美國成人肝硬化腹水處理指南

09美國肝硬化腹水治療指南2023年美國肝病研究學(xué)會成人肝硬化腹水處理指南（全文）AmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases(AASLD)PracticeGuidelines；ManagementofAdultPatientswithAscitesDuetoCirrhosis:AnUpdateHepatology,2023,49（6）；2087—2107前言本指南由美國肝病研究學(xué)會（(AASLD）批準(zhǔn)并代表了學(xué)會的觀點，這些建議提供了一個有數(shù)據(jù)依據(jù)的方法。這些建議基于以下幾點（1）對全世界近期發(fā)表的此主題文獻(xiàn)進(jìn)行正式的回顧和分析（Medline檢索）；（2）美國大學(xué)評估衛(wèi)生操作和設(shè)計實踐指南的醫(yī)師手冊1；（3）政策指南，包括AASLD對于發(fā)展和運用實踐指南的政策以及美國胃腸病協(xié)會關(guān)于指南的政策聲明2；和（4）作者20余年治療肝硬化腹水患者的經(jīng)驗。這些建議的目的是給醫(yī)師提供診斷，治療和預(yù)防方面的首選方法。與標(biāo)準(zhǔn)的治療原則相比，這些建議應(yīng)根據(jù)每例患者具體情況靈活運用，具體的這些建議來自于相關(guān)發(fā)表資料。為了對這些建議的支持依據(jù)進(jìn)行評級，美國肝病研究學(xué)會實踐指南委員會給每項建議都提供了證據(jù)的評級（反映了利益與風(fēng)險）和水平（評價其強(qiáng)度或可信度）（表1，選自美國心臟病學(xué)會和美國心臟學(xué)會實踐指南3）4。這些指南用于指導(dǎo)有臨床癥狀的成人腹水患者的治療。雖然一般治療方法可適用于兒童，但兒科的各項基本指標(biāo)都比成人要小很多并且在成人與兒童之間可能有不能預(yù)料的差異。對于影像學(xué)檢測出腹水而沒有臨床表現(xiàn)的患者也不適用，因為目前為止還沒有相關(guān)資料發(fā)表。鑄在慈Me扭dl膨in驅(qū)e范上檢墾索演19序66貝到撕20虧07馬年之柳間的洞文獻(xiàn)姐，搜排索主蚊題包夫括腹抓水，陣肝腎屠綜合果癥，堂飲食攝治療腰，藥籍物治智療，辭放射腳治療塘，外絡(luò)科儀手倡術(shù)和歉治療貴。免檢索恩僅包徹括英腳文出華版文雙獻(xiàn)及敘人類射資料江。同撫時也占手工挑檢索讀相關(guān)砍作者紋檔案云以及扎近期刪摘要疫。共斷檢索側(cè)到竿21惡15捐篇文隊獻(xiàn)（嶄其中干15逼3悄篇是厭20擾02句年為慎撰寫階前一觸篇有蹲關(guān)腹途水指兇南進(jìn)矩行同第樣檢修索后豬發(fā)表階的文紹獻(xiàn)）序言沃根據(jù)渾20兩06關(guān)年人椅口統(tǒng)樓計邁報告駛，顏20捉04朵年統(tǒng)妙計數(shù)福據(jù)顯誰示在袖美國渠，肝漂硬化斑是導(dǎo)聲致死災(zāi)亡的菜第十粉二大洗病因蓄5培。腹貪水是更肝硬定化三響大并營發(fā)癥須中最廊常見蹤的一相種；優(yōu)另外蘆兩種克并發(fā)田癥是拒肝性囑腦病禾和靜銀脈曲翠張破壤裂出般血很6鳥。約傲有漆50午％的漲代償齡期肝蔽硬化方（未舌出現(xiàn)擠以上塔并發(fā)殘癥）余患者爆10禽年內(nèi)芳會發(fā)嚇生腹碧水栽6遇。腹鵝水是大導(dǎo)致哪患者啊住院棒最常較見的衰肝硬軌化并壟發(fā)癥粥7他，腹尾水和幸肝腎醉綜合徑癥的引病理羞生理頌在喚其龍它灑地方趨已經(jīng)歪被旁回顧渣8夕，在絹慢性絮肝臟犯疾病經(jīng)自然絨病程貝中，識肝硬橡化進(jìn)查展到思液體暖潴留框是一扇個重伯要標(biāo)慧志：掙大約循15筍％的仗腹水曉患者虹在騾1謝年中需死亡案并且瞇44慧%賴在惜5谷年中咳死亡昂9污。多拼數(shù)出搬現(xiàn)腹荷水的桃患者全建議磚進(jìn)行妄肝移濫植。衣評估印與診桶斷病史度美國犧多數(shù)始腹水史患者位（大謠約冰85側(cè)%挺）有坐肝硬鼓化（嫂表懂2紐）概10亦，有特大約歪15況％的植腹水忽患者架，是胡由于齡非肝汪源性垮原因液引起貪的體減液潴畜留，徹對腹傘水患東者的跳成功濫治療掏取決蓋于準(zhǔn)熟確的限腹水密病因編的診絞斷；天例如愚利尿研劑治役療對旱腹膜敲惡性效腫瘤心沒有釋效果喬。腹向水患巖者應(yīng)爐該詢襯問引社起肝兆臟疾勿病的勒危險監(jiān)因素廳，對漆于那牽些沒此有明表顯肝皮硬化扶病因園的患待者應(yīng)束詢問終平均值體重括。非吐酒精噴性脂嘴肪性惕肝炎仁被認(rèn)枝為是過多數(shù)奔患泥者談的病司因河11鈔。既字往腫嘆瘤病嚇史，宅心衰贈病史盲，腎反臟疾陽病和蹲結(jié)核固病史耀也很徒重要鬼，噬晃血細(xì)委胞綜言合征丹可被脖誤認(rèn)膏為是絕肝硬涉化腹除水怎12絞，在賤淋巴早瘤或揮者白廊血病量的時井候，訴這些研患者款有發(fā)傍熱，移黃疸晉和肝親脾腫姨大篇12購。沙體格逆檢查裁出現(xiàn)昏全腹飼膨脹險則應(yīng)北叩診碌兩側(cè)培脅部駕，如掘果擺脅部籮濁音板較正杯常有講所增逗加（法如在普患者芬仰臥慣位時惱腹部逼后側(cè)景面叩印診音鉛扣出石氣液雀平面旗高于辨正常望情況咐），脊則應(yīng)畏進(jìn)行寶移動懇性濁醒音的典檢查柔。出但現(xiàn)移能動性照濁音演檢查岔腹水那的敏筆感性澇是番83戰(zhàn)%梨，特索異性百為擊56拖%音13哲，檢陸查出液移動情性濁櫻音時筐大約寄已有淋15艙00爽ml鍵的腹豎水挨13優(yōu)，如賠果福沒有色移恰動性意濁音誦，則刪患者皮有腹代水的客可能謠性小驕于簡10藥％球13峰，液毒波震時顫和訓(xùn)凹坑火體都征映診蛾斷價派值低冊于舌移動聲性濁嗎音六13咐，酒望精中欄毒性壞心肌略病引蜘起的飼腹水農(nóng)癥狀起與酒雞精性姓肝硬逝化癥嶼狀相葛似，徐前者閑會出月現(xiàn)頸毅靜脈籃擴(kuò)張觸而后驗者不巴會出倍現(xiàn)，鮮檢查裂腦鈉碰肽或臉前腦君鈉肽牧（永pr歡o贊–登br位ai碌n合na亞tr鉛iu填re駛ti捎c間pe便pt榆id手e謝）的赴血濃羽度有沖助于濱鑒弄別心易源性她與肝嚷源性表腹水芬14障，中索位前循腦鈉絡(luò)肽濃昆度前艘者為畏61扒00朵pg殃/m話L夏，后辯者僅喝為州16利6p垃g/亦mL遙14蹲.供巨大筒囊腫蠻或假蒼性囊邁腫是嶄可被紐誤認(rèn)叫為腹少水的溪極少段見原目因，訴腹腔糠穿刺倡抽堅取的鞏液體翁有其渠特異沙性，趟影像宋學(xué)可枝提供辭正確哥的診捕斷潑15糕.及對于擴(kuò)肥胖冠病人啦進(jìn)行徑腹水舌的體藝格檢懸查有壩一定姿的困航難。功如存證在腹納水，展應(yīng)行植腹部既超聲且以確杯診。森在患喜者網(wǎng)就參醫(yī)前挪腹水圾通育常存哈在時底間不疫長，幣相反惜，肥搭胖則葡有幾鉗個月享或數(shù)懸年的堆緩慢從腹部優(yōu)增大逢。貢通過抄病史作及體弄格檢偷查疑豎診的松新發(fā)象腹水?dāng)z?？勺鹨酝▔m過腹肥腔穿妙刺術(shù)銜和海/榮或腹尊部超逗聲確爛診。倘腹水尊的病鳥因要集基于盒病史坡，體返格檢傾查和釀腹水姿分析認(rèn)的結(jié)忠果來始診斷盛，一誰般來舞說，仙很少旁需要扶進(jìn)行尿其他勤的檢岡查。另但是蹄，通郊常進(jìn)嚷行肝抵臟超千聲以帖篩查所肝細(xì)按胞癌扇，門牲靜脈塔血栓佳和肝雁靜脈貞血栓妙形成譽(yù)。房腹腔馬穿刺撥術(shù)昂腹腔蛋穿刺亡術(shù)以董及腹本水分蠻析可乞能是尖診斷弊腹水顯病因籃最快嗚最有霧效的備方法耕16膨，論17迷，可坊以很柄容易諷的鑒撤別門唱靜脈矮高壓哨引起砌的腹寺水和祝其他因原因真引起紫的腹級水總10汽，紡此羅外，歡鑒于珍入院字時常彼有較嶄高的披腹水定感染我發(fā)生照率，蓮進(jìn)行刪入院爆檢查剪可能渠會檢威測出管意鉛外壓的槍感染剝18吉。憤當(dāng)用檢套針盛進(jìn)行暗腹腔罰穿刺彩時，鴨雖然仁既往槐發(fā)表駕的系蝴列文齡獻(xiàn)報烈道穿勺刺并陜發(fā)癥竭有相拆對較言高的中發(fā)病逆率和趣死亡暈率，奪但近擇期關(guān)齒于穿之刺并逝發(fā)癥林的研槐究證扛實無畜穿刺辣相關(guān)銅的死雅亡或用感染撿19離，盡迷管勝71則％的鐮患者叮有凝快血酶霞原時徒間異棚常，嚷但只進(jìn)有魚1時％的下患者明報道炊出現(xiàn)線并發(fā)裕癥（敲腹壁免血腫臥）卷19翻，雖遣然有烈更嚴(yán)考重的朱并發(fā)宗癥（框腹腔浸積血夏或者扮穿刺傲針刺冰入腸拌道）餓發(fā)生掛20囑，這確卻是洗極其淚罕見冤（宿<1山/1蕩00魄0鞠），條所以辦并不哀能就乖此停斧止腹驢腔穿狗刺術(shù)堡。一填項涉貞及辱47橡29輸例腹脾腔穿飼刺的災(zāi)研究恢，作萬者報宴道擔(dān)9芹例出狀血并房發(fā)癥愿中遺8聲例發(fā)園生在案有腎休功我能衰匠竭的皆患者扁，覆或許邀血小智板性照質(zhì)異迅常預(yù)致示著嗓容易頁發(fā)生爐出血喚21勻.覺雖然約有些扶醫(yī)悔師煉在吊給有袖凝俊血功且能障墾礙的掃肝硬產(chǎn)化患做者進(jìn)安行腹氧腔穿柴刺前平常規(guī)漁給予你新鮮刷冷凍婦血漿話和喝/明或血友小板昏。但蜻該做粘法并謙沒有潮資料俱支持宰19存，爬20強(qiáng)。在場肝硬井化患碑者常組規(guī)檢性查凝皇血功醉能并匯不能存反映壤出血春風(fēng)險曲，因怠為促鈔凝與鎮(zhèn)抗凝艷不足揉之間晨的平凳衡這雖些患腫者經(jīng)茂常有杜正常叛的總稻體凝驕血會功能柄23闖。在掉近期寺的一筍項有樓關(guān)腹梁腔穿句刺輸架血的疼意見疫調(diào)查摩中，垂參加捧肝臟鏈疾病厭凝血栗功能嬌障礙非協(xié)商咬的大疊約遲10肉0張位肝椒臟病懼學(xué)家助中的殊50護(hù)%壺表明敘他們櫻或者徑在零腹腔皺穿刺碧之前返從不桃使用臂血漿便或者仆僅享僅在作國際第標(biāo)準(zhǔn)北化比鋼值械（盤IN辯R娃）智>2牙.5摧時使賽用水24仗。預(yù)斥防性聰輸血懸的風(fēng)鉗險與呼成雁本超牲過了傅其益國處柴。對胡于凝雙血功炊能障惠礙，掠只有凈當(dāng)臨樣床出低現(xiàn)明屈顯的縮纖溶兔或彌園散性嗚血缸管明內(nèi)喚凝血采時才梨不京能進(jìn)獻(xiàn)行腹誦腔穿渴刺術(shù)疑，優(yōu)見球蛋檢白橡血塊避溶解恐時間?。蚭u喪gl浙ob箱ul披in籃鳳cl招ot羅l坐y紅si解s樹ti斯me毅）縮共短（確<1滔20著分鐘米）可絲證實釘有尊纖溶皆25拔，然鍬而，細(xì)該檢皮驗并貓不常嶼規(guī)使醉用。哨6-思氨基得己酸奸通常摧被用亭于治止療纖則溶，劉治療憲后得溶解座時語間恢禁復(fù)正交常后?？尚幸鄹骨唤榇┐淘?6屬，需福腹腔核穿刺認(rèn)的患品者出朗血發(fā)嗚生不合到瓣1/螞10喬00殊,氏沒有三資料筐支持打超過厲凝血膏參數(shù)仆界限丸值醬就不餓能進(jìn)銷行腹飯腔穿旱刺曬19酷，在電一項席涉及奉11炎00哥例大距量腹敬水的帆腹腔款穿刺課術(shù)，孩無出浮血并步發(fā)癥蜘發(fā)生泥，盡被管（蹤1故）無椅預(yù)防拍性輸怒血，拿（修2香）血路小板搏計寇數(shù)低神于蹲19剝,0針00鈴個夸/m謹(jǐn)m多3耽(1容9玻x1特0迫6季/L架)(持54耕%珠<鵝50韻,斑00垮0)翁，且趴（炸3緩）凝廊血酶臘原時私間走國際鏡標(biāo)準(zhǔn)窩化比收值（兄IN帆R懸）高級達(dá)杠8.糾7耐（夸75職%緣>1初.5駝和壁26留.訂5%往>矮2.鏟0點）袋22烏.咐在過重去，嫌常常佩將腹引部正挎中線留恥骨沫與厚肚臍求中間舉定為夏穿刺撫點，野現(xiàn)在翻，由稅于腹普腔穿過刺引澆流大路量液葉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