(píng)價(jià)操作的難易、費(fèi)用、安全性和可接受性。預(yù)防醫(yī)學(xué)（第7版）二、臨床預(yù)防服務(wù)的循證1.干預(yù)效果的評(píng)價(jià)（1）干預(yù)能否減少疾病的發(fā)病率或減輕其嚴(yán)重程度（獲得的益處）；（2）干預(yù)是否增加了的副作用，包括是否引起其他疾病的發(fā)生，有無經(jīng)濟(jì)上的影響、醫(yī)源性的損傷、時(shí)間的消耗和倫理道德上的影響。

（三）循證證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)預(yù)防醫(yī)學(xué)（第7版）二、臨床預(yù)防服務(wù)的循證肯定性等級(jí)內(nèi)容高獲得證據(jù)充分，包括研究設(shè)計(jì)和實(shí)施良好，評(píng)估了預(yù)防服務(wù)（干預(yù)）的健康產(chǎn)出，而且所得的結(jié)論不可能受到以后研究的影響中所獲得的證據(jù)足以確定預(yù)防服務(wù)對(duì)健康產(chǎn)出的效果，但在估計(jì)其可信性方面受到下面因素的影響：①研究數(shù)目、規(guī)模和質(zhì)量；②在不同研究的結(jié)果之間不一致；③研究結(jié)果要普及到初級(jí)保健實(shí)踐中有一定的限制；④在證據(jù)鏈中缺乏相關(guān)性低所獲得的證據(jù)不足以評(píng)估預(yù)防服務(wù)對(duì)健康產(chǎn)出的效果，證據(jù)不足的原因主要有：①研究數(shù)目或規(guī)模有限；②研究設(shè)計(jì)或方法有嚴(yán)重的缺陷；③在不同研究的結(jié)果之間不一致；④在證據(jù)鏈中有裂痕；⑤研究結(jié)果不能普及到初級(jí)保健實(shí)踐中；⑥缺乏重要的健康產(chǎn)出的信息證據(jù)肯定性分級(jí)預(yù)防醫(yī)學(xué)（第7版）三、臨床預(yù)防服務(wù)的推薦證據(jù)的肯定性干預(yù)效果的凈效益大中小零/負(fù)數(shù)高ABCD中BBCD低EEEE臨床預(yù)防服務(wù)推薦分級(jí)表預(yù)防醫(yī)學(xué)（第7版）三、臨床預(yù)防服務(wù)的推薦推薦說明肯定性等級(jí)內(nèi)容A推薦，高度肯定性研究表明有很大的凈效益B推薦，高度肯定性的研究表明有中度的凈效益，或中度肯定性的研究表明有中到大的凈效益C不作常規(guī)應(yīng)用推薦，但可考慮推薦給個(gè)別患者。中度肯定性的研究表明有小的凈效益D不推薦，中到高度肯定性的研究表明無凈效益甚至是有害的E目前的證據(jù)還不足以評(píng)價(jià)其有益或有害，證據(jù)缺乏包括研究質(zhì)量差或缺乏、或相互矛盾，因此不能衡量其有益和有害的情況臨床預(yù)防服務(wù)的實(shí)施第三節(jié)預(yù)防醫(yī)學(xué)（第7版）一、臨床預(yù)防服務(wù)的實(shí)施原則重視危險(xiǎn)因素的收集醫(yī)患雙方共同決策注重連續(xù)性以健康咨詢?yōu)橄葘?dǎo)合理選擇健康篩檢的內(nèi)容針對(duì)性開展臨床預(yù)防服務(wù)1.重要危險(xiǎn)因素的初篩問題（一）健康信息收集預(yù)防醫(yī)學(xué)（第7版）二、臨床預(yù)防服務(wù)的實(shí)施基本步驟1.您吸煙嗎？2.您每天有多少時(shí)間進(jìn)行身體活動(dòng)？吸煙身體活動(dòng)3.最近24小時(shí)內(nèi)您吃過哪些食品？日常飲食1.重要危險(xiǎn)因素的初篩問題（一）健康信息收集預(yù)防醫(yī)學(xué)（第7版）二、臨床預(yù)防服務(wù)的實(shí)施基本步驟4.您的朋友中有婚外性生活的人嗎？您是否有這種行為？您使用什么避孕措施？5.您差不多每天喝酒嗎？您的朋友中有吸海洛因或鴉片的人嗎？您吸過嗎？性生活酒精和其他毒品的使用預(yù)防傷害6.您一直遵守交通規(guī)則嗎？您曾騎自行車猛拐、搶道嗎？您曾經(jīng)酒后駕車嗎？您是否曾乘坐由酒醉司機(jī)駕駛的汽車？1.重要危險(xiǎn)因素的初篩問題（一）健康信息收集預(yù)防醫(yī)學(xué)（第7版）二、臨床預(yù)防服務(wù)的實(shí)施基本步驟7.您每天刷牙嗎？或隔多久刷一次？您的牙出血過嗎？您最近一次看牙醫(yī)是什么時(shí)候？8.近來您的情緒怎樣？口腔衛(wèi)生精神衛(wèi)生及其功能狀態(tài)既往病史9.醫(yī)生曾經(jīng)診斷你患有心臟病、癌癥、糖尿病或哪種傳染病？1.重要危險(xiǎn)因素的初篩問題（一）健康信息收集預(yù)防醫(yī)學(xué)（第7版）二、臨床預(yù)防服務(wù)的實(shí)施基本步驟10.您是否有心臟病、癌癥或糖尿病的家族史？11.您目前從事何種工作？過去曾從事過什么工作？家族史職業(yè)與環(huán)境危險(xiǎn)因素旅游史12.您到過其他地方或其他國家嗎？或正準(zhǔn)備去什么地方或國家？1.重要危險(xiǎn)因素的初篩問題（一）健康信息收集預(yù)防醫(yī)學(xué)（第7版）二、臨床預(yù)防服務(wù)的實(shí)施基本步驟13.您最近一次參加的體檢是在什么時(shí)候？查什么？14.您最近一次接受的免疫接種是在什么時(shí)候？什么免疫接種？篩檢狀況免疫狀況藥物預(yù)防15.您服用雌激素嗎？您每天服用阿司匹林嗎？2.注意事項(xiàng)（一）健康信息收集預(yù)防醫(yī)學(xué)（第7版）二、臨床預(yù)防服務(wù)的實(shí)施基本步驟應(yīng)用開放式問題，保持目光接觸。注意患者的情緒反應(yīng)。注意患者的措詞、語調(diào)、語音、語速和非語言性交流。識(shí)別并向患者提出共同分擔(dān)。（二）健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防醫(yī)學(xué)（第7版）二、臨床預(yù)防服務(wù)的實(shí)施基本步驟1.健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的定義及基本步驟健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（healthriskappraisal，HRA）是一種用于描述和評(píng)估個(gè)體的健康危險(xiǎn)因素所導(dǎo)致的某一特定疾病或因?yàn)槟撤N特定疾病而死亡可能性的方法和工具。個(gè)人健康信息疾病或死亡的危險(xiǎn)性數(shù)學(xué)模型評(píng)估（二）健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防醫(yī)學(xué)（第7版）二、臨床預(yù)防服務(wù)的實(shí)施基本步驟2.健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的種類與常用方法健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一般健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估生活方式/行為危險(xiǎn)因素評(píng)估生理指標(biāo)危險(xiǎn)因素評(píng)估疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估哈佛癌癥風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（三）個(gè)體化健康維護(hù)計(jì)劃預(yù)防醫(yī)學(xué)（第7版）二、臨床預(yù)防服務(wù)的實(shí)施基本步驟1.健康維護(hù)計(jì)劃制訂的定義健康維護(hù)計(jì)劃（healthmaintenanceschedule）是指在明確個(gè)人健康危險(xiǎn)因素分布的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性地制訂將來一段時(shí)間內(nèi)個(gè)體化的維護(hù)健康的方案，并以此來實(shí)施個(gè)性化的健康指導(dǎo)。說明：與一般健康教育和健康促進(jìn)不同，臨床預(yù)防服務(wù)中的健康干預(yù)是個(gè)性化的。（三）個(gè)體化健康維護(hù)計(jì)劃預(yù)防醫(yī)學(xué)（第7版）二、臨床預(yù)防服務(wù)的實(shí)施基本步驟2.個(gè)體化健康維護(hù)計(jì)劃制訂的原則健康為導(dǎo)向個(gè)性化綜合性利用動(dòng)態(tài)性個(gè)人積極參與（三）個(gè)體化健康維護(hù)計(jì)劃預(yù)防醫(yī)學(xué)（第7版）二、臨床預(yù)防服務(wù)的實(shí)施基本步驟3.干預(yù)措施的選擇根據(jù)危險(xiǎn)因素的評(píng)估結(jié)果以及“患者”的性別、年齡等信息。具體的干預(yù)措施，包括健康咨詢、健康篩檢、免疫接種、藥物預(yù)防和預(yù)防性治療等。4.干預(yù)實(shí)施的頻率例如：確定篩檢的頻率主要是篩檢試驗(yàn)的靈敏度和疾病的進(jìn)展。（三）個(gè)體化健康維護(hù)計(jì)劃預(yù)防醫(yī)學(xué)（第7版）二、臨床預(yù)防服務(wù)的實(shí)施基本步驟5.個(gè)體化健康維護(hù)計(jì)劃的實(shí)施建立流程表單個(gè)健康危險(xiǎn)因素干預(yù)計(jì)劃提供健康教育資料健康維護(hù)隨訪1.建立流程表健康指導(dǎo)疾病篩檢免疫接種說明：在具體操作時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者的特征與需求增刪項(xiàng)目，使流程表體現(xiàn)個(gè)體化。已建立的流程表允許醫(yī)務(wù)人員在隨訪過程中根據(jù)“患者”的需要作適當(dāng)修正。二、臨床預(yù)防服務(wù)的實(shí)施基本步驟預(yù)防醫(yī)學(xué)（第7版）（四）個(gè)體化健康維護(hù)計(jì)劃的實(shí)施2.單個(gè)健康危險(xiǎn)因素干預(yù)計(jì)劃例如：吸煙者的戒煙計(jì)劃。例如：肥胖者的體重控制計(jì)劃。說明：制訂的目標(biāo)不能要求太高，應(yīng)在近期通過努力就可達(dá)到，使“患者”看到自己的進(jìn)步，逐步樹立糾正不良行為危險(xiǎn)因素的自信心，從而能長期堅(jiān)持，達(dá)到維護(hù)健康的效果。二、臨床預(yù)防服務(wù)的實(shí)施基本步驟預(yù)防醫(yī)學(xué)（第7版）（四）個(gè)體化健康維護(hù)計(jì)劃的實(shí)施3.健康教育與健康維護(hù)隨訪為了提高“患者”對(duì)計(jì)劃執(zhí)行的依從性，應(yīng)給他們提供一些有針對(duì)性的相關(guān)健康教育資料；一般而言，所有“患者”在執(zhí)行健康維護(hù)計(jì)劃3個(gè)月后都需要進(jìn)行定期隨訪，隨訪時(shí)間應(yīng)根據(jù)具體情況確定。二、臨床預(yù)防服務(wù)的實(shí)施基本步驟預(yù)防醫(yī)學(xué)（第7版）（四）個(gè)