重癥患者的內(nèi)分泌和代謝課件

重癥患者的內(nèi)分泌和代謝46、法律有權(quán)打破平靜?！R·格林47、在一千磅法律里，沒有一盎司仁愛?！?guó)48、法律一多，公正就少?！小じ焕?9、犯罪總是以懲罰相補(bǔ)償；只有處罰才能使犯罪得到償還?！_(dá)雷爾50、弱者比強(qiáng)者更能得到法律的保護(hù)。——威·厄爾重癥患者的內(nèi)分泌和代謝重癥患者的內(nèi)分泌和代謝46、法律有權(quán)打破平靜。——馬·格林47、在一千磅法律里，沒有一盎司仁愛?！?guó)48、法律一多，公正就少?！小じ焕?9、犯罪總是以懲罰相補(bǔ)償；只有處罰才能使犯罪得到償還?！_(dá)雷爾50、弱者比強(qiáng)者更能得到法律的保護(hù)?！ざ驙栔匕Y患者的內(nèi)分泌和代謝ICU(一)腎上腺功能不全與糖皮質(zhì)激素在ICU中的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)主要分泌鹽皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素,還分泌少量性激素」鹽皮質(zhì)激素對(duì)人體起保鈉保水排鉀,維持人體正常水鹽代謝、體液容量和滲透方面有重要作用糖皮質(zhì)激素主要有氫化可的松和可的松,作用在調(diào)節(jié)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝和參與人體應(yīng)激與防御反應(yīng)方面都有重要作用。包括抗炎、抗過敏、抗毒素、抗休克和抑制免疫等作用。在所有學(xué)科中，語文的教學(xué)是最多姿多彩、能以各種教學(xué)形式呈現(xiàn)的學(xué)科，沒有之一。在各種教學(xué)方法中，筆者傾向于“植入式”教學(xué)法?！爸踩胧健苯虒W(xué)法一：情境的植入情境的植入是筆者在語文教學(xué)中最常運(yùn)用的教學(xué)方法。但筆者的情境植入，又和大部分教師的情境植入不一樣，因?yàn)楣P者是通過多媒體的音效、影像等手段，為學(xué)生塑造與當(dāng)堂所學(xué)的課本內(nèi)容相融合的環(huán)境、氛圍或場(chǎng)景。通過這種情境的“植入”，讓學(xué)生在氣氛的烘染下進(jìn)入課文，體驗(yàn)情感。比如，在七年級(jí)語文教材第十一課《竹林深處人家》課堂教學(xué)中，筆者就提前搜集并下載好與課文相關(guān)的音頻、視頻，在課上用多媒體為學(xué)生播放。課堂上，有風(fēng)吹過竹林的嗚嗚聲，有山麓間望去的滿眼綠，有竹塢深處的山村人家，有竹林豐收的喜悅之感。于是，學(xué)生馬上被茂密的竹林、竹鄉(xiāng)的富饒美麗吸引，滿懷熱情地被筆者漸漸帶入課文學(xué)習(xí)中?！爸踩胧健苯虒W(xué)法二：想象的植入在筆者心里，每個(gè)學(xué)生的大腦都如同萬花筒一樣，充滿了多姿多彩，包羅了世間萬象。而語文的學(xué)習(xí)和想象分不開關(guān)系。語文需要想象的能力，想象能讓語文變得更富有內(nèi)涵。因此，在語文課堂教學(xué)中，筆者會(huì)給學(xué)生廣闊的空間，讓學(xué)生插上想象的翅膀，對(duì)課文內(nèi)容、對(duì)筆者所講知識(shí)，盡情發(fā)散。在教材第三單元朱自清的《春》一課的教學(xué)中，筆者就植入了這樣的想象環(huán)節(jié)：通讀課文，試著走進(jìn)作者所描繪的春天里，感受其中的場(chǎng)景，感受微風(fēng)、細(xì)雨、嫩枝，然后把你最有體會(huì)的一個(gè)場(chǎng)景畫出來。（可以在畫中加入自己的想象）最后，學(xué)生交上來的作品很讓筆者吃驚，雖然他們描繪的春天大部分是朱自清筆下所寫，但每個(gè)人又都有自己的主觀感受，他們也是在描繪自己的春天?！爸踩胧健苯虒W(xué)法三：討論的植入中學(xué)階段的語文教學(xué)，要以培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和意識(shí)為主。而筆者認(rèn)為，在此階段培養(yǎng)學(xué)生的思維能力和在學(xué)習(xí)中的合作意識(shí)是尤為重要的。因此，筆者會(huì)時(shí)常在語文課堂上設(shè)置討論環(huán)節(jié)，讓學(xué)生分小組自主討論，引導(dǎo)學(xué)生合作學(xué)習(xí)，這樣，既有利于學(xué)生合作意識(shí)的養(yǎng)成，又能讓學(xué)生通過分解知識(shí)、整合知識(shí)的討論過程，迅速、有效地接納、理解知識(shí)，完成教學(xué)目標(biāo)。七年級(jí)上冊(cè)第十三課《空城計(jì)》的課堂教學(xué)中，筆者將前后桌分成小組，四個(gè)人進(jìn)行討論，并設(shè)置問題：“為什么諸葛亮有勇氣使用空城計(jì)？”“為什么空城計(jì)對(duì)司馬懿有效果？”“如果把空城計(jì)用在別人身上，比如，用在曹操身上，用在劉備、關(guān)羽身上，還能發(fā)揮同樣的作用嗎？”筆者給學(xué)生十五分鐘的討論時(shí)間，讓學(xué)生發(fā)散智慧，暢所欲言。當(dāng)然，在學(xué)生討論的過程中，筆者也沒有閑著，而是在各個(gè)討論小組中“巡視”，不停地融入各個(gè)小組一起討論。這樣，既能讓筆者了解學(xué)生的討論進(jìn)度，防止出現(xiàn)聊閑的情況，浪費(fèi)課堂時(shí)間，又能發(fā)現(xiàn)討論中學(xué)生遇到的問題，從而在接下來的教學(xué)中引起重視并詳細(xì)解答?！爸踩胧健苯虒W(xué)法四：音樂的植入多媒體教學(xué)中本來有音效、圖畫的配合，但筆者仍把音樂的植入單獨(dú)提了出來。因?yàn)楣P者認(rèn)為，與其他方式不同，音樂在教學(xué)中是極富內(nèi)涵的一種語言，它能引導(dǎo)學(xué)生的情感宣泄、陶冶學(xué)生的情操，給學(xué)生以心靈的享受。因此，在學(xué)習(xí)一篇新課文時(shí)，筆者有時(shí)會(huì)選取音樂植入的方式，通過讓學(xué)生聆聽歌曲來引出學(xué)生的情感，讓學(xué)生在課文中找到自我共鳴，達(dá)到“未成曲調(diào)先有情”的教學(xué)效果。教學(xué)第二單元第五課《回憶我的母親》這篇課文時(shí)，筆者就選取了著名歌唱家閻維文的《母親》，雖然歌曲有點(diǎn)老，但歌詞很切合學(xué)生的實(shí)際：“你入學(xué)的新書包，有人給你拿；你雨中的花折傘，有人給你打；你愛吃的三鮮餃，有人給你包……”閻維文演唱得深情動(dòng)人，歌中的片片話語也勾起了學(xué)生對(duì)日常生活的聯(lián)想，很多學(xué)生都感動(dòng)了。然后，筆者適時(shí)引出課文，開始講解朱德和母親的故事。有了歌曲的鋪墊，學(xué)生很快進(jìn)入狀態(tài)?！爸踩胧健苯虒W(xué)法五：?jiǎn)栴}的植入課堂教學(xué)不能只讓學(xué)生停留在“聽課”上，還要引導(dǎo)他們思考。因此，筆者在教學(xué)中會(huì)適時(shí)地提出問題，讓學(xué)生帶著疑問聽課。例如，在開學(xué)第一課《憶讀書》中，筆者剛上課就對(duì)學(xué)生提問：“同學(xué)們，我們一直在讀書，上課讀書，下課也讀書，每個(gè)人都有自己的讀書方法。但你知道別人是怎么讀書的嗎？你知道名人又是如何讀書，有所成就的嗎？今天，我們就一起看看冰心是如何讀書的?！惫P者認(rèn)為，學(xué)生處于好奇心重的年齡階段，一定會(huì)對(duì)別人的方法、故事感興趣，因此，利用問題將學(xué)生的興趣調(diào)動(dòng)起來，讓他們自發(fā)地進(jìn)入課文中探索。寫字是一項(xiàng)重要的語文基本功，針對(duì)小學(xué)生的身心特征來說，寫字教學(xué)不僅可以鞏固寫字，而且有助于更好地完成各科作業(yè)，也為將來的學(xué)習(xí)工作打下基礎(chǔ)。長(zhǎng)期認(rèn)真地寫字，可以陶冶情操，形成審美意識(shí)，養(yǎng)成良好習(xí)慣，提高文化素養(yǎng)。在二十多年的小學(xué)語文教學(xué)中，筆者對(duì)教好學(xué)生寫字一直興趣濃厚，也積累了一些深切的體會(huì)。一、寫字的姿勢(shì)《語文課程標(biāo)準(zhǔn)》指出：“努力養(yǎng)成良好的寫字習(xí)慣，寫字姿勢(shì)正確，有良好的書寫習(xí)慣……”書寫的姿勢(shì)對(duì)于練習(xí)寫字非常重要。正確的寫字姿勢(shì)不僅能保證書寫自如，減輕疲勞，提高書寫水平，而且還能促進(jìn)少年兒童身體的正常發(fā)育，預(yù)防近視、斜視、脊椎彎曲等多種疾病的發(fā)生。但是，總有一些學(xué)生寫字時(shí)頭很低，有的還彎著脖子寫字，握筆姿勢(shì)和握筆高度也不正確，主要原因是由于學(xué)生寫字過早引起的?，F(xiàn)在的家長(zhǎng)和幼兒園（特別是一些私立幼兒園）由于想讓孩子早點(diǎn)學(xué)會(huì)寫字，不遵循科學(xué)規(guī)律，在孩子手部肌肉未發(fā)育的情況下就讓孩子去握筆。遇到此類學(xué)生，教師要付出更多的精力，給學(xué)生反復(fù)示范正確的寫字姿勢(shì)。為了讓學(xué)生易于記住寫字姿勢(shì)的要求，筆者在教學(xué)中把要求簡(jiǎn)化成“頭正，肩平，身直，足穩(wěn)”，并在寫字練習(xí)中嚴(yán)格要求，耐心矯正。二、握筆的姿勢(shì)握筆姿勢(shì)的正確與否，關(guān)系到筆的控制能力，運(yùn)筆的靈活性，書寫的速度，直接影響書寫的效果。良好的握筆姿勢(shì)必須從小培養(yǎng)，否則，一旦形成習(xí)慣，糾正起來很難。教師要勤于示范正確的握筆姿勢(shì)，強(qiáng)調(diào)握筆的要點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生模仿。同時(shí)，把握筆姿勢(shì)編成兒歌也可以讓學(xué)生牢固掌握，比如：針對(duì)握筆的五個(gè)手指，可以這樣讓學(xué)生念兒歌――老大老二對(duì)對(duì)齊，手指之間留縫隙，老三下面來幫忙，老四老五往里藏。寫字練習(xí)中，對(duì)學(xué)生的握筆姿勢(shì)同樣應(yīng)嚴(yán)格要求，耐心矯正。三、書寫規(guī)范、端正、整潔《語文課程標(biāo)準(zhǔn)》指出：“掌握漢字的基本筆畫和常用的偏旁部首，能按筆順規(guī)則用硬筆寫字，注意間架結(jié)構(gòu)，初步感受漢字的形體美。能使用硬筆熟練地書寫正楷字，做到規(guī)范、端正、整潔，用毛筆臨摹正楷字帖……”筆者在教學(xué)生書寫規(guī)范、端正、整潔的漢字時(shí)總結(jié)出這么一句話：一看二描三觀察四修正。一“看”主要是動(dòng)筆之前看字的結(jié)構(gòu)，看筆順，看字的關(guān)鍵筆畫，看形近字之間的細(xì)微區(qū)別，盡量把字“看熟悉”，寫的時(shí)候就可以避免少出錯(cuò)；二“描”是針對(duì)低年級(jí)學(xué)生提出的要求，在課文后面的生字上用鉛筆反復(fù)描紅（練習(xí)寫毛筆字也是一樣），通過描紅讓漢字成為自己的“好朋友”，描紅的過程也是感受漢字形體美的過程；三“觀察”是寫完字后不要束之高閣，而是要耐心琢磨，挑出毛病，要善于把自己寫的字與其他同學(xué)寫的字放到一起去觀察，互相取長(zhǎng)補(bǔ)短；四“修正”指的是對(duì)自己寫得不滿意或教師指出寫得不夠好的字加強(qiáng)訓(xùn)練，盡量避免不出差錯(cuò)或少出差錯(cuò)，通過修正，讓漢字與自己真正成為“好朋友”，甚至是一生的“好朋友”。寫字過程中，教師應(yīng)有針對(duì)性地要求學(xué)生由慢到快，由簡(jiǎn)到繁，靜下心來，少用橡皮擦，把字?jǐn)[端正，注意字的大小，注意握筆的力度，左手盡量不要觸到字，寫完字要洗手、擦干凈手，否則容易弄成“大花臉”。四、激發(fā)練字的興趣興趣是最好的老師。那么，怎樣才能提高和激發(fā)孩子的寫字興趣呢？通常，在上寫字課時(shí)筆者都會(huì)搜集一些書法家的故事繪聲繪色地講給學(xué)生聽，以點(diǎn)燃學(xué)生練習(xí)寫字的熱情。練字是一件艱苦的事，所謂“冰凍三尺，非一日之寒”，不下苦功夫是練不好字的。因此，在評(píng)價(jià)孩子寫字時(shí)，千萬不能簡(jiǎn)單說“寫得不好、寫得不行”，而要在表揚(yáng)和肯定中指出不足，以增強(qiáng)孩子把字練好的自信心。練字并不是寫的字多，練的時(shí)間長(zhǎng)就好，要根據(jù)孩子年齡大小，控制好練字的時(shí)間和數(shù)量，練字的目的重在讓孩子養(yǎng)成習(xí)慣，保留練字的興趣。努力為學(xué)生搭建展示練字的平臺(tái)，班級(jí)、學(xué)校可定期組織寫字比賽，吸引學(xué)生們參加。家長(zhǎng)和教師要指導(dǎo)他們認(rèn)真準(zhǔn)備參賽作品，在參賽中學(xué)習(xí)，在參賽中讓孩子獲得成功的體驗(yàn)，這是激發(fā)孩子練字興趣的又一個(gè)好方法。當(dāng)然，“名師出高徒”。可以鼓勵(lì)練字興趣濃，家長(zhǎng)又支持的學(xué)生親近名師，接受名師指點(diǎn)，這樣可以提高孩子的練字效果，少走彎路，同時(shí)也會(huì)提高孩子參加寫字比賽獲獎(jiǎng)的機(jī)會(huì)。布置教室時(shí)應(yīng)精心指導(dǎo)學(xué)生出精品，在班上起到示范作用；過春節(jié)時(shí)，聯(lián)系社區(qū)，組織“小書法家”參與寫春聯(lián)，增加社會(huì)體驗(yàn)，進(jìn)一步激發(fā)練字興趣。重癥患者的內(nèi)分泌和代謝ICU(一)腎上腺功能不全與糖皮質(zhì)激素在ICU中的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)主要分泌鹽皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素,還分泌少量性激素」鹽皮質(zhì)激素對(duì)人體起保鈉保水排鉀,維持人體正常水鹽代謝、體液容量和滲透方面有重要作用糖皮質(zhì)激素主要有氫化可的松和可的松,作用在調(diào)節(jié)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝和參與人體應(yīng)激與防御反應(yīng)方面都有重要作用。包括抗炎、抗過敏、抗毒素、抗休克和抑制免疫等作用。(一)腎上腺功能不全與糖皮質(zhì)激素在ICU中的應(yīng)用在感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下可使腎上腺分泌皮質(zhì)激素增多,約較平時(shí)增高27倍,血皮質(zhì)醇可高于1mg/L嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)相對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全(RAD和外周糖皮質(zhì)激素抵抗現(xiàn)象(GRS),此可能是宿主全身炎癥反應(yīng)和組織損害進(jìn)行性加重的原因,已至預(yù)后改變」目前感染性休克的激素治療逐漸由“大劑量沖擊療法”演變?yōu)椤吧韯┝刻娲煼ā薄?一)腎上腺功能不全與糖皮質(zhì)激素在ICU中的應(yīng)用常用糖皮質(zhì)激素類藥物比較藥物抗炎作用等效劑血漿半衰作用持續(xù)量(mg)期(min)時(shí)間(h)氫化可的松36潑尼松龍甲潑尼龍1802-36曲安西龍地塞米松0倍他米松20.0-30.00-35.000-30036-54(一)腎上腺功能不全與糖皮質(zhì)激素在ICU中的應(yīng)用全身性感染和ARDS時(shí),ACTH和皮質(zhì)醇的血漿濃度顯著增加,甚至可以達(dá)到正常的10左右,但患者的SIRS并沒有顯著改善,皮質(zhì)醇濃度甚至于預(yù)后呈負(fù)相關(guān),說明GCS在靶器官中的保護(hù)作用未必有效,這就提示可能存在外周糖皮質(zhì)激素抵抗現(xiàn)象(GRS)(一)腎上腺功能不全與糖皮質(zhì)激素在ICU中的應(yīng)用相對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全(RAI全身性感染和感染性休克時(shí)體內(nèi)高濃度的GCS不足糖現(xiàn)象(GRS盡管機(jī)體GCS濃度在炎癥后增機(jī)增加程度仍落后于疾病進(jìn)展而最終導(dǎo)致腎上腺庋質(zhì)代償不足或耗竭者稱為RAI(一)腎上腺功能不全與糖皮質(zhì)激素在ICU中的應(yīng)用腎上腺危象:指機(jī)體在各種應(yīng)激狀態(tài)下由于體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素供給急速不足,出現(xiàn)以循環(huán)衰竭為主要特征的危象狀態(tài)腎上腺危象按照病因分原發(fā)性和繼發(fā)性(一)腎上腺功能不全與糖皮質(zhì)激素在ICU中的應(yīng)用腎上腺危象臨床表現(xiàn)多呈非特異性ICU重癥患者了解病情困難,病情危重,增加了診斷的難度(一)腎上腺功能不全與糖皮質(zhì)激素在ICU中的應(yīng)用有以下情況需高度重視提高腎上腺危象診斷意識(shí)(1)既往有糖皮質(zhì)激素治療史,或有類似“庫興氏”特(2)低血壓伴有慢性消度和軟弱者(3)有無法解釋的低血壓或容量消耗伴發(fā)熱、脫水、食欲不狀,以及淡漠萎靡、嗜睡或煩躁不安、神精恍惚④)高血鉀、低血鈉,特別存在腎功障礙者」(5低血壓伴有低血糖或嗜酸細(xì)胞增多(6低血壓伴有皮膚色素沉著,或女性患者伴有腋毛、陰毛)已處于休克,對(duì)積極液體復(fù)蘇和血管活性藥物抗休克反(一)腎上腺功能不全與糖皮質(zhì)激素在ICU中的應(yīng)用y腎上腺危象的治療:」1、補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素:氫化可的松、甲基強(qiáng)的松龍和地塞米松。氫化可的松無需代謝直接合成等量皮質(zhì)醇,它同時(shí)具有糖皮質(zhì)和鹽皮質(zhì)