7、第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧(x)

章

以問題為導(dǎo)向的健康照顧

2021/5/91第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第一節(jié)什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧是以發(fā)現(xiàn)和解決個(gè)人、家庭、社區(qū)的疾病與健康問題為導(dǎo)向，綜合運(yùn)用臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、心理學(xué)與社會(huì)學(xué)等學(xué)科方法，對(duì)各種問題進(jìn)行診斷，了解其產(chǎn)生的原因及影響因素，確定健康需要，制訂和實(shí)施相應(yīng)的診療措施，以實(shí)現(xiàn)對(duì)各種疾病與健康問題的有效治療和照顧。它是一種以問題的發(fā)現(xiàn)、分析、診斷和處理為主線的疾病診療和健康照顧過程，強(qiáng)調(diào)以疾病與健康問題的發(fā)現(xiàn)和診斷為出發(fā)點(diǎn)，以問題的妥善處理、以個(gè)體和群體的健康維護(hù)和健康促進(jìn)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)為落腳點(diǎn)，并將以問題為靶向的工作思維貫穿于整個(gè)服務(wù)過程中的健康照顧模式。2021/5/92第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第一節(jié)什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧一、實(shí)施以問題為導(dǎo)向健康照顧的意義靶向式思維：實(shí)施以問題為導(dǎo)向的健康照顧，有助于全科醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，自始至終圍繞問題這一個(gè)中心環(huán)節(jié)，使問題成為聯(lián)系和貫穿治療、康復(fù)、健康教育和促進(jìn)、健康管理等多種服務(wù)活動(dòng)的主線和聚焦點(diǎn)，以確保在發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、診斷問題、處理問題的整個(gè)過程中，人們不會(huì)因?yàn)楦鞣N因素的干擾而偏離目標(biāo)靶向?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)一直遵循著發(fā)現(xiàn)疾病、診斷疾病、治療疾病的脈絡(luò)而不斷發(fā)展和壯大。面對(duì)眾多紛繁而復(fù)雜的生命現(xiàn)象，以問題為導(dǎo)向健康照顧的提出有助于全科醫(yī)生將有限精力應(yīng)用于收集與患者健康需要密切相關(guān)的資料和信息，以更好地提高全科醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)性、針對(duì)性和有效性。2021/5/93第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第一節(jié)什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧一、實(shí)施以問題為導(dǎo)向健康照顧的意義優(yōu)先策略：在實(shí)踐工作中，全科醫(yī)生的工作范圍大、內(nèi)容多、服務(wù)方式多樣的特點(diǎn)要求工作必須有所側(cè)重。強(qiáng)調(diào)以問題為導(dǎo)向，可以為全科醫(yī)生工作指明其必須遵循的工作思路和流程，使其在滿足多元化健康需要的服務(wù)過程中，不因任務(wù)繁雜而失去工作重心和方向。但是，全科醫(yī)生在實(shí)施以問題為導(dǎo)向的健康照顧過程中，還應(yīng)了解和區(qū)分不同的健康問題，分清表象問題和本質(zhì)問題、普通問題和重點(diǎn)問題、一般問題和關(guān)鍵問題，學(xué)會(huì)篩選本質(zhì)問題、關(guān)鍵問題、重點(diǎn)問題，確定并實(shí)施優(yōu)先干預(yù)策略，避免由于眉毛胡子一把抓而陷入問題堆中，診療不當(dāng)而又精疲力竭。

2021/5/94第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第一節(jié)什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧一、實(shí)施以問題為導(dǎo)向健康照顧的意義區(qū)別策略：全科醫(yī)生在基層衛(wèi)生保健服務(wù)中，大部分健康問題尚處于早期未分化階段，很多患者是以癥狀而不是以疾病來就診，有些癥狀是一過性的癥狀，往往無需也不可能作出病理和病因?qū)W診斷；還有些癥狀屬于健康問題，尚不屬于疾病的范疇；但還有很多癥狀則可能是一些慢性病和嚴(yán)重疾病的早期癥狀。全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對(duì)產(chǎn)生癥狀的最可能病因作出診斷，同時(shí)排除嚴(yán)重的疾病。全科醫(yī)生需要處理的問題中，常見病多于少見病及罕見病，健康問題多于疾病問題。因此，全科醫(yī)生必須掌握各種疾病的誘因、流行病學(xué)、自然過程和臨床表現(xiàn)方面的知識(shí)，以確保問題的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確診斷。

2021/5/95第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第一節(jié)什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧一、實(shí)施以問題為導(dǎo)向健康照顧的意義以人為中心：實(shí)施以問題為導(dǎo)向的健康照顧，不是要人們眼睛只盯著問題本身，還要關(guān)注導(dǎo)致問題產(chǎn)生的內(nèi)在、外在環(huán)境因素以及患者本身。否則的話，機(jī)械地看待問題的診斷和治療，會(huì)使人們陷入對(duì)具體問題處理的泥潭中不能自拔，忽視對(duì)人的整體性和目標(biāo)性的關(guān)注，出現(xiàn)只見疾病不見人、只見樹木不見森林的現(xiàn)象。特別是當(dāng)身患多種疾病的慢性病患者就診時(shí)，如果醫(yī)生為了讓每一種問題都得到準(zhǔn)確的診斷和治療，很可能會(huì)開出一大堆診斷性檢查單子以及分別治療每一種疾病的幾包藥物，使患者成為名副其實(shí)的藥罐子。當(dāng)醫(yī)生的目光中只有患者的一系列具體而詳盡的問題時(shí)，患者很容易被淹沒在這一系列問題的診斷和治療活動(dòng)之中。因此，實(shí)施以問題為導(dǎo)向的健康照顧，我們必須強(qiáng)調(diào)和牢記的是：任何疾病問題都是人的問題，必須將人作為整體和目標(biāo)，整合所有的治療方案，采取綜合治療策略來幫助患者全面恢復(fù)健康。

2021/5/96二、社區(qū)常見健康問題的特點(diǎn)(一)多數(shù)健康問題處于疾病的早期和未分化階段

在疾病和健康問題出現(xiàn)早期，很多人只是感覺不適或有一些輕微癥狀，或表現(xiàn)為心理、情緒不佳、記憶力減退、疲倦等癥狀。對(duì)于疾病診斷來說，由于癥狀不典型和非特異，此時(shí)很難在臨床表現(xiàn)與疾病之間建立明確的邏輯聯(lián)系，而且很多問題也無法以疾病的概念來定義或作出明確的診斷。而相對(duì)于問題的處理而言，這一階段卻往往是全科醫(yī)生實(shí)施治療和干預(yù)的最佳時(shí)期，所花費(fèi)的成本最小，但收效最大。因此，全科醫(yī)生應(yīng)特別關(guān)注對(duì)早期未分化健康問題的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理，并努力掌握相關(guān)的知識(shí)和基本技能。其中最重要的2種技能為：一是能夠在疾患的早期將嚴(yán)重的、威脅生命的疾病從一過性、輕微的疾患中鑒別出來；二是具備從生理、心理、社會(huì)維度對(duì)疾病或健康問題進(jìn)行診斷的知識(shí)和技能，能夠從問題產(chǎn)生的生物源性、心理及社會(huì)源性著手，對(duì)問題進(jìn)行分析、鑒別及有效的干預(yù)。

第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第一節(jié)什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧2021/5/97二、社區(qū)常見健康問題的特點(diǎn)(二)疾病和健康問題具有很大的變異性和隱蔽性

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的專業(yè)化和不斷細(xì)化使得專科醫(yī)生關(guān)注健康問題的視野越來越狹窄和局限，專科醫(yī)生診治的往往是一類疾病，因此，其面對(duì)的疾病往往相對(duì)固定，變異性不大，而且一旦遇到不同類別的疾病也會(huì)將其轉(zhuǎn)移到其他科室進(jìn)行診治。而全科醫(yī)生則面對(duì)的是其所服務(wù)社區(qū)居民的所有疾病和健康問題，包括了不同年齡、性別、不同部位的疾病，以及各種生理、心理、社會(huì)原因?qū)е碌慕】祮栴}和疾病。因此，與?？漆t(yī)生相比，其面對(duì)的疾病和健康問題具有很大的變異性。然而，由于很多醫(yī)生大多在醫(yī)院完成他們的專業(yè)技能培訓(xùn)，而醫(yī)院面對(duì)的疾病譜與社區(qū)的疾病和健康問題譜也有較大的差別，容易導(dǎo)致全科醫(yī)生由于缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，而較難把握不同個(gè)體、家庭、社區(qū)中健康和疾病問題的變異程度。此外，全科醫(yī)生服務(wù)對(duì)象很多是處于亞臨床、亞健康狀態(tài)的人群，一方面，由于此階段疾病或問題的未分化程度較高，且缺乏敏感特異的診斷方法，因而導(dǎo)致難以早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)診斷；另一方面，受制于個(gè)人健康意識(shí)、對(duì)疾病的重視程度以及癥狀輕微等多種因素的影響，此階段人們很少主動(dòng)就診，其健康和疾病問題很容易被忽視，使得其健康問題具有很大的隱蔽性。因此，為了早發(fā)現(xiàn)、早診斷，要求全科醫(yī)生能夠不斷跟蹤和動(dòng)態(tài)了解其服務(wù)社區(qū)中的個(gè)人、家庭、社區(qū)居民的各方面健康檔案和信息，了解各種疾病和健康危險(xiǎn)因素的流行狀態(tài)，掌握各種疾病的誘因、流行病學(xué)、自然過程和不同的臨床表現(xiàn)方面的知識(shí)，通過對(duì)方面知識(shí)和技能的掌握，以有效應(yīng)對(duì)潛隱、充滿變異和不確定性的健康問題。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第一節(jié)什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧2021/5/98二、社區(qū)常見健康問題的特點(diǎn)（三）健康問題具有多維、系統(tǒng)性和關(guān)聯(lián)性現(xiàn)代疾病譜中，社會(huì)因素往往是引發(fā)疾病和健康問題的最重要因素。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下的還原輪強(qiáng)調(diào)把問題涉及的范圍縮小到單一的因果關(guān)系鏈中，難以把握問題的整體特性。事實(shí)上，問題的影響因素錯(cuò)綜復(fù)雜，涉及生物、軀體、心理、個(gè)人、人際關(guān)系、家庭、社區(qū)、社會(huì)、文化、宗教、政治、經(jīng)濟(jì)等多種因素，以上因素之間又存在錯(cuò)綜復(fù)雜的相互作用。如果不了解這些因素之間的相互關(guān)系和相互作用，就難以把握疾病問題的整體特性，也難以全面、有效地解決這些問題。全科醫(yī)生對(duì)健康問題的關(guān)注，不僅僅局限于對(duì)某一器官和系統(tǒng)疾病，而是重視各系統(tǒng)之間，身體與精神之間，生理、心理、社會(huì)問題之間的相互關(guān)聯(lián)性以及個(gè)人的疾病與其家庭、工作單位、社區(qū)環(huán)境之間的密切聯(lián)系。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第一節(jié)什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧2021/5/99二、社區(qū)常見健康問題的特點(diǎn)

(四)健康問題具有廣泛性全科醫(yī)療服務(wù)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍提供預(yù)防、治療等六位一體的服務(wù)，使得全科醫(yī)生服務(wù)具有涉及的范圍大、內(nèi)容廣、問題多等特點(diǎn)。這就要求全科醫(yī)療不僅關(guān)注患者，還應(yīng)該關(guān)注亞臨床、亞健康以及健康人群的多種健康需要和健康危險(xiǎn)因素問題；不僅應(yīng)關(guān)注個(gè)體的生理、心理、社會(huì)維度的健康問題，還應(yīng)關(guān)注家庭、單位、社區(qū)、社會(huì)環(huán)境中的健康問題；不僅應(yīng)該關(guān)注疾病的治療問題，還應(yīng)關(guān)注疾病的預(yù)防、保健、康復(fù)以及健康教育、健康促進(jìn)等對(duì)個(gè)體、群體疾病的治療、健康照顧、健康的維護(hù)和促進(jìn)等多方面問題。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第一節(jié)什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧2021/5/910全科醫(yī)生需關(guān)注的健康問題范圍疾病問題病人病人健康問題：生理、心理、社會(huì)健康相關(guān)問題健康人、亞健康亞臨床人群*生命周期變化及健康問題*健康危險(xiǎn)因素：不良行為和環(huán)境*高危人群及健康問題*主要健康問題及影響因素導(dǎo)致疾病和健康為題產(chǎn)生的環(huán)境因素及其問題家庭、單位、社區(qū)人群職業(yè)不良環(huán)境及其健康問題社區(qū)常見的健康影響因素及問題家庭結(jié)構(gòu)、功能及家庭生活周期健康問題2021/5/911二、社區(qū)常見健康問題的特點(diǎn)

(四)健康問題具有廣泛性全科醫(yī)生面對(duì)的健康問題的廣泛性，要求其不僅熟悉和掌握疾病的診療技能，還應(yīng)熟悉和掌握非疾病狀態(tài)健康問題的發(fā)現(xiàn)和處理方面的知識(shí)和技能，包括：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并實(shí)施針對(duì)健康人群、亞健康人群、亞臨床人群健康危險(xiǎn)因素的干預(yù)，進(jìn)行健康教育和健康促進(jìn)的基本技能以及對(duì)高危人群進(jìn)行生活方式管理、需求管理、疾病管理等方面的技能。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第一節(jié)什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧2021/5/912二、社區(qū)常見健康問題的特點(diǎn)

(五)健康問題分類特征：健康問題多于疾病、常見病多于罕見病雖然全科醫(yī)生面對(duì)的疾病和健康問題具有廣而雜的特點(diǎn)，然而，由于現(xiàn)代社會(huì)中導(dǎo)致疾病的危險(xiǎn)因素如吸煙、飲酒、高熱量、高脂肪膳食、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)等各種不良行為和生活方式等危險(xiǎn)因素的廣泛流行及大量積聚，使得大量健康危險(xiǎn)因素以及健康相關(guān)問題的處理成為其日常工作的重要內(nèi)容。而對(duì)于上述健康相關(guān)問題的處理單憑簡(jiǎn)單的藥物和醫(yī)療干預(yù)是難以奏效的，往往要求心理、行為、社會(huì)等多維手段的干預(yù)。此外，由于與上述各種危險(xiǎn)因素密切相關(guān)的大量慢性病在世界范圍內(nèi)所呈現(xiàn)出的越來越高的流行態(tài)勢(shì)，導(dǎo)致全科醫(yī)生面臨的疾病譜也發(fā)生了相應(yīng)的改變?？傮w上來講，全科醫(yī)生面對(duì)的疾病和問題中，常見病多于少見病及罕見病，健康問題多于疾病，因此，要求全科醫(yī)生不僅應(yīng)學(xué)會(huì)和掌握處理各種常見病多發(fā)病的知識(shí)和技能，也要學(xué)會(huì)各種社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、行為學(xué)、人際溝通和傳播學(xué)等相關(guān)知識(shí)和技能，善于尋找和摸索改善人們積習(xí)已久的各種不良生活和行為生活方式的有效策略，從而真正將各種疾病的危險(xiǎn)因素及時(shí)鏟除，實(shí)現(xiàn)主動(dòng)預(yù)防和干預(yù)的目標(biāo)。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第一節(jié)什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧2021/5/913三、以問題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧全科醫(yī)療與專科醫(yī)療的主要不同點(diǎn)之一是：全科醫(yī)生在第一線的醫(yī)療服務(wù)中遇到的疾病通常都是初期的、未分化的、一過性的，并且多數(shù)屬于心理、社會(huì)層面上的問題，而?？漆t(yī)師遇到的通常是已經(jīng)分化了的、進(jìn)展期的疾病。因此，全科醫(yī)生在日常診療的理念上應(yīng)該以解決或協(xié)助解決患者的健康問題為其診療目標(biāo)，即實(shí)施以問題為導(dǎo)向的健康照顧，而非機(jī)械地追求確切的生物學(xué)診斷以及在明確診斷基礎(chǔ)上才開始治療。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第一節(jié)什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧2021/5/914三、以問題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧實(shí)施以問題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧，不僅應(yīng)了解各種癥狀問題產(chǎn)生的生物學(xué)原因，還應(yīng)了解其產(chǎn)生的心理社會(huì)學(xué)原因。很多研究已經(jīng)證明，在疾病的形成過程中，由生物學(xué)因素的疾病只占全部疾病的很小一部分而已。因此，全科醫(yī)生在問題診斷和治療時(shí)，應(yīng)對(duì)上述導(dǎo)致健康問題的多種因素予以高度重視。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第一節(jié)什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧2021/5/915三、以問題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧要求全科醫(yī)生在服務(wù)提供的過程中，始終圍繞疾病與健康問題，準(zhǔn)確分析和鑒別常見病的一般性癥狀和特異性癥狀，并善于從患者主述的一系列問題癥候群中分清主要問題和次要問題，善于把握疾病問題的實(shí)質(zhì)，從系統(tǒng)的角度全面分析各種癥狀信息，從而避免可能發(fā)生的誤診。此外，由于疾病的發(fā)生、發(fā)展往往要經(jīng)歷一個(gè)相對(duì)漫長(zhǎng)的自然進(jìn)程，疾病癥狀表現(xiàn)的多樣性使得人們很難在疾病發(fā)生初期找到疾病的特異性癥狀并作出準(zhǔn)確的診斷，因此，全科醫(yī)生應(yīng)該充分利用與患者之間形成的相對(duì)穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，不斷觀察、跟蹤疾病和健康問題的變化，及時(shí)收集各種相關(guān)信息，以調(diào)整和修正自己的最初判斷和對(duì)疾病的處理方案。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第一節(jié)什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧2021/5/916三、以問題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧【案例1】男性，56歲，出版社主任編輯，因覺頭痛就診。據(jù)患者稱其經(jīng)常頭痛，痛時(shí)需服止痛片方能緩解，并伴有失眠及疲勞等癥狀。檢查可見患者略顯焦慮，血壓140／84mmHg，心肺檢查正常，腹部未見異常體征，神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。眼底檢查發(fā)現(xiàn)輕度動(dòng)脈硬化，眼壓正常，老視眼，鼻腔、鼻竇及鼻咽部檢查未見異常，腦電圖檢查、腦血流圖檢查及顱腦CT檢查除輕度腦血供不足外未有其他異常發(fā)現(xiàn)。由于檢查發(fā)現(xiàn)有輕度動(dòng)脈硬化及腦血供不足，遂以腦動(dòng)脈硬化、腦血供應(yīng)不足作為診斷，給予口服丹參片等藥物，然而不能解決問題。

第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第一節(jié)什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧2021/5/917三、以問題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧案例中患者的問題是頭痛，雖然做了許多檢查也不得要領(lǐng)。在檢查中發(fā)現(xiàn)了輕度的動(dòng)脈硬化及腦血供不足，便針對(duì)動(dòng)脈硬化腦供血不足進(jìn)行治療。然而，患者的頭痛與之并無因果關(guān)系，而是工作過于緊張、勞累所致，并且患者頭痛癥狀的輕重也與其工作緊張的節(jié)奏相關(guān)，這是屬于心理、社會(huì)層面的健康問題，是丹參片等藥物無法有效解決的問題。而該患者長(zhǎng)期服用止痛片，并對(duì)止痛藥產(chǎn)生了依賴性。最近他讀到一篇醫(yī)學(xué)報(bào)告中提到一些止痛藥可能對(duì)腎臟造成損害，使他感到十分不安，這是促成他就醫(yī)的動(dòng)機(jī)。這位患者后來經(jīng)過調(diào)整工作、勸導(dǎo)少服止痛藥和經(jīng)腎功能檢查證實(shí)并未受損害而消除了顧慮，頭痛便逐步減輕并最終消失。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第一節(jié)什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧2021/5/918三、以問題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧【案例2】男性，52歲，教師，因覺中上腹隱痛就診。下面是就診時(shí)與醫(yī)師的對(duì)話及診療的過程?；颊撸骸搬t(yī)生，我感覺上腹部的中央隱隱作痛。”醫(yī)師：“那您有過胃病嗎?”

患者：“有過?！贬t(yī)師：“常犯嗎?”

患者：“不常犯?！?/p>

(醫(yī)師按壓患者上腹部，未發(fā)現(xiàn)明確的壓痛部位。)

醫(yī)師：“大便正常嗎?”

‘

患者：“還正常。”醫(yī)師：“糞便的顏色發(fā)黑嗎?”

患者：“好像有些發(fā)黑?！贬t(yī)師：“最近做過胃鏡檢查嗎?”

患者：“沒有?！贬t(yī)師：“那么，您應(yīng)該做一次胃鏡檢查，不過您先得驗(yàn)一次血，檢查是否有乙肝病毒攜帶的情況，然后我們?cè)贋槟才抛鑫哥R檢查?！被颊撸骸搬t(yī)生，我上腹痛?！贬t(yī)師：“等檢查清楚，才能對(duì)癥下藥啊，回去吧。”次日凌晨患者因上腹痛向右下轉(zhuǎn)移診斷為急性闌尾炎穿孔，急診入院手術(shù)治療。

第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第一節(jié)什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧2021/5/919三、以問題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧

案例中患者所患的是很常見的急性闌尾炎，其上腹痛原因是闌尾炎早期有反射性上腹痛之故。這個(gè)病例事實(shí)上被誤診了，被誤診的原因固然有體格檢查不仔細(xì)，未檢查右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位有無壓痛之故，也是因?yàn)橐环N思維定勢(shì)的結(jié)果，對(duì)中上腹痛的病例往往容易考慮為潰瘍病等胃部疾病。因此醫(yī)師只做了上腹部有無壓痛的檢查，待檢查證實(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯的壓痛部位時(shí)更加深了醫(yī)師對(duì)潰瘍病的懷疑。在醫(yī)師的提示下，患者含糊其辭地回答了糞便的顏色“好像有一點(diǎn)發(fā)黑”，更促成了醫(yī)師對(duì)潰瘍病的考慮。此時(shí)醫(yī)師考慮的是患者的潰瘍病可能有了癌變，至少也是潰瘍病活動(dòng)，所以便勸告患者應(yīng)做胃鏡檢查。醫(yī)師對(duì)患者是認(rèn)真負(fù)責(zé)的，無可非議。不過接下來的診療過程是患者再次向醫(yī)師提到腹痛的事(這是患者的關(guān)鍵健康問題，也是患者來就診的目的)，然而醫(yī)師卻不重視，只是強(qiáng)調(diào)需要檢查清楚，表明醫(yī)師只重視生物學(xué)的診斷、而漠視了患者的問題，以致引起誤診。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第一節(jié)什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧2021/5/920三、以問題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧【案例3】男性，62歲，退休工人，因便血就診。據(jù)患者稱，近1個(gè)多月來糞便外染有鮮血，肛門部不痛，以往有內(nèi)痔史，亦曾有過此種情況，但3～5天即自愈。醫(yī)師給予“痔瘡錠”納肛，并囑用高錳酸鉀溶液坐浴。半個(gè)月后，并未見效，復(fù)診時(shí)醫(yī)師做直腸指診檢查，發(fā)現(xiàn)俯臥位8點(diǎn)鐘方位有內(nèi)痔，并未觸及腫塊，仍囑按前法繼續(xù)治療。其后數(shù)月，一直按內(nèi)痔治療，便血時(shí)多時(shí)少，終未痊愈。病后半年，便血不止并且大便次數(shù)增多，經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)在距肛緣10cm處有腫塊，活組織檢查證實(shí)為直腸腺癌，做了直腸癌切除術(shù)。

第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第一節(jié)什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧2021/5/921三、以問題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧

案例是臨床工作中常見的案例。腫瘤專家甚至感嘆直腸癌的病例幾乎都曾被誤診過。被誤診的病種幾乎都是痔，許多誤診甚至出自患者，他們自己認(rèn)定便血是痔瘡引起。在這個(gè)案例中患者倒是認(rèn)為便血持續(xù)時(shí)間較久，似乎不同于以往的痔出血。然而醫(yī)師仍按痔治療，尤其在復(fù)診時(shí)醫(yī)師作了檢查，確實(shí)發(fā)現(xiàn)痔的存在，而且直腸指診并未觸及腫塊，所以便更進(jìn)一步確認(rèn)了痔瘡的診斷，由于醫(yī)師的認(rèn)定、患者事實(shí)上也接受了這一診斷。其實(shí)患者的便血“時(shí)多時(shí)少”，這一健康問題一直都存在著，只是沒有引起患者與醫(yī)師的重視，直到便血不止合并大便次數(shù)增多，才做纖維結(jié)腸鏡檢查，證實(shí)直腸癌的存在，診斷被延誤了半年多?；颊叩闹蹦c癌長(zhǎng)在距肛門10cm處，故直腸指診未能觸及，但持續(xù)便血的“問題”未得到足夠的重視是被誤診的重要原因。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第一節(jié)什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧2021/5/922三、以問題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧

【案例4】某廠有位中年女性患者，因胸悶、頭暈3年余，呈規(guī)律性發(fā)病，多于情緒不穩(wěn)或倒夜班時(shí)發(fā)病，多項(xiàng)檢查結(jié)果陰性，先后診斷為“可疑冠心病、心臟神經(jīng)癥”，中西藥物治療效果不佳。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第一節(jié)什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧2021/5/923三、以問題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧

醫(yī)生經(jīng)與患者仔細(xì)交談，發(fā)現(xiàn)患者有初戀失敗史，長(zhǎng)期以來難以擺脫感情的陰影，加之近幾年工作、生活節(jié)奏加快，工作壓力大，倒夜班休息不好等原因，長(zhǎng)期心情壓抑，屢發(fā)胸悶、頭暈。經(jīng)醫(yī)生心理調(diào)節(jié)、合理安排工作生活、適當(dāng)鍛煉，連續(xù)1個(gè)月未服任何藥物，自覺癥狀基本消失。這說明醫(yī)生要盡快地從傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式中解脫出來，全方位地提高臨床診斷思維水平。對(duì)每一個(gè)醫(yī)學(xué)工作者來說，它不僅要求有深厚的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，還要有深厚的心理、社會(huì)、人文、家庭、職業(yè)、人際等多方面知識(shí)。同時(shí)還要具備良好的職業(yè)道德，與患者有效溝通的能力與藝術(shù)，這樣才能把診斷的科學(xué)性與藝術(shù)性完美地結(jié)合起來，達(dá)到正確認(rèn)識(shí)和診斷疾病的目的。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第一節(jié)什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧2021/5/924四、以問題為導(dǎo)向的群體健康照顧以問題為導(dǎo)向的健康照顧不僅限于發(fā)生健康問題的個(gè)人，也適用于家庭和社區(qū)的人群。所不同的只是在于家庭或社區(qū)的“問題”應(yīng)該由全科醫(yī)生去發(fā)現(xiàn)。家庭對(duì)于健康的影響是雙向的。家庭生活中的壓力或危機(jī)事件如喪偶、離婚、失業(yè)、退休、受傷、患病、撤職、入獄等皆能影響其他家庭成員的健康。而家庭的溫馨、支持、關(guān)愛等可以促進(jìn)健康的恢復(fù)。所以全科醫(yī)生應(yīng)該努力發(fā)現(xiàn)不良因素對(duì)家庭成員健康的影響，即家庭成員的健康問題，幫助家庭成員規(guī)避這些因素或使這些因素對(duì)健康的影響減到最小，而另一方面則應(yīng)該調(diào)動(dòng)家庭的有利因素來促進(jìn)家庭成員健康問題的解決。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第一節(jié)什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧2021/5/925四、以問題為導(dǎo)向的群體健康照顧每個(gè)社區(qū)有自己的特征和健康問題。像對(duì)每一個(gè)人的健康照顧一樣，對(duì)社區(qū)人群的健康照顧，也應(yīng)以問題即社區(qū)人群主要健康問題為導(dǎo)向，并像對(duì)個(gè)體健康問題做診斷一樣，也要對(duì)社區(qū)的健康問題作出社區(qū)診斷。如一位全科醫(yī)生在他工作的社區(qū)中發(fā)現(xiàn)不少老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況不盡如人意。進(jìn)行社區(qū)診斷的結(jié)果發(fā)現(xiàn)：老年人的營(yíng)養(yǎng)不良不是由于經(jīng)濟(jì)原因，而是由于牙齒脫落未能很好修復(fù)，以致他們常年只是食用些無須咀嚼的食物所導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)缺乏。而脫落牙齒未能很好修復(fù)的原因則是該地區(qū)及附近明顯缺少牙科醫(yī)療服務(wù)，所以這些老人的健康問題是牙齒缺損未能修復(fù)，而這個(gè)社區(qū)的健康問題是缺少牙科醫(yī)療服務(wù)。因此，該全科醫(yī)生向地方衛(wèi)生當(dāng)局建議增設(shè)牙科診所，解決了社區(qū)的問題也就是解決了社區(qū)老人的健康“問題”。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第一節(jié)什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧2021/5/926

“癥狀”與“病因”是“標(biāo)”與“本”的關(guān)系，是疾病存在的2個(gè)方面。有“標(biāo)’’必有“本”，世界上沒有無源之水、無本之木，各種癥狀的出現(xiàn)一定有其根源。全科醫(yī)生最重要的技能是要透過癥狀看本質(zhì)，學(xué)會(huì)運(yùn)用各種癥狀分析的技能和方法找到導(dǎo)致各種健康問題和疾病產(chǎn)生的根源和本質(zhì)。因此，科學(xué)地處理和把握疾病和健康問題的癥狀和本質(zhì)之間的關(guān)系，是全科醫(yī)生必須學(xué)會(huì)和掌握的基本技能。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第二節(jié)以問題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考2021/5/927一、疾病癥狀與疾病本質(zhì)癥狀就是身體因發(fā)生病變而表現(xiàn)出來的異常狀態(tài)，比如發(fā)熱、咳嗽、惡心、嘔吐、疼痛、瘙癢等，都是癥狀表現(xiàn)。病因是指導(dǎo)致疾病出現(xiàn)的根本性原因，如導(dǎo)致各種傳染病發(fā)生的特異性病原體。在全科醫(yī)生的診療過程中，首先接觸的是疾病癥狀問題，一般說來，癥狀反映出的只是疾病問題的表象，而不是問題的實(shí)質(zhì)。癥狀是外顯的，是可以直接感知的；而病因是疾病內(nèi)在的，是深刻的疾病本質(zhì)，需要借助于一定的方法和手段才能把握。疾病癥狀所呈現(xiàn)出的現(xiàn)象分真象和假象，真象是從正面表現(xiàn)本質(zhì)，而假象是從反面歪曲表現(xiàn)事物本質(zhì)。因此，全科醫(yī)生必須具備透過現(xiàn)象看本質(zhì)來實(shí)施診斷的能力和技巧。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第二節(jié)以問題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考2021/5/928一、疾病癥狀與疾病本質(zhì)由于疾病的本質(zhì)常常是潛隱的，其病理變化人們?nèi)庋弁ǔＳ^察不到，必須借助于多種實(shí)驗(yàn)檢查方法從整體水平到器官、組織乃至分子水平去深入探求。而各種癥候則是疾病的外在表象，疾病的診療過程就是要通過觀察各種疾病癥狀去認(rèn)識(shí)疾病本來面貌，只有在明確病因診斷之后，才可以從根本上對(duì)疾病進(jìn)行治療并將問題根除。但是癥狀和疾病的關(guān)系又是復(fù)雜的，不同的疾病可以出現(xiàn)相同的癥狀，而同一疾病也可以出現(xiàn)不同的癥狀。如病毒性感冒、肺癌、肺結(jié)核都可能出現(xiàn)咳嗽癥狀；而淋巴結(jié)腫大這一癥狀的出現(xiàn)，也可以由多種疾病引起，如惡性肉牙腫、慢性感染、淋巴瘤、重金屬中毒等。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第二節(jié)以問題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考2021/5/929一、疾病癥狀與疾病本質(zhì)病因是本，在疾病發(fā)展過程中居于支配地位，決定著各種病癥的表現(xiàn)和轉(zhuǎn)變；而癥狀是標(biāo)，在發(fā)展過程中還會(huì)受患者的年齡、職業(yè)、體質(zhì)等多種外界環(huán)境的影響而呈現(xiàn)出多樣性。全科醫(yī)生的任務(wù)就是要從了解紛繁的癥狀入手，去探索疾病的發(fā)病機(jī)制和根源。顯現(xiàn)于外的癥狀常常是復(fù)雜和多樣化的，癥狀和疾病之間存在著偶然和必然的關(guān)系。必然性是指客觀事物聯(lián)系和發(fā)展過程中合乎規(guī)律的、一定要發(fā)生的、確定不移的趨勢(shì)。偶然性是指客觀事物聯(lián)系和發(fā)展過程中并非確定發(fā)生的，可以出現(xiàn)、也可以不出現(xiàn)、可以這樣出現(xiàn)、也可以那樣出現(xiàn)的不確定的趨勢(shì)。癥狀與疾病的區(qū)別不是絕對(duì)的而是相對(duì)的，當(dāng)一種慢性臨床癥狀長(zhǎng)期嚴(yán)重地威脅患者的生活質(zhì)量和工作能力，人們已經(jīng)逐漸將其當(dāng)作一種疾病來看待，如原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、外傷后損傷性神經(jīng)病理性疼痛、中樞性神經(jīng)痛、偏頭痛等，目前臨床教科書中已經(jīng)將它們作為疾病來描述。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第二節(jié)以問題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考2021/5/930第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧一、疾病癥狀與疾病本質(zhì)

第二節(jié)以問題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考表象：外顯性本質(zhì)：內(nèi)隱性標(biāo)本復(fù)雜而多變相對(duì)穩(wěn)定疾病發(fā)展過程中：從屬地位疾病發(fā)展過程中：支配地位一種癥狀可由多個(gè)疾病引起一種疾病可引起多個(gè)癥狀指標(biāo)：緩解問題治本：根除問題治療原則：靈活、動(dòng)態(tài)性原則；急則治標(biāo)、緩則治本、標(biāo)本兼治必然聯(lián)系偶然聯(lián)系病因癥狀2021/5/931二、癥狀在疾病診斷中的意義癥狀包括自覺癥狀與他覺體征，是機(jī)體有了疾病時(shí)的外在表現(xiàn)，是診病的依據(jù)。在醫(yī)學(xué)發(fā)展的初期，人類對(duì)疾病并不了解，也無法對(duì)疾病原因作出明確診斷，因而，最初主要從認(rèn)識(shí)癥狀和對(duì)癥狀治療著手，即解除痛苦，并在長(zhǎng)期的醫(yī)學(xué)實(shí)踐中逐步學(xué)會(huì)了從認(rèn)識(shí)疾病現(xiàn)象到把握疾病本質(zhì)的各種方法。因此，準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)癥狀，對(duì)癥狀進(jìn)行辨別分析，了解其產(chǎn)生的原因，探討其所反映的內(nèi)在病理本質(zhì)，對(duì)于診斷來說具有極為重要的意義。由于患者就診時(shí)往往表現(xiàn)出多種癥狀，因此，全科醫(yī)生首先要做的是從患者主訴的癥候群中，抓住和確定主要癥狀，并以此作為診斷的主要線索；在此基礎(chǔ)上，還要全面了解病情，從整個(gè)系統(tǒng)的角度來把握病狀以防止誤診，實(shí)現(xiàn)正確診斷疾病的目的。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第二節(jié)以問題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考2021/5/932二、癥狀在疾病診斷中的意義全科醫(yī)生應(yīng)該學(xué)會(huì)以系統(tǒng)和聯(lián)系的觀點(diǎn)全面、辯證地看待癥狀與疾病的關(guān)系。一個(gè)考慮不全面的醫(yī)生往往對(duì)局部與整體、一般特征與個(gè)別特征之間的聯(lián)系分析不夠，忽視疾病局部癥狀與疾病整體的關(guān)系，從而導(dǎo)致無法正確診斷疾病甚至誤診的發(fā)生。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第二節(jié)以問題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考2021/5/933二、癥狀在疾病診斷中的意義

【案例】某醫(yī)生先后收治16位以慢性頑固性咳嗽為主要癥狀的老年患者，病程3～27個(gè)月不等，雙肺無哮鳴音。長(zhǎng)期誤診為呼吸道感染、慢性支氣管炎、慢性咽炎、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等，經(jīng)多種抗生素治療無效。追問病史，多數(shù)因氣候變化感冒而誘發(fā)，部分患者有哮喘家族史，或過敏性鼻炎、蕁麻疹、藥物過敏史，少數(shù)患者問不出任何相關(guān)病史，其中13例測(cè)定最大呼氣流速(PEFR)，變異率均在21％～24％，10例PEFR值低于正常，12例斑貼試驗(yàn)，7例陽性。后來經(jīng)過全面系統(tǒng)的檢查，最終16例患者均確診為咳嗽變異型哮喘，經(jīng)合理用藥，2～3天咳嗽明顯減輕，7～10天癥狀幾乎全部消失。分析誤診原因，主要是忽略了哮喘的一般性和特殊性、局部癥狀與疾病整體的相互辯證關(guān)系，可見，臨床不能僅局限于咳喘、雙肺哮鳴音來確定哮喘的診斷。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第二節(jié)以問題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考2021/5/934三、實(shí)施癥狀治療的意義與方法實(shí)際上，針對(duì)主要癥狀進(jìn)行治療也是臨床醫(yī)療的一個(gè)重要組成部分，特別是當(dāng)有些疾病的癥狀嚴(yán)重危及健康和生命時(shí)，治標(biāo)便成為具有優(yōu)先意義的事情了。如各種疾病引發(fā)的急性癥狀如腦出血發(fā)生時(shí)，毫無疑問，對(duì)癥治療是極其重要的，甚至成為疾病治療的關(guān)鍵。因此，急則治其標(biāo)，對(duì)于一些急癥的治療方法的探索無疑成為醫(yī)療探索的重要內(nèi)容。此外，當(dāng)人類對(duì)有些疾病病因尚未了解清楚，如很多原因不明性疾病的存在，或者雖然病因已經(jīng)清楚，但限于人類醫(yī)療技術(shù)水平的局限性，尚未找到有效的針對(duì)病因的治療辦法，此時(shí)，有效而及時(shí)的對(duì)癥治療則成為醫(yī)學(xué)的必要選擇了。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第二節(jié)以問題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考2021/5/935三、實(shí)施癥狀治療的意義與方法然而，全科醫(yī)生應(yīng)特別注意的是，并不是所有針對(duì)癥狀的治療都是有益無害的。有些疾病的癥狀是機(jī)體與病原體斗爭(zhēng)時(shí)的一種必要的武器。例如：感冒時(shí)人體的發(fā)熱現(xiàn)象，如果醫(yī)生通過檢查確認(rèn)是患感冒的話，只要發(fā)熱的溫度在患者可耐受的范圍內(nèi)，最好不要急于用各種退熱藥。因?yàn)椋l(fā)熱是人類機(jī)體在漫長(zhǎng)進(jìn)化過程中，建立的抵抗外界感染的有效應(yīng)對(duì)機(jī)制之一，我們的機(jī)體通過升高體溫來調(diào)動(dòng)自身的防御系統(tǒng)殺死外來病菌，從而縮短疾病的時(shí)間，并有助于增強(qiáng)抗生素的效果。因此，如果過早地使用藥物來退燒，會(huì)使體內(nèi)的細(xì)菌暫時(shí)變成假死狀態(tài)，并使他們產(chǎn)生抗藥性，這樣不利于病情的治療。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第二節(jié)以問題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考2021/5/936三、實(shí)施癥狀治療的意義與方法此外，治好了一種癥狀并不等于治好了疾病。由于一種病可以表現(xiàn)為多種癥狀，如果對(duì)導(dǎo)致各種癥狀出現(xiàn)的疾病根源不根除的話，癥狀與疾病就好像一條長(zhǎng)出許多枝葉的樹根，剪除一個(gè)枝葉，又會(huì)有新的枝葉生長(zhǎng)出來。這就是只追求對(duì)癥下藥的弊端。此外，如果過分重視消除疾病癥狀，容易導(dǎo)致患者在治療一段時(shí)間后，當(dāng)令人痛苦的癥狀明顯緩解、身體感覺到舒適、各項(xiàng)檢查指標(biāo)正常后就放棄疾病的治療，從而導(dǎo)致疾病無法根除、病情遷延，甚至失去治療的最佳時(shí)期。全科醫(yī)生應(yīng)注意的是：任何疾病的治療，都應(yīng)該以幫助患者康復(fù)為目的，而不應(yīng)僅僅是壓制疾病癥狀。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第二節(jié)以問題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考2021/5/937四、病因在疾病診斷和治療中的意義治標(biāo)不是全科醫(yī)生的最終目標(biāo)，若想最終消除疾病癥狀，必須以治本為目標(biāo)和手段。因此，當(dāng)危及患者健康的急性癥狀得到有效控制后，應(yīng)及時(shí)將病因治療放在首位。減輕和消除疾病癥狀的最根本的手段是標(biāo)本兼治。隨著疾病譜的改變，慢性退行性病變成為影響人類健康的主要疾病。對(duì)于這類疾病的治療來說，治療不僅僅需要改變某個(gè)指標(biāo)，比如血壓、血糖、尿蛋白、轉(zhuǎn)氨酶等，而且需要針對(duì)患者制訂一個(gè)長(zhǎng)期、完整的健康保健計(jì)劃，以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的健康照顧目標(biāo)。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第二節(jié)以問題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考2021/5/938四、病因在疾病診斷和治療中的意義慢性病又被人們稱為不良生活方式病，是由于人們長(zhǎng)期采取不健康的生活方式、習(xí)慣以及多種因素共同作用而形成的對(duì)人的器官、組織、系統(tǒng)的漸進(jìn)性損害。從某種程度來講，它主要是由于人們自制的危險(xiǎn)因素不斷疊加和累積的結(jié)果。例如，生活毫無規(guī)律、長(zhǎng)期精神緊張、工作超負(fù)荷、經(jīng)常熬夜、無節(jié)制的吸煙和飲酒、經(jīng)常靜坐不動(dòng)、缺乏體育鍛煉、高脂肪、高熱量飲食、缺少膳食纖維等不良生活方式。從整體上來講，慢性疾病的損害可能比許多急性病造成的損害還要大，因?yàn)槁约膊∫坏┬纬珊螅鼡p害的往往不是一個(gè)器官和組織的問題，而是一種系統(tǒng)性、全身性的損害。此時(shí)，一個(gè)疾病名稱往往很難涵蓋所有問題。因此，全科醫(yī)生不應(yīng)拘泥于某個(gè)疾病的具體名稱而忽略從整體和系統(tǒng)角度來認(rèn)識(shí)疾病。當(dāng)慢性病發(fā)展到一定階段后，這些疾病名稱也只是具有一定的參考價(jià)值，因?yàn)楫?dāng)慢性疾病進(jìn)展到這一階段時(shí)，已經(jīng)不能簡(jiǎn)單地只從某個(gè)點(diǎn)、某個(gè)指標(biāo)方面去治療，而是要做全面、系統(tǒng)地調(diào)整才能夠改善。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第二節(jié)以問題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考2021/5/939一、常見的健康問題醫(yī)學(xué)的目的是為了幫助人們解除病痛，提高人群的整體健康水平。全科醫(yī)生的工作正是通過具體的疾病診療和健康照顧等活動(dòng)的開展，幫助人們解決健康問題，從而實(shí)現(xiàn)保護(hù)人群健康的目標(biāo)。任何一個(gè)人發(fā)生就醫(yī)行為時(shí)，必定有他的動(dòng)機(jī)，而這個(gè)動(dòng)機(jī)就是要解決他的健康問題，包括他自己察覺到的健康問題，他擔(dān)心可能出現(xiàn)的健康問題，或者希望避免出現(xiàn)的健康問題。健康的問題種類繁多，但常見的問題卻相對(duì)集中。全科醫(yī)療中臨床常見的問題有：生活行為方式相關(guān)健康問題，如：吸煙、酗酒問題；缺乏鍛煉、超重與肥胖問題；營(yíng)養(yǎng)過剩和營(yíng)養(yǎng)不良問題；記憶力減退問題；避孕問題；青少年懷孕問題。此外，全科醫(yī)生還要面對(duì)大量常見癥狀、疾病的診斷、治療和干預(yù)等問題。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第三節(jié)常見健康問題及其診斷策略與處理原則2021/5/940一、常見的健康問題一個(gè)全科醫(yī)生的診所中下列15種就診目的及15種診斷約占其工作量的60％左右。常見的15種就診目的：腿部不適、咽喉痛、腰痛、咳嗽、要求作體格檢查、關(guān)于藥物的咨詢、感冒、手臂問題、腹痛、妊娠檢查、頭痛、疲勞、血壓高、體重增加、創(chuàng)傷。常見的15種診斷：一般醫(yī)療檢查、急性上呼吸道感染、高血壓、軟組織損傷、急性扭傷、出生．抑郁或焦慮、缺血性心臟病、糖尿病、皮炎或濕疹、退行性骨關(guān)節(jié)病、泌尿系統(tǒng)感染、肥胖、急性下呼吸道感染、非真菌性皮膚感染。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第三節(jié)常見健康問題及其診斷策略與處理原則2021/5/941一、常見的健康問題我國(guó)居民就診時(shí)的主訴表達(dá)形式或常見的診斷與國(guó)外稍有不同，以頭暈、心悸、失眠、腹脹、食欲減退等為主訴的居多。慢性胃炎、胃潰瘍、慢性腸炎、慢性肝炎、慢性膽囊炎、慢性支氣管炎等是常見于基層診所的診斷。盡管各種主訴和診斷的出現(xiàn)頻率不同，但常見健康“問題”，相對(duì)比較集中是肯定的。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第三節(jié)常見健康問題及其診斷策略與處理原則2021/5/942二、常見健康問題的診斷策略全科醫(yī)學(xué)需要更多地從綜合、系統(tǒng)的思維模式以及對(duì)各種疾病癥狀和健康問題的辨證施治思維和治療出發(fā)，更好地踐行現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的要求。全科醫(yī)學(xué)要求改變生物醫(yī)學(xué)模式下的精神和肉體的分離，將疾病的診治從日益狹窄的專科劃分中，以及從個(gè)體、系統(tǒng)、組織、器官、細(xì)胞、分子、基因等越來越細(xì)化和微觀的拆分中整合和聯(lián)系起來，運(yùn)用邏輯思維和辯證思維，全面、系統(tǒng)地認(rèn)識(shí)、處理和把握各種疾病和健康問題，運(yùn)用動(dòng)態(tài)、聯(lián)系和發(fā)展的眼光來看待各種疾病現(xiàn)象和問題的發(fā)生、發(fā)展和相互關(guān)聯(lián)和相互轉(zhuǎn)化過程。不僅如此，還要求全科醫(yī)生的診療必須將個(gè)體與其健康密切相關(guān)的工作環(huán)境、生活環(huán)境、社會(huì)環(huán)境以及各種健康決定因素聯(lián)系起來，學(xué)會(huì)運(yùn)用臨床醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)、流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)等相關(guān)知識(shí)、技能和方法來診斷、解決和處理相關(guān)問題。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第三節(jié)常見健康問題及其診斷策略與處理原則2021/5/943二、常見健康問題的診斷策略(一)全科醫(yī)生的診斷思維模式思維是指在表象(人腦所感知客觀事物形象的重現(xiàn))和概念基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、綜合、判斷、推理等認(rèn)識(shí)活動(dòng)的過程。全科醫(yī)生所進(jìn)行的正確診斷或治療方案的確立，不僅僅需要其掌握診療疾病的基本理論、基本技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，還必須具備正確的臨床思維方法，可以說，臨床診斷思維模式是診斷的靈魂。全科醫(yī)生所應(yīng)具有的臨床診斷思維是以患者為中心的系統(tǒng)思維，是以問題為導(dǎo)向、以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床思維。全科醫(yī)學(xué)提出的醫(yī)療照顧是對(duì)個(gè)人、家庭、社區(qū)提供全面、綜合、連續(xù)的照顧和服務(wù)，因此，與?？漆t(yī)生相比，全科醫(yī)生服務(wù)涉及的范圍更大，與專科醫(yī)院中眾多的醫(yī)生聚在一起提供服務(wù)所不同的是，全科醫(yī)療服務(wù)往往需要全科醫(yī)生具備更強(qiáng)的獨(dú)立工作能力。特別值得注意的是，由于全科醫(yī)生往往缺乏先進(jìn)的高技術(shù)輔助診療設(shè)備和手段的支撐，要求全科醫(yī)生更多地依賴其他信息和手段的支撐來實(shí)現(xiàn)對(duì)早期癥狀和疾病的初步推斷，因此，全科醫(yī)生需要更強(qiáng)的臨床思維與判斷能力。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第三節(jié)常見健康問題及其診斷策略與處理原則2021/5/944二、常見健康問題的診斷策略(二)全科醫(yī)生的診斷流程全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對(duì)產(chǎn)生癥狀的最可能的病因作出初步診斷，并在同時(shí)排除嚴(yán)重的疾病。診療流程是疾病診斷過程中常用的工具，通過診斷流程圖的構(gòu)建可以幫助人們簡(jiǎn)明扼要地勾畫出臨床預(yù)防、診斷、治療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)與基本工作框架，為其提供思路清晰、邏輯性強(qiáng)、程序明確的臨床工作流程和工具。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第三節(jié)常見健康問題及其診斷策略與處理原則2021/5/945二、常見健康問題的診斷策略(二)全科醫(yī)生的診斷流程全科醫(yī)生診療流程圖強(qiáng)調(diào)每前進(jìn)一步都要求醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況加以認(rèn)真的思考、“運(yùn)算”從而作出判斷，而不是簡(jiǎn)單地依據(jù)流程與步驟依次行事、照方抓藥。該流程圖的特點(diǎn)是有明確的開始與結(jié)束，而中間是一系列過程及重要決策點(diǎn)，全科醫(yī)生需要在關(guān)鍵決策點(diǎn)作出重要的決策判斷。在該流程圖中，確定急重患者是其關(guān)鍵步驟，這是全科醫(yī)生在工作中必須首先作出判斷的重要環(huán)節(jié)，確定為非急重患者后，仍需要根據(jù)流程圖所示，進(jìn)一步檢查后再慎重地進(jìn)行一次重復(fù)判斷。在判斷需要進(jìn)行轉(zhuǎn)診時(shí)，應(yīng)制訂明確的轉(zhuǎn)診指征，做好轉(zhuǎn)診前的必要準(zhǔn)備工作。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第三節(jié)常見健康問題及其診斷策略與處理原則2021/5/946二、常見健康問題的診斷策略(二)全科醫(yī)生的診斷流程

第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第三節(jié)常見健康問題及其診斷策略與處理原則病人臨床表現(xiàn)已康復(fù)評(píng)價(jià)/診斷性檢查開始治療再評(píng)價(jià)進(jìn)一步處理是急重病人嗎？需要進(jìn)一步檢查嗎？恢復(fù)了嗎？轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生否否否是是是2021/5/947二、常見健康問題的診斷策略(二)全科醫(yī)生的診斷流程全科醫(yī)生的診療工作流程中應(yīng)注意以下幾方面內(nèi)容：1．注意識(shí)別或排除可能會(huì)威脅患者生命的關(guān)鍵問題在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，患者安全是第一問題。面對(duì)患者的主訴和臨床癥狀，首先需要及時(shí)識(shí)別或排除少見但可能會(huì)威脅患者生命的關(guān)鍵問題，這是全科醫(yī)生充當(dāng)首診醫(yī)師時(shí)必須具備的基本功。2．診斷鑒別分類在接診患者時(shí)一定要在得出正確的診斷假設(shè)之前，根據(jù)病史和查體的結(jié)果判斷患者癥狀的輕重緩急，進(jìn)行相應(yīng)處理。對(duì)危急重患者可以利用危險(xiǎn)問題標(biāo)識(shí)法，即在疾病鑒別診斷時(shí)，根據(jù)一定的癥狀、主訴、病史和其他臨床線索判斷患者有無重要的危險(xiǎn)問題的一種非常有效的成本-效果方法。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第三節(jié)常見健康問題及其診斷策略與處理原則2021/5/948二、常見健康問題的診斷策略(二)全科醫(yī)生的診斷流程全科醫(yī)生的診療工作流程中應(yīng)注意以下幾方面內(nèi)容：3．其他問題的相關(guān)要求對(duì)于已明確或懷疑有危險(xiǎn)問題的患者應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診；對(duì)于留下來需要繼續(xù)觀察和治療的患者需要告知患者可能的結(jié)果，再確認(rèn)患者明白后，為了進(jìn)一步確定診斷，要連續(xù)觀察患者的病情。在此過程中，一定注意不可漏掉重要的檢查項(xiàng)目或拖延寶貴的時(shí)間，防止患者的健康甚至生命受到損害和威脅。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第三節(jié)常見健康問題及其診斷策略與處理原則2021/5/949二、常見健康問題的診斷策略(三)全科醫(yī)生的主要診斷方法1．對(duì)健康問題進(jìn)行初步診斷分類的方法當(dāng)尚未掌握能夠進(jìn)行明確診斷的證據(jù)或資料時(shí)，可首先嘗試對(duì)其進(jìn)行初步分類。分類就是把患者的問題劃分到健康的范疇還是疾患、疾病的范疇，并對(duì)疾病的可能性質(zhì)和類型進(jìn)行初步判斷。其基本思路是：①對(duì)問題進(jìn)行初步定性；②進(jìn)一步了解問題的成因和來龍去脈；③明確對(duì)問題采取進(jìn)一步行動(dòng)的基本思路和方向；④推測(cè)未經(jīng)治療的疾病預(yù)后；⑤進(jìn)行鑒別診斷；⑥為對(duì)癥治療、試驗(yàn)性治療方案的制訂提供依據(jù)。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第三節(jié)常見健康問題及其診斷策略與處理原則2021/5/950二、常見健康問題的診斷策略(三)全科醫(yī)生的主要診斷方法疾病的發(fā)生、發(fā)展總是遵循一定的規(guī)律，疾病診斷的最終確定或排除也往往依賴于某一關(guān)鍵性環(huán)節(jié)。因此，在診斷過程中，找出這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)很重要，它將有助于醫(yī)生作出明確的診斷。對(duì)于某一具體疾病來說，醫(yī)生可以根據(jù)診斷所涉及的關(guān)鍵環(huán)節(jié)來設(shè)計(jì)診斷或鑒別診斷的思路，并據(jù)此決定下一步診斷或處理的原則和方法，這種分類方法即稱為多支分類法。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第三節(jié)常見健康問題及其診斷策略與處理原則2021/5/951二、常見健康問題的診斷策略(三)全科醫(yī)生的主要診斷方法

2．實(shí)施臨床推理的一些基本方法臨床推理的基本方法包括模型識(shí)別、窮極推理法和假設(shè)演繹推理等方法。模型識(shí)別是指對(duì)于已知疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、圖像或模型相符的患者問題的即辨認(rèn)，即通過觀察患者得出與患者情況典型、符合的唯一疾病模型；窮極推理法是通過全面詢問病史、完整的體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查等系統(tǒng)回顧，進(jìn)而進(jìn)行歸納推理以得出可能的診斷，而在得出推理之前不做任何假設(shè)；假設(shè)演繹方法是根據(jù)患者的最初線索迅速形成診斷假設(shè)．然后根據(jù)診斷假設(shè)推出并實(shí)施各項(xiàng)臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，進(jìn)而依據(jù)檢查結(jié)果對(duì)診斷假設(shè)進(jìn)行歸納與逐一排除，包括診斷與鑒別診斷，最后得出最可能的診斷結(jié)果。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第三節(jié)常見健康問題及其診斷策略與處理原則2021/5/952二、常見健康問題的診斷策略(三)全科醫(yī)生的主要診斷方法

3．熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方法臨床診斷思維方法包括3種基本思維方法，分別為從癥狀人手的診斷思維方法、從疾病人手的診斷思維方法和從系統(tǒng)人手的診斷思維方法。其中，以第一種方法最為常見和通用。癥狀是患者就診的主要原因，同時(shí)也是疾病的基本信號(hào)和線索，因此，從患者主訴的癥狀、體征著手進(jìn)行疾病診斷是最為常用的診斷思維方法，也最符合臨床認(rèn)知規(guī)律，該方法包括刻畫診斷法、歸縮診斷法、菱形診斷法、癥狀三聯(lián)診斷法等多種方法。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第三節(jié)常見健康問題及其診斷策略與處理原則2021/5/953二、常見健康問題的診斷策略(三)全科醫(yī)生的主要診斷方法典型的癥狀三聯(lián)診斷法實(shí)例：心絞痛+呼吸困難+一時(shí)I生黑朦一主動(dòng)脈瓣狹窄月經(jīng)不調(diào)+肥胖+多毛癥一多囊卵巢綜合征疲乏+肌無力+痛性痙攣一低鉀血癥第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第三節(jié)常見健康問題及其診斷策略與處理原則2021/5/954二、常見健康問題的診斷策略(三)全科醫(yī)生的主要診斷方法4.學(xué)會(huì)運(yùn)用概率方法來進(jìn)行推理和判斷該方法屬于流行病學(xué)判斷方法。醫(yī)生在進(jìn)行臨床推理、分析、評(píng)價(jià)及判斷時(shí)，當(dāng)?shù)厝巳旱募膊×餍胁W(xué)資料和數(shù)據(jù)，如發(fā)病狀況、患病率、發(fā)病率、生存率、病死率等信息資料具有重要意義。概率是指一個(gè)特定事件(疾病)將要發(fā)生的幾率，在診斷工作中，概率統(tǒng)計(jì)方法常用于提出假設(shè)，驗(yàn)證假設(shè)。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第三節(jié)常見健康問題及其診斷策略與處理原則2021/5/955二、常見健康問題的診斷策略(三)全科醫(yī)生的主要診斷方法

舉例：一位65歲女性患者前來就診?；颊撸嚎人院軈柡?。醫(yī)生：感冒的可能=80％，慢性支氣管炎=15％，肺癌：5％?；颊撸嚎人詴r(shí)有痰，且有時(shí)帶血絲；15歲起吸煙，2包／天。醫(yī)生：感冒的可能=20％，慢性氣管炎=70％，肺癌：10％?；颊撸?個(gè)月來，咳嗽日益加重，且體重減少了15kg。醫(yī)生：感冒的可能：1％，慢性支氣管炎：19％，肺癌：80％。此外，在全科醫(yī)生的臨床診療服務(wù)中，流行病學(xué)中的診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)方法也多用于臨床醫(yī)療診斷中。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第三節(jié)常見健康問題及其診斷策略與處理原則2021/5/956二、常見健康問題的診斷策略(三)全科醫(yī)生的主要診斷方法

5．掌握對(duì)診斷假設(shè)進(jìn)行驗(yàn)證的基本方法專科醫(yī)生往往習(xí)慣于開許多檢查單，用“撒大網(wǎng)第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧捕小魚”的方法來檢驗(yàn)診斷假設(shè)是否成立。而全科醫(yī)生卻沒有專科醫(yī)生那樣的高級(jí)輔助診斷設(shè)備可以依賴。因此，全科醫(yī)生應(yīng)努力從以下幾個(gè)方面著手來進(jìn)一步檢驗(yàn)診斷假設(shè)：①進(jìn)一步詢問病史，特別應(yīng)針對(duì)幾種需要鑒別的疾病假設(shè)，有目的、系統(tǒng)而深入地收集有助于鑒別診斷的相關(guān)信息，特別是疾病自然史和癥狀出現(xiàn)的規(guī)律或特征性等方面的信息。此外，還應(yīng)了解個(gè)人的完整背景、既往的健康狀況、目前的健康狀況、家庭成員的主要疾患及所在社區(qū)的疾病情況。②針對(duì)需要鑒別的疾病假設(shè)，有針對(duì)性地開展體檢，以便發(fā)現(xiàn)一些隱藏的體征。③適當(dāng)開展一些試驗(yàn)性治療并對(duì)其干預(yù)效果進(jìn)行追蹤觀察。④繼續(xù)密切觀察患者，等待更有價(jià)值的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)。⑤必要時(shí)，建議患者去上級(jí)醫(yī)療單位做幾種特殊檢查，但應(yīng)考慮這些檢查的靈敏度、特異性、預(yù)測(cè)價(jià)值和危險(xiǎn)效益比率，盡量選擇危險(xiǎn)性小、無創(chuàng)性、費(fèi)用少而預(yù)測(cè)價(jià)值高的檢查項(xiàng)目。⑥如有可能，尋求醫(yī)生會(huì)診。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第三節(jié)常見健康問題及其診斷策略與處理原則2021/5/957二、常見健康問題的診斷策略(四)全科醫(yī)生診療應(yīng)掌握和運(yùn)用的其他手段和技能

1．充分利用個(gè)人、家庭和社區(qū)的健康檔案，為診斷提供背景資料和診斷依據(jù)由于全科醫(yī)生面對(duì)的健康問題很多發(fā)生在疾病前期或無癥狀期，此時(shí)，即使有高級(jí)的醫(yī)療設(shè)備也很難檢測(cè)出異常，況且大多數(shù)社區(qū)服務(wù)站和全科醫(yī)生診所也沒有高精尖設(shè)備可以依賴。同樣，很多心理、行為問題等也很難用儀器檢測(cè)出來。全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生相比似乎存在著很大的劣勢(shì)，但全科醫(yī)生也有?？漆t(yī)生所無法比擬的資源，如個(gè)人、家庭、社區(qū)連續(xù)性的健康檔案可以為其提供全面、系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)的疾病家族史、生活行為方式、高危因素等方面的資料，幫助其對(duì)疾病作出假設(shè)和推斷。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第三節(jié)常見健康問題及其診斷策略與處理原則2021/5/958二、常見健康問題的診斷策略(四)全科醫(yī)生診療應(yīng)掌握和運(yùn)用的其他手段和技能2．利用動(dòng)態(tài)、連續(xù)性服務(wù)的優(yōu)勢(shì)。進(jìn)行跟蹤觀測(cè)和考察，不斷完善對(duì)問題的診斷和處理與?？漆t(yī)生重要的區(qū)別之一是，全科醫(yī)生并不是為患者提供一次服務(wù)就結(jié)束了，而是要實(shí)施連續(xù)性的服務(wù)。這就為全科醫(yī)生充分熟悉和了解患者及其家庭、社區(qū)背景，并通過動(dòng)態(tài)觀察來實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入。因?yàn)樵诩膊〕跗?，由于很多典型癥狀尚未顯現(xiàn)，使得難以對(duì)問題下確切的結(jié)論，只能對(duì)患某病的概率進(jìn)行大致的分析和推測(cè)。因?yàn)槟承┘膊〉湫桶Y狀的出現(xiàn)一般要等到一個(gè)特定的時(shí)間點(diǎn)上，不到那一刻，要作出診斷是很困難的，而且證據(jù)不充分時(shí)匆忙下結(jié)論也很容易導(dǎo)致誤診。此時(shí)，全科醫(yī)生還可以利用時(shí)間進(jìn)行試驗(yàn)性治療和追蹤觀察，只有在為患者提供動(dòng)態(tài)、連續(xù)性的服務(wù)過程中，才能使全科醫(yī)生對(duì)問題的認(rèn)識(shí)不斷深化，并根據(jù)新收集的證據(jù)來修改、調(diào)整最初的判斷，進(jìn)一步明確診斷，從而達(dá)到減少誤診、提高診斷準(zhǔn)確率的目標(biāo)。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第三節(jié)常見健康問題及其診斷策略與處理原則2021/5/959二、常見健康問題的診斷策略(四)全科醫(yī)生診療應(yīng)掌握和運(yùn)用的其他手段和技能

3．掌握良好的溝通技能，通過充分交流和溝通來了解和掌握關(guān)鍵診斷信息?？漆t(yī)生常以軀體疾病的診療為目標(biāo)，而全科醫(yī)生不僅關(guān)注軀體健康問題，而且關(guān)注疾病范疇之外的心理、社會(huì)健康問題。這些健康問題的產(chǎn)生往往與個(gè)人生活行為方式密切相關(guān)。對(duì)于全科醫(yī)生來說，診斷的含義已不再停留在疾病范疇的劃分上，已擴(kuò)展到健康問題性質(zhì)或類型的鑒別上，其診斷已從疾病的臨床表現(xiàn)擴(kuò)展到患者和健康人的生活、行為方式問題以及與生活背景相關(guān)聯(lián)的健康問題的診斷上。對(duì)于全科醫(yī)生來說，學(xué)會(huì)從生物學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、人文與社會(huì)學(xué)視角來診斷疾病已成為必備的技能。與生物醫(yī)學(xué)模式下過分依賴高科技診療設(shè)備，對(duì)疾病進(jìn)行診斷的模式不同，全科醫(yī)生對(duì)心理、社會(huì)維度問題的診斷，在更大的程度上依賴醫(yī)生與患者之間良好的溝通和交流。只有通過充分的溝通與了解，全科醫(yī)生對(duì)自己的服務(wù)對(duì)象及其背景才能了如指掌。通過分析過去的健康狀況、目前的健康問題和健康危險(xiǎn)因素，可以推測(cè)個(gè)人將來可能出現(xiàn)的健康問題及其危險(xiǎn)程度。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第三節(jié)常見健康問題及其診斷策略與處理原則2021/5/960二、常見健康問題的診斷策略(四)全科醫(yī)生診療應(yīng)掌握和運(yùn)用的其他手段和技能4．運(yùn)用流行病學(xué)方法建立診斷假設(shè)，進(jìn)行初步診斷大量的流行病學(xué)資料顯示：一組相關(guān)的臨床癥狀可能與一種或幾種疾病高度相關(guān)。全科醫(yī)生可以收集和利用相關(guān)資料建立對(duì)患者的診斷假設(shè)，并根據(jù)每一種假設(shè)成立的可能性大小來對(duì)幾種疾病假設(shè)進(jìn)行排序。初步診斷是指按一定順序來排列幾種診斷假設(shè)，然后盡量收集相關(guān)信息對(duì)某些假設(shè)進(jìn)行排除。決定如何排序的參照標(biāo)準(zhǔn)主要有兩點(diǎn)：一是假設(shè)成立的可能性大小，可能性最大的排在前面；二是疾病的嚴(yán)重性和可治療性。即如果某一診斷假設(shè)成立的話，可根據(jù)疾病的嚴(yán)重性或可治療性程度，將最嚴(yán)重的但又可治的或不進(jìn)行及時(shí)治療將產(chǎn)生嚴(yán)重后果的疾病診斷排在前面，而把病情較輕、屬自限性或無治療手段的疾病診斷排在后面。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第三節(jié)常見健康問題及其診斷策略與處理原則2021/5/961三、以問題為導(dǎo)向的處理原則

(一)健康照顧與疾病治療并重的原則醫(yī)生最基本的任務(wù)就是識(shí)別患者的疾患、找出病因，并對(duì)疾病實(shí)施治療。因此，疾病治療在全科醫(yī)生的服務(wù)活動(dòng)中無疑占有重要的位置，其對(duì)全科醫(yī)學(xué)的重要性也是毋庸置疑的。然而，與?？漆t(yī)生相比，全科醫(yī)生的服務(wù)對(duì)象更廣，包括不同性別、年齡、罹患不同系統(tǒng)、器官疾病的患者，還包括大量擁有各種健康問題的人，他們并非一般意義上的患者，而只是需要獲得健康照顧的人。因此，倡導(dǎo)以人為中心的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)理念，強(qiáng)調(diào)治療和照顧并重，關(guān)注對(duì)各種健康問題人群提供生理、心理、社會(huì)的全方位照顧，也日益成為全科醫(yī)生的重要服務(wù)內(nèi)容。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第三節(jié)常見健康問題及其診斷策略與處理原則2021/5/962三、以問題為導(dǎo)向的處理原則

(二)全面、系統(tǒng)和聯(lián)系性的處理原則由于疾病本身的復(fù)雜性，使得疾病的表現(xiàn)形式多種多樣。同一癥狀可以源自多種疾病，同一疾病也可呈現(xiàn)多種癥狀。有的疾病可以表現(xiàn)為典型癥狀，有的疾病也可以以非典型癥狀出現(xiàn)，甚至以假象出現(xiàn)。因此，全科醫(yī)生必須以全面、系統(tǒng)和聯(lián)系的觀點(diǎn)來分析、診斷和處理疾病問題。如有的急性心肌梗死患者起病時(shí)，并無胸痛、胸悶、發(fā)熱、心悸等癥狀而是以頭痛、左上肢疼痛為主要癥狀，如果全科醫(yī)生對(duì)各種疾病所表現(xiàn)出的真相、假象缺乏全面的了解，并只從疾病的局部表象來看待問題，缺乏全面、系統(tǒng)、聯(lián)系的觀點(diǎn)，則很容易被患者所表現(xiàn)出的頭痛和肢體痛這一癥狀而迷惑，從而喪失對(duì)患者進(jìn)行搶救的寶貴時(shí)機(jī)。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第三節(jié)常見健康問題及其診斷策略與處理原則2021/5/963三、以問題為導(dǎo)向的處理原則(三)急則治標(biāo)、緩則治本、標(biāo)本兼治原則全科醫(yī)生應(yīng)該辯證地看待癥狀治療與病因治療的關(guān)系，并妥善地處理好治標(biāo)和治本的關(guān)系，確保問題從根本上得到解決。由于全科醫(yī)生所面對(duì)的大量服務(wù)對(duì)象多是難以具體歸因的、攜帶各種癥狀和健康問題的人群。因此，要求全科醫(yī)生在重視病因查找的過程中，同樣關(guān)注對(duì)各種健康問題和癥狀的干預(yù)和治療，要求其掌握治本的策略以及治標(biāo)的本領(lǐng)。特別是當(dāng)某些疾病引發(fā)的癥狀危及患者的健康和生命或給其帶來很大的痛苦，或病因不清、對(duì)病因無有效治療方法時(shí)，治標(biāo)無疑具有重要的意義，但是，對(duì)疾病問題根本性的解決手段還是要依賴對(duì)病因的根除。因此，在治療過程中，全科醫(yī)生需十分小心地審視問題是否已經(jīng)從根源上得到解決，因?yàn)樵谌粘Ｉ钪?，有些患者往往在癥狀緩解后就放棄了治療，結(jié)果導(dǎo)致疾病遷延不愈，甚至錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)機(jī)。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第三節(jié)常見健康問題及其診斷策略與處理原則2021/5/964三、以問題為導(dǎo)向的處理原則(三)急則治標(biāo)、緩則治本、標(biāo)本兼治原則例如，結(jié)核耐藥菌株的不斷產(chǎn)生和流行使得中國(guó)耐藥結(jié)核病患者數(shù)超過全球耐藥結(jié)核患者的l／4，而研究發(fā)現(xiàn)耐藥結(jié)核病產(chǎn)生最主要原因之一便是患者的依從性較差，一些患者在癥狀改善以后就擅自停藥，治一治便停一停，導(dǎo)致結(jié)核桿菌產(chǎn)生耐藥性，結(jié)核病遷延不愈，從而使得疾病問題無法從根本上得到解決，治療目標(biāo)難以達(dá)到。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第三節(jié)常見健康問題及其診斷策略與處理原則2021/5/965三、以問題為導(dǎo)向的處理原則

(四)動(dòng)態(tài)、漸進(jìn)性的問題處理原則很多疾病和健康問題在就診初期往往難以定性，其健康問題到底是一個(gè)暫時(shí)性的問題?還是某一種疾病的初期癥狀?由于出現(xiàn)的癥狀非特異、不典型，在缺乏足夠的證據(jù)時(shí)很難下結(jié)論。因?yàn)楹芏嗉膊〉陌l(fā)生和發(fā)展過程往往遵循一定的規(guī)律性，在某一種疾病最特異性癥狀出現(xiàn)之前，匆忙下結(jié)論和處置，都可能導(dǎo)致誤診、誤治。因此，有必要通過對(duì)問題演變進(jìn)程的動(dòng)態(tài)觀察、跟蹤和隨訪來實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病問題的進(jìn)一步明確診斷，并利用時(shí)間進(jìn)行試驗(yàn)性治療和追蹤觀察，不斷收集證據(jù)來修改、調(diào)整最初的診斷和處理，以最大程度減少誤診的發(fā)生。第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧第三節(jié)常見健康問題及其診斷策略與處理原則2021/5/966三、以問題為導(dǎo)向的處理原則(五)以人為本、以健康為中心的服務(wù)原則醫(yī)生要準(zhǔn)確地認(rèn)定問題之所在，要確認(rèn)問題已被真正解決，就必須以人為本、以人的健康而不是以他們的