心血管疾病醫(yī)療及防治指南管理知識

心血管疾病防治指南和共識20071.心臟標(biāo)志物即時檢測（POCT）專家共識 22.ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南（2007年修訂版）摘要 164.ACCF/AHA關(guān)于CT檢測冠狀動脈鈣化積分在心血管整體危險性評估以及胸痛患者的評估中應(yīng)用的專家共識 365.急性冠狀動脈綜合征臨床診療指南 376.流感疫苗接種在心血管疾病二級預(yù)防中應(yīng)用的專家建議 407.女性心血管疾病預(yù)防指南（2007更新版） 408.缺血性卒中與短暫性腦缺血發(fā)作患者的卒中預(yù)防指南 439.ACC/AHA/ESC室性心律失常處理與心源性猝死預(yù)防指南 5110.糖尿病-糖尿病前期-心血管疾病指南 7111.穩(wěn)定型心絞痛治療指南（編譯） 7612.2006年ACC/AHA/ESC心房顫動治療指南 9413.新型固定劑量降壓制劑ARB/HCTZ臨床應(yīng)用的中國專家共識 101帶14活.醫(yī)僵生對蛇戒煙茅的責(zé)德任黑 想10棋4基15匪.2奏00挖7年教版臨翼床戒塘煙指噴南（膠討論寨稿）體 孕10透7尤16綠.疫β鍬腎上探腺素撕能受鋒體阻越滯劑焰用于秀高血庸壓治逢療的積中國腐專家彩共識本 示12哭3逗17容.冠養(yǎng)心病忍患者罰合并茫高血那糖診伍治的刑中國乳專家戒共識彩 訊13身1牲1.間心臟典標(biāo)志籠物即滾時檢叔測斯（鈴PO痰C粗T作）專斥家共洋識朵北京襯大學(xué)弊人民削醫(yī)敲院議作者掠：劉在梅顏一、前言心血管醫(yī)學(xué)是二十一世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展最為迅猛的學(xué)科之一，預(yù)防醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)和介入治療技術(shù)都取得了令人矚目的成就，人們對于心血管疾病的治療觀念和手段不斷更新。我們已經(jīng)認(rèn)識到，只有對心血管患者進(jìn)行早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早救治，才能最大程度防止致殘、致死后果，最大程度改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量。心血管檢驗(yàn)是整個心血管領(lǐng)域中的"瓶頸"學(xué)科，因?yàn)橹挥性诒M可能短的時間內(nèi)正確診斷疾病，才能及時有效的將先進(jìn)的治療手段用于臨床，使患者受益。近年來，對于心血管生物標(biāo)志物的研究日益深入，積累了大量臨床經(jīng)驗(yàn)和證據(jù)，逐步明確了它們的臨床適應(yīng)征和新的研究領(lǐng)域，推動了它們的臨床應(yīng)用。生物標(biāo)志物的監(jiān)測可直接影響心血管疾病患者的臨床診斷、危險分層、治療方案選擇和預(yù)后判斷。2000年以來，美國AACC會議上開始列入POCT（PointOfCareTesting）內(nèi)容，每年展會產(chǎn)品也日見增多，2006年的歐洲MEDICA也增加了POCT的技術(shù)報告和現(xiàn)場演示報告。POCT成為全球醫(yī)療器械及醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)業(yè)中增長率最高的產(chǎn)品。其中，心臟病實(shí)時檢驗(yàn)成為了所有的POCT檢測中發(fā)展最快的部分。統(tǒng)計報告顯示全球POCT診斷產(chǎn)品銷量在2000年還只有1.22億歐元，2007年預(yù)計將突破25億歐元。目前，國內(nèi)心血管疾病的POCT技術(shù)也在飛速發(fā)展，國外引進(jìn)的和國產(chǎn)的POCT檢測儀器和試劑也順應(yīng)心血管的診療技術(shù)在迅速發(fā)展，如15分鐘檢測心力衰竭的BNP或心肌梗死的Myo、CK-MBmass、cTn-I。為了科學(xué)、合理應(yīng)用心臟標(biāo)志物，中華醫(yī)學(xué)會檢驗(yàn)分會曾于2006年制定了"冠狀動脈疾病和心力衰竭時心臟標(biāo)志物臨床檢測應(yīng)用建議（RecommendationsfortheUseofCardiacMarkersinCoronaryArteryDiseasesandHeartFailure）"。遵循循證醫(yī)學(xué)的概念和模式，根據(jù)歐美學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)公布的指南和專家共識，為了臨床能夠更好、更及時地對心血管疾病做出診斷，中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會起草這份專家共識，希望通過交流、網(wǎng)上互動、編輯處理和面對面會談各種方式，充分征求意見。二、即時檢驗(yàn)--POCT的概念及技術(shù)

隨著"醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)"到"檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)"的轉(zhuǎn)變，檢驗(yàn)學(xué)科發(fā)展的理念與定位也隨之發(fā)生了明顯的變化。即時檢驗(yàn)--POCT（pointofcaretesting）的新概念，就是其中之一。自上個世紀(jì)八十年代以來，循證醫(yī)學(xué)，尤其是循證實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，為臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)提供了客觀、科學(xué)的依據(jù)。這標(biāo)志著世界醫(yī)學(xué)歷史性的進(jìn)步--從依靠問診、物理診斷和憑經(jīng)驗(yàn)推斷的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式發(fā)展為同時結(jié)合客觀的形態(tài)、功能和物質(zhì)變化來確立診斷的實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)新模式。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)作為實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的一個重要組成部分，由于免疫學(xué)、分子生物學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程及信息自動化技術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用，有了突飛猛進(jìn)的進(jìn)展，現(xiàn)已呈現(xiàn)明顯的"兩極"分化趨勢，即自動化和簡單化。POCT就是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)"兩極"發(fā)展的新趨勢的產(chǎn)物。對于自動化儀器來說，自動化是指為了消除人工操作誤差，提高工作效率并能降低人員費(fèi)用，實(shí)驗(yàn)室逐漸用自動機(jī)器取代人工操作。從50年代的火焰光度計、自動血球計數(shù)儀、多通道的化學(xué)分析儀到70年代的全自動生化分析儀、90年代的自動免疫分析儀，流式細(xì)胞儀進(jìn)入臨床實(shí)驗(yàn)室；現(xiàn)在進(jìn)入了第三代的發(fā)展--自動實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)，將幾種自動設(shè)備連接起來形成模塊式的工作主臺（modularityworkcell），將分析前、分析中和分析后全部串聯(lián)成全實(shí)驗(yàn)室自動化（totallaboratoryautomation,TLA）。各類自動化儀器的相續(xù)問世并得到應(yīng)用和普及，極大地拓寬了臨床檢驗(yàn)的范圍，促進(jìn)了細(xì)胞生物學(xué)的臨床應(yīng)用，模塊組合式生化儀大大提高了臨床化學(xué)的工作效率；應(yīng)用熒光偏振技術(shù)、化學(xué)發(fā)光技術(shù)及磁性微球免疫化學(xué)技術(shù)的各類儀器，使免疫化學(xué)檢驗(yàn)進(jìn)入新水平，并逐步替代放射分析技術(shù)。每個檢驗(yàn)工作者都感受到了這種現(xiàn)代化發(fā)展的進(jìn)程，而每個檢驗(yàn)科主任都參與了實(shí)施檢驗(yàn)現(xiàn)代化的巨大工程。然而，傳統(tǒng)的檢驗(yàn)實(shí)現(xiàn)自動化以后，雖然在質(zhì)量和速度上都有了很大的進(jìn)步，但由于步驟復(fù)雜，耗時耗力，仍難于解決傳統(tǒng)檢驗(yàn)的弱點(diǎn)--時效性欠佳，即既要做到短時間反饋（shortturnaroundtime,STAT），又要做到與用復(fù)雜技術(shù)，大型設(shè)備的傳統(tǒng)方法測定的結(jié)果相一致。于是，POCT--即時檢驗(yàn)的技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。POCT實(shí)驗(yàn)技術(shù)儀器小型化，操作簡單化，結(jié)果報告即時化的POCT新的檢驗(yàn)?zāi)Ｊ绞艿饺藗兊那嗖A，其主要原因是它適應(yīng)當(dāng)今社會發(fā)展高效快節(jié)奏的工作方式，滿足了人們在時間上的要求，可使患者盡早得到診斷治療。此外，受益于當(dāng)今高新技術(shù)的發(fā)展，POCT得到了快速的發(fā)展，小小的一臺POCT儀器及配套的卡、板、條試劑，集合了各個學(xué)科的新技術(shù)，因此POCT可視為檢驗(yàn)高新技術(shù)的縮微。例如，美國Biosite公司的Triage快速心肌梗死／心力衰竭診斷儀，就是采用先進(jìn)的免疫熒光加微激光技術(shù)，使用含有優(yōu)良抗體及多項(xiàng)專利技術(shù)的測試板，可以在15分鐘內(nèi)得到BNP、cTnI多項(xiàng)心臟標(biāo)志物的結(jié)果。但是，POCT的臨床應(yīng)用目前仍受到了很大的限制和制約，主要來自于觀念和經(jīng)濟(jì)兩個方面。POCT目前尚無規(guī)范對應(yīng)的中文名詞和確切的中文解釋?；\統(tǒng)地說POCT指在主實(shí)驗(yàn)室之外，靠近檢測對象，并能及時報告結(jié)果的一個微型的移動檢驗(yàn)系統(tǒng)。POCT名詞的組成包括point(地點(diǎn)、時間)、care（保?。⒑蛅esting（檢驗(yàn)）。國外的定義為"在患者的醫(yī)療現(xiàn)場，不在中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行的檢驗(yàn)，其結(jié)果可改進(jìn)患者的保健措施"。國外相應(yīng)的POCT名詞的中英文對照還有：nearpatienttesting（靠近患者的測試）、bedsidetesting（床邊測試）、decentralizedtesting（分散檢驗(yàn)）、physiciansofficetesting（醫(yī)師診所檢驗(yàn)）、homeusetesting（家用檢驗(yàn)）extra-laboratorytesting（檢驗(yàn)科外檢驗(yàn)）等。隨著這類檢驗(yàn)范圍的擴(kuò)大，這些提法都不能概括POCT的確切含義，即使象目前較為常用的"床邊檢測"也不例外。國內(nèi)臨檢專家許叔祥、趙衛(wèi)國和徐建新等教授首先倡導(dǎo)了"POCT--即時檢驗(yàn)"這一概念，一是因?yàn)?POCT各種類似提法的核心均圍繞縮短檢驗(yàn)周轉(zhuǎn)期（turnaroundtime,TAT）這個根本和核心，省去了標(biāo)本復(fù)雜的預(yù)處理程序和時間，在采樣現(xiàn)場分析。"POCT即時檢驗(yàn)"更能以確切、簡潔、明了的詞匯表達(dá)了POCT的新概念。二是由于POCT更廣的應(yīng)用范圍，從病房、門急診、手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室甚至海關(guān)、緝毒、社區(qū)保健站、私人診所，應(yīng)用的領(lǐng)域擴(kuò)展到食品衛(wèi)生、環(huán)境保護(hù)、法醫(yī)等。因此"床邊檢測"這一提法不能反映POCT的應(yīng)用特點(diǎn)。三是由于"床邊檢測"的提法，已引起了檢驗(yàn)和臨床之間對于標(biāo)本采集和運(yùn)送問題、分工問題的紊亂或界定不清，造成的矛盾和負(fù)面影響可能影響POCT的開展。POCT常用的分析技術(shù)1．干化學(xué)測定：干化學(xué)測定包括尿液分析試條和血液干化學(xué)分析，已在臨床檢驗(yàn)中普遍采用。尿液分析增至10多項(xiàng)。血液干化學(xué)測定儀可測膽固醇、甘油三脂、葡萄糖、ALT、AST、膽紅素、肌酸激酶、尿素、肌酐、尿酸和淀粉酶等。2．免疫測定：*免疫層析試驗(yàn)（immunochromatoyraphicassay,ICA）利用了微孔膜的毛細(xì)血管作用，使板條一端的液體如層析一般向另一端滲移，同時與其板條上的抗體結(jié)合?？蓽y感染性疾病、心臟疾病、腫瘤和癌癥等疾病的標(biāo)志物。主要的方法包括免疫熒光法和金標(biāo)法，一般來說，前者的靈敏度高于后者。*斑點(diǎn)金免疫滲濾試驗(yàn)（dotimmunogoldfiltrationassay,DIGFA）是將抗原或抗體滴加在具有過濾性能的固相載體硝酸纖維素薄膜上，制成抗原或抗體包被的微孔濾膜并貼置于吸水材料上，依次在膜上滴加標(biāo)本、免疫金及洗滌液等試劑，使其與硝纖膜上的抗體或抗原發(fā)生反應(yīng)，形成大分子膠體金復(fù)合物，在膜上呈現(xiàn)紅色斑點(diǎn)。3．生物傳感器技術(shù)（biosensor）

新一代POCT儀器使用生物傳感器，利用離子選擇電極，底物特異性電極，電導(dǎo)傳感器等特定的生物檢測器。組合了酶化學(xué)、免疫化學(xué)、電化學(xué)與計算機(jī)技術(shù)的結(jié)合。用它可以對生物體液中的分析物進(jìn)行超微量的分析、例如電介質(zhì)K+、Na+、Cl-、Ca2-、Mg2+、葡萄糖PH、PCO2、PO2等。4．生物芯片技術(shù)

生物芯片是最新發(fā)展的新技術(shù)，其特點(diǎn)是在小面積的芯片上同時測定多個項(xiàng)目。目前可分基因芯片、蛋白質(zhì)芯片和細(xì)胞芯片。他們具有高靈敏度、分析時間短等優(yōu)點(diǎn)。目前國內(nèi)正在研發(fā)用于測定腫瘤標(biāo)志，肝炎標(biāo)志和心肌標(biāo)志等，生物芯片系統(tǒng)。不久將來芯片式的POCT儀逐步應(yīng)用到各個領(lǐng)域。5．多技術(shù)的綜合應(yīng)用進(jìn)入新千年以后，更多的、更先進(jìn)的技術(shù)應(yīng)用于POCT檢測，綜合了免疫熒光、微激光、微校準(zhǔn)和集成芯片技術(shù)為一體的POCT設(shè)備問世。其中，在心血管領(lǐng)域具有典型代表意義的是美國Biosite公司的Triage快速心肌梗死／心力衰竭診斷儀，Triage診斷儀綜合采用了以上多項(xiàng)技術(shù)，可以在15分鐘內(nèi)得到BNP、cTnI多項(xiàng)心臟標(biāo)志物的結(jié)果。三、即時檢驗(yàn)--POCT的發(fā)展史床邊試驗(yàn)（BedsideTest）始于20世紀(jì)中期，1957年，Edmonds以干化學(xué)紙片檢測血糖及尿糖，隨后Ames公司將其干化學(xué)紙片法檢測項(xiàng)目擴(kuò)大，并商品化，由于方法簡便快速，很快得到普遍應(yīng)用。其后，間接血凝試驗(yàn)、膠乳試驗(yàn)、免疫層析試驗(yàn)和生物傳感器技術(shù)等，簡便、快速的方法相繼出現(xiàn)，均受到了患者，臨床醫(yī)師以及醫(yī)學(xué)檢測人員的青睞。雖然這些快速簡便的檢測方法，在學(xué)術(shù)界受到不同力量的支持和打壓，但在爭論中不斷的發(fā)展壯大。在歐美國家，POCT的發(fā)展也是在支持與反對兩種力量的較量下逐漸發(fā)展壯大，相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢測標(biāo)準(zhǔn)也十分混亂，即便是同一標(biāo)準(zhǔn)下也有多個版本。自1995年起，美國臨床實(shí)驗(yàn)室國家標(biāo)準(zhǔn)委員會開始起草統(tǒng)一的實(shí)驗(yàn)室檢測和校準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)。最終，在很大程度上與ISO17025：1999一致的國際標(biāo)準(zhǔn)最終草案（FDIS）版本于2002年11月獲得一致同意，并在2003年被批準(zhǔn)通過。醫(yī)億學(xué)臨扎床實(shí)真驗(yàn)室波的應(yīng)削用領(lǐng)廈域進(jìn)鞭行定炒義為翠對來饑自人閃體的兆各種帖樣本嚼進(jìn)行毯生物風(fēng)學(xué)、疤生物著物理呼學(xué)、夏細(xì)胞峽學(xué)和泳病理灑學(xué)等鍵所有嗚類型茫檢驗(yàn)?zāi)艿囊挥星谢畹葎樱捌淠枯^的在從于為死疾病嗓的診售斷、竄預(yù)防裕和治越療以梅及健冬康評收估提勒供信辜息低。裹PO蠢C青T權(quán)必須湯符合補(bǔ)所有芬醫(yī)學(xué)逢實(shí)驗(yàn)襖室檢栗驗(yàn)的煙通用獵要求酬。承TC劉21行2毀一致守認(rèn)為斥沒有船必要帖起草止獨(dú)立會的絹PO共C嚼T態(tài)標(biāo)準(zhǔn)梁。然供而，殿在附次錄匠D邁中指底出關(guān)勁注一駕些獨(dú)倘特的絕需求拆，如殿操作親人員蝶的培且訓(xùn)，妙過程盈的監(jiān)隔控，惰以及忙由餅P扒OC丈T迫儀器猾和用需于三悔類還PO姓C瘦T菜的常狹規(guī)實(shí)她驗(yàn)室情設(shè)備唇所獲艦結(jié)果廉的可弄能差恐異。匙租附錄菠規(guī)定極從腹事蠶PO歌C畜T開的組猶織必斃須以敵和中焦心實(shí)盆驗(yàn)室祝同樣便的方箭法學(xué)剃及儀龍器應(yīng)棗用的敏方式饑來評愿價和執(zhí)管理摸。為榮實(shí)現(xiàn)躲最佳脾有效向性，凝中心齒實(shí)驗(yàn)溪室必合須扇在態(tài)PO廊C及T匹中發(fā)染揮重繭要作全用，病以保嬸證儀伏器維陡修、逼校準(zhǔn)蟲和持盲續(xù)質(zhì)藝量控摔制載/Q鏡A量檢查僑的執(zhí)吳行。勿所有轟操作睜人員伴必須限能得飛到和叼遵循冶標(biāo)準(zhǔn)葵化協(xié)組議，同必須凈進(jìn)行躺審核辟跟蹤捎，從泳而將濁患者食檢驗(yàn)霧結(jié)果敏與分靠析（帆化驗(yàn)希）員就、儀對器和錯質(zhì)量嫌檢查纏聯(lián)在按一起績。植PO倉C頑T脂通常吼由護(hù)妖士來建操作駱，因幣而拖IS稠O監(jiān)15靜18陜9征要求灘對他支們進(jìn)妖行培腐訓(xùn)。呢從實(shí)若際情隱況看謝，由嫩實(shí)驗(yàn)睛室提遲供培浩訓(xùn)是場不可猴行的點(diǎn)。一枕個解懂決方罩案是黃由與攤實(shí)驗(yàn)姜室有改密切糠合作壞的護(hù)很理部搜的主想管來役從事鏟或指害導(dǎo)培曾訓(xùn)工帶作，愿并保醉存受蜜訓(xùn)人非員的呀記錄蛾。成披立帶PO效C捐T雷委員倘會有砌助于稍避諷免孟PO驅(qū)C少T客和醫(yī)參院中咐心實(shí)歐驗(yàn)室苗的檢謙驗(yàn)結(jié)貨果相眉互矛稀盾，基產(chǎn)生棒問題凈。通誠過稍PO怎C替T砌委員擔(dān)會，吹臨床葬醫(yī)生例和參急與檢綱驗(yàn)過風(fēng)程的買人員攤之間曲的良圖好交綠流，規(guī)對防要止問閱題的朗發(fā)生再至關(guān)省重要擁。在壩委員貪會認(rèn)狂為論P(yáng)O亞C倘T忽有用癥的情皇況下褲，必線須確尸定不鞠同芬PO芝C海T古設(shè)備顛和中自心實(shí)尸驗(yàn)室寇方法撿之間獵的結(jié)喚果可水比性盾。創(chuàng)PO買C招T忘葡萄旱糖計嫂便是然一個畏很好蹦的合礎(chǔ)作的薄例子抽。通悼過提濃供評逆價設(shè)書備的航免費(fèi)遮服務(wù)要，中問心實(shí)雹驗(yàn)室辣將在疫葡萄廚糖分管析結(jié)群果的雕質(zhì)量識管理跑中發(fā)進(jìn)揮重贈要作呆用。獄這一跟方法偉通常磁比盛"芒由中聯(lián)心實(shí)腹驗(yàn)室收所作擺的斷份言兼"撓更為耀有效遣。尖實(shí)際紛上，眉中心椒實(shí)驗(yàn)懸室絮和誦PO舍C招T執(zhí)是重不要的注合作女伙伴著，而元非競茂爭者舌。殲怖在國規(guī)外頌，堵P慨OC秩T注在內(nèi)疼科病純房實(shí)餡驗(yàn)室吹進(jìn)行傭，完部全由筒使用板設(shè)備蠟的內(nèi)做科醫(yī)押生控過制。帖為更走好的涌控制闊檢驗(yàn)須質(zhì)量溉，使隱其參玩與統(tǒng)洲一的寶外部如評估貌或能穴力檢刷驗(yàn)考完核，亂在丹茄麥的喝地區(qū)蒙醫(yī)院臟按月域向全曲科醫(yī)需生提須交采迫用葡毀萄糖偽計的錘活動事計劃撒。目終前已演通過橡的、幫為全挨世界爛所接調(diào)受的煙這項(xiàng)始關(guān)于室實(shí)驗(yàn)臨室醫(yī)補(bǔ)學(xué)質(zhì)怒量要結(jié)求的篩標(biāo)準(zhǔn)必（達(dá)IS孤O美15遷18忘9昆），漲對醫(yī)免學(xué)實(shí)素驗(yàn)室寨來說漸是個拌好消蝦息。辣憑借欣這個芳通用缺國際仔標(biāo)準(zhǔn)器，醫(yī)門學(xué)實(shí)午驗(yàn)室呈專業(yè)緞將提箏升其沸質(zhì)量笑形象乒和信度譽(yù)。滾標(biāo)準(zhǔn)男中的叨要求扇是綜曾合性搬的，御但可憲用于司醫(yī)學(xué)蔬實(shí)驗(yàn)手室的油各分醋支。辮為促驗(yàn)進(jìn)其限應(yīng)用態(tài)，國旦際認(rèn)徹可方核案有孔必要侍修穿改其剖標(biāo)準(zhǔn)把程序瓶，至僻少應(yīng)蹤力求糊與衰IS它O拐15綠18氧9作一致園。歐知盟認(rèn)仙可合淺作組渠織疤（毒E曉A肉）和痕國際婦實(shí)驗(yàn)悔室認(rèn)干可協(xié)如會牌（帶IL哀A精C需）亞以華IS適O榮15逮18醫(yī)9曉為標(biāo)事準(zhǔn)來凝認(rèn)可唯醫(yī)學(xué)蘭實(shí)驗(yàn)煮室，鉆雖然敵目前糠允許蛾實(shí)驗(yàn)縣室喇在斃IS戲O逃15污18洗9岡和樂17糕02錦5耗之間君作選播擇，態(tài)但進(jìn)E他A侍實(shí)驗(yàn)坑室醫(yī)吩學(xué)工執(zhí)作組造最近鼠堅虧持趣IS不O息15存18湯9普作為決首選室。這泰非常保重要斑，因喇為它鴿承認(rèn)歷了醫(yī)究學(xué)實(shí)斬驗(yàn)室治有別筆于其未它實(shí)部驗(yàn)室否，因神而需牧要有恩不同謠的檢快驗(yàn)要蚊求。雁對交朱流頻嬌繁的依社會千和世烈界性拖團(tuán)體克而言跑，醫(yī)洽學(xué)結(jié)趟果的濤相互任認(rèn)可徐是必吉要的司。對袍健康費(fèi)護(hù)理宅組織保的認(rèn)械證標(biāo)件準(zhǔn)，側(cè)也有鋪了日侮益深倘入的品關(guān)注拆。沖IS然O伏15葉18惰9臂強(qiáng)化鋪了醫(yī)容學(xué)實(shí)通驗(yàn)室向認(rèn)可青的需霞求志。銜四茫、心盤臟標(biāo)扮志物發(fā)即時掀檢驗(yàn)圾（繪PO銜C尋T繩）鍬診斷朽技術(shù)逐的新殊革命箏

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檢驗(yàn)成為臨床對患者進(jìn)行循證診治不可或缺的重要依據(jù)，從醫(yī)生開具檢驗(yàn)單到拿到報告，必須經(jīng)過十多個步驟，急診檢驗(yàn)最快要半個小時到一個小時，日常檢驗(yàn)要一天或數(shù)天后才能拿到報告，反饋時間很長，作為中心實(shí)驗(yàn)室，面隊(duì)大量的病員，批量的標(biāo)本，必須這樣做，無法省略任一步驟。關(guān)于TAT的問題，有人做過專門研究。TAT實(shí)際包括分析前、分析中和分析后三段時間，實(shí)際上分析中的時間最少，大量時間消耗在分析前和分析后，同時樣品在離開患者現(xiàn)場后的傳送中發(fā)生差錯的機(jī)會也逐步增加，所以單靠分析技術(shù)的加速而流程不變的話，仍難達(dá)到STAT的目的。POCT之所以能夠滿足STAT的要求，不僅是由于分析方法簡單、快速、正確，同時因?yàn)槭乾F(xiàn)場分析，大大減少了樣品轉(zhuǎn)送流程（見圖1），既縮短了報告時間，也降低了發(fā)生差錯的機(jī)會，可以說是實(shí)現(xiàn)了個性化的服務(wù)。

圖1：傳統(tǒng)檢驗(yàn)的操作流程

這一特性在急診搶救和鑒別診斷中特別有效，如應(yīng)用心臟標(biāo)志物判斷心肌梗死，避免心肌梗死漏診，否則可能誤人性命。非梗死的患者不需住院，以免造成人為緊張，浪費(fèi)衛(wèi)生資源，增加醫(yī)療支出。真可謂瞬息之間，人命關(guān)天！如暈厥患者的鑒別是低血糖還是高血糖？如危重患者的即時電解質(zhì)測定；心臟手術(shù)患者、肺栓塞患者PT、APTT測定；如發(fā)熱兒童用CRP來區(qū)分細(xì)菌抑或病毒感染，如一般抗炎治療無效患者用基因芯片做細(xì)菌感染的鑒定等不勝枚舉。

這一特性也可用在?？崎T診中，如婦產(chǎn)科門診開展HCG、LH檢測，性病門診開展HIV、淋球菌、梅毒檢測；內(nèi)分泌門診開展血糖、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白檢測；心內(nèi)科門診開展BNP、Myo、CK-Mbmass、cTn-I檢測......，為了觀察療效，一般需要病家、掛號、看病、開單、空腹采血、等數(shù)日報告，再掛號、再看病，而現(xiàn)在在門診當(dāng)即檢驗(yàn)，立刻大大提高了診治效率，方便了病家。這一特性同樣在海關(guān)、禁毒食品檢疫甚至戰(zhàn)場上得到廣泛應(yīng)用。

就診方式的改變

到醫(yī)院看病的患者實(shí)質(zhì)上包含兩部分，一部分是篩查性的；另一部分是已確診并需要治療的。傳統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分三級（國外稱之謂不同的三級護(hù)理），現(xiàn)在不管有病無病都涌向三級醫(yī)院，或逐級就醫(yī)（以前尚需轉(zhuǎn)診），造成各級醫(yī)院忙閑不均，衛(wèi)生資源極大浪費(fèi)，事實(shí)上病員中有一半是去問病，查病的，而有病的當(dāng)中絕大部分是常見病或多發(fā)病，根本無需去大型的三級醫(yī)院，造成就醫(yī)擁擠，衛(wèi)生資源過度浪費(fèi)。大部分的篩查、鑒別、隨訪工作，倘若有正確的方法和合理科學(xué)的使用準(zhǔn)則，完全可以在基層衛(wèi)生系統(tǒng)，在患者附近得以解決。國外從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和衛(wèi)生資源利用率的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，同一地區(qū)，同樣的人口，將原來的多種大中醫(yī)院，少量社區(qū)衛(wèi)生所集中為一個大型綜合醫(yī)院（負(fù)責(zé)整個地區(qū)居民的疑難、重癥病員的診治）和多個社區(qū)衛(wèi)生所（負(fù)責(zé)常見病、多發(fā)病的診治和居民健康保健及隨訪、護(hù)理、急診處理）不僅節(jié)約了資金，居民受益更多，健康程度提高。當(dāng)然，社區(qū)醫(yī)院的水平應(yīng)有相當(dāng)?shù)奶岣?，其中POCT將起主要的作用即改變以前"問病拿藥"的狀態(tài)，而是使用POCT，以數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，同樣實(shí)施循征醫(yī)學(xué)的行醫(yī)模式。

對傳統(tǒng)檢驗(yàn)的巨大挑戰(zhàn)

我國著名檢驗(yàn)學(xué)者楊振華教授認(rèn)為"將來的檢驗(yàn)將更接近患者并分布在整個醫(yī)院和社區(qū)的門診部，美國在近期多到80%的實(shí)驗(yàn)室工作將在距患者只有幾步遠(yuǎn)的儀器上完成，中心實(shí)驗(yàn)室仍將存在，負(fù)責(zé)處理和分析床邊儀器不能進(jìn)行的標(biāo)本。"另一著名檢驗(yàn)專家叢玉隆教授認(rèn)為"在未來的5－10年內(nèi)，POCT應(yīng)該達(dá)到檢查的70－80%以上，基本改變目前的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)格局；當(dāng)然中心實(shí)驗(yàn)室也應(yīng)該同時存在，主要進(jìn)行一些復(fù)雜的試驗(yàn)；當(dāng)成本進(jìn)一步降低后，POCT的發(fā)展將達(dá)到高峰，而目前我們正處于這個被改變過程中。"我國的檢驗(yàn)科或中心實(shí)驗(yàn)室是完全離開患者和現(xiàn)場而獨(dú)立集中存在，將各個亞專業(yè)臨床、化學(xué)、免疫、微生物、內(nèi)分泌等在人員、空間和管理上相對獨(dú)立形成所謂盒子樣實(shí)驗(yàn)室結(jié)構(gòu)(Boxlikestructureinlaboratoryorganization)。隨著POCT的發(fā)展，檢測的地點(diǎn)將轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)到病房、門診、急診、強(qiáng)化監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室，更接近患者。工作的份額將重新分配，眼前只是部分或偶爾使用的POCT將成為臨床檢驗(yàn)的主角。而大型的自動化設(shè)備成為解決難題，拾遺補(bǔ)缺的手段，所以這實(shí)際蘊(yùn)藏著一次檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的深刻變革，現(xiàn)有的組織機(jī)構(gòu)、管理模式、操作程序都將因此而變化。

隨著生物技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)診斷必然向著更方便、更靈敏、更準(zhǔn)確的方向邁進(jìn)，POCT的興起也必然會給就診方式和醫(yī)療行為帶來革命。五、關(guān)于心臟標(biāo)志物即時檢驗(yàn)（POCT）的建議1995年3月,美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NationalCommitteeforClinicalLaboratoryStandards簡稱NCCLS)發(fā)表了AST2-P文件,即床邊體外診斷檢驗(yàn);建議的指南(Point-of-CareInVitroDiagnosticTesting;ProposedGuideline),此文件共23章,詳細(xì)介紹了關(guān)于評價和實(shí)施床邊體外診斷檢驗(yàn)的信息。在此，對其內(nèi)容作簡要介紹,同時根據(jù)NCCLS對POCT指南的建議，并根據(jù)心血管疾病發(fā)病急、病情重的特殊需要，為了臨床能夠更好、更及時地對心血管疾病做出診斷，有助于我國此項(xiàng)工作的開展，特提出以下建議。第一，即時檢驗(yàn)（POCT）,是利用便攜式設(shè)備在數(shù)分鐘內(nèi)得出檢驗(yàn)結(jié)果的一種檢驗(yàn)方式,廣泛適用于醫(yī)院、護(hù)理病房、救護(hù)單位、保險公司、家庭保健網(wǎng)絡(luò)等領(lǐng)域,它的出現(xiàn)使傳統(tǒng)上由專門檢驗(yàn)人員完成的工作更多地交給了非檢驗(yàn)人員完成。這是一種快速的檢驗(yàn)方式,可以滿足人們在時間上的要求,適應(yīng)現(xiàn)代社會發(fā)展的需要。但是,原先在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行的檢驗(yàn)轉(zhuǎn)移到床邊后,是否仍然能夠提供高質(zhì)量、可信賴的檢驗(yàn)結(jié)果就顯得至關(guān)重要。NCCLS針對這方面問題提供了科學(xué)并具實(shí)際意義的方法，心臟標(biāo)志物即時檢驗(yàn)在進(jìn)行POCT檢測時原則上遵循NCCLS的建議和原則。以下為NCCLS主要概括兩個部分的內(nèi)容：1、建立床邊體外診斷檢驗(yàn)的條件1．1建立完善的組織結(jié)構(gòu)POCT的有效執(zhí)行應(yīng)該有適合于具體情況的相應(yīng)組織結(jié)構(gòu),并根據(jù)患者需要設(shè)在不同的場所,圍繞檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)程序、檢驗(yàn)人員、檢驗(yàn)質(zhì)量、檢驗(yàn)記錄建立每個POCT的獨(dú)特組織結(jié)構(gòu)。醫(yī)院內(nèi)的POCT應(yīng)該爭取通過有關(guān)權(quán)威機(jī)構(gòu)的檢查并認(rèn)可,指派一名有資格的、能對POCT分析前、分析中、分析后負(fù)責(zé)的人(如患者準(zhǔn)備、完成檢驗(yàn)及報告結(jié)果),再經(jīng)過權(quán)威人士指派有相應(yīng)資格的人員承擔(dān)其它責(zé)任,每個位置的人數(shù)由POCT的執(zhí)行機(jī)構(gòu)決定,如果能力允許,一人可以承擔(dān)兩項(xiàng)以上的工作,具體分配及要求如下:·實(shí)驗(yàn)室主任:要求滿足CLIA的要求，并對POCT的全部操作及管理負(fù)責(zé),包括檢驗(yàn)人員的培訓(xùn)及繼續(xù)教育,使他們能及時、準(zhǔn)確、熟練的完成檢驗(yàn)工作,記錄并報告檢驗(yàn)結(jié)果,嚴(yán)格遵守操作規(guī)則?！づR床顧問:由內(nèi)科醫(yī)生或具有博士水平的科學(xué)家擔(dān)任,作為實(shí)驗(yàn)室和委托人之間的聯(lián)系人負(fù)責(zé)報告并解釋檢驗(yàn)結(jié)果?！ぜ夹g(shù)顧問:負(fù)責(zé)對實(shí)驗(yàn)室人員的專業(yè)技術(shù)及專業(yè)知識進(jìn)行檢查?！て胀ㄖ鞴苋藛T(負(fù)責(zé)高度復(fù)雜的檢驗(yàn)):負(fù)責(zé)日間管理、監(jiān)督POCT人員的工作完成及檢驗(yàn)結(jié)果報告情況,檢驗(yàn)期間此人應(yīng)在現(xiàn)場或者提供便于及時聯(lián)系的方式,以便能夠依據(jù)POCT主任建立的的制度及程序解決技術(shù)問題?！z驗(yàn)人員:負(fù)責(zé)完成檢驗(yàn)工作,并接受適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn),按照檢驗(yàn)制度及操作程序定期接受工作能力考核。如果是醫(yī)院以外的POCT部門,其質(zhì)量管理的監(jiān)督者及負(fù)責(zé)人應(yīng)該由其保護(hù)人、綜合保健機(jī)構(gòu)主任或?qū)嶒?yàn)醫(yī)學(xué)主任擔(dān)當(dāng)。保護(hù)人或綜合保健機(jī)構(gòu)應(yīng)該任命POCT小組成員,由實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和/或臨床病理學(xué)代表以及完成POCT的其他非實(shí)驗(yàn)室人員組成,組織結(jié)構(gòu)形式可以參考醫(yī)院的POCT形式。1.2人員的組成及其職責(zé)1．2.1檢驗(yàn)人員

TBAboldthtandAdministrationofCardiacBiomarkersforAcuteCoronarySyndromesmes

POCT可以在床旁，由護(hù)士或醫(yī)生操作。但是，POCT的操作需要專門的培訓(xùn)，否則測定結(jié)果可能會有20%以上的差異。因此，建議由具有一定檢驗(yàn)技能的實(shí)驗(yàn)人員，或者由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士或醫(yī)生來操作。1.2.2醫(yī)院內(nèi)開展的POCT管理人員安排模式:·每個醫(yī)院及醫(yī)療中心首先應(yīng)指派一人作為POCT部門主任,要求其具有碩士水平學(xué)位,并在病理學(xué)和/或?qū)嶒?yàn)醫(yī)學(xué)方面經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn),負(fù)責(zé)檢查所有執(zhí)行的要求是否與國家、地區(qū)的有關(guān)規(guī)則及制度相符合?！OCT部門主任擔(dān)任POCT委員會(由輔助檢驗(yàn)場所的人員代表和服務(wù)人員組成)的負(fù)責(zé)人,有權(quán)管理直接與國家、政府和相關(guān)制度標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)的問題?！ぴ谂R床實(shí)驗(yàn)室的直接管理下,對于主要臨床實(shí)驗(yàn)室以外的每個檢測項(xiàng)目,POCT主任應(yīng)該指定一個部門主管,對檢驗(yàn)人員行使管理權(quán)。·部門主管對每個罕見的檢測項(xiàng)目必須經(jīng)過教育和培訓(xùn),使富有經(jīng)驗(yàn),負(fù)責(zé)確保操作和標(biāo)準(zhǔn)得到國家、地區(qū)和相關(guān)授權(quán)組織的支持。1.2.3床邊檢驗(yàn)協(xié)調(diào)人(POCTC)如果實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)由未經(jīng)專業(yè)實(shí)驗(yàn)室培訓(xùn)的人員完成,POCT部門主任可以任命一個POCT協(xié)調(diào)員,要求此人具有全面的實(shí)驗(yàn)室技術(shù),并有兩年以上綜合實(shí)驗(yàn)室工作經(jīng)驗(yàn),協(xié)助POCT部門主任、各主管及檢驗(yàn)人員的工作,具體要求及職責(zé)如下:·選擇能夠滿足臨床需要的檢驗(yàn)方法,確?；颊呓Y(jié)果的一致性及POCT檢驗(yàn)結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)化·確定檢驗(yàn)方法及檢驗(yàn)程序,建立實(shí)驗(yàn)室工作制度,確定每項(xiàng)檢驗(yàn)程序及系統(tǒng)的準(zhǔn)確性和精密度·建立檢驗(yàn)質(zhì)量控制程序·定期舉辦培訓(xùn),保障檢驗(yàn)人員具有較高的專業(yè)水平·建立每項(xiàng)檢驗(yàn)分析的可接受水平,確保檢驗(yàn)結(jié)果不失控·熟悉儀器性能,確保儀器出現(xiàn)故障時能及時解決·定期進(jìn)行人員培訓(xùn),確保每個檢驗(yàn)人員都按照實(shí)驗(yàn)規(guī)程操作·培養(yǎng)全體檢驗(yàn)人員的工作能力,確保他們能及時準(zhǔn)確地發(fā)出報告POCT協(xié)調(diào)員可以通過觀察檢驗(yàn)人員的工作情況、復(fù)查檢驗(yàn)結(jié)果、盲樣檢測、儀器維護(hù)、檢查質(zhì)量控制、結(jié)果記錄以及解決問題技巧等各方面工作對檢驗(yàn)人員進(jìn)行考察,較小規(guī)模的POCT主任及協(xié)調(diào)人可以由一人擔(dān)任。1.3實(shí)驗(yàn)方法與儀器的選擇選購儀器之前,首先要通過各種途徑收集相關(guān)信息。從儀器的性能、價格、培訓(xùn)、維修等各方面考慮。決定了儀器型號后,要檢查廠家的執(zhí)照及相關(guān)證明文件,與廠家簽訂購置協(xié)議,安排人員培訓(xùn),通常在中心實(shí)驗(yàn)室人員的幫助下,參照NCCLSEP9文件進(jìn)行儀器評價。根據(jù)儀器特點(diǎn)來決定實(shí)驗(yàn)方法,并盡量使用與儀器配套的試劑。檢驗(yàn)過程中操作者要嚴(yán)格按照儀器說明書進(jìn)行定標(biāo)、質(zhì)量控制、檢驗(yàn)操作,一旦遇到異常結(jié)果,要及時與醫(yī)生或者臨床顧問取得聯(lián)系,以便采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?。此?儀器要定期與中心實(shí)驗(yàn)室的儀器進(jìn)行比較,以保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。1．4全面考慮費(fèi)用開展POCT要全面考慮費(fèi)用支出,包括直接費(fèi)用和間接費(fèi)用?！ぶ苯淤M(fèi)用包括:儀器維護(hù)、儀器保養(yǎng)、試劑消耗、標(biāo)準(zhǔn)品、檢驗(yàn)人員勞務(wù)費(fèi)、標(biāo)本從收集、檢驗(yàn)到報告結(jié)果過程中一系列消耗品的費(fèi)用?！らg接費(fèi)用包括:實(shí)驗(yàn)管理、實(shí)驗(yàn)場地、物品庫存、檢驗(yàn)額外設(shè)備(如冰箱、電源、天平等)、員工休假、培訓(xùn)及繼續(xù)教育等費(fèi)用。如果是醫(yī)院的POCT,費(fèi)用方面還要考慮患者的周轉(zhuǎn)率、住院時間、患者舒適性、隨訪、輸血、稅費(fèi)、治療用藥、醫(yī)護(hù)人員及檢驗(yàn)人員的水平等,這都會影響到醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室的效益。醫(yī)院以外開展POCT的費(fèi)用影響因素包括患者的方便舒適度、患者與醫(yī)生的溝通配合情況等,具體可參照NCCLSGP11-7文件。1.5人員安全性及廢物處理POCT的主任要充分考慮到檢驗(yàn)標(biāo)本具有傳染性,要給POCT人員提供安全的工作環(huán)境及安全操作培訓(xùn)。按照OSHA(職業(yè)安全及衛(wèi)生管理)要求,從事有感染性工作的人員應(yīng)在工作前10天給予乙肝疫苗注射并堅持連續(xù)免疫。預(yù)防主要包括如下方面:由管理者提供工作服、口罩、手套、眼保護(hù)等;檢驗(yàn)者應(yīng)保管好刀片、采血針等鋒利物品,避免刺破皮膚;操作后正確洗手,每天用10%洗消凈擦拭操作臺;如果意外有試劑及標(biāo)本濺出應(yīng)及時消毒;實(shí)驗(yàn)室內(nèi)禁止飲食、吸煙；按照污染物種類不同用不同顏色的垃圾袋分裝廢物,廢液按環(huán)保機(jī)構(gòu)的規(guī)定處理;要安全用電,防火設(shè)備齊全?？剖抑袘?yīng)該備有工作人員的花名冊及聯(lián)系方式,以備緊急情況使用。如果工作人員意外發(fā)生皮膚破損并接觸到污染品,POCT主任應(yīng)對其采取有效的保密檢查、診斷并記錄在案。具體要求參見NCCLSM29-T2文件。2、床邊檢驗(yàn)的操作程序2.1患者準(zhǔn)備檢驗(yàn)前應(yīng)通知患者影響檢驗(yàn)的因素,如飲食、運(yùn)動、藥物、時間等,并向患者說明特殊標(biāo)本的采集及準(zhǔn)備要求。2．2樣本的收集正確收集樣本,注意標(biāo)本類型及收集時間并安排最佳檢驗(yàn)時間,具體要求參見NCCLSH4-A3M29-T2文件。POCT提倡每個患者有唯一的ID#編碼,通過此編碼進(jìn)入檢驗(yàn)系統(tǒng),以確保標(biāo)本從收集、檢驗(yàn)到報告期間標(biāo)本的完整性和唯一標(biāo)識。2．3定標(biāo)、質(zhì)量控制及檢驗(yàn)程序擔(dān)任POCT的人員必須按照儀器說明進(jìn)行定標(biāo)、質(zhì)量控制及標(biāo)本檢驗(yàn),定標(biāo)次數(shù)與儀器型號及檢驗(yàn)項(xiàng)目有關(guān)。定標(biāo)物及質(zhì)控物都要正確存貯,嚴(yán)密注意有效期。每項(xiàng)檢驗(yàn)都要建立程序手冊并嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,NCCLSEP2-A2文件要求操作規(guī)程包括如下方面:操作原理、定標(biāo)及確認(rèn)定標(biāo)、質(zhì)量控制程序、標(biāo)本收集及處理、操作程序、結(jié)果報告范圍、醫(yī)學(xué)警戒值、測定線形范圍、10%CV最小值、參考區(qū)間、參考文獻(xiàn)、試劑及相關(guān)物品的準(zhǔn)備、失控時的糾正步驟、參考范圍、標(biāo)本的貯存及保管條件、檢驗(yàn)系統(tǒng)出現(xiàn)故障所采取的補(bǔ)救措施等。在具有可比性的前提下，定量POCT測定結(jié)果與中心實(shí)驗(yàn)室結(jié)果偏倚應(yīng)小于20%。POCT生產(chǎn)廠商應(yīng)當(dāng)提供產(chǎn)品抗干擾（如抗類風(fēng)濕因子、嗜異性抗體干擾）能力的實(shí)驗(yàn)報告。2．4儀器的維護(hù)和保養(yǎng)每個操作者必須嚴(yán)格按照儀器說明保養(yǎng)儀器,完成每日檢測后都要及時進(jìn)行儀器的日保養(yǎng),還要定期進(jìn)行周、月、年的保養(yǎng)并記錄,以保證儀器運(yùn)行狀態(tài)良好。2．5檢驗(yàn)結(jié)果的報告及保存檢驗(yàn)人員對檢驗(yàn)結(jié)果要嚴(yán)格保密,經(jīng)檢查合格的結(jié)果(質(zhì)控合格、按標(biāo)準(zhǔn)程序操作、結(jié)果與患者的病情病史相符)要快速、準(zhǔn)確地報告給臨床申請醫(yī)生,報告內(nèi)容包括不合格標(biāo)本或特殊標(biāo)本情況(如溶血、脂血、黃疸),當(dāng)發(fā)現(xiàn)超過醫(yī)學(xué)警戒值的結(jié)果時要立即復(fù)查,確保檢驗(yàn)無誤，并及時與申請檢驗(yàn)的醫(yī)生聯(lián)系,以便及時采取搶救措施。POCT檢驗(yàn)結(jié)果要求長期保存,檢驗(yàn)人員可以將結(jié)果輸入到實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)或醫(yī)院信息系統(tǒng),這樣可以形成患者檢驗(yàn)結(jié)果曲線以便于查詢。如果不能利用計算機(jī),應(yīng)該作好記錄。檢驗(yàn)記錄包括以下內(nèi)容:患者信息(姓名、病例號、年齡、性別、診斷等),標(biāo)本信息(如收集時間、是否合格、標(biāo)本類型、編號),檢驗(yàn)項(xiàng)目及結(jié)果、檢驗(yàn)者姓名、臨床申請人、服藥時間、治療時間、參考值及其它相關(guān)信息等。2．6解釋結(jié)果對于異常結(jié)果,檢驗(yàn)人員要能根據(jù)具體情況做出正確解釋,主要從如下方面考慮:分析前因素(申請時間、患者準(zhǔn)備、標(biāo)本留取及處理不當(dāng));分析中因素(儀器不穩(wěn)定、標(biāo)本不合格、定標(biāo)出問題、特殊檢測的參考值不合適);生物學(xué)變異(患者的性別、體重、體位、民族、自然狀況、飲食情況、藥物影響)。應(yīng)該注意的是,檢驗(yàn)結(jié)果不是不變的,也不是絕對的,醫(yī)生通常要將檢驗(yàn)結(jié)果與其他檢查結(jié)果及臨床癥狀聯(lián)系起來解釋病情。2．7質(zhì)量控制及質(zhì)量評價POCT的操作者要堅持每天做室內(nèi)質(zhì)控并記錄結(jié)果,并盡可能使用計算機(jī)保存。對于失控的質(zhì)控結(jié)果要作詳細(xì)記錄,尤其在使用新試劑、更換檢驗(yàn)人員、進(jìn)行儀器維護(hù)后及出現(xiàn)質(zhì)量問題后應(yīng)特別注意。此外還要通過定期參加室間質(zhì)量評價來檢查POCT的檢驗(yàn)?zāi)芰?以保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性,室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評都要按照常規(guī)標(biāo)本處理,所有的質(zhì)控資料都要文件化并至少保存兩年。在2007年美國臨床生化科學(xué)院（NACB）發(fā)布的POCT循證實(shí)踐指南（Evidence-BasedPracticaforPoint-of-CareTesting）中，關(guān)于POCT的管理，提出了以下五條指導(dǎo)性建議：1.我們建議應(yīng)當(dāng)發(fā)展POCT質(zhì)量保證的正規(guī)程序，以便支持風(fēng)險管理和減少醫(yī)療過失。

2.我們強(qiáng)烈建議設(shè)置多學(xué)科性委員會來管理POCT。3.我們強(qiáng)烈建議通過培訓(xùn)措施來提高POCT的質(zhì)量。4.我們建議使數(shù)據(jù)管理成為一種機(jī)制來提高POCT的質(zhì)量。5.我們強(qiáng)烈建議使用質(zhì)量指標(biāo)來評估持續(xù)的質(zhì)量改善。第二，針對心臟標(biāo)志物的特殊性，心臟標(biāo)志物POCT應(yīng)遵循以下建議：1、關(guān)于心臟標(biāo)志物的檢測周轉(zhuǎn)時間（turnaroundtime，TAT）開展心臟標(biāo)志物檢測應(yīng)該提供每天24h檢測心臟標(biāo)志物（cTnI或BNP等）的服務(wù)。由于心臟標(biāo)志物的檢測周轉(zhuǎn)時間（turnaroundtime，TAT）對于臨床早期診斷和早期治療有時具有重要意義，因此應(yīng)該充分認(rèn)識縮短TAT的重要性。強(qiáng)烈建議，開展心臟生物標(biāo)志物POCT檢測時，檢測的TAT應(yīng)達(dá)到＜30min。2、臨床應(yīng)用中適用于即時檢驗(yàn)（POCT）的心臟標(biāo)志物

適用于臨床的心臟標(biāo)志物應(yīng)具有較好的診斷、危險分層和預(yù)后估計的價值；快速診斷的結(jié)果對臨床診治患者有較好的指導(dǎo)價值；分析檢測方法應(yīng)特異、敏感、快速、便捷，費(fèi)用合理。

心臟標(biāo)志物的正確應(yīng)用有助于明確診斷，避免漏診、誤診；有助于盡早進(jìn)行有效治療，減少并發(fā)癥，搶救患者生命；有助于避免其他更昂貴的檢查；從而可以減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，節(jié)省相關(guān)費(fèi)用。心臟標(biāo)志物檢測結(jié)果的解釋應(yīng)結(jié)合患者病理生理變化，使其成為觀察機(jī)體變化的重要手段。臨床疾病的發(fā)展是致病因素和機(jī)體的防御-修復(fù)機(jī)制之間的動態(tài)變化過程，標(biāo)志物只是部分反映了這一變化。心臟標(biāo)志物的應(yīng)用并不能替代認(rèn)真的臨床觀察、分析和判斷（分析判斷及其它輔助檢查）。3、心肌損傷標(biāo)志物即時檢驗(yàn)（POCT）的建議心肌標(biāo)志物檢測的應(yīng)用能夠及時準(zhǔn)確地反映心肌受損已經(jīng)毋庸置疑，如何縮短檢測時間，并充分應(yīng)用好心肌損傷標(biāo)志物才是關(guān)鍵。對疑為急性冠狀動脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）或其他原因引起的心肌損傷患者進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物的檢測時，即時檢驗(yàn)（POCT）應(yīng)作為首選。在2007年NACB醫(yī)療實(shí)踐指南中，關(guān)于ACS心臟標(biāo)志物的POCT監(jiān)督和管理（PointofCareTesting,OversightandAdministrationofCardiacBiomarkersforAcuteCoronarySyndromes），提出以下指導(dǎo)性建議。（分類提要：I類指具有證據(jù)，并且公認(rèn)實(shí)驗(yàn)處理有效；IIa類指觀點(diǎn)有分歧但傾向于有用；IIb類指觀點(diǎn)有分歧，不能充分證明有效；III類指實(shí)驗(yàn)處理無效甚至可能有害。證據(jù)權(quán)重：證據(jù)水平A指數(shù)據(jù)來源于多個設(shè)計合適的大量病人的臨床試驗(yàn)；證據(jù)水平B指數(shù)據(jù)來源于有限的隨機(jī)設(shè)計的病人數(shù)目較少的臨床試驗(yàn)或觀測的登記病例的仔細(xì)分析；證據(jù)水平C指建議的主要依據(jù)是專家共識。）(一)心臟生化標(biāo)志物服務(wù)組織A.相互協(xié)作來提供心臟生化標(biāo)志物檢測對于心臟生化標(biāo)志物服務(wù)的風(fēng)險承擔(dān)者之間協(xié)作的建議I類1.急診室成員、心臟病學(xué)部門、主要監(jiān)護(hù)醫(yī)生、醫(yī)院行政機(jī)構(gòu)和臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)協(xié)同工作，發(fā)展一種快速的方法使用生化標(biāo)志物來評估可疑ACS患者。（證據(jù)水平：C）2.急診室成員、心臟病學(xué)部門、主要監(jiān)護(hù)醫(yī)生、醫(yī)院行政機(jī)構(gòu)和臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)協(xié)同工作，采用質(zhì)保措施、循證方針和監(jiān)察控制來減少醫(yī)療過失，改善可疑ACS患者的處理。（證據(jù)水平：C）IIa類1.簡而言之，這種快速的方法應(yīng)當(dāng)應(yīng)用于急診室的便利診斷或排除AMI，或者用于醫(yī)院其它地方住院病人出現(xiàn)ACS癥狀時的常規(guī)診斷。（證據(jù)水平：C）B.提供和監(jiān)控心臟生化標(biāo)志物檢測的責(zé)任I類1.實(shí)驗(yàn)室全體人員必須參與裝置的選擇，操作人員的培訓(xùn)，POC設(shè)備的維護(hù)，操作人熟練程度的定期檢查，以及管理機(jī)構(gòu)所以要求的順應(yīng)性和文件化。（證據(jù)水平：C）2.參與心臟生化標(biāo)志物檢測的多學(xué)科性的團(tuán)隊(duì)必須包括博學(xué)的地方經(jīng)銷商人員。生產(chǎn)廠商應(yīng)當(dāng)與客戶合作來優(yōu)化生化標(biāo)志物測試工具的成本效率。（證據(jù)水平：B）(二)心臟生化標(biāo)志物服務(wù)的流程A.心臟生化標(biāo)志物檢測：分析前，分析中和分析后的各方面心臟生化標(biāo)志物檢測的建議1.用于心肌損傷生化標(biāo)志物分析的樣本是血漿或抗凝全血，以便加速測試周轉(zhuǎn)時間。（證據(jù)水平：C）2.在臨床操作規(guī)程中，相對于到達(dá)急診室就診的時間和胸痛發(fā)作的報告時間（可能的話）來說，血樣采集的時間也應(yīng)當(dāng)作為參考。（證據(jù)水平：C）3.實(shí)驗(yàn)室執(zhí)行心臟標(biāo)志物測試的周轉(zhuǎn)時間應(yīng)當(dāng)為1小時，最好為30分鐘，或者更少。周轉(zhuǎn)時間（TAT）是指從血樣采集到報告結(jié)果的時間。（證據(jù)水平：B）4.POC平臺與中心實(shí)驗(yàn)室的性能規(guī)格和特征不應(yīng)相異。（證據(jù)水平：C）IIa類1.不能始終在約1小時周轉(zhuǎn)時間以內(nèi)提供心臟標(biāo)志物測試結(jié)果的機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采用POC測試裝置。（證據(jù)水平：B）IIb類1.盡管公認(rèn)定性系統(tǒng)確實(shí)能提供有用的信息，然而還是建議POC系統(tǒng)提供定量的結(jié)果。（證據(jù)水平：B）(三)發(fā)展心臟標(biāo)志物技術(shù)A.適應(yīng)生化標(biāo)志物發(fā)展的過程適應(yīng)發(fā)展技術(shù)的建議I類1.在新的生化標(biāo)志物發(fā)展早期階段，生產(chǎn)廠商被鼓勵到專業(yè)機(jī)構(gòu)（如AACC和IFCC）尋求援助和提供支持，以便成立委員會來使新分析物標(biāo)準(zhǔn)化。這些機(jī)構(gòu)將會根據(jù)標(biāo)志物的潛在的臨床價值來決定是否需要使分析物標(biāo)準(zhǔn)化，并收集必要的科學(xué)的專家意見來形成標(biāo)準(zhǔn)化委員會。（證據(jù)水平：C）在目前所有的心肌標(biāo)志物中，cTn檢測的敏感性和特異性是最高的，CK-MB、CK和Myo等標(biāo)志物特異性相對較差，但Myo具有高的陰性預(yù)測值，而CK-MB作為傳統(tǒng)的心肌標(biāo)志物還有它的應(yīng)用價值，特別是ACS的預(yù)后和介入治療等方面又有新的應(yīng)用。因此，專家建議同時快速檢測cTn和CK-MB來確診ACS。值得注意的是，肌紅蛋白的心臟特異性不高。腎功能障礙、骨骼肌損傷、外傷或其它疾病均可能引起肌紅蛋白異常增高。盡管肌紅蛋白診斷特異性不高，但由于靈敏度高，檢測陰性結(jié)果對于早期除外ACS診斷具有重要的價值。而心肌肌鈣蛋白（cardiactroponin，cTn）（包括cTnI和cTnT）是目前診斷心肌損傷或壞死特異性最強(qiáng)和靈敏性較高的生物標(biāo)志物，在ACS的危險分層中也有重要的臨床意義。在心肌細(xì)胞膜完整狀態(tài)下，cTnI、cTnT不能透過細(xì)胞膜進(jìn)入血循環(huán)，故健康人血內(nèi)不含或含極低量的cTnI和cTnT，當(dāng)心肌缺血缺氧，發(fā)生變性壞死，細(xì)胞膜破損時，cTnI、cTnT彌散進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，較早地出現(xiàn)在外周血中。心肌肌鈣蛋白在發(fā)病后出現(xiàn)較早（3-12小時），持續(xù)時間長（4-10天），而且對心肌損傷的敏感性和特異性都較高，是目前診斷AMI最好的確定標(biāo)志物。1994-1995年cTnT、cTnI分別被美國FDA批準(zhǔn)用于臨床AMI診斷。cTnT和cTnI均作為心肌損傷時釋放的結(jié)構(gòu)蛋白，在臨床應(yīng)用時各具特點(diǎn)。cTnT在心臟有四種亞型，且隨不同發(fā)育階段，其亞型數(shù)量也存在變化，各亞型間也有差異，從而導(dǎo)致cTnT測定的特異性低于cTnI，而且在腎衰竭、橫紋肌溶解病、肺炎、敗血癥等，血中cTnT也可增高，在檢測時會出現(xiàn)假陽性結(jié)果。與此相反，cTnI因在心肌中無其它亞型存在，是一種理想的心肌細(xì)胞特異性標(biāo)志物，特異性好于cTnT，另外，cTnI的分子量也小于cTnT，故cTnI在AMI發(fā)病時比cTnT更早釋放入血，從上述兩個方面看，cTnI更優(yōu)于cTnT。在2007年NACB醫(yī)療實(shí)踐指南中，關(guān)于ACS生化標(biāo)志物的臨床特性和應(yīng)用（ClinicalCharacteristicsandUtilizationofBiochemicalMarkersinAcuteCoronarySyndromes），提出以下指導(dǎo)性建議：(一)應(yīng)用生化標(biāo)志物對ACS進(jìn)行初始評估A.心肌梗死（MI）的診斷應(yīng)用生化標(biāo)志物診斷心肌梗死（MI）的建議I類1.所有出現(xiàn)ACS癥狀的患者都應(yīng)當(dāng)檢測心肌壞死生化標(biāo)志物。（證據(jù)水平：C）2.在診斷評估可疑MI患者過程中，應(yīng)結(jié)合考慮臨床表現(xiàn)（病史和體格檢查）、ECG和生化標(biāo)志物。（證據(jù)水平：C）3.心肌肌鈣蛋白是診斷MI的首選標(biāo)志物。沒有條件檢測心肌肌鈣蛋白時，肌酸激酶MB（CK-MB）質(zhì)量分析是可接受的替代方法。（證據(jù)水平：A）4.應(yīng)當(dāng)在患者到醫(yī)院就診時采血檢測，隨后根據(jù)患者的臨床狀況連續(xù)定時采樣監(jiān)測。對于多數(shù)患者來說，應(yīng)當(dāng)在就診即刻和在6-9小時采血檢測。（證據(jù)水平：C）5.如果臨床病史提示患者有ACS，若出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮為表現(xiàn)出MI的心肌壞死。（證據(jù)水平：C）（1）在臨床事件發(fā)生后第一個24小時內(nèi)，心肌肌鈣蛋白的最大濃度至少有一次超過正常參考人群數(shù)值的第99百分位數(shù)（以總變異系數(shù)（CV）<10%定義為最佳精密度）（觀察數(shù)值的升高和/或降低有助于判斷心肌損傷的時間）。（2）連續(xù)采血兩次檢測結(jié)果中，CK-MB最大濃度超過特定性別正常參考人群數(shù)值的第99百分位數(shù)（CK-MB數(shù)值應(yīng)當(dāng)升高和/或降低）。ⅡB類1.對于癥狀發(fā)作后6小時以內(nèi)的患者，除心肌肌鈣蛋白之外，還可以考慮早期心肌壞死標(biāo)志物。肌紅蛋白是用于這種目的研究最為廣泛的標(biāo)志物。（證據(jù)水平：B）2.為制定治療方案，采用一種早期多次采血檢測心肌壞死標(biāo)志物的快速篩查方法是合適的。（證據(jù)水平：C）III類1.總CK、CK-MB活性分析、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST,SGOT）、β羥基丁酸脫氫酶和乳酸脫氫酶不應(yīng)作為診斷MI的生化標(biāo)志物。（證據(jù)水平：C）2.患者就診時如果心電圖異常（如出現(xiàn)新的ST段抬高），那么不應(yīng)等待生化標(biāo)志物結(jié)果，以免延誤診斷和治療。（證據(jù)水平：C）B.早期危險分層應(yīng)用生化標(biāo)志物對ACS進(jìn)行早期危險分層的建議I類1.對可疑ACS患者進(jìn)行早期危險分層，應(yīng)基于對癥狀、體格檢查、ECG和生化標(biāo)志物水平的綜合評價。（證據(jù)水平：C）2.心肌肌鈣蛋白是用于危險分層的首選生化標(biāo)志物，如果可能的話，所有可疑ACS患者都應(yīng)當(dāng)檢測。對于有ACS臨床癥狀的患者，如果心肌肌鈣蛋白的最大濃度（峰值）超過正常參考人群數(shù)值的第99百分位數(shù)，那么意味著死亡和再發(fā)缺血事件的風(fēng)險增加。（證據(jù)水平：A）3.應(yīng)當(dāng)在患者到醫(yī)院就診時采血檢測，隨后根據(jù)臨床狀況連續(xù)定時采樣監(jiān)測。對于多數(shù)患者來說，應(yīng)當(dāng)在就診即刻和在6~9小時采血檢測。（證據(jù)水平：B）ⅡA類1.對于有ACS臨床癥狀的患者進(jìn)行危險評估時，除心肌肌鈣蛋白外，檢測高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）可能是有幫助的，但據(jù)此策略進(jìn)行治療的價值仍未確定。（證據(jù)水平：A）2.對于有ACS臨床癥狀的患者進(jìn)行危險評估時，除心肌肌鈣蛋白外，檢測腦型（B型）鈉尿肽（BNP）或N末端前腦鈉肽（NT-proBNP）可能是有幫助的。但據(jù)此策略進(jìn)行治療的價值仍未確定。（證據(jù)水平：A）IIB類1.對于臨床上心肌缺血可能性較小的患者而言，除心肌肌鈣蛋白和ECG之外，檢測心肌缺血標(biāo)志物有助于排除ACS。（證據(jù)水平：C）2.對于有ACS臨床癥狀的患者，除心肌肌鈣蛋白外，采取多種標(biāo)志物策略，包括檢測兩種或更多病理學(xué)上不同的生化標(biāo)志物，有助于增強(qiáng)危險分層。BNP和hs-CRP是用于這種方法研究最為充分的生化標(biāo)志物，但據(jù)此策略進(jìn)行治療的價值仍未確定。（證據(jù)水平：C）3.對于治療策略而言，早期重復(fù)采血（比如就診后2~4小時）檢測心肌肌鈣蛋白是合適的。（證據(jù)水平：C）III類對于臨床上ACS可能性較小的患者，心肌壞死生化標(biāo)志物不應(yīng)當(dāng)用于常規(guī)篩查。（證據(jù)水平：C）(二)在NSTEACS管理中生化標(biāo)志物的應(yīng)用A.臨床決策應(yīng)用心臟生化標(biāo)志物指導(dǎo)治療決策的建議Ⅰ類在臨床病史符合ACS的患者當(dāng)中，倘若心肌肌鈣蛋白濃度升高，就應(yīng)立即按照ACS管理指南中對高?；颊叩奶幚碇甘具M(jìn)行處理。（證據(jù)水平：B）III類1.ACS管理指南的應(yīng)用不應(yīng)僅僅基于檢測鈉尿肽。（證據(jù)水平：C）2.ACS管理指南的應(yīng)用不應(yīng)僅僅基于檢測CRP。（證據(jù)水平：C）(三)AMI診斷后生化標(biāo)志物的檢測AMI診斷后對心臟損傷生化標(biāo)志物檢測的建議I類一旦確診AMI，以較低頻率檢測心肌損傷生化標(biāo)志物(比如分3次，間隔6~10小時)可以評價梗死面積大小，也有助于檢測諸如再梗等并發(fā)癥。（證據(jù)水平：C）ⅡA類在預(yù)示事件發(fā)生之后心肌肌鈣蛋白濃度依然升高的早期階段，CK-MB是檢測再梗的更好的標(biāo)志物。（證據(jù)水平：C）ⅡB類在預(yù)示事件發(fā)生后早期階段，心肌肌鈣蛋白可作CK-MB的替代物來檢測再梗。通常有必要連續(xù)檢測肌鈣蛋白，以便觀察其濃度有無新的增加。（證據(jù)水平：C）4、POCT檢測結(jié)果危險分層及治療監(jiān)測在對疑似ACS患者進(jìn)行早期危險分層和決定治療對策時，原則上應(yīng)綜合癥狀、物理檢查、心電圖發(fā)現(xiàn)和心臟標(biāo)志物檢測結(jié)果的基礎(chǔ)上進(jìn)行。但是，心臟標(biāo)志物，包括cTn、BNP、CRP都是非常理想的危險分層標(biāo)志物，對于臨床的治療指導(dǎo)和監(jiān)測都起著非常重要的作用。如果有心臟標(biāo)志物即時檢驗(yàn)（POCT）的結(jié)果，將大大有益于減少猝死和其他心臟事件的發(fā)生，降低治療的危險的危險，及時地挽救患者生命。5、檢測B-typenatriureticpeptide（BNP，B型鈉尿肽，B型利鈉肽，B型腦鈉肽）或N末端前腦鈉肽（N-terminalpronatriureticpeptide,NT-proBNP）的應(yīng)用建議臨床研究和應(yīng)用表明，BNP和NT-proBNP在心血管疾病的診斷、危險分層、篩選、預(yù)后評估及治療監(jiān)測等各個方面都有非常好的應(yīng)用價值。尤其是對呼吸困難的患者，檢測BNP或NT-proBNP有助于心源性和非心源性呼吸困難的鑒別診斷，BNP或NT-proBNP不高特別有助于排除左心收縮功能不全的診斷。當(dāng)前，BNP或NT-proBNP的POCT檢測結(jié)果，與中心實(shí)驗(yàn)室測定的結(jié)果具有良好的可比性。在2007年NACB醫(yī)療實(shí)踐指南中，關(guān)于心力衰竭生化標(biāo)志物檢測的臨床應(yīng)用（ClinicalUtilizatioofCardiacBiomarkerTestinginHeartFailure）,提出以下指導(dǎo)性建議：(一)應(yīng)用生化標(biāo)志物對心力衰竭進(jìn)行起始評估A.心力衰竭的診斷應(yīng)用生化標(biāo)志物診斷心力衰竭的建議I類1．對于具有不確定體征和癥狀的患者，在急性狀況下鈉尿肽測試能排除或確診心力衰竭。（證據(jù)水平：A）IIa類1．對于具有可疑心力衰竭體征和癥狀的患者，在非急性狀況下鈉尿肽測試有助于排除心力衰竭。（證據(jù)水平：C）III類1．在診斷心力衰竭患者過程中，對于臨床上明顯可診斷為心力衰竭的患者，不建議進(jìn)行常規(guī)的鈉尿肽測試。（證據(jù)水平：C）2．在診斷心力衰竭患者過程中，鈉尿肽測試不能替代傳統(tǒng)左室結(jié)構(gòu)或功能異常程度的臨床評價或評估（如超聲心動圖和侵入性血流動力學(xué)評估）。（證據(jù)水平：C）B.心力衰竭的風(fēng)險分層應(yīng)用生化標(biāo)志物對心力衰竭進(jìn)行風(fēng)險分層的建議IIa類1．在需要進(jìn)行風(fēng)險分層的特定情況下，血液鈉尿肽測試有助于臨床評價。（證據(jù)水平：A）2．在需要進(jìn)行風(fēng)險分層的特定情況下，對于心力衰竭患者的風(fēng)險預(yù)測和臨床狀態(tài)評估，通過連續(xù)檢測血液鈉尿肽以追蹤其濃度變化是有價值的。（證據(jù)水平：B）IIb類1.對于ACS患者，心肌肌鈣蛋白測試可以幫助發(fā)現(xiàn)可能增加的心力衰竭風(fēng)險。（證據(jù)水平：B）III類1.僅僅為了對HF患者進(jìn)行風(fēng)險分層的目的，而進(jìn)行常規(guī)血液生化標(biāo)志物測試，其作用是不能保證的。（證據(jù)水平：B）(二)應(yīng)用生化標(biāo)志物來篩查心臟功能障礙患者使用鈉尿肽來篩查HF患者IIb類1.檢測血液鈉尿肽，有助于從梗塞之后左室收縮功能障礙的患者中，或者從發(fā)展HF的高危患者（如有心肌梗塞病史或糖尿?。┲?，識別左室功能不全患者。然而，在不同人群中其診斷范圍和成本效益仍然是有爭議的。（證據(jù)水平：B）III類1.對于大規(guī)模的無癥狀患者人群，不建議進(jìn)行常規(guī)血液鈉尿肽測試來篩查左室功能障礙患者。（證據(jù)水平：B）(三)應(yīng)用生化標(biāo)志物來指導(dǎo)心力衰竭的管理使用生化標(biāo)志物來指導(dǎo)心力衰竭患者的管理的建議III類1、由于目前數(shù)據(jù)盡管仍在出現(xiàn)但不完全，以及個體內(nèi)部和個體之間的差異，對于急性或者慢性HF患者來說，進(jìn)行常規(guī)血液鈉尿肽測試不能保證可以做出恰當(dāng)?shù)闹委煕Q定。（證據(jù)水平：B）但是，由于BNP和NT-proBNP在生物活性、半衰期、代謝清除、受年齡影響、診斷及篩選閾值、舒張功能不全應(yīng)用價值等各個方面的不同，臨床應(yīng)用的價值也不完全相同。NT-proBNP由于只能通過腎臟清除，相比主要通過受體介導(dǎo)清除的BNP來說，其水平受患者性別和年齡影響要大些，從而導(dǎo)致其不能用于心力衰竭嚴(yán)重程度的評估。根據(jù)ACC(AmericanCollegeofCardiology)BNPConsensusPanel2004:AClinicalApproachfortheDiagnostic,Prognostic,Screening,TreatmentMonitoring,andTherapeuticRolesofNatriureticPeptidesinCardiovascularDiseases的"共同聲明（ConsensusStatements）"，對BNP的臨床應(yīng)用建議摘錄如下：共同聲明1：總論--關(guān)于BNP檢測及細(xì)微分別的選擇1.1實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該具備24小時運(yùn)行BNP檢測的能力，中心實(shí)驗(yàn)室/床旁測試均可；檢測周轉(zhuǎn)時間（TAT）應(yīng)不超過60分鐘。TAT定義是從采血到通知內(nèi)科醫(yī)師或看護(hù)者檢測結(jié)果的時間；1.2在鈉尿肽檢測時，分析結(jié)果應(yīng)考慮到實(shí)驗(yàn)室間及生物學(xué)的變異，包括性別、肥胖、腎功能等；1.3檢測結(jié)果有賴于所使用的檢測類型。NT-proBNP的檢測結(jié)果與具有生物活性的BNP不可互換。共同聲明2：BNP水平有助于鑒別急診呼吸困難的患者的病因2.1BNP在評估急性呼吸困難患者時具有診斷作用。因此，對急診新近發(fā)生的呼吸困難患者了解既往病史、體格檢查、心電圖檢查的同時進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢測應(yīng)包括BNP?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)支持以下聲明：由于BNP水平隨年齡升高，而且受性別、病理狀態(tài)和藥物治療影響，血漿BNP檢測在應(yīng)用時不應(yīng)脫離臨床情況；如果BNP<100pg/mL，心力衰竭的可能性極小，其陰性預(yù)測值為90%；如果BNP>500pg/mL，心力衰竭的可能性極大，其陽性預(yù)測值為90%；當(dāng)BNP值介于100-500pg/mL之間時，應(yīng)該考慮以下情況：因穩(wěn)定的潛在功能障礙引起B(yǎng)NP基線值升高；肺心病的右心力衰竭表現(xiàn)；急性肺動脈栓塞或腎衰竭；患者可能表現(xiàn)為心力衰竭而BNP水平正常，或者比預(yù)期值低，可能在以下情況下發(fā)生：突發(fā)性肺水腫癥狀發(fā)作的1-2小時內(nèi)；心力衰竭由于左室返流所致（例如：因乳頭肌斷裂引起急性二尖瓣關(guān)閉不全）；以及肥胖患者（體重指數(shù)[BMI]>30kg/m2）。2.2BNP所提供的補(bǔ)充信息可幫助客觀地確定心力衰竭嚴(yán)重性，所以非常有助于治療篩選決定是否入院、轉(zhuǎn)院或從急診出院。共同聲明3：共同病癥及影響B(tài)NP水平的特別說明3.1慢性腎功能不全時BNP有變化（估計GFR低于60mL/min），合適的臨界值標(biāo)準(zhǔn)約為200pg/mL。但當(dāng)BNP水平非常低或非常高時，對評估呼吸困難的患者是否由心力衰竭引起有幫助。NT-proBNP與GFR的相關(guān)性大于BNP，當(dāng)估計的GFR在60mL/min～90mL/min時，NT-proBNP即可升高。3.2當(dāng)eGFR低于60mL/min時，NT-proBNP可能顯著升高，這種情況下NT-proBNP用于評估心力衰竭的價值尚不確定。3.3BNP基線水平可能對透析患者很重要，因?yàn)榛€水平以上的改變表現(xiàn)了以上所述腎血流量的改變。因而，血液透析之前進(jìn)行BNP檢測有助于確定腎血流量的總的情況。到目前為止，沒有明顯的證據(jù)表明在血液透析期間BNP水平有助于糾正血液透析患者應(yīng)進(jìn)行多少長時間透析。在腎功能不全時BNP有助于確定透析治療的強(qiáng)度。共同聲明4：肺部疾病伴發(fā)與不伴心臟疾病的患者應(yīng)用BNP測試的價值4.1約20%肺部疾病的患者BNP水平升高，提示同時存在心力衰竭，或呼吸困難的真正病因?yàn)樾牧λソ叨徽`診為肺部疾病。4.2肺栓塞患者中1/3BNP水平升高，這些患者右室壓力高、死亡率也高。BNP水平升高對肺栓塞并無診斷意義，但有預(yù)后意義，特別是當(dāng)cTn水平也升高時，預(yù)后較差。4.3慢性肺動脈高壓中BNP水平的意義仍有待研究，肺部疾病所致的肺動脈高壓及右心室壓力和容量負(fù)荷過大可使BNP水平升高，通常在100pg/mL～500pg/mL之間。共同聲明5：BNP與舒張功能障礙5.1BNP可用于檢測舒張功能障礙患者評價。BNP水平增高同時存在舒張期充盈異常有助于增強(qiáng)診斷舒張功能不全的力度。5.2BNP濃度超過年齡相應(yīng)校正的界值，可鑒別舒張功能障礙的老年患者。共同聲明6：BNP與肥胖6.1肥胖患者（BMI>30kg/m2）BNP水平的表達(dá)低，解釋這類患者的BNP水平時需注意。6.2對肥胖的心力衰竭患者，連續(xù)測定BNP水平，仍然可能作為心力衰竭診斷的指標(biāo)。共同聲明7：猝死、急性冠脈綜合征和冠心病中的BNP檢測7.1BNP對預(yù)測心力衰竭病死率是一個非常獨(dú)立的預(yù)測指標(biāo)。BNP隨時間改變與患病率和病死率相關(guān)聯(lián)。這給內(nèi)科醫(yī)師們提供了一個積極治療這些患者的機(jī)會。很多研究表明BNP水平可預(yù)測心源性猝死。因此，BNP水平可幫助我們進(jìn)一步將患者分級，他們將受益于新近的治療，例如植入心臟除顫器。其它的生物標(biāo)志物（肌鈣蛋白和C反應(yīng)蛋白）可為BNP檢測提供關(guān)于患者結(jié)果的獨(dú)特的、附加的、獨(dú)立的信息。在BNP和心肌鈣蛋白聯(lián)合應(yīng)用時，可提供更有效的工具用以確定與心力衰竭和ACS有關(guān)的臨床重要心臟事件的風(fēng)險增加。這樣的信息可提高我們適當(dāng)篩選心力衰竭高?；颊吆透侠淼罔b別不需要加強(qiáng)評估和治療的低危心力衰竭患者。在ACS患者中，較低程度的肌鈣蛋白水平升高極大的預(yù)示反復(fù)出現(xiàn)的心肌缺血，而BNP類似一個"泵失靈"的標(biāo)志物，與死亡及心力衰竭進(jìn)展聯(lián)系更密切。一起使用這兩個標(biāo)志物可提高對患者不利事件危險的發(fā)現(xiàn)。將來，BNP將包含在多標(biāo)志物同步檢測方案中，其包括有肌鈣蛋白和C反應(yīng)蛋白，每一項(xiàng)標(biāo)志物都能夠提供有關(guān)患者結(jié)果的獨(dú)特和獨(dú)立的信息。7.2

當(dāng)BNP和心肌鈣蛋白聯(lián)合應(yīng)用時，對于鑒別與心力衰竭和ACS患者有關(guān)的臨床重要心臟患者增加的風(fēng)險提供更有效的方法。多項(xiàng)心臟標(biāo)志物同步檢測方案包括：BNP、肌鈣蛋白和C反應(yīng)蛋白，每一項(xiàng)標(biāo)志物都能夠提供有關(guān)患者結(jié)果的獨(dú)特和獨(dú)立的信息。共同聲明8：BNP篩選高危人群8.1此時BNP檢測不適合于篩選無癥狀、低危人群的左心室收縮功能障礙。8.2用血漿BNP篩選高危亞群如既往心肌梗死患者、糖尿病患者、或長期未受控制的高血壓患者有很大的價值。應(yīng)強(qiáng)調(diào)超聲心動圖仍是評估左心室功能的主要方法。共同聲明9：如果住院治療中BNP水平?jīng)]有降低，如何處理？9.1雖然BNP水平不總是與肺動脈楔入壓相關(guān)聯(lián)，但對繼發(fā)容量超負(fù)荷的高充盈壓入院的心力衰竭患者，伴隨有高BNP水平（失代償或"濕BNP"），只要患者保持足夠的尿量，減少肺動脈楔入壓的處理總是與BNP水平快速降低相關(guān)聯(lián)。9.2患者在醫(yī)院里不需要每天抽血查BNP水平。應(yīng)在入院、主要治療作用后（通常在治療后24小時）和預(yù)期出院（和達(dá)到等量體液）時合理應(yīng)用BNP水平檢測。9.3住院期間BNP水平?jīng)]有降低提示預(yù)后不良，建議考慮更多的介入、監(jiān)控、治療和隨訪。

6、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）C反應(yīng)蛋白也可用于疑似ACS患者的危險分層。臨床治療降低hs-CRP能否減少心臟事件發(fā)生尚無定論。C反應(yīng)蛋白（CRP）是心血管炎癥病變的生物標(biāo)志物。個體的CRP基礎(chǔ)水平和未來心血管病的發(fā)病關(guān)系密切。CRP水平與一些傳統(tǒng)用于評估心血管疾病危險性的指標(biāo)（如年齡、吸煙、血膽固醇水平、血壓、糖尿病等）沒有直接關(guān)系。CRP可能是比LDL-ch更有效的獨(dú)立的心血管疾病預(yù)測指標(biāo)，可以增加血脂檢查、代謝綜合征和Framingham危險評分的預(yù)后價值。由于健康人體內(nèi)的CRP水平通常＜3mg/L，因此篩查一定要使用高敏感的檢測方法（highsensitiveCRP，hs-CRP），即檢測方法應(yīng)具有能檢測到≤0.3mg/L的CRP的能力。一般認(rèn)為，用于心血管疾病危險性評估時，hs-CRP＜1.0mg/L為低危險性；1.0～3.0mg/L為中度危險性，＞3.0mg/L為高度危險性。如果hs-CRP＞10mg/L，表明可能存在其他感染，應(yīng)在其他感染控制以后重新采集標(biāo)本檢測。7、其它的心臟標(biāo)志物應(yīng)用建議

缺血修飾白蛋白（IMA）可能是評價心肌缺血的較好的標(biāo)志物，檢測出早期心肌缺血的臨床靈敏度較高，但其臨床特異性（應(yīng)用價值）還需更多的臨床研究證實(shí)。髓過氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）、CD40配體、妊娠相關(guān)血漿蛋白A等在評價心肌缺血（早期）和ACS危險分層方面顯示較好的價值，但其臨床特異性（應(yīng)用價值）還需更多的臨床研究證實(shí)。8、心臟標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用

許多心臟標(biāo)志物不僅在心肌損傷時出現(xiàn)異常，而且在心力衰竭等其他心臟疾病時也出現(xiàn)異常，即某一心臟標(biāo)志物并不僅僅在某一心臟疾病狀態(tài)時才有異常變化，而一種心臟疾病狀態(tài)時常常幾種心臟標(biāo)志物先后都有異常變化，并且分別從不同側(cè)面反映了心臟組織損傷或功能改變的情況。

心臟標(biāo)志物合理的聯(lián)合應(yīng)用有助于早期發(fā)現(xiàn)心臟疾?。ˋCS、心力衰竭等）的患者，有助于使患者得到早期診斷和治療，有助于監(jiān)測病情變化，有助于評估患者的預(yù)后，有利于提高心臟標(biāo)志物臨床應(yīng)用的靈敏性和特異性。綜上所述,完善的POCT具有快速、準(zhǔn)確、方便、患者易配合的特點(diǎn),雖然它的費(fèi)用要比中心實(shí)驗(yàn)室高,但是由于減少了患者辦理復(fù)雜手續(xù)及待診的時間,能夠使患者及時得到搶救和治療,所以我們更應(yīng)看重它的整個護(hù)理過程和成本/效益的比率,這樣不難看出POCT的好處。此外,POCT的領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)該認(rèn)識到開展此項(xiàng)工作也具有一定的風(fēng)險,如POCT人員不能在規(guī)定時間內(nèi)準(zhǔn)確地報告檢驗(yàn)結(jié)果對受檢者的危害;定標(biāo)或質(zhì)控錯誤所導(dǎo)致的錯誤報告會產(chǎn)生嚴(yán)重性后果;具有污染性標(biāo)本對檢驗(yàn)者健康會造成威脅等。所有這些都需要組織者建立一個安全、準(zhǔn)確、完善的體制以及一系列的規(guī)章制度,以保證POCT工作能科學(xué)、順利地開展。2.ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南（2007年修訂版）摘要首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院顏紅兵譯關(guān)鍵詞：顏紅兵心絞痛非ST段抬高心肌梗死

編者按：本文為北京安貞醫(yī)院的顏紅兵教授翻譯的AHA不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南（2007年修訂版），非常感謝顏紅兵教授！1.

引

言1.1.委員會的組成與資料審查

組成ACC/AHA實(shí)用指南工作組的目的，是為了就心血管疾病患者的診斷與治療做出建議。冠狀動脈疾?。╟oronaryarterydisease，CAD）是美國的頭號死亡原因。不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina，UA）和與之密切相關(guān)的非ST段抬高心肌梗死（non-ST-elevationmyocardialinfarction，NSTEMI）則是本病非常常見的形式。

本委員會成員通過計算機(jī)檢索2002年以來的英文文獻(xiàn)，并且輔以手工檢索，復(fù)習(xí)和編輯了所有公開發(fā)表的報告。對某一問題特殊研究的具體情況，予以必要敘述，并且列表展示具體數(shù)據(jù)。本指南中提出的建議，主要是依據(jù)這些已經(jīng)發(fā)表的資料。若資料是來自多中心大規(guī)模臨床隨機(jī)試驗(yàn)，則證據(jù)的權(quán)重序位列為最高（A）到最低（C）。對UA/NSTEMI患者某一診斷性操作或具體治療或介入治療適應(yīng)證的最終建議，總結(jié)了資料和專家們的意見。

有關(guān)建議分類和證據(jù)級別的制定原則與ACC/AHA的一貫方式相同，沒有新的變化。

本指南編寫委員會由著名專家組成，分別來自代表美國醫(yī)師學(xué)會（AmericanCollegeofPhysicians，ACP）的一般內(nèi)科學(xué)領(lǐng)域，來自代表美國家庭醫(yī)師學(xué)會（AmericanAcademyofFamilyPhysicians，AAFP）的家庭醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，來自代表美國急診醫(yī)師學(xué)會（AmericanCollegeofEmergencyPhysicans，ACEP）的急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，來自代表胸腔外科醫(yī)師學(xué)會（SocietyofThoracicSurgeons，STS）的胸腔外科領(lǐng)域，來自心血管造影和介入治療學(xué)會（SocietyforCardiovascularAngiography和Interventions，SCAI）的心臟介入專家，一般和重癥監(jiān)護(hù)心臟病學(xué)領(lǐng)域，以及來自無創(chuàng)檢查、心臟病預(yù)防醫(yī)學(xué)、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneouscoronaryintervetion，PCI）和心血管外科這些高度專業(yè)化領(lǐng)域的知名專家。無論是學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)還是私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均有代表參加。該指南得到ACC和AHA任命的2名外部評閱者的評閱。1.2.本指南2002版發(fā)表以來的變化.

本編寫委員會參考了2002年以來發(fā)表的資料，并根據(jù)大的臨床試驗(yàn)結(jié)果對建議進(jìn)行了修訂。對上一版指南進(jìn)行重新編寫，力圖反映這些進(jìn)展。重點(diǎn)放在對急性冠狀動脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）患者急性早期醫(yī)療評估，避免患者自我處理導(dǎo)致的延誤，加快在急診科進(jìn)行診斷和分診。已經(jīng)涌現(xiàn)出新的影像檢查（心臟磁共振成像和冠狀動脈CT血管成像），可以作為某些患者的診斷手段。肌鈣蛋白已經(jīng)成為心臟壞死的主要生化標(biāo)志物，可以再次證實(shí)NSTEMI，并且改變了其人口統(tǒng)計學(xué)和預(yù)后。目前B型腦鈉肽（BNP）可以作為生化標(biāo)志物的補(bǔ)充，可能有助于風(fēng)險評估。臨床試驗(yàn)的資料進(jìn)一步支持在高危UA/NSTEMI患者（通過肌鈣蛋白陽性或正式風(fēng)險評分來確定）采用早期有創(chuàng)治療策略。相反，這種治療策略在低危女性不能受益并且可能有害，因此建議采用早期保守治療策略。兩種新的抗凝藥物—磺達(dá)肝睽鈉和比伐盧定已經(jīng)經(jīng)過臨床試驗(yàn)的良好檢驗(yàn)，并且建議應(yīng)用于某些特殊情況作為替代普通肝素和低分子肝素可供選擇的藥物。目前更加有力地支持應(yīng)用噻吩并吡啶類藥物（主要是氯吡格雷），包括選擇大負(fù)荷劑量、早期（上游）應(yīng)用和長期應(yīng)用（尤其是置入藥物洗脫支架之后）。如何最佳整合應(yīng)用噻吩并吡啶類藥物和靜脈糖蛋白IIb/III受體拮抗劑，在UA/NSTEMI治療的早期（包括心臟導(dǎo)管檢查）提供最佳的抗血小板治療，是一個熱點(diǎn)問題并且仍然面臨著挑戰(zhàn)。本版指南融入了有關(guān)UA/NSTEMI患者的PCI和二級預(yù)防的最新資料。有關(guān)特殊患者的詳細(xì)討論認(rèn)識到對有多種特征的患者強(qiáng)調(diào)需要進(jìn)行診斷與治療的特殊考慮。還要強(qiáng)調(diào)治療過程是患者結(jié)果的另一個重要方面。這些進(jìn)展還強(qiáng)調(diào)了理論與治療上的重要不足，通過研究和臨床應(yīng)用，這些應(yīng)當(dāng)能夠促進(jìn)在UA/NSTEMI方面的不斷進(jìn)步。本指南的目的

本指南闡述了UA患者的診斷與治療以及與NSTEMI密切相關(guān)的問題。這些危及生命的疾患是美國急診醫(yī)療和住院的一個主要原因。僅在2004年，美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心（NationalCenterforHealthStatistics）就報導(dǎo)了將ACS作為第一或第二診斷的住院患者達(dá)1，565，000例次，其中UA為669，000例次，心肌梗死為896，000例次。本指南旨在幫助心血管?？漆t(yī)師和非?？漆t(yī)師對這類癥狀急性發(fā)作的患者做出適當(dāng)?shù)脑u估與治療。這些臨床實(shí)用指南還對這類患者的住院治療和門診治療提出了建議與支持證據(jù)。1.3.對UA/NSTEMI患者處理的建議

有關(guān)建議分類和證據(jù)級別的制定原則與ACC/AHA的一貫表述方式相同。這些建議都有循證學(xué)依據(jù)并且主要來自已經(jīng)發(fā)表的資料。有關(guān)支持這些建議的依據(jù)，本版指南全文版中有更完整的討論，讀者可以參閱。2.建議2.1.有發(fā)生UA/NSTEMI風(fēng)險患者的識別

I類

1.基層保健人員應(yīng)當(dāng)定期（每35年）評估所有CAD患者是否存在風(fēng)險因素及其控制情況（證據(jù)級別：C）。

2.所有具有2個主要風(fēng)險因素的患者，均應(yīng)計算10年發(fā)生無癥狀CAD的風(fēng)險[國家膽固醇教育計劃（NationalCholesterolEducationProgram，NCEP）整體風(fēng)險]，確定需要采取一級預(yù)防的具體策略（證據(jù)級別：B）。

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