頸45骨折的護(hù)理查房

頸4、5椎體骨折的護(hù)理查房徐永蘭、鄭晚霞、尉文文當(dāng)前第1頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)查房的主要內(nèi)容護(hù)理相關(guān)知識(shí)病歷匯報(bào)

主要的護(hù)理診斷??當(dāng)前第2頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)查房目標(biāo)通過(guò)此次查房，使大家了解頸椎骨折的概念、病因病理，熟悉頸椎骨折的臨床特點(diǎn)，掌握頸椎骨折的護(hù)理當(dāng)前第3頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)當(dāng)前第4頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)頸椎骨折概念1解剖要點(diǎn)2病理生理3臨床特點(diǎn)4治療5護(hù)理要點(diǎn)

67當(dāng)前第5頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)概念椎體骨折是脊柱的前中柱受壓爆裂可合并椎弓根或椎板縱行骨折。椎體前緣及后緣的高度皆減小，椎體的前后徑及椎弓根間距增寬當(dāng)前第6頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)解剖要點(diǎn)脊柱由33個(gè)椎骨、23個(gè)椎間盤聯(lián)結(jié)而成。計(jì)頸椎7個(gè)、胸椎12個(gè)、腰椎5個(gè)、5個(gè)骶椎融合為骶骨、4個(gè)尾椎形成尾骨。每個(gè)椎骨分椎體和附件兩部分。椎體前方有前縱韌帶，后方有后縱韌帶。附件包括兩側(cè)的椎弓根、椎板、橫突、上下關(guān)節(jié)突及后方的棘突，棘突之間有棘間韌帶和棘上韌帶。椎板之間有黃韌帶。脊柱由33個(gè)椎骨、23個(gè)椎間盤聯(lián)結(jié)而成。計(jì)頸椎7個(gè)、胸椎12個(gè)、腰椎5個(gè)、5個(gè)骶椎融合為骶骨、4個(gè)尾椎形成尾骨。每個(gè)椎骨分椎體和附件兩部分。椎體前方有前縱韌帶，后方有后縱韌帶。附件包括兩側(cè)的椎弓根、椎板、橫突、上下關(guān)節(jié)突及后方的棘突，棘突之間有棘間韌帶和棘上韌帶。椎板之間有黃韌帶。當(dāng)前第7頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)解剖要點(diǎn)各個(gè)椎骨的椎孔相連而形成椎管，自枕骨大孔通向末節(jié)骶椎。脊髓在椎管內(nèi)通過(guò)，并從每一節(jié)段發(fā)出一對(duì)脊神經(jīng)通過(guò)相應(yīng)的椎間孔。胎兒1～3月脊髓與椎管長(zhǎng)度一致，自胚胎第4月起椎骨生長(zhǎng)速度快而脊髓慢，使脊髓的節(jié)段與椎骨的平面不相符。新生兒的脊髓下端平對(duì)第三腰椎，至成人則平對(duì)第一腰椎下緣（圖3-71）。第二腰椎平面以下是馬尾神經(jīng)。所以脊髓節(jié)段平面與椎骨平面在頸節(jié)應(yīng)該是椎骨數(shù)加1，中胸節(jié)為椎骨數(shù)加2，下胸節(jié)為椎骨數(shù)加3，整個(gè)腰髓位于胸椎10～12之間，骶髓位于胸椎12和腰1之間，故當(dāng)胸椎10～12骨折時(shí)是損傷腰髓，腰2以下骨折時(shí)則損傷馬尾神經(jīng)。當(dāng)前第8頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)當(dāng)前第9頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)臨近結(jié)構(gòu)椎動(dòng)脈椎間盤脊神經(jīng)當(dāng)前第10頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)脊髓損傷病理及類型1.脊髓休克。脊髓損傷早期多伴有脊髓休克。表現(xiàn)損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、括約肌功能完全喪失。單純脊髓休克可在數(shù)周內(nèi)自行恢復(fù)。球海綿體反射的出現(xiàn)或深腱反射的出現(xiàn)是脊髓休克終止的標(biāo)志。

2.脊髓挫裂傷。可以是輕度出血和水腫，也可以是脊髓完全挫滅或斷裂。后期可出現(xiàn)囊性變或萎縮。

3.脊髓受壓。由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組織直接壓迫脊髓，導(dǎo)致出血、水腫、缺血變性等改變。當(dāng)前第11頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn).

頸髓C5肩部前外側(cè)C6拇指C7中指C8小指頸髓肌力減退C3-4膈肌C5肱二頭肌C6伸腕肌C7肱三頭肌C8手固有肌T1小指外展肌脊髓感覺(jué)水平皮膚標(biāo)志脊髓運(yùn)動(dòng)水平肌肉標(biāo)志當(dāng)前第12頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn).運(yùn)動(dòng)障礙。脊髓休克期，脊髓損傷節(jié)段以下表現(xiàn)為軟癱，反射消失。休克期過(guò)后若是脊髓橫斷傷則出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)出現(xiàn)髕陣攣及踝陣攣及病理反射。脊髓運(yùn)動(dòng)水平肌肉標(biāo)志。當(dāng)前第13頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)括約肌功能障礙。脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成無(wú)張力性膀胱所致。休克期過(guò)后，若脊髓損傷在骶髓平面以上，可形成自動(dòng)反射膀胱，殘余尿少于100毫升，但不能隨意排尿。若脊髓損傷平面在圓錐部骶髓或骶神經(jīng)根損傷，則出現(xiàn)尿失禁，膀胱的排空需通過(guò)增加腹壓（腹部用手?jǐn)D壓）或用導(dǎo)尿管來(lái)排空尿液。大便也同樣可出現(xiàn)便秘和失禁。當(dāng)前第14頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn).4不完全性脊髓損傷。損傷平面遠(yuǎn)側(cè)脊髓運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)仍有部分保存時(shí)稱之為不完全性脊髓損傷。臨床上有以下幾型：（1）脊髓前部損傷。表現(xiàn)為損傷平面以下的自主運(yùn)動(dòng)和痛溫覺(jué)消失。由于脊髓后柱無(wú)損傷，病人的觸覺(jué)、位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)和深壓覺(jué)完好。（2）脊髓中央性損傷。在頸髓損傷時(shí)多見(jiàn)。表現(xiàn)上肢運(yùn)動(dòng)喪失，但下肢運(yùn)動(dòng)功能存在或上肢運(yùn)動(dòng)功能喪失明顯比下肢嚴(yán)重。損傷平面的腱反射消失而損傷平面以下的腱反射亢進(jìn)。

當(dāng)前第15頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)（3）脊髓半側(cè)損傷綜合癥（Brown-Sequard'sSymdrome）表現(xiàn)損傷平面以下的對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)消失，同側(cè)的運(yùn)動(dòng)功能、位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)和兩點(diǎn)辨覺(jué)喪失。（4）脊髓后部損傷。表現(xiàn)損傷平面以下的深感覺(jué)、位置覺(jué)喪失，而痛溫覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能完全正常。多見(jiàn)于椎板骨折病人。當(dāng)前第16頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)【損傷病理】爆裂性骨折是一種嚴(yán)重的椎體粉碎性骨折。由于周圍韌帶結(jié)構(gòu)的破壞，骨折片向外分離，突出至椎體后緣，擠入椎管和椎間孔，并引起脊髓和神經(jīng)根損傷；椎體高度變低，相應(yīng)后結(jié)構(gòu)也會(huì)發(fā)生骨折。

當(dāng)前第17頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)診斷要點(diǎn)

概述

X線特征是診斷的重要根據(jù)。側(cè)位X線片顯示椎體粉碎性骨折，骨折片向前突出頸椎前緣弧線，向后進(jìn)入椎管，頸椎生理彎曲消失。正位片提示椎體壓縮性骨折。CT掃描橫斷層面，可清楚顯示椎體爆裂形態(tài)和分離移位情況，尤其能顯示椎體內(nèi)骨折片的大小和位置。頸部疼痛和運(yùn)動(dòng)功能喪失，壓痛廣泛，以損傷脊椎的棘突和前方的椎體壓痛最明顯。

神經(jīng)根受壓出現(xiàn)肩臂和手部麻木、疼痛或感覺(jué)過(guò)敏。脊髓損傷多比較嚴(yán)重，甚者脊髓完全性損傷，在損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和括約肌功能障礙；在頸4損傷則表現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難。當(dāng)前第18頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)臨床表現(xiàn)

頸部疼痛和運(yùn)動(dòng)功能喪失，壓痛廣泛，以損傷脊椎的棘突和前方的椎體壓痛最明顯。

神經(jīng)根受壓出現(xiàn)肩臂和手部麻木、疼痛或感覺(jué)過(guò)敏。脊髓損傷多比較嚴(yán)重，甚者脊髓完全性損傷，在損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和括約肌功能障礙；在頸4損傷則表現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難。當(dāng)前第19頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)頸椎骨折脫位治療？

1.急救

由于受傷者受力點(diǎn)多在頭頂部，有時(shí)患者可有昏迷?，F(xiàn)場(chǎng)應(yīng)首先考慮有無(wú)顱腦及其他重要臟器的合并傷。注意搬運(yùn)時(shí)頸部的合理保護(hù)，以免加重?fù)p傷。

2.保持呼吸道通暢

尤其是頸6椎節(jié)以上的完全性脊髓損傷者更有可能由于呼吸肌麻痹而造成呼吸困難，肺部痰液無(wú)法咳出，導(dǎo)致呼吸衰竭。必要時(shí)應(yīng)盡早氣管切開(kāi)，機(jī)械輔助呼吸。

3.恢復(fù)椎管形態(tài)

應(yīng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)通過(guò)牽引復(fù)位或手術(shù)撬撥首先恢復(fù)椎管的正常形態(tài)，消除對(duì)脊髓的壓迫，避免脊髓變性水腫的加劇，并通過(guò)牽引維持對(duì)立。

當(dāng)前第20頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)

4.消除椎管內(nèi)致壓因素

盡管通過(guò)牽引可以恢復(fù)力線，但椎體骨折片、椎板塌陷及椎間盤組織后突等仍有可能繼續(xù)侵入椎管，構(gòu)成對(duì)脊髓的壓迫。凡經(jīng)CT和MRI等明確的致壓物應(yīng)設(shè)法及早去除，根據(jù)致壓方向，選擇前路或后路手術(shù)。手術(shù)應(yīng)在牽引下進(jìn)行。但全身情況不佳以及完全性癱瘓者可暫緩。

當(dāng)前第21頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)

5.促進(jìn)脊髓功能的恢復(fù)

在減壓的的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡快地消除脊髓水腫及創(chuàng)傷反應(yīng)。應(yīng)用脫水利尿劑及大量激素，有一定的療效。早期高壓氧治療也有一定效果。納洛酮、神經(jīng)節(jié)苷酯等藥物尚處于實(shí)驗(yàn)及臨床試驗(yàn)階段，其作用有待于證實(shí)。目前常給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑及改善血循環(huán)藥物。脊髓完全性損傷者，應(yīng)著眼于手部功能的恢復(fù)和重建，包括神經(jīng)根減壓(腕部應(yīng)有部分功能保留)及肌腱移位手術(shù)等。有時(shí)行椎管減壓術(shù)雖無(wú)濟(jì)于脊髓完全性損傷的恢復(fù)，但有望通過(guò)局部減壓使脊髓損傷水平下降1～2節(jié)段，提高手的功能。

當(dāng)前第22頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)6.后期病例

主要是通過(guò)手術(shù)切除妨礙脊髓功能進(jìn)一步恢復(fù)的骨性及軟組織性致壓物。利用肢體的殘余功能進(jìn)行功能重建。當(dāng)前第23頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)頸椎骨折患者的護(hù)理1.心理護(hù)理

患者因突然發(fā)生的意外致使截癱，使患者心理和生理承受著很大的壓力，由于長(zhǎng)時(shí)間臥床，生活不能自理，會(huì)產(chǎn)生顧慮。護(hù)士應(yīng)多巡視病房，醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理安慰鼓勵(lì)患者，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.皮膚護(hù)理截癱患者易發(fā)生褥瘡，應(yīng)予使用氣墊床，每2h翻身1次，采取軸線翻身，翻身時(shí)使患者頭部與軀干呈一直線，同時(shí)注意按摩骨突部位?；颊咦愀密浾韷|起，防止壓瘡。當(dāng)前第24頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)3.監(jiān)測(cè)病情變化高頸段骨折者，特別要注意呼吸情況，因脊髓水腫會(huì)影響呼吸，必要時(shí)床旁備氣管切開(kāi)包?；颊叱霈F(xiàn)中樞性高熱，可采用物理降溫，療效比藥物有效，醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理如酒精擦浴，使用冰袋、冰帽。鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰、深呼吸，每2h幫助患者翻身拍背1次，并做好每日2次霧化吸入，有利稀釋痰液，易于咳出。

當(dāng)前第25頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)4.預(yù)防泌尿系感染、結(jié)石及便秘鼓勵(lì)患者多飲水，每日兩次用消毒液會(huì)陰護(hù)理，尿管采取每4h開(kāi)放1次，以訓(xùn)練膀胱擴(kuò)約肌功能恢復(fù)。定期更換尿管，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，定期做尿常規(guī)檢查。指導(dǎo)患者進(jìn)食富含纖維素的蔬菜和水果。鼓勵(lì)患者進(jìn)行腹式呼吸，教會(huì)家屬以臍為中心順時(shí)針?lè)较颦h(huán)繞按摩腹部，醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理也可予熱敷，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，保證每2～3天解便1次，必要時(shí)可應(yīng)用潤(rùn)滑劑或緩瀉劑。當(dāng)前第26頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)

5.加強(qiáng)功能鍛煉為了防止肌肉廢用性萎縮，避免關(guān)節(jié)僵硬，早期協(xié)助患者進(jìn)行上肢、下肢、股四頭肌有節(jié)奏地收縮與放松活動(dòng)，以改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)，按摩時(shí)手法應(yīng)輕柔，緩慢。晚期則鼓勵(lì)患者進(jìn)行撐臂，伸、屈膝關(guān)節(jié)等方面的功能鍛煉。每日不定期活動(dòng)數(shù)次，每次10min，被動(dòng)活動(dòng)以不產(chǎn)生疲勞感為準(zhǔn)，以后逐漸增加活動(dòng)次數(shù)與時(shí)間，活動(dòng)范圍由小到大，逐步適應(yīng)，達(dá)到恢復(fù)生理功能的目的。因患者不能在醫(yī)院完全康復(fù)，所以應(yīng)做好各方面指導(dǎo)，以便患者出院后繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉，從而獲得最大的功能恢復(fù)。當(dāng)前第27頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)脊髓損傷的康復(fù)護(hù)理1.急性不穩(wěn)定期：傷后1-4周，脊柱和病情不穩(wěn)定對(duì)于脊髓損傷患者來(lái)說(shuō)是預(yù)防各種并發(fā)癥和開(kāi)展早期康復(fù)的關(guān)鍵時(shí)間，對(duì)患者總體康復(fù)效果有重大影響。有研究表明脊髓損傷患者功能恢復(fù)與患者受傷至康復(fù)實(shí)施的時(shí)間有關(guān)，康復(fù)實(shí)施越早，并發(fā)癥越少。早期應(yīng)該在專業(yè)人員及本書(shū)相應(yīng)章節(jié)的介紹指導(dǎo)，根據(jù)脊髓損傷情況，主要在床上進(jìn)行練習(xí)，包括：呼吸肌功能鍛煉，關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，肌力訓(xùn)練，膀胱功能鍛煉，體位變換，早期坐器及起立訓(xùn)練等。

當(dāng)前第28頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)2.急性穩(wěn)定期：傷后5-8周左右，脊柱損傷引起的病理生理改變進(jìn)入相對(duì)穩(wěn)定階段，脊髓休克多已過(guò)，脊髓損傷的水平和類型均已基本確定，患者應(yīng)逐步離床康復(fù)鍛煉。主要進(jìn)行床上練習(xí)和逐漸增加離床的訓(xùn)練，增加體位變換，平衡訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移、移乘訓(xùn)練，輪椅訓(xùn)練等。由于每個(gè)患者年齡體質(zhì)不同，脊髓損傷水平和程度不同，在訓(xùn)練內(nèi)容和強(qiáng)度上有區(qū)別。每日訓(xùn)練總量應(yīng)在2h左右，訓(xùn)練過(guò)程中注意心肺功能變化。需應(yīng)配使用必要的支具，同時(shí)給予相應(yīng)的保護(hù)。當(dāng)前第29頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)患者一般資料姓名：程仁銀性別：男年齡：47歲職業(yè)：務(wù)農(nóng)入院日期：２012年11月9日入院方式：門診收治主管醫(yī)生：詹燕醫(yī)療診斷：1.頸髓損傷

2.頸4、5骨折

當(dāng)前第30頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)當(dāng)前第31頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)病情簡(jiǎn)介患者因摔傷后致頸部疼痛伴截癱10天入院，當(dāng)時(shí)，于2012年10月30日10：00送入骨一科，急診予行頸椎MRI示：頸5椎體爆裂骨折。入院：T:36.4℃，P：68次/分，P：20次/分，BP：110/66mmHg。于17:00在全麻插管下行頸5椎體次全切+內(nèi)固定術(shù)，于19:20術(shù)畢順利脫管后入ICU室監(jiān)護(hù)。當(dāng)前第32頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)當(dāng)前第33頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)病情簡(jiǎn)介入室情況：入室后予吸氧，心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用。T：37.4℃，P:72次/分，R：21次/分，SpO2:99%,BP:111/64mmHg.查體：神情，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，四肢肌力為0，感覺(jué)存在，血?dú)夥治觯篜H：7.462，Pco2:35.1mmHg,Po2:79.1mmHg,Sao2:96.2%，HCT:35%,HB:117g/L,BS:8.5mmol/l,LAC:1.4mmol/l,BE:1.3mmol/h,NA+：140.5mmol/l,K+:3.22mmol/l,HCo3-：25.3mmol/l。予頸托固定，軸線翻身。遵醫(yī)囑予抗炎，減輕脊髓水腫，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等對(duì)癥治療。當(dāng)前第34頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)病情簡(jiǎn)介病程簡(jiǎn)介：4月28日：于11:40返回骨一病房進(jìn)行治療，期間出現(xiàn)高燒不退，呼吸急促，物理降溫效果不佳，于23:50再次轉(zhuǎn)入ICU室。入室：T：40℃，P:93次/分，R：35次/分，SpO2:90%,BP:138/70mmHg.入室后立即給予氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，遵醫(yī)囑予消炎，退熱等對(duì)癥處理。當(dāng)前第35頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)病情簡(jiǎn)介4月29日：胸部X片示：支氣管炎。于11：30患者出現(xiàn)嗜睡狀態(tài)，呼吸淺促，血?dú)夥治觯篜H：7.465，LAC:1.3mmol/lPco2:40.4mmHg,Po2:111.0mmHg,Sao2:98.6%,HCT:40%,Hb:132g/l,NA+:138.9mmol/l,k+:3.99mmol/l,HCo3-:29.9mmol/l.床位醫(yī)生予經(jīng)口插管，接呼吸機(jī)運(yùn)用，機(jī)械通氣。當(dāng)前第36頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)當(dāng)前第37頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)5月2日尿常規(guī)：PH：6.0，比重：1.015血常規(guī)：紅細(xì)胞壓積：32.8%，中性粒細(xì)胞百分比:83.74%,淋巴細(xì)胞百分比%:7.84%,單核細(xì)胞百分比%:8.34%,嗜酸細(xì)胞百分比%:0.14%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值：11.64，單核細(xì)胞絕對(duì)值：1.16，嗜酸性粒細(xì)胞：0.02，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比：1.89%。血液生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：456.5，谷草轉(zhuǎn)氨酶：317.5，MAST：66.9，GGT：132.7.當(dāng)前第38頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)病情簡(jiǎn)介目前患嗜睡狀態(tài)，呼吸機(jī)持續(xù)應(yīng)用。血?dú)夥治觯篜H:7.558,PCo2:36mmHg,Po2:119.9mmHg,Sao2:99.2%,HCT:39%,Hb：130g/l,Lac:07mmol/l,Na+:135.5mmol/l,K+：4.18，HCo3-:32.4.T:37.3℃，P：64次/分，R：18次/分，BP：127/76mmHg。當(dāng)前第39頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)主要的護(hù)理診斷低效型呼吸困難清理呼吸道無(wú)效恐懼焦慮體溫調(diào)節(jié)無(wú)效軀體活動(dòng)感知障礙皮膚完整性受損潛在并發(fā)癥（1）泌尿系感染（2）肺部感染（3）便秘（4）肌肉痙攣、關(guān)節(jié)攣縮維護(hù)健康能力改變性功能障礙當(dāng)前第40頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)低效型呼吸困難：與頸髓水腫、頸髓損傷后呼吸功能不全有關(guān)1、面罩給氧2、根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、鼻導(dǎo)管給氧，鍛煉患者自主呼吸功能4、保持呼吸道通暢，勤翻身、排背預(yù)期目標(biāo)：病人適當(dāng)時(shí)間逐步安全停氧氣評(píng)價(jià)：面罩給氧與鼻導(dǎo)管給氧氣間斷交替當(dāng)前第41頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)清理呼吸道無(wú)效：與助間肌、腹肌麻痹，排痰能力下降有關(guān)1、密切觀察病人生命體征，特別是體溫變化2、避免移動(dòng)病人頸部，以免加重?fù)p傷3、定時(shí)翻身、叩背，幫助痰液引流4、注意保暖5、霧化吸入，遵照醫(yī)囑給予化痰藥物6、嚴(yán)格掌握吸痰原則預(yù)期目標(biāo)：保持呼吸道通暢，氣管插管后未發(fā)生感染評(píng)價(jià)：氣管插管后能順利吸出痰液，通氣狀態(tài)良好當(dāng)前第42頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)恐懼焦慮：與失去運(yùn)動(dòng)和基本生活能力，身體形象被歪曲等有關(guān)1、與病人交流，了解其心理顧慮，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，保持愉快的心情2、允許病人表述焦慮，提供病人可靠的心理支持系統(tǒng)3、提供舒適的環(huán)境，減少不必要的外界刺激4、用通俗易懂的語(yǔ)言向病人解釋治療護(hù)理過(guò)程，減輕其焦慮預(yù)期目標(biāo)：病人表現(xiàn)為舒適、放松，積極配合治療護(hù)理評(píng)價(jià)：病人的恐懼焦慮減輕，配合治療護(hù)理當(dāng)前第43頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)體溫調(diào)節(jié)無(wú)效：與體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂或自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)

1、密切觀察體溫變化2、物理降溫時(shí)，觀察局部皮膚情況3、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物降溫4、合理使用抗菌素5、注意觀察手術(shù)傷口，保持敷料干燥，防止局部感染6、嚴(yán)格無(wú)菌操作預(yù)期目標(biāo)：病人體溫正常評(píng)價(jià)：病人體溫有所降低當(dāng)前第44頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)軀體活動(dòng)感知障礙：與脊髓損傷，神經(jīng)功能障礙有關(guān)1、評(píng)估頸椎局部疼痛，壓病情況2、評(píng)估上下肢肌力，關(guān)節(jié)活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)和感知功能3、檢查肛門括約肌自主收縮情況4、評(píng)估膀胱的功能5、持續(xù)監(jiān)測(cè)病人的病情變化，注意有無(wú)截癱平面的升高或下降預(yù)期目標(biāo)：病人的神經(jīng)功能處于較平穩(wěn)狀態(tài)評(píng)價(jià)：病人無(wú)新的損傷當(dāng)前第45頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)皮膚完整性受損:與病人手術(shù)后臥床，出汗較多有關(guān)

1、保持床墊平軟，避免尿糞污染，定期清潔保持皮膚干燥。2、兩小時(shí)翻身一次，日夜堅(jiān)持。3、對(duì)骨隆起部位、如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等處，用軟墊或氣墊保護(hù)。局部每日用25～50%酒精擦洗，滑石粉按摩。預(yù)期目標(biāo)：預(yù)防為主，立足整體，重視局部，住院期間病人無(wú)皮膚破損。評(píng)價(jià)：病人無(wú)皮膚破損。當(dāng)前第46頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)當(dāng)前第47頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)潛在并發(fā)癥（1）泌尿系感染1、留置尿管期間，注意引流管的位置，，如仰臥時(shí)引流管不可高于恥骨水平，避免引流受阻；側(cè)臥時(shí)尿管不可從病人身上跨過(guò)，高于膀胱而影響引流。2、觀察尿液的顏色、性狀，遵醫(yī)囑作尿常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)。3、保持尿液引流及沖洗系統(tǒng)的無(wú)菌，注意尿道口的常規(guī)護(hù)理。4、遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體，防止泌尿系統(tǒng)結(jié)石。5、密切觀察體溫變化，遵醫(yī)囑使用抗菌素當(dāng)前第4