病歷-膽囊炎的樣本

住院病歷科別：內(nèi)科住院號(hào):201姓名：XXXXX籍貫：XXXX性別：女出生：1951年6月14日年齡：62歲民族：漢現(xiàn)住址：XXXX婚姻：已婚工作單位：無職業(yè)：無入院日期：2013年06月17日上午11時(shí)0分病史陳述者：本人病歷完成日期：2013年06月17日可靠程度：可靠過敏史：無主訴:右上腹疼痛不適10天，加重一天現(xiàn)病史:患者于10天前因進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛不適伴惡心，在附近診所給予口服藥物治療（具體藥名不詳），未見明顯好轉(zhuǎn)。昨日無明顯誘因，患者右上腹疼痛不適加重，在人民醫(yī)院查腹部B超示：膽囊炎，為求系統(tǒng)方便治療，故入我院求治。以“膽囊炎”收入院?；颊叽舜伟l(fā)病精神、睡眠欠佳，飲食可，二便正常。

既往史：缺血性腦血管病5年。否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史。無藥物及食物過敏史，無外傷、手術(shù)及輸血史。

系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：正常呼吸音，無咯血、呼吸困難、胸痛、食欲不振、發(fā)冷、發(fā)熱、盜汗史。循環(huán)系統(tǒng)：無胸悶、氣短，無心前區(qū)疼痛、呼吸困難、咳嗽、咯血，無水腫、腹水、肝區(qū)疼痛。無風(fēng)濕熱、心臟疾病、動(dòng)脈硬化等病史。消化系統(tǒng)：食欲差、反酸，無噯氣、吞咽困難、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、嘔血及黑便史，無發(fā)熱與皮膚鞏膜黃染，無體力、體重的改變，無口腔疾病，上述癥狀與食物種類、性質(zhì)的關(guān)系及精神因素?zé)o影響。泌尿生殖系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難及浮腫史，尿量和夜尿量如常，尿的顏色淡黃色，無尿潴留及尿失禁等，無腹痛，無放射痛，無咽炎、水腫、出血。血液系統(tǒng)：無蒼白、乏力、頭暈、皮下瘀點(diǎn)、瘀斑、反復(fù)鼻衄、齒齦出血、黃染、出血點(diǎn)、血腫、淋巴結(jié)腫大、肝腫大、脾腫大、骨骼痛史。內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：無營養(yǎng)障礙、怕熱、乏力、多飲、多食、多汗、消瘦、胃寒、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫史，無體格、骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發(fā)等改變，無發(fā)育畸形、性功能改變、第二性征變化及性格改變。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無眩暈、耳鳴、暈厥、失眠或嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓、視力障礙、感覺異常、性格改變、記憶力和智力減退及精神錯(cuò)亂史。肌肉骨骼系統(tǒng)：四肢關(guān)節(jié)無畸形、疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙，無外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天畸形史，無肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓。個(gè)人史:出生原籍，生活條件一般，無疫水疫區(qū)涉入史。無煙酒嗜好，否認(rèn)吸毒史?；橛?已婚，22歲結(jié)婚，丈夫健康，生育1女1男均體健。家族史:否認(rèn)家族傳染性、遺傳傾向性疾病史。

體格檢查一般情況：體溫：36.4℃，脈搏：69次/分，呼吸：18次/分，血壓：130/85mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)過剩，體型偏胖，神志清楚，自動(dòng)體位，面色紅潤，步態(tài)平穩(wěn)，對(duì)答切題，體檢合作。皮膚：皮膚：無蒼白、潮紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著，皮膚濕度如常、彈性可，無皮疹、出血點(diǎn)、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、潰瘍、疤痕，毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié){頜下、耳后、頸部、腋窩、腹股溝及鎖骨上}未觸及腫大，及壓痛。頭部頭顱：大小、形狀正常，無畸形、壓痛、腫塊、外傷及瘢痕，頭發(fā)量、色澤、分布如常。眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生，雙眼瞼未見浮腫、下垂、閉合不全。眼球無突出、凹陷，運(yùn)動(dòng)自如，結(jié)膜無充血、水腫、蒼白、出血點(diǎn)，鞏膜瓷白色，角膜透明，兩側(cè)瞳孔等大等圓，左直徑3mm，右直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)與輻輳反射靈敏。耳部：耳廓無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，聽力雙側(cè)正常。鼻部：無鼻翼煽動(dòng)，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異常，副鼻竇區(qū)無壓痛?？谇唬嚎诖郊t潤，無皰疹、皸裂、潰瘍，有齲齒、義齒、缺牙，無殘根，齒齦無腫脹、出血及溢膿，舌質(zhì)紅，未見鏡面舌、地圖舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌無震顫，口腔粘膜無潰瘍、充血，咽后壁無淋巴濾泡增生，扁桃體無腫大及膿性分泌物，軟腭運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，懸雍垂居中。頸部：對(duì)稱，活動(dòng)自如，頸無抵抗，無頸靜脈怒張及動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺無腫大、結(jié)節(jié)、觸痛及血管雜音。胸部胸廓：胸廓如常，無肋間隙增寬或變窄。彈性可，無壓痛，兩側(cè)運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，無靜脈曲張及壓痛，雙側(cè)乳頭對(duì)稱。肺臟視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則。觸診：兩側(cè)呼吸動(dòng)度相等，語顫對(duì)稱，無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診：兩肺呈清音，兩側(cè)肺下界在大致相同。聽診：正常呼吸音，無胸膜摩擦音。心臟視診：心尖搏動(dòng)位置、范圍如常，心前區(qū)無異常搏動(dòng)、隆起。觸診：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)位于左鎖中線第五肋間隙內(nèi)0.5cm處，無抬舉性搏動(dòng)、震顫或心包摩擦感。叩診：心濁音界正常。鎖骨中線距離前正中線8cm。聽診：心率69次/分，心律齊，未聞及雜音，無心音分裂、第三、四心音及雜音，無心包摩擦音。血管橈動(dòng)脈：脈搏頻率69次/分、節(jié)律、強(qiáng)度兩側(cè)對(duì)稱，無奇脈、水沖脈、交替脈、脈搏短絀。周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動(dòng)、槍擊音、動(dòng)脈異常搏動(dòng)。腹部病程記錄2013年6月18日8時(shí)患者晨起精神可，無發(fā)熱，仍有上腹部不適，查體雙肺呼吸音清，右上腹壓痛，無反跳痛，繼續(xù)目前治療，觀察病情。醫(yī)師：XXXX2013年6月21日8時(shí)晨起患者無發(fā)熱，生命體征平穩(wěn)，上腹部仍有不適，較前有所好轉(zhuǎn)，右上腹稍有壓痛，無反跳痛，余無異常，繼續(xù)目前治療，觀察病情。醫(yī)師：XXXX2013年6月25日8時(shí)患者晨起精神可，生命體征平穩(wěn)，上腹部無明顯不適，查體：未見異常，今日患者病情以明顯好轉(zhuǎn)，可以出院，于今日給予辦理。醫(yī)師：XXXX出院小結(jié)患者，XXXX，女，62歲。主因：“:右上腹疼痛不適，加重一天入院。患者于10天前因進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛不適伴惡心，在附近診所給予口服藥物治療（具體藥名不詳），未見明顯好轉(zhuǎn)。昨日無明顯誘因，患者右上腹疼痛不適加重，在人民醫(yī)院查腹部B超示：膽囊炎，為求系統(tǒng)方便治療，故入我院求治。以“膽囊炎”收入院。經(jīng)積極抗炎，抗酸對(duì)癥治療8天后，患者癥狀改善較好，可以出院。住院日期2013-6-17----2013-06-25出院診斷：膽囊炎醫(yī)師：XXXX

入院病人病情交待住院號(hào)：科別內(nèi)科姓名XXXX性別XX年齡62歲入院時(shí)間13\6\1711AM床號(hào)簡要病情介紹（包括癥狀、體征、醫(yī)技檢查）：右上腹疼痛不適10天，加重一天。查體：正常呼吸音，腹部平坦柔軟，壓痛無反跳痛，莫菲征陽性。缺血性腦血管病5年。入院診斷：膽囊炎診療計(jì)劃：1抗炎，抗酸治療2完善相關(guān)檢查3.請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。病程中可能發(fā)生的問題及處理辦法：病情加重。藥物過敏、輸液反應(yīng)致休克。如有上述情況發(fā)生我院會(huì)積極搶救，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就治?；颊呋蚣覍俸炞謱?duì)以上事項(xiàng)，XXXX醫(yī)生已交待清楚，對(duì)于可能出現(xiàn)的意外情況或并發(fā)癥，我們表示理解并同意配合診療，與患者關(guān)系為。家屬簽字：責(zé)任醫(yī)生：XXXX2013年6月17日第1次出院總結(jié)姓名XXXX性別女年齡62歲科別內(nèi)科病室入院日期：2013年6月17日出院日期2013年6月25日共住院8日入院病情摘要及入院診斷：右上腹疼痛不適10天，加重一天。查體：正常呼吸音，腹部平坦柔軟，壓痛無反跳痛，莫菲征陽性。缺血性腦血管病5年。病程與診療結(jié)果：（包括癥狀體征及各種主要檢查動(dòng)態(tài)變化第）經(jīng)積極抗炎，抗酸治療8天，患者癥狀改善較好，無明顯癥狀和陽性體征，可以出院。出院診斷：膽囊炎并發(fā)癥、后遺癥：無手術(shù)名稱、手術(shù)日期效果：藥物過敏：無注明藥物：出院時(shí)情況