社區(qū)護(hù)士如何參慢病管理

社區(qū)護(hù)士如何參慢病管理第一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三背景介紹什么是健康？健康是一種個(gè)人軀體、精神與社會(huì)和諧融合的完美狀態(tài)，并非是僅僅沒有疾病。

世界衛(wèi)生組織1948年

第二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三背景介紹衛(wèi)生部明確要求以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)形式，全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士協(xié)同進(jìn)行探索與實(shí)踐，促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均衡發(fā)展。社區(qū)慢性病管理的試點(diǎn)病種已由啟動(dòng)初期的高血壓、糖尿病兩種，擴(kuò)大到高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、高血脂、骨關(guān)節(jié)、慢性支氣管炎七種慢性病第三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三一、慢性病的概念慢性病又稱非傳染性慢性疾病，它是由一類病程較長、病因復(fù)雜且有些尚未被確認(rèn)的疾病的總稱。第四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三二、慢性病的特征1．潛伏期長2．病程長3．耗費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用大4．目前尚缺乏有效的臨床手段第五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三高血壓病社區(qū)護(hù)理與健康管理

第六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三一、病因及危險(xiǎn)因素（一）病因高血壓患病特點(diǎn)，即三多：致病原因多、多種代謝紊亂、多臟器損害；三高：患病率高、致殘率高、死亡率高；一復(fù)雜：發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。第七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三一、病因及危險(xiǎn)因素（二）危險(xiǎn)因素與高血壓有關(guān)的危險(xiǎn)因素有年齡；遺傳；體重超重或肥胖；膳食不合理；血脂異常；缺少體力活動(dòng)；糖尿病和胰島素抵抗；精神、心理壓力和社會(huì)因素等。第八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三二、臨床表現(xiàn)與體征一般可有頭暈、頭痛、頭脹、項(xiàng)強(qiáng)、耳鳴、眼花、心悸、失眠等癥狀，多于精神緊張、情緒波動(dòng)或勞累后出現(xiàn)。早期除血壓升高外，體征或?qū)嶒?yàn)室檢查可無明顯的異常；后期則因并發(fā)心腦腎不同程度的損害而有相應(yīng)的表現(xiàn)。第九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三三、社區(qū)管理與防治原則（一）健康人群保健管理1．建立家庭健康檔案和群體體檢資料2．從兒童時(shí)期培養(yǎng)良好的生活方式，合理膳食、不吸煙、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、防止肥胖及高血脂。3．加強(qiáng)社區(qū)人群的健康教育，使其認(rèn)識到原發(fā)性高血壓的危險(xiǎn)因素。4．針對危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)計(jì)劃，使人群積極主動(dòng)采取有效的預(yù)防措施。5．通過過程評價(jià)和結(jié)果評價(jià)等方式，評估健康教育的成效。6．以健康教育的評價(jià)結(jié)果為依據(jù)，不斷改進(jìn)健康教育方法與手段，提高人群的健康教育效果。第十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三三、社區(qū)管理與防治原則（二）高危人群管理1．認(rèn)真篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危人群，并進(jìn)行登記。2．對血壓異常但又不能診斷為高血壓的個(gè)案，應(yīng)定期進(jìn)行血壓監(jiān)測。3．分析高危人群的危險(xiǎn)因素，協(xié)助其制定干預(yù)方案，評價(jià)實(shí)施的效果。4．對高危人群進(jìn)行健康教育，提高他們的自我保健能力。第十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三三、社區(qū)管理與防治原則3．對高血壓病人進(jìn)行隨訪管理

(1)指導(dǎo)高血壓病人做好服藥與血壓波動(dòng)記錄，加強(qiáng)自我管理。(2)定期隨訪高危、中危及低危高血壓患者，并將隨訪情況及時(shí)反饋成電腦管理資料。(3)定點(diǎn)、定時(shí)為病人免費(fèi)測量血壓，對未到定點(diǎn)場所測量血壓者，要上門隨訪測量血壓。(4)成立高血壓病友俱樂部，鼓勵(lì)高危與極高危的高血壓病人參加，對其進(jìn)行高血壓自我管理教育。(5)注意監(jiān)測患者的高血壓相關(guān)事件，評估其管理效果。第十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三糖尿病社區(qū)護(hù)理與健康管理第十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三糖尿病社區(qū)護(hù)理與健康管理糖尿病是一種多病因的代謝疾病，特點(diǎn)是慢性高血糖，伴隨因胰島素分泌不足或作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，可導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、血管和心臟等組織、器官的慢性并發(fā)癥，以致最終發(fā)生失明、下肢壞疽、尿毒癥、腦卒中或心肌梗死，甚至危及生命。是繼心腦血管、腫瘤之后第三位的“健康殺手”。第十四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三一、病因及危險(xiǎn)因素（二）危險(xiǎn)因素糖尿病的危險(xiǎn)因素可以分為可控制和不可控制兩大類。1．可控制的危險(xiǎn)因素包括體重超重，吸煙、缺乏體力活動(dòng)、高血壓和高血脂。體重超重是2型糖尿病的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素。吸姻會(huì)使血糖難以控制，缺乏體力活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致超重、高血壓和高血脂。高血壓、高血脂又與胰島素抵抗有關(guān)。2．不可控制的危險(xiǎn)因素包括遺傳、年齡、妊娠糖尿病、分娩巨大兒等。第十五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三二、臨床表現(xiàn)與體征本病多數(shù)起病緩慢，逐漸進(jìn)展。1型糖尿病的典型癥狀包括：多飲、多尿、多食和體重減輕。2型糖尿病病人上述的各種癥狀可能不明顯，容易被忽略。糖尿病病人還會(huì)有一些不典型的癥狀，例如經(jīng)常感到疲乏、視力下降、皮膚瘙癢、手足麻木、傷口愈合緩慢、經(jīng)常或者反復(fù)發(fā)生感染，容易饑餓等。第十六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三三、社區(qū)管理與防治原則（三）病人管理針對已確診的糖尿病患者的管理重點(diǎn)放在三級預(yù)防，應(yīng)重

視社會(huì)、家庭、社區(qū)人力資源服務(wù)于病人，如醫(yī)護(hù)人員、社會(huì)工作者或義工、病人的家屬等，教育病人認(rèn)識疾病的危害及合并癥，鼓勵(lì)病人參與健康管理，學(xué)會(huì)自我監(jiān)測、自我護(hù)理技能與技術(shù)以減輕癥狀、預(yù)防并發(fā)癥；加強(qiáng)病人的責(zé)任感，使其主動(dòng)、積極配合參與管理，控制病情發(fā)展，治療并發(fā)癥提高生活質(zhì)量。第十七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三三、社區(qū)管理與防治原則（一）健康人群保健管理針對健康人群，以一級預(yù)防為主，目的是減少糖尿病的發(fā)病率。主要通過健康教育宣傳糖尿病知識，提高人群對糖尿病及其危害性的認(rèn)識，加強(qiáng)自我保健，并提倡健康的生活方式。如合理健康的膳食，適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)，控制體重，保持良好的健康情緒，避免精神緊張，注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防各種感染，定期體檢等。第十八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三三、社區(qū)管理與防治原則（二）高危人群管理社區(qū)內(nèi)具有家族遺傳史、不良生活習(xí)慣、肥胖、病毒感染、多次妊娠、有精神壓力等危險(xiǎn)因素的人群，被視為高危人群。針對高危人群，以一、二級預(yù)防為主，目的是一旦發(fā)現(xiàn)血糖異常，及早進(jìn)行干預(yù)。主要措施是：第一，開展糖尿病教育，強(qiáng)調(diào)調(diào)節(jié)體重至正常，防止攝入能量過多，避免肥胖，鼓勵(lì)體育活動(dòng)，宣傳情緒和心理狀態(tài)與糖尿病的關(guān)系以及糖尿病的各種危險(xiǎn)因素等，使人們認(rèn)識到糖尿病是終身疾病，難以治愈，預(yù)防的效果達(dá)于治療；第二，通過體檢和篩查血糖，早期發(fā)現(xiàn)輕型糖尿病病人，及時(shí)給予干預(yù)。第十九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三社區(qū)護(hù)士慢病管理協(xié)助全科醫(yī)師為新納入管理的慢性病患者建立家庭檔案和慢性病管理專案（填寫并錄入個(gè)人一般情況表和年檢表）。協(xié)助全科醫(yī)師為有需要的慢性病患者進(jìn)行入戶隨訪第二十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三護(hù)士參于慢病管理定期篩查并電話預(yù)約本團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)的未及時(shí)復(fù)診的血壓升高、血糖升高和慢性病專案管理患者。（電話預(yù)約包括預(yù)約血壓升高、血糖升高患者及時(shí)復(fù)診、電話預(yù)約督促未按時(shí)隨訪（超過40天）的慢性病患者及時(shí)隨訪、預(yù)約慢性病患者進(jìn)行年檢及取年檢單等。）第二十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三護(hù)士參于慢病管理及時(shí)把年檢單等檢查結(jié)果錄入紙質(zhì)年檢表、適宜技術(shù)信息系統(tǒng)和深圳市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)。在隨訪中為患者提供個(gè)體化健康教育。收集、整理慢性病患者健康管理工作資料。第二十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三全科護(hù)士門診篩查登記SOAP記錄慢病管理慢病患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院新發(fā)現(xiàn)患者血壓血糖升高預(yù)約復(fù)查全科醫(yī)生慢病管理團(tuán)隊(duì)血壓血糖復(fù)查升高正常確診患者基本醫(yī)療慢病管理上門隨訪電話隨訪電話預(yù)約整理資料預(yù)約血壓升高血糖升高人群復(fù)診預(yù)約隨訪預(yù)約取檢查單社區(qū)慢性病患者健康管理流程圖第二十三