痛風(fēng)與高尿酸血癥

痛風(fēng)與高尿酸血癥第一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三痛風(fēng)的定義痛風(fēng):是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。

痛風(fēng)的屬性:屬于代謝性風(fēng)濕病范疇第二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三高尿酸血癥的定義高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時血清中尿酸含量超過420μmol/L,男性超過416μmol/L(7.0mg/dl)；女性超過357μmol/L(6.0mg/dl)。這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。occccoocHNHNHNHN1234567892、6、8三氧嘌呤第三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三高尿酸血癥≠痛風(fēng)5%—18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高1/3急性發(fā)作時血尿酸不高高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng)高尿酸血癥—生化類型痛風(fēng)—臨床疾病第四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三高尿酸血癥與痛風(fēng)高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)；尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果；痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)。第五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三尿酸與心血管疾病、慢性腎病的發(fā)生與不良預(yù)后有關(guān)高尿酸增加亞洲人群高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)57%增加總死亡風(fēng)險(xiǎn)8%增加心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)21%

高尿酸增加冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)9%增加冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)16%高尿酸增加腎功能降低風(fēng)險(xiǎn)21%增加因慢性腎病死亡風(fēng)險(xiǎn)68%高尿酸增加卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)47%增加卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)26%第六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三腎臟：最主要，腎小球?yàn)V過的尿酸

98%被腎小管重吸收，尿酸的排泄主要靠腎小管的再分泌。腸道：

20%-25%。細(xì)胞內(nèi)分解：2%。尿酸如何排泄？第七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三尿酸的排泄內(nèi)源性尿酸外源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腎臟排泄2/3腸內(nèi)分解1/3進(jìn)入尿酸池60%參與代謝每天排泄500-1000mg第八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三原發(fā)性：尿酸排出過少；尿酸產(chǎn)生過多；酶缺陷。繼發(fā)性：核酸代謝加速；腎臟排泄尿酸過低；藥物性；其它。引起高尿酸血癥的病因有？第九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三痛風(fēng)離我們有多遠(yuǎn)?

高尿酸血癥痛風(fēng)西方國家5%—20%0.5--1%中國10.1%0.34%

近年來患病率呈上升趨勢！第十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三我們應(yīng)該高度關(guān)注

痛風(fēng)與高尿酸血癥的“難兄難弟”們!高尿酸血癥中2%-50%有糖尿病;

痛風(fēng)病人中IGT占7%-74%;痛風(fēng)病人中TG升高者達(dá)75%-84%;

高TG者高尿酸達(dá)82%;高血壓病人22%-38%尿酸升高，痛風(fēng)2%-12%;動脈硬化病人，高尿酸發(fā)生率增高，為冠心病的危險(xiǎn)因素;第十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三

原發(fā)性高尿酸血癥尿酸清除過少約占痛風(fēng)病人的90%限制嘌呤飲食5天，尿尿酸定量<600mg(3570umol)/d。通常腎功能和尿酸的生成正?？赡軝C(jī)制：濾過減少，腎小管重吸收增加或分泌減少可能病因：多基因遺傳缺陷第十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三

原發(fā)性高尿酸血癥尿酸產(chǎn)生過多占原發(fā)痛風(fēng)的10%5天限制嘌呤飲食后，尿尿酸>600mg/d,(普食時尿尿酸>1000mg/d)病因：主要是嘌呤代謝酶的缺陷，多數(shù)為多基因缺陷單基因酶的缺陷：PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT第十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三痛風(fēng)分類原發(fā)性痛風(fēng)：由遺傳和環(huán)境因素共同致病，除1%左右由于先天性嘌呤代謝酶缺陷引起外，絕大多數(shù)病因未明。繼發(fā)性痛風(fēng)：繼發(fā)于其他疾病，比如腎臟病、血液病，或腫瘤放射治療、化療等原因引起。第十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三病程及臨床表現(xiàn)無癥狀高尿酸血癥急性發(fā)作期間歇發(fā)作期慢性痛風(fēng)石病變期第十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三發(fā)病機(jī)制---尿酸鹽沉積持續(xù)的血尿酸升高可導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶（MSU）在關(guān)節(jié)或其他結(jié)締組織中沉積，導(dǎo)致痛風(fēng)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎、尿酸性腎病和痛風(fēng)石。顯微鏡下的關(guān)節(jié)液中發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶體（針尖狀）--痛風(fēng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)第十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)急、快、重、單一（戲劇性）、非對稱第一跖趾關(guān)節(jié)多見，數(shù)日可自行緩解反復(fù)發(fā)作，間期正常反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)積液最終造成關(guān)節(jié)畸形第十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三

血尿酸↑

尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的沉積

白細(xì)胞吞噬尿酸鹽結(jié)晶細(xì)胞內(nèi)的溶酶體等破壞釋放蛋白水解酶，激肽組胺和趨化因子炎癥細(xì)胞釋放IL-1，IL-6，TNF

局部血管擴(kuò)張，滲透性增高，白細(xì)胞聚集急性關(guān)節(jié)炎急性關(guān)節(jié)炎第十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三痛風(fēng)發(fā)作間歇期與痛風(fēng)石痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。

痛風(fēng)石形成：最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。第十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三無癥狀高尿酸血癥高尿酸血癥持續(xù)存在而無癥狀5%—12%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)第二十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三急性發(fā)作期起病急，大多數(shù)在深夜因關(guān)節(jié)痛而驚醒。疼痛進(jìn)行性加劇，在12h左右達(dá)到高峰，呈撕裂樣、刀割樣疼痛，多在數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解。最常見在第一跖趾關(guān)節(jié)，足背、膝、腕關(guān)節(jié)等也可受累?？砂榘l(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等全身癥狀，出現(xiàn)白細(xì)胞升高、ESR增快。第二十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三痛風(fēng)急性發(fā)作誘因飲酒過度疲勞創(chuàng)傷受涼藥物 高嘌呤飲食 手術(shù)（術(shù)后3～5天） 放療第二十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三

第二十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三間歇發(fā)作期兩次發(fā)作之間的靜止期大多數(shù)患者初次發(fā)作后1-2年內(nèi)復(fù)發(fā)隨著病情進(jìn)展，發(fā)作次數(shù)增多、癥狀持續(xù)時間延長、受累關(guān)節(jié)增多。間歇期長短差異很大，隨著病情的進(jìn)展間歇期逐漸縮短第二十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三慢性痛風(fēng)石病變期皮下痛風(fēng)石和慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎是尿酸鹽結(jié)晶沉積于軟組織引起慢性炎癥及纖維組織增生。痛風(fēng)石好發(fā)于耳輪、手指、足趾等關(guān)節(jié)（見圖）。

第二十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三

第二十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三痛風(fēng)發(fā)作間歇期與痛風(fēng)石痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。痛風(fēng)石形成：最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。第二十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三腎臟病變慢性尿酸鹽腎病尿酸性尿路結(jié)石急性尿酸性腎病第二十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三慢性尿酸鹽腎病微小的尿酸鹽結(jié)晶沉積于腎間質(zhì)，導(dǎo)致慢性腎小管-間質(zhì)性腎炎。表現(xiàn)：夜尿增多，低比重尿，早期蛋白尿和鏡下血尿等，晚期可致腎小球?yàn)V過功能下降，出現(xiàn)腎功能不全。第二十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三尿酸性尿路結(jié)石尿中尿酸濃度增高呈飽和狀態(tài)，在泌尿系沉積形成結(jié)石痛風(fēng)患者中發(fā)生率在20%以上,患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。第三十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三急性尿酸性腎病血及尿中尿酸水平急劇升高，大量尿酸鹽結(jié)晶沉積在腎小管、集合管等處，造成急性尿路梗阻表現(xiàn)：少尿、無尿、急性腎功能衰竭少見，多由惡性腫瘤放、化療等繼發(fā)原因引起第三十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查血－尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿－尿酸、PH值關(guān)節(jié)液X線－骨質(zhì)破壞超聲-關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞、尿路結(jié)石等第三十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三血尿酸成年男性血尿酸值約為35-70mg/dl（1mg/dl=5.945μmol/L），女性約為25-60mg/dl急性發(fā)作時也可正常第三十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三尿尿酸

低嘌呤飲食5天后，24小時尿尿酸排泄量＞600mg為尿酸生成過多型（約占10%）；＜600mg提示尿酸排泄減少型（約占90%），但不能除外同時存在兩方面缺陷的情況。在正常飲食情況下，24小時尿尿酸排泄量以800mg進(jìn)行區(qū)分第三十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三關(guān)節(jié)液

量－增多，乳白色不透明細(xì)胞數(shù)－常>50000/ul,中性粒細(xì)胞>75％細(xì)菌培養(yǎng)陰性偏振光顯微鏡下表現(xiàn)為針狀或桿狀的尿酸鹽結(jié)晶第三十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三X線早期正常軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損第三十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三B超可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液、滑膜增生及骨質(zhì)破壞等尿酸性尿路結(jié)石第三十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三痛風(fēng)診斷痛風(fēng)診斷應(yīng)包括病程分期、生化分型、是否并發(fā)腎臟病變、是否伴發(fā)其他相關(guān)疾病等內(nèi)容。原發(fā)性痛風(fēng)的診斷需要排除繼發(fā)性因素痛風(fēng)各期的診斷常有賴于急性發(fā)作史，因此急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷最為重要第三十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)

--1977年ACR

關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，或用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶，或具備以下12項(xiàng)（臨床、實(shí)驗(yàn)室、X線表現(xiàn)）中6項(xiàng)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作＞1次炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰單關(guān)節(jié)炎發(fā)作可見關(guān)節(jié)發(fā)紅第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累可疑痛風(fēng)石高尿酸血癥不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實(shí)）無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實(shí)）關(guān)節(jié)炎發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性第三十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三治療目的1.迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作2.預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積3.糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)4.治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病。第四十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三飲食控制原則（三低一高）低嘌呤或無嘌呤飲食，可使血尿酸生成減少。實(shí)驗(yàn)表明采用無嘌呤飲食7天后血尿酸可下降60~72μmol/L（1.0~1.2mg/dl），尿液中尿酸排除量減少1/4低熱量攝入以消除超重或肥胖低鹽飲食大量飲水，每日尿量應(yīng)達(dá)到2000ml以上，有利于尿酸排泄，防止尿酸在腎臟沉積第四十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三嘌呤含量少或不含嘌呤的食物精白米、精白面包、饅頭、面條、通心粉、蘇打餅干、玉米卷心菜、胡蘿卜、芹菜、黃瓜、茄子、甘藍(lán)、萵苣、南瓜、西葫蘆、西紅柿、蘿卜、山芋、土豆各種牛奶、奶酪、酸奶、各種蛋類各種水果及干果類各種飲料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等各種油脂、果醬、泡菜、咸菜等嘌呤含量50～75mg

蘑菇等菌菇類、花菜、蘆筍、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、麥片、雞肉、羊肉、白魚、花生、花生醬、豆類及制品第四十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三嘌呤含量75～150mg

鯉魚、帶魚、鱈魚、鱔魚、大比目魚、鱸魚、梭魚、鯖魚、鰻魚、貝殼類水產(chǎn)熏火腿、豬肉、牛肉、鴨、鵝、鴿子、鵪鶉、扁豆、干豆類(黃豆、蠶豆等)嘌呤含量150～1000mg

動物肝臟、腎臟、胰臟、腦、沙丁魚、鳳尾魚、魚子、蝦類、蟹黃、酵母、火鍋湯、雞湯、肉湯、肉餡第四十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三吸煙與飲酒血清尿酸值與飲酒量呈高度正相關(guān),飲酒是血清尿酸值升高的重要原因之一乙醇代謝產(chǎn)生的乳酸,可抑制腎臟對尿酸的排泄；酒精飲料中含有嘌呤，在體內(nèi)代謝生成尿酸等。嘌呤含量依酒精飲料種類不同而各異，一般規(guī)律為：陳年黃酒>啤酒>普通黃酒>白酒。沒有直接證據(jù)證明吸煙能升高血尿酸水平或誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作第四十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三脂肪碳水化合物蛋白質(zhì)的攝入碳水化合物為痛風(fēng)病人熱能的主要來源，熱量不足導(dǎo)致脂肪分解動員，產(chǎn)生酮體等酸性代謝產(chǎn)物，抑制尿酸排泄，誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。能量攝入增多，嘌呤代謝加速導(dǎo)致血尿酸濃度升高蛋白質(zhì)的攝入應(yīng)以植物蛋白為主，有腎臟病變者應(yīng)采用低蛋白飲食。動物蛋白可選用不含核蛋白的牛奶、奶酪、脫脂奶粉、蛋類的蛋白部分第四十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三水果、蔬菜蔬菜水果多屬堿性食物，可以增加體內(nèi)堿儲量，使體液pH值升高。防止尿酸結(jié)晶形成并促使其溶解，增加尿酸的排出量，防止形成結(jié)石并使已形成的結(jié)石溶解。蔬菜水果多富含鉀元素，而鉀可以促進(jìn)腎臟排出尿酸，減少尿酸鹽沉積。新鮮蔬菜和水果的攝入與高尿酸血癥呈顯著負(fù)相關(guān)，是高尿酸血癥的保護(hù)因素第四十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三鹽的攝入鈉鹽有促使尿酸沉淀的作用,痛風(fēng)多并有高血壓病、冠心病及腎病變等,所以痛風(fēng)患者應(yīng)限制每日鈉鹽攝入。第四十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三非藥物治療

多飲水急性期休息，抬高患肢避免外傷，受涼，勞累避免使用影響尿酸排泄的藥物第四十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三高尿酸血癥的治療建議改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物應(yīng)用降低血尿酸的藥物無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識第四十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三高尿酸血癥的治療建議積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素

2006年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）關(guān)于痛風(fēng)防治建議強(qiáng)調(diào)，積極控制與HUA相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素如高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙，應(yīng)作為HUA治療的重要組成部分第五十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三高尿酸血癥的治療建議避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物如噻嗪類利尿劑、環(huán)孢霉素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等。對于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應(yīng)用噻嗪類利尿劑，同時堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。第五十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三飲食避免高嘌呤飲食：動物內(nèi)臟（尤其是腦、肝、腎），海產(chǎn)品（尤其是海魚、貝殼等軟體動物）和濃肉湯含嘌呤較高；魚蝦、肉類、豆類也含有一定量的嘌呤；各種谷類、蔬菜、水果、牛奶、雞蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等屬于堿性食物，應(yīng)多進(jìn)食嚴(yán)格戒飲各種酒類，尤其是啤酒第五十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三急性發(fā)作期治療按照痛風(fēng)自然病程，分期進(jìn)行藥物治療沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇：非甾體抗炎藥（NSAIDs)

秋水仙堿(colchicine)

糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)第五十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---NSAIDs各種NSAIDs均可有效緩解急性痛風(fēng)癥狀，現(xiàn)已成為一線用藥能在24h內(nèi)明顯緩解急性痛風(fēng)癥狀開始使用足量，癥狀緩解后減量第五十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---秋水仙堿是有效治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物，一般首次劑量1mg，以后每1－2小時0.5mg，24小時總量不超過6mg。不良反應(yīng)低劑量（如0.5mg～1mgBid）使用對部分患者有效盡早使用第五十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---糖皮質(zhì)激素

治療急性痛風(fēng)有明顯的療效適用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全者。單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)的急性發(fā)作，可行關(guān)節(jié)腔抽液和注射長效糖皮質(zhì)激素對于多關(guān)節(jié)或嚴(yán)重的急性發(fā)作可口服、肌注、靜脈使用中小劑量的糖皮質(zhì)激素，如口服潑尼松20－30mg/d

為避免停藥后癥狀“反跳”，停藥時可加用小劑量秋水仙堿或NSAIDs。第五十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三及早、足量使用，癥狀緩解后減停急性發(fā)作時，不開始進(jìn)行降尿酸治療已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療的注意事項(xiàng)第五十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期三間歇期及慢性期的治療

生活方式調(diào)整在開始降尿酸治療的同時，可預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs第五十八