泌尿系結石圍手術期抗菌藥物應用的HALF分類及尿源性膿毒血癥的防控教學課件

泌尿系結石圍手術期抗菌藥物應用的HALF分類及尿源性膿毒血癥的防控1背景結石手術洶涌理論知識缺乏感染后果兇險文獻報道PCNL術后發(fā)熱的發(fā)生率為10–39.8%，尿膿毒血癥的發(fā)生率為0.8-4.7%。輸尿管鏡患者術后發(fā)熱和膿毒癥的發(fā)生比率分別為10.64%和1.13%

2泌尿系結石患者情況復雜癥狀不一結石大小不一腎積水程度不一結石成分不一不僅僅感染性結石包含細菌，代謝性結石同樣能檢測出細菌沒有一個統(tǒng)一的圍手術期抗菌藥物準備方案可以涵蓋所有類型的結石患者3理論依據(jù)《歐洲泌尿外科疾病診斷治療指南》《尿路感染診斷治療中國專家共識》《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》國內(nèi)外此領域的高質量多中心研究4通過對已有相關指南和高質量文獻的整合濃縮、提煉出一個泌尿系結石患者手術感染性并發(fā)癥出現(xiàn)風險的分類系統(tǒng)有針對性的采用不同的抗菌藥物應用方案5泌尿系結石手術患者感染風險可以分為……

根據(jù)患者的癥狀、體征、尿培養(yǎng)結果、影像學顯示的結石負荷、腎積水情況等將患者分為：發(fā)熱組（Fever，F(xiàn)組）H無癥狀菌尿組（ASB，A組）A高危組（Highrisk，H組）L低危組（Lowrisk，L組）F6高危組（Highrisk組）標準術前尿培養(yǎng)陰性患者無發(fā)熱等明顯的感染癥狀有術后出現(xiàn)感染性并發(fā)癥的高危因素7高危組設立依據(jù)8高危組設立依據(jù)9危險因素：患者狀況尿路解剖異常結石特征術前術中糖尿病神經(jīng)源性膀胱結石負荷較大既往同側的

PCNL陽性腎盂尿培養(yǎng)體質較差尿流改道鹿角狀結石**存在腎盂腎盞擴張陽性結石培養(yǎng)年齡較低

術前存在腎造瘺多次的腎穿刺女性患者

術前陽性膀胱尿培養(yǎng)***輸血截癱

101112高危組（H組）

圍手術期抗菌藥物方案：

術前應用抗菌藥物1周手術常規(guī)應用經(jīng)靜脈1、2代頭孢菌素或氟喹諾酮類藥物預防，術前30分鐘開始給藥術后繼續(xù)應用不超過48小時13BeiLai,BoZheng，BMCInfectiousDiseases2014,14:66抗菌藥物選擇14左氧氟沙星敏感及耐藥的大腸埃希菌耐藥率（%）BeiLai,BoZheng，BMCInfectiousDiseases2014,14:6615口服左氧氟沙星500mg后尿藥濃度大腸埃希菌MIC90=32μg/ml衣原體MIC90=0.5μg/ml脲原體MIC90=1μg/ml按大腸埃希菌MIC90=32μg/ml計算，可樂必妥Cmax/MIC=16當Cmax/MIC≥8-10時，可明顯減少喹諾酮類治療G-桿菌耐藥的發(fā)生濃度汪復，實用抗感染治療學（第2版）.人民衛(wèi)生出版社.FlorianM.E.etal.InternalJAntimicrobAgents.2006;(27):7-14.李耘等.中華檢驗醫(yī)學雜志2016;39(2):103-119.Sezionedietal.JAntimicrobChem.2002;(50):407-10.DeryaAydinetal.Chemotherapy.2005;(51):89-92.左氧氟沙星87%以原型經(jīng)腎排泄，

高尿藥濃度，有效覆蓋致病菌并防止耐藥發(fā)生16推薦藥物口服：中、高濃度的左氧氟沙星靜脈：中、高濃度的左氧氟沙星哌拉西林-他唑巴坦頭孢哌酮-舒巴坦頭霉素類17無癥狀菌尿組

（Asymptomaticbacteriuria）定義：即尿標本中分離出一定量的細菌，而患者無任何尿路感染的癥狀或體征18細菌譜

發(fā)熱N(%)無發(fā)熱N(%)總體陰性培養(yǎng)394(8.8)4,062(91.2)總體陽性培養(yǎng)156(18.2)701(81.8)分離的菌株

大腸埃希菌71(20.3)279(79.7)變形桿菌.18(19.4)75(80.6)克雷伯桿菌.15(23.1)50(76.9)其他7(15.9)37(84.1)腸球菌.10(14.5)59(85.5)葡萄球菌.6(9.7)56(90.3)腸桿菌屬.5(23.8)16(76.2)假單胞菌屬.14(20.6)54(79.4)混合感染10(11.8)75(88.2)數(shù)據(jù)來自于PCNLGlobalStudy2007-2009)無癥狀菌尿本身也是術后感染的高危因素，但它與高危組的不同之處在于有明確的細菌學和抗菌藥物應用的指導19爭議膿尿：認定泌尿系結石相關的尿路感染作用有限(level3)術前陽性尿培養(yǎng)(PBUC):PBUC是術后發(fā)熱和SIRS的危險因素（尤其是革蘭氏陰性菌）(Level3)但其他一些研究發(fā)現(xiàn)患者術前尿培養(yǎng)結果與術后SIRS無關(Level1b-3)2022無癥狀菌尿組（A組）方案術前依據(jù)尿培養(yǎng)細菌學及藥敏結果選擇口服或靜脈抗菌藥物，應用7天圍手術期抗菌藥物依據(jù)距手術最近的一次的尿液培養(yǎng)陽性結果應用術后如果沒有發(fā)熱，抗菌藥物應用不超過48小時23術前細菌控制到什么程度？24低危組（Lowrisk）標準術前尿培養(yǎng)陰性患者無寒戰(zhàn)發(fā)熱，結石小于2cm，無梗阻或不完全梗阻，無或輕度腎積水25低危組設立的依據(jù)：26低危組設立的依據(jù)：27低危組（L組）方案圍手術期抗菌藥物一、二代頭孢菌素、氟喹諾酮類預防術前30分鐘-2小時給藥，總療程不超過24小時28發(fā)熱組（Fever）標準：泌尿系結石合并寒戰(zhàn)發(fā)熱性尿路感染設立依據(jù)：即歐洲指南中《結石合并感染部分》發(fā)病率(Level3)8-24%急性尿路結石發(fā)作患者同時合并尿路感染12.5%的患者因為出現(xiàn)全身炎癥反應綜合征（SIRS）和尿膿毒血癥（urosepsis）需要急診外科引流29EAU指南結石合并感染部分RecommendationsLEGRForsepsiswithobstructingstones,thecollectingsystemshouldbeurgentlydecompressed,usingpercutaneousdrainageorureteralstenting.1bADefinitivetreatmentofthestoneshouldbedelayeduntilsepsisisresolved.1bACollecturineforantibiogramtestfollowingdecompression.3AStartantibioticsimmediatelythereafter(+intensivecareifnecessary).3ARe-evaluateantibioticregimenfollowingantibiogramfindings.3A30抗菌藥物治療

ESBL陽性大腸

碳青霉烯類氟喹諾酮頭霉素哌拉/他唑磷霉素腸球菌萬古霉素、替考拉寧等氟喹諾酮氨芐西林哌拉/他唑磷霉素初始：二代頭孢菌素初識經(jīng)驗治療失?。?1發(fā)熱組（F組）方案：輕癥：抗菌藥物治療并且密切監(jiān)視病情重癥：患者出現(xiàn)全身炎癥反應綜合癥（SIRS），積極進行外科引流應用廣譜抗菌藥物任何針對結石的治療都要放在感染控制以后?。?！待感染及SIRS相關指標穩(wěn)定后二期手術圍手術期抗菌藥物依據(jù)最近一次的尿液或血細菌學培養(yǎng)陽性結果應用術后如果沒有發(fā)熱，抗菌藥物應用不超過48小時32流程圖33抗菌藥物選擇34該分類方法的意義降低結石手術相關感染性并發(fā)癥抗菌藥物合理應用該用抗菌藥物的不用、用錯不該用的濫用避免在結石感染方面犯原則性錯誤35結石術后發(fā)熱和膿毒血癥（Urosepsis）定義：感染引起全身炎癥反應綜合征（SIRS）疾病標準感染人體正常無菌部位出現(xiàn)細菌，通常伴有宿主的炎癥反應（但不是必須的）菌血癥通過培養(yǎng)證實血液內(nèi)有細菌存在，可能是暫時性的全身炎癥反應綜合征（SIRS）對各種不同臨床損傷的反應，可能是由感染，也可能是非感染引起（如燒傷、胰腺炎）。全身反應須具備以下2個或2個以上條件：體溫>38℃或<36℃心率>90次/分鐘呼吸頻率>20次/分鐘或PaCO2<32mmHg(<4.3kPa)外周血白細胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L或未成熟細胞≥10%膿毒血癥由于感染而導致炎癥過程激活低血壓無其他原因引起的收縮壓<90mmHg或較基礎血壓下降>40mmHg嚴重膿毒血癥膿毒血癥合并器官功能障礙、血流灌注不足或低血壓（血流灌注不足和灌注異?？梢园ǖ⒉粌H限于乳酸中毒、少尿或急性神智改變）感染性休克在補液充足的情況下，膿毒血癥合并低血壓、血流灌注異常（可以包括但并不僅限于乳酸中毒、少尿或急性神智改變），血流灌注異常的患者若使用升壓藥或者收縮血管的藥物，低血壓被糾正，但是仍然存在組織器官灌注異常。難治性感染性休克感染性休克持續(xù)時間超過1小時以及對輸液和藥物介入治療無反應36結石術后發(fā)熱和膿毒血癥膿毒性并發(fā)癥通常發(fā)生在結石相關手術術后6小時之內(nèi)(Level3)即使術前使用了預防性抗菌藥物并且術前的尿液是無菌的，此種災難性的并發(fā)癥仍然會發(fā)生(Level1a)37發(fā)病率ESWL23.5%的患者出現(xiàn)菌尿(Level3)臨床型尿路感染更多見于多發(fā)或復雜的鳥糞石結石患者(Level3)膿毒血癥<1%

(Level3)PCNL術后發(fā)熱的發(fā)生率為10–39.8%(Level3)尿膿毒血癥的發(fā)生率為0.8-4.7%(Level3)

輸尿管鏡發(fā)熱10.64%(Level3)膿毒癥1.13%(Level3)38感染來源結石本身：感染性結石非感染性結石(Level3)內(nèi)毒素（脂多糖類）釋放入循環(huán)系統(tǒng)觸發(fā)系統(tǒng)炎癥應答反應放大：尿路的梗阻開放了腎盂淋巴和靜脈的通路調(diào)節(jié)因子：細胞因子類如腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素類、干擾素類、激肽類、補體因子和一氧化氮(Level3)39軟鏡手術帶來的新的感染源：

-------醫(yī)源性感染StudieshavereportedoutbreaksofP.aeruginosaviaendoscopesandcontaminatedcystoscopyrooms,whichindicatesthatinadequatesterilizationofinstrumentsforendoscopyandbiopsycanbeenvironmentalriskfactorsforinfectionsafterurologicinterventions(LoE3).404142器械的消毒與滅菌

SpauldingClassificationSystemCriticalsemi–criticalnon–criticalEndoscopicaccessories,arecategorizedascriticalequipment,andallmicrobes,includingbacterialendospores,mustbeinactivatedduringthesterilization/disinfectionprocess(LoE4).Thussterilizationorhigh-leveldisinfectionisrequiredforprocessingendoscopicequipmentinurologicdepartmentsandoperatingrooms,sincetheseareusedundersterileconditions,i.e.,intheurinarysystem(LoE4).43醫(yī)源性感染的防控手術室的消毒器械的滅菌器械、耗材的選擇提高無菌意識