肺動脈高壓培訓(xùn)課件

肺動脈高壓山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院綜合內(nèi)科林雪虹

一、肺動脈高壓的定義二、肺動脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)三、肺動脈高壓的臨床分類四、肺動脈高壓發(fā)病的原因和機制五、決定肺動脈高壓生存的因素六、肺動脈高壓的癥狀體征七、肺動脈高壓的治療3一、肺動脈高壓的定義

肺動脈高壓是指由各種原因引起的肺血管床結(jié)構(gòu)和/或功能的改變，導(dǎo)致以肺血管阻力進行性升高，右心負(fù)荷增大，最終導(dǎo)致右心衰竭，從而引起一系列臨床表現(xiàn)。

一、肺動脈高壓的定義二、肺動脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)三、肺動脈高壓的臨床分類四、肺動脈高壓發(fā)病的原因和機制五、決定肺動脈高壓生存的因素六、肺動脈高壓的癥狀體征七、肺動脈高壓的治療二、肺動脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)——SimonneauG,etal.JAmCollCardiol.2004;43:5s-12s海平面，右心導(dǎo)管檢查靜息狀態(tài)，mPAP>25mmHg或運動狀態(tài)，mPAP>30mmHg診斷標(biāo)準(zhǔn):輕度：26-35mmHg中度：36-45mmHg重度：＞45mmHg根據(jù)靜息mPAP分度：

一、肺動脈高壓的定義二、肺動脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)三、肺動脈高壓的臨床分類四、肺動脈高壓發(fā)病的原因和機制五、決定肺動脈高壓生存的因素六、肺動脈高壓的癥狀體征七、肺動脈高壓的治療7

1.動脈型肺動脈高壓（PAH）?

IPAH

?可遺傳性

BMPR2（骨形態(tài)發(fā)生受體）ALK1（活化素受體樣激酶）,endoglin（內(nèi)皮因子）

未知

?藥物和毒素誘導(dǎo)的

?相關(guān)性PAH

–

結(jié)締組織病

–

HIV感染

–

門靜脈高壓

–

左向右分流先心病

–血吸蟲病3.肺部疾病或低氧性肺動脈高壓2.左心疾病引起的肺動脈高壓4.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)三、2013法國NICE會議肺動脈高壓的臨床分類COPD

間質(zhì)性肺疾病其他伴有阻塞性或限制性通氣障礙的肺病

睡眠呼吸障礙

慢性高原病

支氣管肺發(fā)育不良(BPD)

發(fā)育異常收縮性心力衰竭舒張功能障礙心瓣膜病先天性/獲得性心臟流出道/流入道梗阻，先天性心肌病5.病因未明和/或多因素引起肺動脈高壓血液系統(tǒng)功能失調(diào)

慢性溶血性貧血，骨髓異常增生;脾切除系統(tǒng)性疾病

血管炎,結(jié)節(jié)病，肺朗漢氏細胞組織細胞增多癥，多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病 代謝性疾病糖原累積癥、家族性脾性貧血、甲狀腺疾病先天性心臟病

左向右分流先心病之外先心病其它:腫瘤性阻塞,纖維組織性縱膈炎、透析慢性腎功能不全1’肺靜脈閉塞疾病和/或肺毛細血管瘤病新生兒持續(xù)性肺動脈高壓（PPHN）引起肺動脈高壓的藥物和毒物呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)PH栓塞性PAH特發(fā)性和相關(guān)性PAHClassI:PAH左心疾病相關(guān)PH

一、肺動脈高壓的定義二、肺動脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)三、肺動脈高壓的臨床分類四、肺動脈高壓發(fā)病的原因和機制五、決定肺動脈高壓生存的因素六、肺動脈高壓的癥狀體征七、肺動脈高壓的治療

肺循環(huán)包括右心室、肺動脈、肺毛細血管及肺靜脈，主要功能是進行氣體交換。肺動脈的血流動力學(xué)主要有以下四個特點：壓力小，阻力低，血流量大，流速快。肺動脈壓=肺血管阻力×肺血流量+左心房壓力四、發(fā)病原因和機制

肺動脈高壓的發(fā)病原因1.肺動脈血流量增加

(1)左向右分流的先天性心血管異常：房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、永久性動脈干。

(2)后天獲得性心內(nèi)分流：主動脈瘤破裂或主動脈Valsalva動脈瘤破入右心或右心房，心肌梗死后室間隔穿孔。2.肺周圍血管阻力增加(1)肺血管床縮?。焊鞣N原因引起的肺動脈栓塞。(2)肺動脈管壁病變：①肺動脈炎②原發(fā)性肺動脈高壓：叢性肺血管病、微血栓形成、肺靜脈堵塞

③肺動脈先天性狹窄。(3)低氧血癥致肺血管痙攣：①慢性阻塞性肺?。郝灾夤苎?、肺氣腫、支氣管哮喘。②呼吸運動障礙：胸膜病、胸廓畸形、多發(fā)性脊髓灰質(zhì)炎、肌萎縮、肥胖癥。3.肺靜脈壓增高(1)肺靜脈堵塞：縱隔腫瘤或肉芽腫病、縱隔障炎、先天性肺靜脈狹窄。(2)心臟病：左心功能不全、二尖瓣狹窄或閉鎖不全、二尖瓣環(huán)鈣化、左房黏液瘤、三房心發(fā)病機制多因素遺傳學(xué)機制缺氧機制炎癥機制（5-羥色胺），血小板內(nèi)皮損傷機制發(fā)病機制

1.遺傳學(xué)機制骨形成蛋白受體-2（BMPR2）基因突變，主要參與血管壁細胞增殖調(diào)控，見于許多家族性肺動脈高壓患者ALK-1(活化素受體樣激酶1基因)或內(nèi)皮因子Endoglin基因突變，見于遺傳性出血性毛細血管擴張癥合并PAH的患者存在發(fā)病機制2.缺氧機制:低氧激活基質(zhì)金屬蛋白酶平滑肌細胞增殖遷移，基質(zhì)積聚肺血管重塑抑制鉀通道表達和激活肺動脈平滑肌細胞內(nèi)鉀積聚，激活鈣通道Ca2+進入細胞內(nèi)導(dǎo)致血管收縮并使平滑肌細胞增殖發(fā)病機制3.炎癥機制:缺氧、自身免疫抗體、細菌病毒促炎因子增高，激活炎癥細胞下游信號傳導(dǎo)通路激活啟動增殖過程和炎性病變發(fā)病機制4.內(nèi)皮損傷機制:內(nèi)皮損傷血管收縮的因子過度表達（ET-1,TXA2,5-HT）血管舒張因子表達下降（PGI2，NO，肝素樣物質(zhì)）血管收縮、重塑和原位血栓形成血管活性物質(zhì)失衡機制縮血管物質(zhì)↑血栓素A2和↑內(nèi)皮素-1舒血管物質(zhì)↓一氧化氮和↓前列環(huán)素肺血管收縮肺血管舒張

一、肺動脈高壓的定義二、肺動脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)三、肺動脈高壓的臨床分類四、肺動脈高壓發(fā)病的原因和機制五、決定肺動脈高壓生存的因素六、肺動脈高壓的癥狀體征七、肺動脈高壓的治療

五、決定肺動脈高壓生存的因素：1）發(fā)病原因2）肺動脈高壓NYHA功能分級3）6分鐘步行距離4）血流動力學(xué)異常的嚴(yán)重程度Copyright?2009AmericanCollegeofCardiologyFoundation.Restrictionsmayapply.McLaughlin,V.V.etal.JAmCollCardiol2009;53:1573-1619不同PAH患者的預(yù)后CHD：先天性心臟病，IPAH:特發(fā)性肺動脈高壓CTD：結(jié)締組織病，HIV：HIV相關(guān)Sitbonetal.JACC2002;40:780-8.6分鐘步行距離380m累計生存率1.0時間

(月)0.80.60.40.20012243648607284961086分鐘步行距離

<380mp=0.00056分鐘步行距離與原發(fā)性肺動脈高壓生存率的關(guān)系特發(fā)性PAH患者NYHA功能與預(yù)后的關(guān)系FC=functionalclassHumbertM,etal.Circulation.

2010;122:156-163.1008060402000122436N=190NYHAFCI/IINYHAFCIIINYHAFCIVTime(months)PAH:血流動力學(xué)變化、病理改變與臨床進展心功能I級心功能IIandIII心功能IV無癥狀/代償期癥狀/失代償期

加重期SymptomThreshold心排量肺動脈壓肺血管阻力TimeRightHeartDysfunctionCO=PAPPVR評估PAH預(yù)后的因素低危影響預(yù)后的因素高危無 右心衰竭的臨床證據(jù) 有慢癥狀出現(xiàn)的快慢快II,IIIWHO分級IV長(>400m)6MWD短(<300m)PeakVO2>10.4mL/kg/min心肺運動試驗PeakVO2<10.4mL/kg/min無心包積液、TAPSE>2.0cm超聲心動圖有心包積液、TAPSE<1.5cmRAP<10mmHg;

CI>2.5L/min/m2血流動力學(xué)參數(shù)RAP>20mmHg;

CI<2.0L/min/m2輕度升高BNP明顯升高McLaughlinVVetal.JAmCollCardiol.2009;53:1573-1619.BNP=腦鈉肽；CI=心指數(shù)；RAP=右房壓；TAPSE=三尖瓣瓣環(huán)收縮期偏移

一、肺動脈高壓的定義二、肺動脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)三、肺動脈高壓的臨床分類四、肺動脈高壓發(fā)病的原因和機制五、決定肺動脈高壓生存的因素六、肺動脈高壓的癥狀體征七、肺動脈高壓的治療六、肺動脈高壓癥狀肺動脈高壓病因癥狀：先天性心臟病：自幼心臟雜音、易感冒、差異性紫紺、蹲踞現(xiàn)象等結(jié)締組織?。浩つw、關(guān)節(jié)、粘膜、骨骼等異常栓塞性疾病：靜脈血栓的相關(guān)表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾?。郝殬I(yè)史、慢性咳、痰、喘病史肺動脈高壓共同癥狀：呼吸困難（最常見的癥狀，其特征是勞力性）其它癥狀：胸痛、暈厥、疲乏、咯血肺動脈高壓體征肺部聽診、睡眠呼吸異常等先心病和瓣膜病心臟雜音聽診杵狀指（趾）、鼻出血等皮膚、關(guān)節(jié)、粘膜、骨骼異常改變呼吸頻率增加、脈搏頻速、細小右心衰竭時可見頸靜脈充盈胸骨左下緣有抬舉性搏動，反映右心室增大左側(cè)第２肋間可聞及收縮期噴射音及噴射性雜音胸骨左緣第４-5肋間，可聞及三尖瓣全收縮期返流性雜音肺動脈高壓和右心衰竭體征：重視病因體征的檢查肺動脈高壓的實驗室檢查血、尿、便常規(guī)肝腎功能、蛋白、血糖、血脂乙肝、艾滋病血沉、C-反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子甲狀腺功能指標(biāo)動脈血氣分析自身抗體免疫性指標(biāo)肺動脈高壓的特殊檢查心電圖胸片超聲心動圖肺動脈CT肺通氣灌注顯像右心導(dǎo)管呼吸睡眠監(jiān)測右心導(dǎo)管

右心導(dǎo)管術(shù)能進行直接測定壓力，可作為金標(biāo)準(zhǔn)。進行急性血管擴張試驗。右心導(dǎo)管和肺動脈造影用于疑難病例的鑒別診斷。Copyright?2009AmericanCollegeofCardiologyFoundation.Restrictionsmayapply.McLaughlin,V.V.etal.JAmCollCardiol2009;53:1573-1619ChestX-RayandECGinPAH中心肺動脈擴張外周肺紋理相對纖細肺動脈段凸右房室增大竇性心動過速右心房增大右室肥厚電軸右偏Ⅱ、Ⅲ、aVF及右胸前導(dǎo)聯(lián)ST-T改變Copyright?2009AmericanCollegeofCardiologyFoundation.Restrictionsmayapply.McLaughlin,V.V.etal.JAmCollCardiol2009;53:1573-1619PAH的超聲心動圖特點右房右室增大右室肥大室間隔矛盾運動三尖瓣反流肺動脈壓力增高35肺動脈增強CT:右房室增大，肺動脈內(nèi)可見多發(fā)充盈缺損，肺灌注不均勻，診斷肺栓塞，栓塞性肺動脈高壓36右房右室左房左室右肺動脈雙肺多發(fā)性肺動脈狹窄、閉塞，肺動脈管壁增厚，未見充盈缺損。右心房室明顯增大。主動脈弓降部和降主動脈管壁環(huán)形增厚，且管徑粗細不均勻，最窄處4.9mm，弓動脈分支近端顯影好。多發(fā)大動脈炎累及肺動脈，重度肺動脈高壓核素肺通氣灌注掃描不匹配，呈多發(fā)性肺血流灌注缺損，符合肺栓塞改變肺灌注肺通氣急性肺血管擴張試驗

對于特發(fā)性肺動脈高壓、遺傳性肺動脈高壓的患者應(yīng)該考慮行右心導(dǎo)管檢查以便明確患者是否適用大劑量CCB治療使用藥物：靜脈泵入依前列醇或腺苷、吸入一氧化氮(NO)或伊洛前列素陽性標(biāo)準(zhǔn)：mPAP下降幅度超過10mmHg且絕對值≤40mmHg；同時CO增加或不變不能應(yīng)用CCBs、硝普鈉等體循環(huán)降壓藥進行急性肺血管擴張試驗癥狀/體征/提示PH的病史非侵入性檢查支持PH嗎？是尋找其他原因和/或再次檢查確認(rèn)否考慮PH的常見原因第2類：左心疾病引起？病史，癥狀，體征，心電圖，胸片，經(jīng)胸超聲，肺功能，高分辨率CT（HRCT）第3類：肺部疾病和/或低氧引起？確診為第二、三類PH是，且肺動脈壓力與病情嚴(yán)重程度成比例否是，但肺動脈壓力升高程度與病情嚴(yán)重程度不成比例治療基礎(chǔ)疾病并觀察治療效果核素肺通氣灌注掃描肺動脈高壓診斷流程接下頁特發(fā)性或可遺傳性PAHBMPR-2,ALK1,Endoglin(HHT),家族史先心病門脈高壓性肺動脈高壓慢性溶血血吸蟲或第5類HIV檢查核素肺通氣灌注掃描肺段性灌注缺損考慮CTEPH考慮PVOD/PCH是否考慮其他不常見的原因行右心導(dǎo)管術(shù)mPAP≥25mmHgPWP≤15mmHg否尋找其他原因特異性檢查是肺靜脈閉塞/肺毛細血管瘤結(jié)締組織疾病體征，HRCTANA經(jīng)胸心臟超聲食道心臟超聲心臟核磁共振體檢，實驗室檢查實驗室檢查藥物毒物HIV病史體檢超聲肝功肺動脈高壓診斷流程接上頁

一、肺動脈高壓的定義二、肺動脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)三、肺動脈高壓的臨床分類四、肺動脈高壓發(fā)病的原因和機制五、決定肺動脈高壓生存的因素六、肺動脈高壓的癥狀體征七、肺動脈高壓的治療肺動脈高壓的治療緩解或減輕癥狀提高運動耐量改善血流動力學(xué)指標(biāo)預(yù)防臨床癥狀惡化改善生活質(zhì)量延長生命目標(biāo)針對肺動脈高壓發(fā)病機制的藥物治療1.鈣通道阻滯劑2.前列環(huán)素及其類似物3.內(nèi)皮素受體拮抗劑4.磷酸二酯酶-5-抑制劑1.鈣通道阻滯劑治療肺動脈高壓的作用機制:

鈣通道阻滯劑可以阻滯心肌和血管平滑肌細胞外的鈣離子通過細胞膜上的鈣離子通道進入細胞中。它直接舒張血管平滑肌，擴張外周小動脈，使外周阻力降低。2.治療肺動脈高壓的主要藥物作用途徑血管ET-BNO途徑前列環(huán)素途徑前內(nèi)皮素原－>內(nèi)皮素原L－精氨酸－>L－瓜氨酸花生四烯酸－>前列環(huán)素I2前列環(huán)素類似物一氧化氮前列環(huán)素PGI2內(nèi)皮素途徑cGMPcAMP內(nèi)皮素受體拮抗劑5-磷酸二酯酶抑制劑內(nèi)皮素－1ET-A內(nèi)源性NO內(nèi)皮細胞平滑肌細胞---++肺動脈高壓分類和治療之間的關(guān)聯(lián)SimonneauGetal.JAmCollCardiol2004;43:

5S-12S.肺動脈高壓特發(fā)性家族性

與危險因素相關(guān)前列環(huán)素,內(nèi)皮素受體拮抗劑磷酸二酯酶5抑制劑與左心疾病相關(guān)的肺動脈高壓舒張和收縮功能不全瓣膜疾病ACEI,?受體阻滯劑

其它與肺疾病或缺氧相關(guān)的肺動脈高壓長期氧療慢性血栓栓塞引起的肺動脈高壓近端阻塞遠端阻塞血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)與肺動脈高壓相同混合性無建議分類治療肺靜脈閉塞和肺毛細血管瘤病使用上述藥物要十分小心ACCF/AHAPAH治療方案ModifiedfromMcLaughlinVVetal.JAmCollCardiol.2009;53:1573-1619.房間隔造口術(shù)肺移植再次評估:考慮聯(lián)合治療口服內(nèi)皮素受體拮抗劑或PDE-5

靜脈前列環(huán)素或曲前列素吸入伊洛前列素吸入或皮下曲前列素否肺血管反應(yīng)性持續(xù)陽性陽性口服CCB繼續(xù)使用CCB是陰性InvestigationalProtocols低危靜脈前列環(huán)素或曲前列素吸入伊洛前列素口服ERAs或PDE-5

皮下曲前列素高危抗凝±利尿劑±氧療±地高辛急性血管擴張反應(yīng)試驗聯(lián)合治療

前列腺素類內(nèi)皮素受體拮抗劑磷酸二酯酶抑制劑???

Thankyou！PPT制作技巧開始之前……Stop何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是MicrosoftOffice旗下的一款制作和播放幻燈片的軟件；用途：創(chuàng)建和放映演示文稿。CartoonIdea突出重點何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動畫一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式，通過插入占位符來設(shè)置格式。占位符母板的優(yōu)點1節(jié)約設(shè)置格式的時間2便于整體風(fēng)格的修改如何制作幻燈片母版新建一個空白文件Step1Step2視圖-母版-幻燈片模版Step3選擇適當(dāng)圖片作為背景Step4設(shè)置字體格式保存成為母版打開一個空白母版挑選一張滿意背景福耀集團分隔線標(biāo)志單位制作幻燈片母版實例2010.04.29日期幻燈片設(shè)計二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡潔、突出重點2要采用合適的字體、字號與字形3文字和背景的顏色搭配要合理文字要少公式要少字體要大案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯案例流程圖：小劉小張查核投訴確認(rèn)發(fā)貨出錯聯(lián)系北京外場緊急處理聯(lián)系北京辦事處找到發(fā)錯貨物聯(lián)系發(fā)貨客戶外場發(fā)運再次出錯緊急聯(lián)系北京順義事業(yè)部，務(wù)必趕上中班發(fā)貨客戶提貨，要求賠償損失賠償損失，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)案例1：提煉關(guān)鍵詞

我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)品比其它國外同類產(chǎn)品更具收益率以及投資價值。如果你投資我們的產(chǎn)品，可保障高達20%的年利潤，這是同行業(yè)最高水平。如果未能獲利，我們將退還所有投資額，所以比其它產(chǎn)品更安全而且只要您購買，我們將負(fù)責(zé)一切，促銷、簽訂銷售合同、收取分期付款相關(guān)的業(yè)務(wù)。如此一來，不僅可以省去管理上的投入，又可以保障銷售額

因此可以斷言，我們具備優(yōu)于國內(nèi)任何投資對象的最佳投資價值新產(chǎn)品發(fā)布會案例2：提煉關(guān)鍵詞

國內(nèi)最佳投資對象

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從上述三點可以看得出，我們具備優(yōu)于國內(nèi)其它公司的最佳投資價值新產(chǎn)品發(fā)布會案例3：提煉關(guān)鍵詞

為什么說是國內(nèi)最佳的投資對象？

1、最佳的收益

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2、安全的投資

-如果未能獲利，退還所有投資額

3、便捷的管理

-促銷、銷售合同、以及收取分期付款等業(yè)務(wù)的管理新產(chǎn)品發(fā)布會1、文本格式

PPT文本演示文本

·內(nèi)容：14-20P

·題目和強調(diào)：24-36P字體大小2、估算幻燈片的容量按演講時間估算按演講內(nèi)容估算在規(guī)定時間內(nèi)突出你的重點讓人全面完整地了解一件事目的單張PPT所需時間每部分所占比重重點單張PPT需要1-2分鐘講解每部分比重可按1，2，6，1分配經(jīng)驗3、估算幻燈片的容量實例1實例2工作匯報項目匯報估算容量如10分鐘的報告，大概需要7-10張PPT估算容量如15分鐘的報告，大致需要4+4+12+4=24張謀篇布局你需要至少60%的篇幅來突出你的重點，如課題意義等，切忌頭重腳輕和中心含糊不清謀篇布局你需要平衡各部分，以難易的標(biāo)準(zhǔn)來判斷4、顏色的象征意義紅色：溫暖、奮進、熱烈紫色：深沉、神密、寒冷藍色：廣闊、冷清、寧靜白色：神圣、純潔、素靜綠色：生機、和平、希望黑色：神密、悲哀、穩(wěn)重5、24色色相環(huán)

弱對比效果中對比效果中強對比效果最強對比效果賴祖亮@小木蟲三、幻燈片中的素材Template活用模版大大提高制作效率PowerPoint的繪畫功能已經(jīng)相當(dāng)強悍疊放次序—虛擬圖層疊放次序的明顯差異組合效果—簡單到神奇組合圖形單一圖形可用此方法得到更復(fù)雜的漸變色效果你也可以選擇預(yù)設(shè)的漸變色組合應(yīng)遵循的規(guī)律從簡單到復(fù)雜從背景往前景從放大到縮小圖形組合后可對整體進行放大縮小漸變填充基礎(chǔ)為何有些圖形看起來會鮮活呢？漸變陰影三維示范操作實例繪制自選圖形“圓角矩形”在文本框中輸入“示范”兩字示范設(shè)置填充色參見右圖設(shè)置文字格式黑體，陰影雙擊圓角矩形彈出此對話框選擇雙色模式和所需要的顏色選擇填充樣式后確定線條選擇無顏色陰影樣式選17號組合圓角矩形和文字得到最后效果示范簡易立體按鈕制作攻略自選圖形選擇橢圓，按住shift可拉出一個正圓按住shift＋ctrl拉動正圓可得到一個相同的圓設(shè)置后一個圓的比例，將其嵌套在前一個圓