支氣管哮喘指南

支氣管哮喘指南第一頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三1993年版第一版哮喘防治指南1997年、2003年、2008年修訂2013年哮喘防治指南(基層版)2016年支氣管哮喘防治指南第二頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三GINA《全球哮喘防治創(chuàng)議》全球性哮喘防治創(chuàng)議已成為目前防治哮喘的指南——1995~2016年版第三頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三2006年成立山西省醫(yī)學(xué)會結(jié)核和呼吸分會——哮喘防治協(xié)作組2005年成立第四頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三支氣管哮喘防治指南（2016年版）是在我國既往修訂的“支氣管哮喘防治指南”的基礎(chǔ)上，參考2015年全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）報告，結(jié)合近年來國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，廣泛征求各方意見，由我國哮喘學(xué)組數(shù)十位專家集體討論和重新修訂而成。該指南主要包括十部分內(nèi)容。第五頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三一、哮喘的定義由多種細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。其臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。通常伴有可逆性氣流受限和氣道高反應(yīng)性，隨著病程延長可導(dǎo)致一系列氣道結(jié)構(gòu)改變，即氣道重塑。第六頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三二、流行病學(xué)1、哮喘患病率：

全球哮喘患者3億人、中國哮喘患者約3000萬，

近年來哮喘患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增長趨勢我國哮喘患病率也逐年上升，我國14歲以上人群患病率1.24%，2、哮喘的控制現(xiàn)狀近年來哮喘規(guī)范化治療在全國范圍內(nèi)廣泛推廣，使我國哮喘患者的控制率明顯提高，但仍低于發(fā)達(dá)國家。第七頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三三、診斷（一)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、典型哮喘的臨床癥狀和體征：（1）反復(fù)發(fā)作喘息氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)；（2）發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長；（3）上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。第八頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三診斷2．可變氣流受限的客觀檢查：（1）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性（吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1增加>12％且FEV2絕對值增加＞200ml）；（2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性；（3）呼氣流量峰值（PEE）平均每日晝夜變異率＞10%，或PEF周變異率＞20%。符合上述癥狀和體征，同時具備氣流受限客觀檢查中的任一條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶及咳嗽，可以診斷為哮喘。第九頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三（二）：不典型哮喘的診斷臨床上還存在著無喘息癥狀、也無哮鳴音的不典型哮喘，患者僅表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、胸悶或其他呼吸道癥狀。1、咳嗽變異性哮喘：咳嗽作為惟一或主要癥狀，無喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征，同時具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其他疾病所引起的咳嗽。第十頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三2、胸悶變異性哮喘：胸悶作為惟或主要癥狀，無喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征，同時具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其他疾病所引起的胸悶。3、隱匿性哮喘：指無反復(fù)發(fā)作喘息氣急、胸悶或咳嗽的表現(xiàn)，但長期存在氣道反應(yīng)性增高者。隨訪發(fā)現(xiàn)有14％～58％的無癥狀氣道反應(yīng)性增高者可發(fā)展為有癥狀的哮喘。第十一頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三（三）分期分期根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。哮喘急性發(fā)作是指喘息氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀加重，并以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)喘息氣急、胸悶、咳嗽等癥狀。臨床緩解期是指患者無喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，并維持1年以上。第十二頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三（四）分級1.嚴(yán)重程度的分級：（1）初始治療時嚴(yán)重程度的判斷，在臨床研究中更有其應(yīng)用價值。可根據(jù)白天、夜間哮喘癥狀出現(xiàn)的頻率和肺功能檢查結(jié)果，將慢性持續(xù)期哮喘病情嚴(yán)重程度分為間歇性、輕度持續(xù)、中度持續(xù)和重度持續(xù)4級（表1）。第十三頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三哮喘嚴(yán)重程度的分級分級臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)（第1級）癥狀<每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀≤每月2次FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%輕度持續(xù)（第2級）癥狀≥每周1次，但<每日1次可能影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率20%~30%中度持續(xù)（第3級）每日有癥狀影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV160%~79%預(yù)計(jì)值或PEF60%~79%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)（第4級）每日有癥狀頻繁出現(xiàn)體力活動受限經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀FEV1<60%預(yù)計(jì)值或PEF<60%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.第十四頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三（2）根據(jù)達(dá)到哮喘控制所采用的治療級別來進(jìn)行分級，在臨床實(shí)踐中更實(shí)用。輕度哮喘：經(jīng)過第1級、第2級治療能達(dá)到完全控制者；中度哮喘：經(jīng)過第3級治療能達(dá)到完全控制者；重度哮喘：需要第4級或第5級治療才能達(dá)到完全控制，或者即使經(jīng)過第4級或第5級治療仍不能達(dá)到控制者。第十五頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三A.臨床特征控制（滿足以下所有情況）部分控制

（任何1周出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)）未控制日間癥狀≤2次/周≥2次/周任意1周出現(xiàn)哮喘部分控制的表現(xiàn)≥3項(xiàng)活動受限無任何1次夜間癥狀/夜間覺醒無任何1次需緩解劑/急救治療≤2次/周≥2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常<80%預(yù)計(jì)值或個人任意一天的最佳值（若已知）哮喘控制水平的分級B.未來風(fēng)險的評估（急性發(fā)作的風(fēng)險、致殘、肺功能的快速下降、副作用）與未來不良事件發(fā)生風(fēng)險增加相關(guān)的特征包括：臨床控制差、過去1年中發(fā)作頻繁、曾因哮喘入住ICU、FEV1低、吸煙、使用大劑量藥物GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第十六頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三2．急性發(fā)作時的分級（表2）：哮喘急性發(fā)作時程度輕重不一，可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。第十七頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三哮喘急性發(fā)作時嚴(yán)重程度的分級臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）<100100~120>120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，<10mmHg可有，10~25mmHg常有，>25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預(yù)計(jì)值或個人最佳值%>80%60%~80%<60%或<100L/min或作用時間<2hPaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0<60<60PaCO2(mmHg)<45≤45>45>45SaO2（吸空氣,%）>9591~95≤90≤90pH降低GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志2008;31(3):177-185.第十八頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三四哮喘評估（一）評估的內(nèi)容1.評估患者是否有合并癥：如變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、抑郁和焦慮等。2．評估哮喘的觸發(fā)因素：如職業(yè)、環(huán)境氣候變化、藥物和運(yùn)動等。第十九頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三3．評估患者藥物使用的情況：哮喘患者往往需要使用支氣管舒張劑來緩解喘息、氣急、胸悶或咳嗽癥狀，支氣管舒張劑的用量可以作為反映哮喘嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一，過量使用這類藥物不僅提示哮喘未控制，也和哮喘頻繁急性發(fā)作以及死亡高風(fēng)險有關(guān)。此外，還要評估患者藥物吸入技術(shù)、長期用藥的依從性以及藥物的不良反應(yīng)。第二十頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三4．評估患者的臨床控制水平：正確評估哮喘控制水平是制訂治療方案和調(diào)整治療藥物以維持哮喘控制水平的基礎(chǔ)，根據(jù)患者的癥狀、用藥情況、肺功能檢查結(jié)果等復(fù)合指標(biāo)可以將患者分為哮喘癥狀良好控制（或臨床完全控制）、部分控制和未控制（表3）。第二十一頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三評估還應(yīng)該包括患者有無未來哮喘急性發(fā)作的危險因素。開始治療時測定FEV1，使用控制藥物后3～6個月記錄患者最佳肺功能值，并定期進(jìn)行危險因素的評估哮喘評估未控制、接觸變應(yīng)原、有上述合并癥、用藥不規(guī)范、依從性差以及過去1年曾有哮喘急性發(fā)作急診或住院等都是未來哮喘急性發(fā)作的危險因素。第二十二頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三（二）評估的主要方法1.癥狀：哮喘患者的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀晝夜均可以出現(xiàn)當(dāng)患者因上述癥狀出現(xiàn)夜間憋醒往往提示哮喘加重。2．肺功能：臨床上用于哮喘診斷和評估的通氣功能指標(biāo)主要為FEV1和PEF。FEV1和PEF能反映氣道阻塞的嚴(yán)重程度是客觀判斷哮喘病情最常用的評估指標(biāo)峰流速儀攜帶方便，操作簡單，患者可以在家自我監(jiān)測PEF，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整藥物。第二十三頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三3．哮喘控制測試（ACT）問卷：ACT是一種評估哮喘患者控制水平的問卷（表4）。ACT得分與專家評估的患者哮喘控制水平具有較好的相關(guān)性ACT不要求測試患者的肺功能，簡便、易操作適合在缺乏肺功能設(shè)備的基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。第二十四頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三ACT（ASTHMACONTROLTEST）評分量表掌握哮喘控制程度第二十五頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三4．呼出氣一氧化氮（FeNO）：一氧化氮是一種氣體分子，可由氣道表面多種固有細(xì)胞和炎癥細(xì)胞在一氧化氮合成酶氧化作用下產(chǎn)生。哮喘未控制時一氧化氮升高，糖皮質(zhì)激素治療后降低。FeNO測定可以作為評估氣道炎癥和哮喘控制水平的指標(biāo)，F(xiàn)eNO也可以用于判斷吸入激素治療的反應(yīng)。美國胸科學(xué)會推薦FeNO的正常參考值：健康兒童5～20ppb，成人4～25ppb。FeNO>50ppb提示激素治療效果好，<25ppb提示激素治療反應(yīng)性差。但是FeNO測定結(jié)果受多種因素的影響，診斷的敏感度和特異度差別較大，連續(xù)測定、動態(tài)觀察FeNO的變化其臨床價值更大。第二十六頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三5．痰嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：大多數(shù)哮喘患者誘導(dǎo)痰液中嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（>2.5%），且與哮喘癥狀相關(guān)?？寡字委熀罂墒固凳人崃＜?xì)胞計(jì)數(shù)降低，誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可作為評價哮喘氣道炎性指標(biāo)之一，也是評估糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)性的敏感指標(biāo)。6．外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高>3%，提示嗜酸粒細(xì)胞增高為主的哮喘炎癥表型，也可以作為判斷抗炎治療是否有效的哮喘炎癥指標(biāo)之一。第二十七頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三五哮喘慢性持續(xù)期的治療（一）哮喘治療目標(biāo)與一般原則哮喘治療目標(biāo)：哮喘癥狀的良好控制，維持正常的活動水平，同時盡可能減少急性發(fā)作、肺功能不可逆損害、藥物相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險。哮喘慢性持續(xù)期的治療原則是以患者病情嚴(yán)重程度和控制水平為基礎(chǔ)選擇相應(yīng)治療方案。第二十八頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三基于控制水平哮喘治療和管理策略調(diào)整治療哮喘治療藥物非藥物管理策略治療可變風(fēng)險因素評估診斷癥狀控制&風(fēng)險因素（包括肺功能）吸入技術(shù)&依從性患者喜好監(jiān)測癥狀急性發(fā)作副作用患者滿意度肺功能GINA2015updated.第二十九頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三治療哮喘的藥物分為控制類藥物和緩解類藥物控制藥物長期維持治療控制癥狀改善肺功能預(yù)防急性發(fā)作緩解藥物急性發(fā)作時快速

緩解呼吸困難癥狀（二）藥物第三十頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三

哮喘緩解藥物速效吸入性β2受體激動劑（SABA）全身性糖皮質(zhì)激素抗膽堿藥氨茶堿短效口服β2受體激動劑第三十一頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）白三烯調(diào)節(jié)劑長效吸入性β2受體激動劑（LABA）全身性糖皮質(zhì)激素緩釋茶堿色甘酸類長效口服β2受體激動劑β2受體激動劑皮膚貼劑（妥洛特羅--阿米迪）抗IgE單克隆抗體(免疫治療)口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物哮喘控制藥物第三十二頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三（二）藥物1.

糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物。慢性持續(xù)期哮喘激素吸入為首選途徑。⑴吸入給藥：ICS局部抗炎作用強(qiáng)，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小，全身性不良反應(yīng)較少。⑵口服給藥：對于大劑量ICS聯(lián)合LABA仍不能控制的持續(xù)性哮喘和激素依賴型哮喘，可以疊加小劑量口服激素維持治療。第三十三頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三1、藥物治療---糖皮質(zhì)激素劑型藥品名稱低劑量中劑量高劑量吸入二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松200~500ug200~400ug125~250ug500~1000ug400~800ug250~500ug>1000ug>800ug>500ug口服潑尼松甲潑尼龍30～40mg/d，5～10d24～32mg/d靜脈琥珀酸氫化可的松甲潑尼龍琥珀酸鈉地塞米松100～200mg靜滴，必要時4～6h重復(fù)次40～80mg靜滴，必要時4～12h重復(fù)次5～10mg/次靜滴或推注糖皮質(zhì)激素：抑制炎癥，減少滲漏，降低氣道反應(yīng)第三十四頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三2.

β2-受體激動劑：⑴短效β2-受體激動劑（SABA）：常用藥物如沙丁胺醇和特布他林等。該類藥物吸入治療是緩解輕至中度哮喘急性癥狀的首選藥物，也可用于預(yù)防運(yùn)動性哮喘。⑵長效β2-受體激動劑（LABA）：LABA舒張支氣管平滑肌的作用可維持12h以上。目前在我國臨床使用的吸入型LABA有沙美特羅、福莫特羅和茚達(dá)特羅等。長期單獨(dú)使用LABA有增加哮喘死亡的風(fēng)險，不推薦長期單獨(dú)使用LABA（證據(jù)等級A）。第三十五頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三2、藥物治療---β2受體激動劑劑型藥品名稱劑量速效-短效速效-長效慢效-短效慢效-長效沙丁胺醇?xì)忪F劑特布他林霧化劑福莫特羅干粉吸入劑沙丁胺醇片沙美特羅干粉吸入劑1～2/噴，按需給藥1～2/噴，按需給藥1～2/吸，2次/日1～2片/次，3～4/日1吸/次，2次/日β2受體激動劑：舒張氣道平滑肌，減少肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞脫顆粒，降低血管通透性，增加氣道上皮纖毛擺動。不常規(guī)單用。第三十六頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三3.ICS/LABA復(fù)合制劑：ICS和LABA具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于或優(yōu)于加倍劑量ICS的療效，并可增加患者的依從性、減少大劑量ICS的不良反應(yīng)，尤其適用于中至重度持續(xù)哮喘患者的長期治療（證據(jù)等級A）。目前在我國臨床應(yīng)用的復(fù)合制劑有不同規(guī)格的布地奈德/福莫特羅干粉劑、氟替卡松/沙美特羅干粉劑和倍氯米松/福莫特羅氣霧劑。第三十七頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三4.

白三烯調(diào)節(jié)劑（LTRA）：是ICS之外惟一可單獨(dú)應(yīng)用的長期控制性藥物，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合用藥。目前在國內(nèi)主要使用半胱氨酸白三烯受體拮抗劑。LTRA可減輕哮喘癥狀，改善肺功能，減少哮喘的惡化，但其抗炎作用不如ICS。LTRA服用方便，尤其適用于伴有過敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、運(yùn)動性哮喘患者的治療。第三十八頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三5.

抗膽堿藥物：吸入性抗膽堿藥物，如短效抗膽堿藥物（SAMA）異丙托溴銨和長效抗膽堿藥物(LAMA)噻托溴銨，具有一定的支氣管舒張作用，但較β2-受體激動劑弱，起效也較慢。本品于β2-受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用具有互補(bǔ)作用。第三十九頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三6、藥物治療---茶堿劑型藥品名稱劑量普通茶堿緩控釋茶堿靜脈茶堿氨茶堿片多索茶堿片茶堿緩釋片氨茶堿注射液多索茶堿注射劑0.1～0.2g/次，3次/日0.1～0.2g/次，2次/日0.2～0.4g/次，2次/日首劑4～6mg/kg，維持0.5～

0.8mg/kg/h0.3g/日氨茶：舒張支氣管、強(qiáng)心、利尿等作用，治療窗窄，西咪替丁、喹諾酮、大環(huán)內(nèi)脂增加其血藥濃度第四十頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三7.

抗IgE治療：抗IgE單克隆抗體適用于需要第5級治療且血清IgE水平增高的過敏性哮喘患者?？笽gE單克隆抗體的遠(yuǎn)期療效與安全性有待進(jìn)一步觀察。8.

變應(yīng)原特異性免疫療法（AIT）：通過皮下注射常見吸入變應(yīng)原提取液，可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性，適用于變應(yīng)原明確，且在嚴(yán)格的環(huán)境控制和藥物治療后仍控制不良的哮喘患者。第四十一頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三9.

其他治療哮喘藥物：第二代抗組織胺藥物（H1受體拮抗劑）如氯雷他定等、其他口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物如曲尼司特等，在哮喘治療中作用較弱，主要用于伴有變應(yīng)性鼻炎的哮喘患者。第四十二頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三（三）制訂治療方案

一旦哮喘診斷確立，應(yīng)盡早開始規(guī)律的控制治療，這對于取得最佳療效至關(guān)重要。整個哮喘治療過程需要對患者連續(xù)進(jìn)行評估、調(diào)整并觀察治療反應(yīng)?？刂菩运幬锏纳导墤?yīng)按照階梯式方案選擇。哮喘控制維持3個月以上可以考慮降級治療以找到維持哮喘控制的最低有效治療級別。第四十三頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三1.

第一級治療：按需吸入緩解藥物。

⑴推薦治療方案：按需吸入SABA能夠迅速有效地緩解哮喘癥狀，但單獨(dú)使用SABA存在安全性隱患，因此僅限用于偶有短暫的白天癥狀，沒有夜間癥狀，肺功能正常的患者。癥狀超出上述程度，或存在任何急性發(fā)作危險因素或過去1年有急性發(fā)作病史，均需要規(guī)律使用控制性藥物。⑵其他治療方案：對存在危險因素的患者，除按需使用SABA外，還應(yīng)考慮規(guī)律使用低劑量ICS（證據(jù)等級A）。⑶不推薦：不推薦吸入抗膽堿能藥物，也不推薦單獨(dú)使用快速起效的LABA(如福莫特羅)。第四十四頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三2.

第二級治療：低劑量控制藥物加按需使用緩解藥物

⑴推薦治療方案：低劑量ICS加按需使用緩解藥物。⑵其他治療方案：LTRA可用于不能夠或不愿意接受ICS治療、對ICS不良反應(yīng)不能耐受，或合并過敏性鼻炎、咳嗽變異性哮喘、運(yùn)動性哮喘、阿司匹林以及藥物誘發(fā)哮喘的初始治療（證據(jù)等級B）但其作用比ICS弱（證據(jù)等級A）。對于從未使用過控制性藥物的患者，低劑量ICS/LABA作為初始治療能夠更快控制癥狀，改善肺功能，但沒有證據(jù)表明能夠進(jìn)一步減少急性發(fā)作的風(fēng)險（證據(jù)等級A），費(fèi)用也較高。⑶不推薦：一般不推薦單獨(dú)使用緩釋茶堿（證據(jù)等級B）。也不推薦使用色甘酸制劑。第四十五頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三3.

第三級治療：1種或2種控制性藥物加按需使用緩解藥物。⑴推薦治療方案：選擇低劑量ICS/LABA復(fù)合制劑作為維持治療，加SABA作為緩解治療。在相同劑量的ICS基礎(chǔ)上聯(lián)合LABA能夠有效地控制癥狀、改善肺功能、減少急性發(fā)作的風(fēng)險（證據(jù)等級A）。⑵其他治療方案：其他的選擇包括增加ICS至中等劑量，但療效不如聯(lián)合LABA（證據(jù)等級A）。其他選擇還有低劑量ICS聯(lián)合LTRA（證據(jù)等級A）或緩釋茶堿（證據(jù)等級B）。第四十六頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三4.

第四級治療：2種以上控制性藥物加按需使用緩解藥物。⑴推薦治療方案：低劑量ICS/福莫特羅維持加緩解治療，或中等劑量ICS/LABA復(fù)合制劑加按需使用SABA。對于使用低劑量ICS/LABA加按需使用SABA哮喘控制不佳的患者，應(yīng)升級到中等劑量ICS/LABA（證據(jù)等級B）。⑵其他治療方案：如果采用中等劑量ICS/LABA控制不佳，可以考慮再增加一種控制性藥物，如LTRA、緩釋茶堿（證據(jù)等級B）。亦可使用高劑量ICS/LABA，但增加ICS劑量獲益有限而不良反應(yīng)顯著增加（證據(jù)等級A）。第四十七頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三5.

第五級治療：較高水平的治療和/或疊加治療。推薦治療方案：轉(zhuǎn)診給哮喘專科醫(yī)師，考慮疊加治療。第五級治療考慮采用的選擇包括：⑴抗膽堿能藥物：部分重癥哮喘可以考慮在ICS/LABA基礎(chǔ)上加用LAMA，能進(jìn)一步提高肺功能，改善哮喘控制（證據(jù)等級B）。⑵抗IgE治療：抗IgE單克隆抗體推薦用于第四級治療仍不能控制的中重度過敏性哮喘（證據(jù)等級A）。⑶生物標(biāo)志物指導(dǎo)的治療：對使用大劑量ICS或ICS/LABA仍癥狀持續(xù)、急性發(fā)作頻繁的患者，可根據(jù)誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞調(diào)整治療。對重癥哮喘，這種策略有助于減少急性發(fā)作和/或減少ICS劑量（證據(jù)等級A）。第四十八頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三⑷支氣管熱成形術(shù)：是經(jīng)支氣管鏡射頻消融氣道平滑肌治療哮喘的技術(shù)，可以減少哮喘患者的支氣管平滑肌數(shù)量，降低支氣管收縮能力和降低氣道高反應(yīng)。對于4級或以上治療仍未控制的哮喘，該方法是一種可以選擇的方法（證據(jù)等級B）。⑸疊加低劑量口服激素：對部分難治性哮喘有效，但不良反應(yīng)常見，僅限于第四級治療不能控制，且吸入技術(shù)正確、依從性良好的成年患者（證據(jù)等級D）。第四十九頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三非急性發(fā)作期的治療方案第1級第2級第3級第4級第5級哮喘教育環(huán)境控制按需使用速效β2激動劑按需使用速效β2激動劑可選擇控制藥物選擇一種選擇一種中高劑量的ICS加以下一種或以上在第4級治療的基礎(chǔ)上低劑量的ICS低劑量的ICS加緩釋茶堿緩釋茶堿口服小劑量的糖皮質(zhì)激素緩釋茶堿低劑量的ICS加LABA(氣霧劑)LABA(氣霧劑)白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量的ICS白三烯調(diào)節(jié)劑低劑量的ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑降低增加五步治療方案第五十頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三（四）調(diào)整治療方案哮喘治療方案的調(diào)整主要是根據(jù)癥狀控制水平和風(fēng)險因素水平等，按照哮喘階梯式治療方案進(jìn)行升級或降級調(diào)整，以獲得良好的癥狀控制并減少急性發(fā)作的風(fēng)險。治療方案的實(shí)施是由患者哮喘控制水平所驅(qū)動的一個循環(huán)，必須進(jìn)行持續(xù)性的監(jiān)測和評估來調(diào)整治療方案以維持哮喘控制，并逐步確定維持哮喘控制所需的最低治療級別，保證治療的安全性，降低醫(yī)療成本。通常起始治療后每2～4周需復(fù)診，以后沒1～3個月隨訪1次。如發(fā)生急性發(fā)作則1周內(nèi)需要復(fù)診（證據(jù)等級C）。第五十一頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三1.

升級治療：當(dāng)目前級別的治療方案不能控制哮喘（癥狀持續(xù)和/或發(fā)生急性發(fā)作），應(yīng)給予升級治療，選擇更高級別的治療方案直至哮喘達(dá)到控制為止。升級治療前需排除和糾正下列影響哮喘控制的因素：⑴藥物吸入方法不正確；⑵依從性差；⑶持續(xù)暴露于觸發(fā)因素；⑷存在合并癥；⑸哮喘診斷錯誤哮喘升級分為以下3

種方式：⑴持久升級治療：⑵短程加強(qiáng)治療：⑶日常調(diào)整治療：第五十二頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三2.

降級治療：當(dāng)哮喘癥狀得到控制并維持至少3個月，且肺功能恢復(fù)并維持平穩(wěn)狀態(tài)，可考慮降級治療。降級治療原則：⑴哮喘癥狀控制且肺功能穩(wěn)定3個月以上，可考慮降級治療。⑵降級治療應(yīng)選擇適當(dāng)時機(jī)，需避開患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等；⑶通常每3個月減少ICS劑量25%～50%是安全可行的（證據(jù)等級A）；⑷每一次降級治療都應(yīng)視為一次試驗(yàn)，需密切觀察，按期隨訪評估，并告知患者一旦癥狀惡化，則需恢復(fù)原來的治療方案。推薦的藥物減量方案通常選擇是首先減少激素用量，再減少使用次數(shù)，然后再減去與激素合用的控制藥物，以最低劑量ICS維持治療到最終停止治療。第五十三頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三升級和降級的時機(jī)升階降階正規(guī)治療：當(dāng)前治療方案不能控制，治療方案應(yīng)該升級，直至達(dá)到哮喘控制未正規(guī)治療：癥狀未明顯控制的從第3級開始治療；肺功能差的（吸入支氣管擴(kuò)張劑FEV1預(yù)計(jì)值＜80%）從4級方案開始。控制并維持至少3個月后單用低劑量ICS,改1次/日單用中～高劑量ICS，ICS減半ICS+緩釋茶堿/LABA，ICS減半+緩釋茶堿/LABA使用低劑量ICS1年達(dá)到控制，可考慮停藥第五十四頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三六哮喘急性發(fā)作處理哮喘急性發(fā)作是指患者喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀在短時間內(nèi)迅速加重，肺功能惡化，需要給予額外的緩解藥物進(jìn)行治療的情況（證據(jù)等級D級）。哮喘發(fā)作的常見誘因有接觸變應(yīng)原各種理化刺激物或上呼吸道感染等，部分哮喘發(fā)作也可以在無明顯誘因的情況下發(fā)生。哮喘發(fā)作多見于治療依從性差、控制不佳的患者，但也可見于控制良好的患者（證據(jù)等級C)。哮喘發(fā)作時肺功能惡化以呼氣流量降低為特征，通過比較PEF或FEV1與發(fā)作前的變化可以量化哮喘加重的嚴(yán)重程度（證據(jù)等級C）。哮喘發(fā)作前癥狀加重能敏感地提示急性發(fā)作的發(fā)生（證據(jù)等級C）第五十五頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三哮喘發(fā)作的程度輕重不一，病情發(fā)展的速度也有不同，可以在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命。值得注意的是，重度哮喘發(fā)作亦可見于輕度或控制良好的哮喘患者。因此，識別具有哮喘相關(guān)死亡高危因素的患者非常重要，這些患者出現(xiàn)急性發(fā)作時應(yīng)當(dāng)盡早至醫(yī)院就診。高?；颊甙ǎ海?）曾經(jīng)有過氣管插管和機(jī)械通氣瀕于致死性哮喘的病史；（2）在過去1年中因?yàn)橄≡夯蚣痹\；（3）正在使用或最近剛剛停用口服激4）目前未使用吸入激素；（5）過分依賴SABA，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過1支的患者；（6）有心理疾病或社會心理問題，包括使用鎮(zhèn)靜劑。（7）有對哮喘治療計(jì)劃不依從的歷史；（8）有食物過敏史。第五十六頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三哮喘發(fā)作的治療取決于哮喘加重的嚴(yán)重程度以及對治療的反應(yīng)。治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和改善低氧血癥。同時還需要制定長期治療方案以預(yù)防再次急性發(fā)作。第五十七頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三（一）輕中度哮喘發(fā)作的處理

1、輕中度哮喘發(fā)作的自我處理：

輕度和部分中度急性發(fā)作的哮喘患者可以在家庭中進(jìn)行自我處理。

SABA是緩解哮喘癥狀最有效的藥物，患者可以根據(jù)病情輕重每次使用2～4噴，直到癥狀緩解，但同時應(yīng)該增加控制藥物（如ICS)的劑量。

增加的ICS劑量至少是基礎(chǔ)劑量的兩倍，最高劑量可達(dá)2000μg/d二丙酸倍氯米松或等效劑量的其他ICS治療。7～14d高劑量ICS治療與短療程的口服激素對哮喘急性發(fā)作療效相當(dāng)。如果控制藥物是使用布地奈德/福莫特羅聯(lián)合制劑，則可以直接增加吸入布地奈德/福莫特羅1～2吸，每天不超過8吸。第五十八頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三口服激素的使用：

若初始治療和增加控制治療2～3d后患者反應(yīng)仍不完全；或者癥狀迅速加重，PEF或FEV１占預(yù)計(jì)值％<60％；或者患者既往有突發(fā)重癥哮喘急性發(fā)作史，應(yīng)口服激素治療，建議給予潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其他口服激素治療5～7d。第五十九頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三后續(xù)處理：

初始治療1～2d自我評估治療反應(yīng)不佳，如哮喘癥狀使日?；顒邮芟藁騊EF下降>20%達(dá)2d以上，應(yīng)及時到醫(yī)院就診，在醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整治療經(jīng)過自我處理后，即使癥狀緩解的患者也建議到醫(yī)院就診，評估哮喘控制狀況和查尋發(fā)作原因，調(diào)整控制藥物的使用，預(yù)防以后的哮喘發(fā)作。第六十頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三2、輕中度急性發(fā)作的醫(yī)院（急診室）處理

：

若患者在家中自我處理后癥狀無明顯緩解，或者癥狀持續(xù)加重，應(yīng)立即至醫(yī)院就診。

反復(fù)使用吸入性SABA是治療急性發(fā)作最有效的方法（證據(jù)等級A),

在第1小時可每20分鐘吸入4～10噴，隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3～4小時吸入2～4噴，中度急性發(fā)作每1～2小時重復(fù)吸入6～10噴。對初始吸入SABA反應(yīng)良好，呼吸困難顯著緩解，PEF占預(yù)計(jì)值％>60％～80％，且療效維持3～4h，通常不需要使用其他藥物。第六十一頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三口服激素治療：

對SABA初始治療反應(yīng)不佳或在控制藥物治療基礎(chǔ)上發(fā)生急性發(fā)作的患者，推薦使用潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其他全身激素口服5～7d。癥狀減輕后迅速減量或完全停藥。第六十二頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三霧化吸入激素：哮喘兒童急性發(fā)作使用支氣管舒張劑聯(lián)合大劑量布地奈德霧化，其療效優(yōu)于單用支氣管舒張劑，能減少需要住院治療率和口服激素的使用（證據(jù)等級C)。有研究結(jié)果顯示，成人霧化激素改善PEF較全身激素快，耐受性和安全性好，可作為中重度哮喘急性發(fā)作的治療選擇。對全身使用激素有禁忌的患者，如胃十二指腸潰瘍、糖尿病等，應(yīng)給予激素霧化溶液治療。但霧化吸入激素與口服激素相比費(fèi)用更貴。第六十三頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三經(jīng)以上處理后，需要嚴(yán)密觀察和評估病情，當(dāng)病情持續(xù)惡化可收入院治療。病情好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定者可以回家繼續(xù)治療。急性發(fā)作緩解后，應(yīng)該積極地尋找導(dǎo)致急性發(fā)作的原因，檢查患者用藥的依從性，重新評估和調(diào)整控制治療方案。第六十四頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三（二）中重度急性發(fā)作的處理

中重度急性發(fā)作的患者應(yīng)該按照以上介紹的哮喘發(fā)作的自我處理方法進(jìn)行自我處理，同時盡快到醫(yī)院就診。1、急診室或醫(yī)院內(nèi)的處理：

（1）支氣管舒張劑的應(yīng)用：首選吸入SABA治療。給藥方式可用壓力定量氣霧劑經(jīng)儲霧器給藥，或使用SABA的霧化溶液經(jīng)噴射霧化裝置給藥兩種給藥方法改善癥狀和肺功能的作用相似。初始治療階段，推薦間斷（每20分鐘）或連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥（每4小時1次）。吸入型SABA（如沙丁胺醇或特布他林）較口服和靜脈給藥起效更快、不良反應(yīng)更少。短效抗膽堿能藥物僅推薦用于急性重度哮喘或經(jīng)SABA治療效果不佳的患者。第六十五頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三重度患者還可以聯(lián)合靜脈滴注茶堿類藥物治療。一般氨茶堿每日劑量不超過0.8g。不推薦靜脈推注氨茶堿。伴有過敏性休克和血管性水腫的哮喘患者可以肌肉注射腎上腺素治療，但不推薦常規(guī)使用。第六十六頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三（2）全身激素的應(yīng)用：

中重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用全身激素，特別是對SABA初始治療反應(yīng)不佳或療效不能維持，以及在使用口服激素基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者。口服激素吸收好，起效時間與靜脈給藥相近。所以，推薦中重度急性加重首選口服給藥。

推薦用法：潑尼松龍0.5～1.0mｇ／kg或等效的其他激素。

嚴(yán)重的急性發(fā)作患者或不宜口服激素的患者，可以靜脈給藥推薦用法：甲潑尼龍80～160mg/d，或氫化可的松400～1000mg/kg分次給藥。

地塞米松因半衰期較長，對腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強(qiáng)，一般不推薦使用。第六十七頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三

靜脈和口服給藥的序貫療法可減少激素用量和不良反應(yīng)，如靜脈使用激素2～3d，繼之以口服激素3～5d。

霧化吸入激素的使用見輕中度哮喘急性發(fā)作處理

。（3）氧療：對有低氧血癥（氧飽和度<90％）和呼吸困難的患者可給予控制性氧療，使患者的氧飽和度維持在93％～95％。（4）其他：大多數(shù)哮喘急性發(fā)作并非由細(xì)菌感染引起，應(yīng)嚴(yán)格控制抗菌藥物使用指征，除非有明確的細(xì)菌感染的證據(jù)，如發(fā)熱、膿性痰及肺炎的影像學(xué)依據(jù)等。第六十八頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三2、急性重度和危重哮喘的處理

急性重度和危重哮喘患者經(jīng)過上述藥物治療，若臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時給予機(jī)械通氣治療，其指征主要包括：意識改變、呼吸肌疲勞、PaC02≥45mmHg等。

對部分較輕的患者可試用經(jīng)鼻（面）罩無創(chuàng)機(jī)械通氣。

若無創(chuàng)通氣無改善則及早行氣管插管機(jī)械通氣。藥物處理同前所述。第六十九頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三3、治療評估和后續(xù)處理

經(jīng)初始足量的支氣管舒張劑和激素治療后，如果病情繼續(xù)惡化需要進(jìn)行再評估，考慮是否需要轉(zhuǎn)入ICU治療。初始治療癥狀顯著改善，PEF或FEV1占預(yù)計(jì)值％恢復(fù)到個人最佳值60%以上者可回家繼續(xù)治療，PEF或FEV1占預(yù)計(jì)值％為40％～60者應(yīng)在監(jiān)護(hù)下回到家庭或社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)治療。嚴(yán)重的哮喘急性發(fā)作意味著過去的控制治療方案不能有效地預(yù)防哮喘加重，或者是患者沒有采用規(guī)范的控制治療。第七十頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三患者緩解后出院時，應(yīng)當(dāng)檢查患者治療依從性是否良好、是否能正確使用吸入藥物裝置，找出急性發(fā)作的誘因并去除或避免接觸過敏原，同時升級過去治療方案。對沒有采用規(guī)范控制治療的患者，應(yīng)當(dāng)給患者制定詳細(xì)的長期治療計(jì)劃，適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和示范，并給予密切監(jiān)護(hù)、長期隨訪。第七十一頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三七、重癥哮喘（一）定義：重癥哮喘是指在過去的1

年中≥50%時間需要給予高劑量ICS聯(lián)合LABA或白三烯調(diào)節(jié)劑/緩釋茶堿或全身激素治療，才能維持哮喘控制，或即使在上述治療下仍不能控制哮喘。

第七十二頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三（二）評估：對重癥哮喘的評估，至少包括三方面內(nèi)容（1）：明確哮喘診斷，即確定所謂的“難治性”哮喘確實(shí)是哮喘。（2）：對混雜因素和合并癥進(jìn)行評估。（3）：對哮喘表型進(jìn)行初步評估，指導(dǎo)選擇合適的治療策略。第七十三頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三1、明確哮喘診斷：

某些疾病常表現(xiàn)類似哮喘樣的癥狀，如：功能失調(diào)性呼吸困難/聲帶功能障礙、細(xì)支氣管炎、異物吸入、過度通氣綜合征、腫瘤所致的中心氣道阻塞/壓迫、支氣管病變/異物（如支氣管結(jié)核、淀粉樣變、類癌、氣管狹窄）、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張癥、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、過敏性肺炎、嗜酸粒細(xì)胞增多癥、變應(yīng)性支氣管肺曲霉病、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strauss綜合征）、肺血栓栓塞癥、慢性心功能不全等。因此對考慮重癥哮喘的患者，首先應(yīng)該對患者的病史進(jìn)行仔細(xì)評估以除外其他疾病，包括進(jìn)一步行肺功能檢查、胸部高分辨率CT、氣管鏡等。第七十四頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三2、對混雜因素和合并癥進(jìn)行評估：

治療不充分、治療依從性差、吸入技術(shù)掌握不佳以及存在未去除的誘發(fā)哮喘加重的危險因素等，是哮喘難以控制的常見原因因此加強(qiáng)對哮喘患者及家屬的教育，幫助患者選擇合適的藥物，制定個體化管理措施對于哮喘的控制至為重要（證據(jù)等級B）。此外，對重度哮喘患者建議進(jìn)行相關(guān)檢查，判斷是否存在與哮喘相關(guān)或使哮喘加重的合并疾病和危險因素（表11）。第七十五頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三第七十六頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三3、對哮喘表型進(jìn)行初步評估：

哮喘（特別是重癥哮喘）是一種異質(zhì)性疾病，并非具有相同的臨床病程和治療反應(yīng)。雖然目前還沒有被廣泛接受的特定哮喘表型的定義，但識別特定表型的特征將有助于哮喘的預(yù)后評估，且可能有助于個體化治療方案的選擇。確定嗜酸粒細(xì)胞或Th2細(xì)胞參與的過敏反應(yīng)炎癥水平有助于預(yù)測患者對激素治療和靶向治療（如抗lgE、抗IL-5）的反應(yīng)性（證據(jù)等級B），其生物標(biāo)記物包括目前外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清lgE、FeNO、血清骨膜蛋白等（證據(jù)等級B）。檢測生物標(biāo)志物以指導(dǎo)重度哮喘的個體化治療尚需更多的臨床研究以進(jìn)一步證實(shí)。第七十七頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三治療

1、教育和管理：依從性差、吸入藥物使用不正確是哮喘難以控制的重要因素，教育的目的是提高患者依從性，使患者遵照哮喘行動計(jì)劃規(guī)范用藥掌握正確的吸藥技術(shù)，并自我監(jiān)測病情。2．去除誘發(fā)因素和治療合并癥：過敏原持續(xù)暴露、社會心理因素及合并癥的存在是哮喘難以控制的重要因素。治療重癥哮喘，首先要識別誘發(fā)因素，并避免接觸各種過敏原及各種觸發(fā)因素。對于存在心理因素、嚴(yán)重鼻竇炎胃食管反流、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等合并癥者給予積極有效的治療。3、藥物治療：可用于重癥哮喘治療的藥物包括ICS及口服激素、LABA、LTRA、緩釋茶堿、長效抗膽堿藥物（LAMA）等。第七十八頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三重癥哮喘常常需要同時用大劑量ICS和口服激素。如每日二丙酸倍氯米松>1000μg（CFC）或>500μg（HFA）、布地奈德>800μg、氟替卡松>500μg。對于大劑量ICS維持治療再聯(lián)合其他控制藥物仍未控制者，或反復(fù)急性加重需要口服激素的患者，建議加用口服激素作為維持用藥，推薦初始劑量：潑尼松（龍）片每日300mg，當(dāng)哮喘癥狀控制并維持一段時間后，逐漸減少口服激素劑量，并確定最低維持劑量（一般≤10mg/d）長期口服治療。LABA、LTRA、茶堿以及LAMA都需要與ICS聯(lián)合使用。第七十九頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三抗IgE單克隆抗體目前已在全球92個國家應(yīng)用于6歲以上兒童及成人中重度過敏性哮喘治療。從2006年起被GINA推薦為治療重癥哮喘的方法之一，作為5級治療的附加藥物，可以減少全身激素的使用。使用方法：皮下注射，使用時根據(jù)患者治療前l(fā)gE水平和體重確定注射劑量，每2周或4周給藥1次，療程般不少于6個月。第八十頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三多項(xiàng)研究結(jié)果證明，支氣管熱成形術(shù)對重癥哮喘有效，但其遠(yuǎn)期療效及安全性、最大獲益人群等仍需進(jìn)步臨床研究選用該方法要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，注意圍手術(shù)期安全性，分析獲益風(fēng)險比，并要在有資質(zhì)的中心進(jìn)行?？傊匕Y哮喘的治療仍然依靠最佳劑量的口服激素以及大劑量ICS聯(lián)合LABA、LTRA、緩釋茶堿等控制藥物。抗lgE單克隆抗體作為首個分子靶向藥物，對重癥過敏性哮喘的治療顯示了很好的療效。第八十一頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三八、特殊類型哮喘及哮喘的某些特殊問題（一）咳嗽變異性哮喘（CVA）CVA是指以慢性咳嗽為唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息氣促等癥狀，但有氣道高反應(yīng)性的一種不典型哮喘。國內(nèi)外多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，CVA是成人慢性咳嗽的常見病因，國內(nèi)多中心調(diào)查顯示其占慢性咳嗽病因的三分之一。

CVA的主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通常咳嗽較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。部分患者有季節(jié)性。在劇烈咳嗽時可伴有呼吸不暢、胸悶、呼吸困難等表現(xiàn)。常伴發(fā)過敏性鼻炎。感冒、異味、油煙和冷空氣容易誘發(fā)或加重咳嗽，但此臨床特點(diǎn)不具診斷價值。第八十二頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三支氣管激發(fā)試驗(yàn)是診斷CVA最重要的條件，但需結(jié)合治療反應(yīng)，抗哮喘治療有效才能確診，臨床上亦要注意假陰性的可能。絕大部分患者誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增加，少部分顯著增加，但總體增高比例不如典型哮喘。誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞較高者發(fā)展為典型哮喘的概率更高（證據(jù)等級C）。FeNO水平與誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞水平具有一定相關(guān)性，F(xiàn)eNO增高提示誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高，但檢測正常不能排除誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高。嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎有著與CVA類似的臨床表現(xiàn)和激素治療反應(yīng)，臨床上須注意鑒別（證據(jù)等級C）。支氣管結(jié)核有時亦可能會誤診為CVA。第八十三頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三CVA的治療原則與哮喘治療相同，大多數(shù)患者ICS加β2-受體激動劑有效，很少需要口服激素治療，治療時間在8周以上（證據(jù)等級D）。部分患者停藥后復(fù)發(fā)，需要長期治療。LTRA治療有效（證據(jù)等級D）。對于氣道炎癥嚴(yán)重的CVA或吸入治療效果不佳時，可以短期使用中小劑量口服激素治療。第八十四頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三（二）胸悶變異性哮喘（CTVA）

近年來我國專家發(fā)現(xiàn)存在以胸悶為惟一癥狀的不典型哮喘，命名為“胸悶變異性哮喘"（CTVA），這類患者以中青年多見，起病隱匿，胸悶可在活動后誘發(fā)，部分患者夜間發(fā)作較為頻繁，沒有反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促等典型的哮喘表現(xiàn)，肺部聽診沒有哮鳴音，具有氣道高反應(yīng)性、可逆性氣流受限以及典型哮喘的病理特征，并對ICS或ICS/LABA治療有效。第八十五頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三（三）圍手術(shù)期哮喘管理

圍手術(shù)期是從患者決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，約在術(shù)前5～7d至術(shù)后7～12d。圍手術(shù)期哮喘管理目標(biāo)：降低圍手術(shù)期哮喘急性發(fā)作風(fēng)險，降低麻醉、手術(shù)操作氣道不良事件的風(fēng)險。1.術(shù)前準(zhǔn)備：完整的術(shù)前評估與準(zhǔn)備及哮喘的良好控制是保證圍手術(shù)期安全的關(guān)鍵。評估應(yīng)包括癥狀評估及圍手術(shù)期急性發(fā)作風(fēng)險評估。①對于擇期手術(shù)，哮喘評估應(yīng)至少在術(shù)前1周進(jìn)行（證據(jù)等級D）；②哮喘癥狀未控制及近期發(fā)生過急性發(fā)作的哮喘患者，其圍手術(shù)期發(fā)生支氣管痙攣的風(fēng)險增高（證據(jù)等級D）；第八十六頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三③圍手術(shù)期哮喘患者推薦常規(guī)行肺功能檢查，尤其對于癥狀未控制的哮喘患者2014版GINA指南推薦，所有哮喘患者擇期手術(shù)應(yīng)在達(dá)到良好哮喘控制后進(jìn)行（證據(jù)等級D）；④對于急診手術(shù)，則應(yīng)充分權(quán)衡患者可能存在的氣道風(fēng)險與手術(shù)必要性。所有哮喘患者，圍手術(shù)期應(yīng)規(guī)律應(yīng)用維持藥物（證據(jù)等級D）；⑤靜脈激素治療可能更適合于急診手術(shù)患者（證據(jù)等級D）。第八十七頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三2．術(shù)中管理：

神經(jīng)肌肉阻滯劑是最常見誘發(fā)過敏反應(yīng)的藥物（證據(jù)等級D），如阿曲庫銨、米庫溴銨等，均可誘導(dǎo)組胺釋放效應(yīng)，而羅庫溴銨適用于哮喘患者快速氣管插管（證據(jù)等級D）。七氟醚作為吸入性麻醉誘導(dǎo)劑，其耐受性良好且具有支氣管舒張作用（證據(jù)等級A）。3．術(shù)后管理：術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛、加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練、控制胃食管反流等可能有助于減少哮喘急性發(fā)作風(fēng)險。（證據(jù)等級A）。無創(chuàng)正壓通氣對于氣管拔管后持續(xù)氣道痙攣的哮喘患者可能獲益。第八十八頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三（四）阿司匹林及藥物誘發(fā)性哮喘

應(yīng)用某藥物而引起的哮喘發(fā)作，稱為藥物誘發(fā)哮喘（DIA）。常見的藥物包括非甾體類抗炎藥物（NSAIDs），其他藥物還有降壓藥、β受體阻滯劑、抗膽堿藥、抗生素和某生物制劑。哮喘患者在服用阿司匹林?jǐn)?shù)分鐘或數(shù)小時后可誘發(fā)哮喘急性發(fā)作，這是對以阿司匹林為代表的NSAIDs不耐受現(xiàn)象，稱為阿司匹林性哮喘（AIA）。AIA的典型臨床表現(xiàn)：在服用阿司匹林等NSAIDs藥物10～120min后出現(xiàn)嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，常伴有發(fā)紺、結(jié)膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、煩躁不安或伴咳嗽。第八十九頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三大多根據(jù)服用阿司匹林等環(huán)氧酶抑制劑后引起哮喘急性發(fā)作的病史而診斷，阿司匹林激發(fā)試驗(yàn)被用于誘導(dǎo)支氣管痙攣，以診斷AIA，包括口服阿司匹林和吸入賴氨酸-阿司匹林激發(fā)試驗(yàn)，但因能誘發(fā)嚴(yán)重的支氣管痙攣，必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員和具備一定搶救條件下進(jìn)行。預(yù)防DIA最有效的方法是避免再次應(yīng)用該類藥物，對于那些需大劑量糖皮質(zhì)激素來控制哮喘癥狀，或常規(guī)治療難以改善鼻部炎癥和息肉病變，或因其他疾病而需服用阿司匹林的阿司匹林性哮喘患者，可進(jìn)行脫敏治療（證據(jù)等級B）。控制鼻部疾病、LTRA治療均有助于阿司匹林性哮喘癥狀的改善。第九十頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三（五）妊娠期和月經(jīng)期哮喘

妊娠期哮喘是指女性懷孕期間出現(xiàn)的哮喘。大約4%～8%孕婦患哮喘，1/3哮喘患者因妊娠而加重，多發(fā)生在妊娠第24～36周；妊娠哮喘不僅影響孕婦，還影響胎兒；未控制的妊娠哮喘會導(dǎo)致孕婦發(fā)生子癇或妊高癥，還可增加圍產(chǎn)期病死率、早產(chǎn)率和低體重兒的發(fā)生率。妊娠期哮喘治療原則與典型哮喘相同，基于妊娠安全性考慮，藥物選擇要慎重；在妊娠過程中停用ICS可導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作。LTRA可減少癥狀，且不增加早產(chǎn)的風(fēng)險，有文獻(xiàn)將其歸為B類藥。第九十一頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三妊娠期哮喘的全程化管理可以減少哮喘癥狀波動或急性發(fā)作給孕婦和胎兒帶來的負(fù)面影響。包括：①評估和監(jiān)測哮喘病情：監(jiān)測PEF變異率；②控制哮喘加重的因素，避免接觸誘發(fā)因素；③妊娠哮喘急性發(fā)作時，咳嗽胸悶氣急、喘息或PEF下降20%，胎動減少以及SaO2<90%時，應(yīng)立即每20min吸入2～4吸沙丁胺醇，觀察1h、無改善需立即就診；④分娩期和哺乳期如有哮喘急性發(fā)作并哮喘癥狀不穩(wěn)定且胎兒已成熟，可考慮終止妊娠。哮喘的控制是減少母體和胎兒風(fēng)險的保證。第九十二頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三月經(jīng)性哮喘是指婦女哮喘發(fā)作與其月經(jīng)周期有關(guān)，目前把月經(jīng)前哮喘和月經(jīng)期哮喘統(tǒng)稱為“月經(jīng)性哮喘”，與重癥哮喘或難治性哮喘相關(guān)。凡在月經(jīng)前后出現(xiàn)規(guī)律性哮喘而且排除其他原因?qū)е碌拇⒓纯稍\斷。月經(jīng)性哮喘治療處理原則與典型的哮喘類似。月經(jīng)前易發(fā)作的，可在周期性哮喘發(fā)作前數(shù)天口服預(yù)防藥物，如酮替芬（2次/d，每次1mg）或孟魯司特（10mg，1次/d）；月經(jīng)來潮前適時使用黃體酮肌內(nèi)注射，可防止黃體酮水平的突然下降；酌情使用炔羥雄烯唑，對經(jīng)前期緊張者有效。第九十三頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三（六）哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征

2014年GINA和GOLD指南同時提出哮喘-慢阻肺重疊綜合征（ACOS）這個概念，ACOS以持續(xù)氣流受限為特征，同時伴有許多與哮喘和慢阻肺相關(guān)的臨床特點(diǎn)。ACOS較單獨(dú)哮喘和慢阻肺病情更重，預(yù)后更差。目前ACOS診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不確切慢性阻塞性肺病患者如存在可逆的氣流受限（吸入支氣管舒張劑后FEV1改善率>12%且絕對值升高>200ml）、FeNO增高、誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高既往有哮喘病史，則需考慮ACOS診斷；哮喘患者經(jīng)過3～6個月規(guī)范治療仍然存在持續(xù)氣流受限，再結(jié)合有害氣體或物質(zhì)暴露史、高分辨率CT（HRCT）判斷肺氣腫存在及彌散功能下降，則有助于ACOS的診斷。ACOS的治療推薦聯(lián)合應(yīng)用ICS與LABA和（或）LAMA，同時，ACOS治療應(yīng)包括戒煙、肺康復(fù)、疫苗接種和合并癥的治療。第九十四頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三九哮喘的管理、教育和預(yù)防（一）哮喘的管理：盡管哮喘尚不能根治，但通過有效的管理，通?？梢允瓜∏榈玫綕M意控制。哮喘管理的長期目標(biāo)是：⑴達(dá)到良好的癥狀控制并維持正?；顒铀剑虎谱畲蟪潭冉档图毙园l(fā)作、固定性氣流受限和不良反應(yīng)的未來風(fēng)險（證據(jù)等級A）。在與患者制定哮喘管理的共同目標(biāo)時，要考慮不同的醫(yī)療制度、藥物的可及性、文化差異和個人喜好等因素（證據(jù)等級A）第九十五頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系（伙伴關(guān)系）是實(shí)現(xiàn)有效哮喘管理的首要措施。醫(yī)務(wù)人員與哮喘患者或其家人建立良好的合作關(guān)系，有助于患者獲得疾病知識、自信和技能，在哮喘管理中發(fā)揮主要作用。針對自我管理的教育可降低哮喘病殘率（證據(jù)等級A）。應(yīng)鼓勵患者參與治療決策，表達(dá)他們的期望和關(guān)心的問題。第九十六頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三1．基于控制的哮喘管理：在基于控制水平的哮喘治療和管理策略中，評估、調(diào)整治療、監(jiān)測治療反應(yīng)形成一個持續(xù)的循環(huán)過程（圖1）。在選擇治療方案和監(jiān)測治療反應(yīng)時，應(yīng)兼顧哮喘控制的兩個方面（即癥狀控制和未來風(fēng)險），亦即達(dá)到所謂的“整體控制"（overallControl）。第九十七頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三第九十八頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三2、哮喘指南的實(shí)施：

指南是一個指導(dǎo)性文件，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)當(dāng)?shù)夭煌闆r制訂相應(yīng)的診治規(guī)范和實(shí)施計(jì)劃，然后評估其有效性和可持續(xù)性。在指南實(shí)施過程中可能會遇到一些障礙，有的與醫(yī)療制度和專業(yè)人員有關(guān)，有的與患者有關(guān)。我國學(xué)者的調(diào)查結(jié)果也表明，醫(yī)務(wù)人員的哮喘知識、患者的疾病認(rèn)知等因素，都會影響規(guī)范化治療的實(shí)施和疾病控制水平（證據(jù)等級C）。在哮喘指南的實(shí)施過程中，對醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行教育是非常重要的環(huán)節(jié)對醫(yī)院、社區(qū)、專科醫(yī)師、全科醫(yī)師及其他醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行繼續(xù)教育，通過培訓(xùn)哮喘管理知識，提高與患者溝通技巧，做好患者及家屬教育患者教育的目標(biāo)是增加理解、增強(qiáng)技能、增強(qiáng)自信心、增加依從性和自我管理能力，增進(jìn)健康，減少衛(wèi)生保健資源使用。第九十九頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三（二）哮喘患者的教育對哮喘患者的教育必須成為醫(yī)患之間所有互助關(guān)系中的組成部分。健康教育對哮喘患者的哮喘知識、誤工天數(shù)、急診次數(shù)、生命質(zhì)量等都會產(chǎn)生積極的影響。通過開展患者教育活動，構(gòu)建并改善醫(yī)患之間的伙伴式、互動式關(guān)系，可提高患者對哮喘的認(rèn)識和對治療的依從性，增強(qiáng)自我監(jiān)測和管理能力，減少急性發(fā)作、住院率及病死率，提高生活質(zhì)量（證據(jù)等級C）。第一百頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三1．用藥依從性和正確使用吸入裝置的指導(dǎo)和培訓(xùn)：

（1）用藥依從性及其他指導(dǎo)：哮喘需要長期規(guī)范化治療，但國內(nèi)外調(diào)查顯示哮喘患者治療依從性普遍偏低成人患者不遵醫(yī)囑用藥的發(fā)生率在50％左右（證據(jù)等級C）。難治性哮喘患者的依從性更差（證據(jù)等級C）。依從性高低與哮喘的轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，依從性提高可顯著改善哮喘控制水平（證據(jù)等級C）。如何改善患者的依從性成為當(dāng)前臨床實(shí)踐的難點(diǎn)問題。解決這一問題首先需要判斷患者依從性狀態(tài)，分析導(dǎo)致患者依從性差的原因（證據(jù)等級A），并根據(jù)存在的問題制定針對性的解決方案，以提高其依從性。第一百零一頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三以下措施有助于解決患者依從性差的問題：①治療干預(yù)：由醫(yī)生和患者共同決策藥物/劑量的選擇；如有可能應(yīng)盡量選擇長效制劑最好是每日一次用藥；在不影響療效的前提下使用單一吸入裝置多種藥物聯(lián)合制劑；隨時評估患者吸入裝置的應(yīng)用情況，查看患者藥物使用的細(xì)節(jié)，發(fā)現(xiàn)錯誤及時糾正，以提高療效來提高治療的依從性，②患者干預(yù)：加強(qiáng)患者自我管理、制定書面治療計(jì)劃、進(jìn)行針對性的患者教育和提供相應(yīng)的信息（如藥物、健康教育等），③推進(jìn)以患者為中心的溝通方式，提高醫(yī)護(hù)人員的溝通技巧，④完善教育和管理結(jié)構(gòu)：例如國內(nèi)文獻(xiàn)報道哮喘專病門診、哮喘宣教中心、哮喘患者協(xié)會“一位一體"的系統(tǒng)教育管理模式可顯著提高患者對治療的依從性和疾病控制水平（證據(jù)等級C）；充分發(fā)揮社區(qū)在慢病管理中的作用；電話隨訪進(jìn)行干預(yù)也可改善患者依從性。第一百零二頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三（2）正確使用吸入裝置技巧的培訓(xùn)：吸入裝置種類繁多，使用不當(dāng)會導(dǎo)致哮喘控制不佳，增加哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險以及吸入藥物的不良反應(yīng)，甚至使患者產(chǎn)生抵觸吸入制劑的情緒，因此掌握吸入制劑的正確使用非常重要。國外研究發(fā)現(xiàn)70％～80％的患者不能正確使用吸入裝置，而且許多醫(yī)生也不能正確指導(dǎo)患者如何使用好吸入裝置（證據(jù)等級D）。因此，吸入裝置的運(yùn)用技巧培訓(xùn)非常必要為確保有效使用吸入裝置，要基于不同藥物、不同患者和花費(fèi)選擇適合的吸入裝置，最好鼓勵患者參與裝置的選擇過程；第一百零三頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期三在使用pMDIs時接上貯霧罐可改善吸入效果并減少藥物的不良反應(yīng)；為避免混淆，最好以不要同時使用多種吸入裝置（證據(jù)等級A）。反復(fù)對患者進(jìn)行吸入技術(shù)教育可提高正確使用率。醫(yī)生、臨床藥師或護(hù)士應(yīng)當(dāng)以實(shí)物正確演示每一種所處方的吸入裝置