蛇咬傷診療常規(guī)培訓(xùn)講義課件

蛇咬傷診療常規(guī)一、毒蛇分類我國常見毒蛇大致可以分為三種科屬1、眼鏡蛇科（1）金環(huán)蛇（神經(jīng)毒）（2）銀環(huán)蛇（別名過基峽。神經(jīng)毒）（3）眼鏡蛇（別名飯鏟頭。混合毒，以神經(jīng)毒為主）（4）眼鏡王蛇（別名過山風(fēng)?；旌隙荆陨窠?jīng)毒為主）2、蝰蛇科（1）五步蛇（別名尖吻蝮蛇、百步蛇。血循環(huán)毒）（2）蝮蛇（混合毒）（3）圓斑蝰蛇（別名百步金錢）（4）烙鐵頭血循環(huán)毒（5）竹葉青蛇（別名青竹蛇。血循環(huán)毒）（3）海蛇科青環(huán)海蛇（神經(jīng)毒）二、常見毒蛇圖片1、眼鏡蛇（飯鏟頭）（1）蛇背面黑色或黑褐色,頸背面有一白色眼鏡狀斑紋，所以叫眼鏡蛇，（2）頸腹面白底上有兩個(gè)黑色的點(diǎn)斑及1條黑色的寬橫紋，

（3）激怒或攻擊時(shí)，身體前段豎起1／3，頸部的8條肋骨左右撐開，膨大成扁平狀，頭平直向前，嘴閉合著，彈出長(zhǎng)長(zhǎng)的叉舌，伸縮不定。☆顯著特征蛇頸背面部的白色眼鏡狀斑紋2、眼鏡王蛇（過山風(fēng)）（1）外形似眼鏡蛇，體更長(zhǎng)，最長(zhǎng)可達(dá)5米；（2）頸部有白色的“倒寫V字形斑”，體背有窄白色帶斑紋4050個(gè).背鱗邊緣綴成黑色的橫紋。（3）頸背面沒有白色眼鏡狀橫斑，頸腹部也沒有黑色點(diǎn)斑及橫紋。（4）攻擊特征激怒時(shí)頸部膨扁，其前身1/2豎起；3、金環(huán)蛇（金腳帶）

（1）全長(zhǎng)約1.2～1.8m，通身黑色，具較寬的金黃色環(huán)紋，體尾共有19～27+3～5環(huán)，黑黃二色寬度約相等。（2）頭背黑褐色，枕部有淺色倒“V”形斑。背脊隆起呈脊?fàn)睿受|干橫切面略呈三角形，尾末端圓鈍。頭橢圓形，與頸區(qū)分較不明顯?？刮宀缴叨狙澹?000u/支）6000U2ivgtt或地塞米松10～20mgivgtt血循毒蛇傷52例臨床分析.新醫(yī)學(xué),2003年10月第34卷第10期.２、全身表現(xiàn)發(fā)熱、心悸、煩躁不安，譫妄、心律失常，可出現(xiàn)鼻出血、便血、嘔血、咯血、血尿、皮膚粘膜出血點(diǎn)、瘀斑等，重者出現(xiàn)顱內(nèi)出血、少尿、無尿，由于出血和溶血反應(yīng)，可導(dǎo)致貧血、黃疸、血紅蛋白尿，嚴(yán)重者可發(fā)生循環(huán)衰竭和急性腎功能衰竭，甚至出現(xiàn)ＤＩＣ。白色縱線1、傷口局部處理（門診已處理）蛇體上有圓形似“錢幣狀”色暗的斑點(diǎn)，蛇身肥大。頭孢拉定0.（4）可切開真皮或以三棱針扎刺腫脹皮膚，再以拔火罐、吸乳器等促使毒液流出，②腎上腺皮質(zhì)激素，如氫化可的松400mg靜脈滴注，每日1～2次，和抗組胺藥物對(duì)中和毒素和減輕毒性反應(yīng)也有一定的作用。風(fēng)毒也可以熄風(fēng)定驚、清熱解毒藥，如止痙散。或（和）抗蝮蛇毒血清（6000u/支）6000～12000U注意傷口不要切開太長(zhǎng)，以免加快蛇毒吸收出現(xiàn)突然病情加重的情況。背脊隆起呈脊?fàn)?，故軀干橫切面略呈三角形，尾末端圓鈍。廣東醫(yī)學(xué),2002,(08)混合毒，以神經(jīng)毒為主）①有神經(jīng)毒素表現(xiàn)加用抗銀環(huán)蛇毒血清；眼鏡蛇毒為11000；4、銀環(huán)蛇（過基峽）

特征全身體背有白環(huán)和黑環(huán)相間排列，黑環(huán)較寬，白環(huán)較窄，尾細(xì)長(zhǎng)，體長(zhǎng)1米左右。

俗稱烙鐵頭（因形似舊式烙鐵）、龜殼花蛇、金錢斑等。13、InjTAT1500UimAst（）《實(shí)用外科學(xué)》第2版。藍(lán)海,毒蛇咬傷治療誤區(qū)多.疼痛：有灼熱、疼痛感，擴(kuò)展快不明顯，不加劇或黃水紗外敷外敷傷肢（趾）7、烙鐵頭（龜殼花蛇）（3）監(jiān)測(cè)凝血功能，防治DIC；可盡快實(shí)用2％～5％依地酸鈣鈉作傷口沖洗，或用1%普魯卡因與本品混合注射，作傷口周圍皮下浸潤注射以解毒?？杀M快實(shí)用2％～5％依地酸鈣鈉作傷口沖洗，或用1%普魯卡因與本品混合注射，作傷口周圍皮下浸潤注射以解毒?？刮宀缴叨狙澹?000u/支）6000U常用青霉素800萬U或頭孢菌素與甲硝唑聯(lián)合用藥。俗稱青竹蛇、刁竹青、青竹標(biāo)。2、傷肢處理應(yīng)置傷口于下垂位，靜置、限制活動(dòng)，有條件的話，在送往醫(yī)院的途中應(yīng)以冰袋冷敷傷口以減少蛇毒吸收。“不主張擠壓排毒?；旌隙荆陨窠?jīng)毒為主）(2)“復(fù)方丹參注射液有明顯的抗炎作用,能減輕炎性滲出,抑制白細(xì)胞游走,降低血中PGT2含量,抑制溶酶體酶釋放,對(duì)抗蛋白質(zhì)水解酶和磷脂酶A的危害,能縮短蝮蛇咬傷的療程.10、Inj5％GS100ml0.另外一條管靜滴抗蛇毒血清，同時(shí)肌注苯海拉明20mg抗過敏。新醫(yī)學(xué),2003年10月第34卷第10期.千方百計(jì)減少蛇毒的繼續(xù)吸收、增加蛇毒的排泄，盡早足量使用相對(duì)應(yīng)的抗蛇毒血清，對(duì)癥處理，保護(hù)臟器。2、火灼法用打火機(jī)、火柴燒灼局部傷口。腫脹：紅腫迅速擴(kuò)展（金、銀環(huán)蛇除外）不明顯，不擴(kuò)展２、全身表現(xiàn)發(fā)熱、心悸、煩躁不安，譫妄、心律失常，可出現(xiàn)鼻出血、便血、嘔血、咯血、血尿、皮膚粘膜出血點(diǎn)、瘀斑等，重者出現(xiàn)顱內(nèi)出血、少尿、無尿，由于出血和溶血反應(yīng)，可導(dǎo)致貧血、黃疸、血紅蛋白尿，嚴(yán)重者可發(fā)生循環(huán)衰竭和急性腎功能衰竭，甚至出現(xiàn)ＤＩＣ。（5）竹葉青蛇（別名青竹蛇。（3）監(jiān)測(cè)凝血功能，防治DIC；“不主張擠壓排毒。頭呈三角形，頸細(xì)，眼紅色，體背呈草綠色，自頸部以后形成左右各一條白色縱線，或?yàn)榧t白色側(cè)線，或?yàn)辄S色側(cè)線，尾焦黃色，體長(zhǎng)6090厘米。（5）竹葉青蛇（別名青竹蛇。血循毒蛇傷52例臨床分析.6、床邊心電監(jiān)護(hù)（BP、HR、P、SPO2）火毒者也可以采用犀角地黃湯加減。抗蛇毒血清常用劑量16若病人出現(xiàn)少尿,應(yīng)予呋塞米20~40mgiv,或利尿合劑靜滴.2ivgtt或地塞米松10～20mgivgtt蛇志,1998,(02)抗蛇毒血清常用劑量5、五步蛇（尖吻蝮蛇、百步蛇、蘄蛇）亦稱“蘄蛇”、“尖吻蝮”，屬于蝰蛇中的蝮亞科。頭大，呈三角形，吻端延長(zhǎng)向上前方突出，頭頂有對(duì)稱的大鱗，頭部暗褐色；體背灰褐色，兩側(cè)有一系列暗褐色倒“V”形斑紋。腹部黃白色，兩側(cè)有黑色圓斑。頭部暗褐色；頭頂有對(duì)稱的大鱗6、圓斑蝰蛇（百步金錢）

蛇體上有圓形似“錢幣狀”色暗的斑點(diǎn)，蛇身肥大?？杀M快實(shí)用2％～5％依地酸鈣鈉作傷口沖洗，或用1%普魯卡因與本品混合注射，作傷口周圍皮下浸潤注射以解毒。中國臨床醫(yī)生,2004年04期斑、血皰。《黃家駟外科學(xué)》第6版頭呈三角形，頸細(xì)，眼紅色，體背呈草綠色，自頸部以后形成左右各一條白色縱線，或?yàn)榧t白色側(cè)線，或?yàn)辄S色側(cè)線，尾焦黃色，體長(zhǎng)6090厘米。《實(shí)用外科學(xué)》第2版。(3)“采用具有清熱解毒、消腫止痛功效的痰熱清注射液治療青竹蛇咬傷能達(dá)到控制和消除蛇毒的發(fā)展,加速毒素的排除、加快腫脹消退、減少局部壞死率,提高總有效率.以風(fēng)毒為主，可加白芷、吳茱萸、細(xì)辛等；10％KCL10ml①有神經(jīng)毒素表現(xiàn)加用抗銀環(huán)蛇毒血清；可用速尿、利尿酸鈉、甘露醇等注射;也可選用中草藥茅根、車前草等利尿，促使蛇毒加速排泄，緩解中毒癥狀。全身體背有白環(huán)和黑環(huán)相間排列，黑環(huán)較寬，白環(huán)較窄，尾細(xì)長(zhǎng)，體長(zhǎng)1米左右?！都痹\內(nèi)科學(xué)》第2版。――――――周建生,李其斌.(2)有效繃扎后，立即沿牙痕作“－”字形切開傷口.1、結(jié)扎法在傷肢近心端扎緊，松緊程度以能阻斷靜脈及淋巴回流，但不妨礙動(dòng)脈血流為宜，每20min放松1~2min，至傷口徹底處理后才能解除，一般不應(yīng)該超過2小時(shí)。阻斷靜脈及淋巴回流，但不妨礙動(dòng)脈血流為宜，每20min放松1~2min，直至注射抗蛇毒血清或者采用有效傷口清創(chuàng)措施后，方可停止繃扎，一般不應(yīng)該超過2小時(shí)?？捎盟倌?、利尿酸鈉、甘露醇等注射;也可選用中草藥茅根、車前草等利尿，促使蛇毒加速排泄，緩解中毒癥狀。傷口局部腫脹、疼痛明顯１、局部表現(xiàn)咬傷后出現(xiàn)局部腫痛、明顯腫脹，而且向整個(gè)傷肢蔓延，伴有出血、水腫及局部組織壞死及局部淋巴結(jié)腫痛。風(fēng)毒也可以熄風(fēng)定驚、清熱解毒藥，如止痙散。藍(lán)海,毒蛇咬傷治療誤區(qū)多.《實(shí)用外科學(xué)》第2版。7、烙鐵頭（龜殼花蛇）

俗稱烙鐵頭（因形似舊式烙鐵）、龜殼花蛇、金錢斑等。頭部三角形，頸細(xì)，吻較窄，體長(zhǎng)1米余，體背棕褐色，有鑲淺黃色邊的紫棕色斑塊，體長(zhǎng)約1米。8、竹葉青蛇

俗稱青竹蛇、刁竹青、青竹標(biāo)。頭呈三角形，頸細(xì)，眼紅色，體背呈草綠色，自頸部以后形成左右各一條白色縱線，或?yàn)榧t白色側(cè)線，或?yàn)辄S色側(cè)線，尾焦黃色，體長(zhǎng)6090厘米。

白色縱線尾部焦黃色9、海蛇神經(jīng)毒癥狀1、局部表現(xiàn)被咬傷的局部癥狀輕，僅有麻癢感。2、全身表現(xiàn)咬后１～４ｈ出現(xiàn)全身中毒癥狀，病情迅速發(fā)展，主要為橫紋肌馳緩性癱瘓，首先出現(xiàn)視力模糊、眼瞼下垂、聲音嘶啞、言語、吞咽困難，共濟(jì)失調(diào)、牙關(guān)緊閉等；繼而向全身肢體發(fā)展，侵犯呼吸肌導(dǎo)致呼吸肌麻痹，出現(xiàn)呼吸困難、呼吸衰竭、驚厥、昏迷等，如果能度過１～２天危險(xiǎn)期，則以后神經(jīng)癥狀可消失。神經(jīng)毒癥狀牙痕細(xì)小，局部腫痛癥狀輕嚴(yán)重眼瞼下垂，伴流口水血循毒癥狀１、局部表現(xiàn)咬傷后出現(xiàn)局部腫痛、明顯腫脹，而且向整個(gè)傷肢蔓延，伴有出血、水腫及局部組織壞死及局部淋巴結(jié)腫痛。２、全身表現(xiàn)發(fā)熱、心悸、煩躁不安，譫妄、心律失常，可出現(xiàn)鼻出血、便血、嘔血、咯血、血尿、皮膚粘膜出血點(diǎn)、瘀斑等，重者出現(xiàn)顱內(nèi)出血、少尿、無尿，由于出血和溶血反應(yīng)，可導(dǎo)致貧血、黃疸、血紅蛋白尿，嚴(yán)重者可發(fā)生循環(huán)衰竭和急性腎功能衰竭，甚至出現(xiàn)ＤＩＣ。血循環(huán)毒癥狀傷口局部腫脹、疼痛明顯肢體腫脹、皮膚變色壞死血循環(huán)毒癥狀肢體腫脹、皮膚壞死缺損二、毒蛇與無毒蛇咬傷的鑒別

毒蛇咬傷無毒蛇咬傷

局部癥狀全身癥狀牙痕：一對(duì)牙痕如“。。”或“/﹨”形無毒牙痕，只有鋸齒狀牙痕疼痛：有灼熱、疼痛感，擴(kuò)展快不明顯，不加劇腫脹：紅腫迅速擴(kuò)展（金、銀環(huán)蛇除外）不明顯，不擴(kuò)展出血：被血循環(huán)毒蛇咬傷后，出血不止，出血少、止血快，無瘀傷口有瘀斑、血皰。斑、血皰。壞死：局部皮膚發(fā)紫、潰瘍、壞死除傷口感染外，沒壞死頭暈、眼花、胸悶、心悸、畏寒甚至昏迷。除患者精神過度緊張嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生休克，心腎功能衰竭、外可出現(xiàn)虛脫呼吸機(jī)麻痹等。無其他全身中毒癥狀。毒蛇與無毒蛇的牙齒區(qū)別三、治療常規(guī)☆救治原則千方百計(jì)減少蛇毒的繼續(xù)吸收、增加蛇毒的排泄，盡早足量使用相對(duì)應(yīng)的抗蛇毒血清，對(duì)癥處理，保護(hù)臟器。三、院前處理1、結(jié)扎法在傷肢近心端扎緊，松緊程度以能阻斷靜脈及淋巴回流，但不妨礙動(dòng)脈血流為宜，每20min放松1~2min，至傷口徹底處理后才能解除，一般不應(yīng)該超過2小時(shí)?！都痹\內(nèi)科學(xué)》第2版。扎不扎?怎樣扎?（1）在傷肢近心端扎緊，松緊程度以能阻斷靜脈及淋巴回流，但不妨礙動(dòng)脈血流為宜，每20min放松1~2min，直至注射抗蛇毒血清或者采用有效傷口清創(chuàng)措施后，方可停止繃扎，一般不應(yīng)該超過2小時(shí)。《內(nèi)科學(xué)》第6版。（2）立刻在傷口近心端、腫脹部位上方縛扎，每隔15～20分鐘，放松2～3分鐘，同時(shí)沖洗、清潔傷口?！秾?shí)用內(nèi)科學(xué)》第12版。（3）綁扎應(yīng)及早進(jìn)行。用止血帶或其他材料在傷口上方超過一個(gè)關(guān)節(jié)處綁扎，每隔15～20分鐘，放松1～2分鐘，以免血循環(huán)長(zhǎng)期受阻而發(fā)生組織壞死。《實(shí)用外科學(xué)》第2版。（4）在咬傷肢體近側(cè)約5～10cm處用止血帶或手帕等綁扎，以達(dá)到阻斷靜脈血和淋巴回流為度，然后用手?jǐn)D壓傷口周圍，將毒液擠出，一般在急救處理結(jié)束或服用有效蛇藥半小時(shí)后即可除去綁扎.注意不要反復(fù)綁扎和松放。《黃家駟外科學(xué)》第6版?！霸谡Ｇ闆r下，蛇毒不易經(jīng)血管吸收，因?yàn)檠芷匠？赏ㄟ^的相對(duì)分子量為5000左右，而蛇毒的相對(duì)分子量均大于這個(gè)數(shù)字。如五步蛇毒相對(duì)分子量為33500；眼鏡蛇毒為11000；蝮蛇毒為43000；竹葉青蛇毒為29500；只有銀環(huán)蛇和海蛇的蛇毒相對(duì)分子量最小，為7000左右。但被毒蛇咬傷后，由于蛇毒的毒性作用造成局部組織腫脹，血管通透性增加，可促進(jìn)蛇毒的吸收。實(shí)驗(yàn)表明，被毒蛇咬傷后，蛇毒在3~5分鐘內(nèi)就可進(jìn)入人體血循環(huán)，30分鐘左右在血中達(dá)到最高濃度。在這種情況下如果再行肢體結(jié)扎使局部腫脹加重，血管通透性進(jìn)一步增加,促進(jìn)毒素吸收.”藍(lán)海,毒蛇咬傷治療誤區(qū)多.新醫(yī)學(xué),2003年10月第34卷第10期.血循毒蛇傷52例臨床分析.②腎上腺皮質(zhì)激素，如氫化可的松400mg靜脈滴注，每日1～2次，和抗組胺藥物對(duì)中和毒素和減輕毒性反應(yīng)也有一定的作用。（1）蛇背面黑色或黑褐色,頸背面有一白色眼鏡狀斑紋，所以叫眼鏡蛇，風(fēng)毒也可以熄風(fēng)定驚、清熱解毒藥，如止痙散。搶救馬上停用抗蛇毒血清，保留靜脈通道、吸氧，注射腎上腺素等?？杀M快實(shí)用2％～5％依地酸鈣鈉作傷口沖洗，或用1%普魯卡因與本品混合注射，作傷口周圍皮下浸潤注射以解毒。俗稱青竹蛇、刁竹青、青竹標(biāo)。常用青霉素800萬U或頭孢菌素與甲硝唑聯(lián)合用藥。（3）海蛇科青環(huán)海蛇（神經(jīng)毒）2、蝰蛇科（1）五步蛇（別名尖吻蝮蛇、百步蛇。新醫(yī)學(xué),2003年10月第34卷第10期.蛇志,1999,(03)力爭(zhēng)在傷后2h內(nèi)用藥效果最佳，一般在傷后24h內(nèi)，抗蛇毒血清應(yīng)列為常規(guī)用藥。切不切?怎樣切?2、傷肢處理應(yīng)置傷口于下垂位，靜置、限制活動(dòng)，有條件的話，在送往醫(yī)院的途中應(yīng)以冰袋冷敷傷口以減少蛇毒吸收。（5）竹葉青蛇（別名青竹蛇?！饵S家駟外科學(xué)》第6版?！安恢鲝垟D壓排毒。院前處理2、火灼法用打火機(jī)、火柴燒灼局部傷口。2、傷肢處理應(yīng)置傷口于下垂位，靜置、限制活動(dòng)，有條件的話，在送往醫(yī)院的途中應(yīng)以冰袋冷敷傷口以減少蛇毒吸收。四、院內(nèi)處理

1.切開排毒(切不切?怎樣切?)2.局部封閉療法(如何封?用什么藥?)3.應(yīng)用抗蛇毒血清4.加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，防治并發(fā)癥(如何檢測(cè)?)5.一般常規(guī)治療(有那些常規(guī)治療?)6.中醫(yī)特色治療(如何體現(xiàn)?)1.切開排毒＋2.局部封閉療法

用什么藥封閉?應(yīng)該怎樣切?

傷口該不該擠壓排毒?問題討論1.切不切?怎樣切?(1)沿牙痕作“十”字形或“一”字形切口，用負(fù)壓吸毒?！秾?shí)用內(nèi)科學(xué)》第12版。(2)有效繃扎后，立即沿牙痕作“－”字形切開傷口.《內(nèi)科學(xué)》第6版。(3)按照毒蛇牙痕方向縱向“一”字切開，如果看不清牙痕，則作“十”字形切開0.5cm，深達(dá)真皮層，使淋巴液外流，予1/5000高錳酸鉀溶液/H2O2溶液迅速?zèng)_洗，徹底排毒后予消毒敷料持續(xù)濕敷。注意傷口不要切開太長(zhǎng)，以免加快蛇毒吸收出現(xiàn)突然病情加重的情況?！都痹\內(nèi)科學(xué)》第2版。（4）可切開真皮或以三棱針扎刺腫脹皮膚，再以拔火罐、吸乳器等促使毒液流出，《外科學(xué)》第6版。以牙痕為中心或在兩牙痕之間切開傷口，使毒液流出，但切口不宜過深，以免損傷血管，《黃家駟外科學(xué)》第6版?？扇∠镜募忸^刀劃開兩個(gè)毒牙痕間的皮膚，以利于毒液排出，但切口不宜過深，以免損傷血管，從上而下向傷口不斷按摩20分鐘。但被蝰蛇或五步蛇咬傷，一般不作刀刺排毒，以防止出血不止?！秾?shí)用外科學(xué)》第2版。

“蛇咬傷后一般早期切開排毒,減少毒素吸收，但血循毒蛇咬傷者不宜做擴(kuò)創(chuàng)排毒,以免傷口流血不止?！保瓘埰?文家福;嚴(yán)重血循毒毒蛇咬傷救治體會(huì)。中國臨床醫(yī)生,2004年04期

“血循毒類蛇毒含蛇類凝血酶樣物,蛇毒凝血x因子活化酶,蛇毒纖溶組分及促凝物質(zhì)(如蛋白水解酶,磷酯酶A2,細(xì)胞毒素,心臟毒素,膜毒素等)。此類毒蛇傷易引起DIC,其中五步蛇傷者DIC發(fā)生率最高,蝰蛇傷者次之

.”――――――周建生,李其斌.血循毒蛇傷52例臨床分析.蛇志

,1998,(02)“被毒蛇咬傷6h以上者,蛇毒被體內(nèi)吸收差不多,對(duì)傷口切開排毒臨床意義不大”

――――――盧德光,廖德育,鄧偉娟.抗蛇毒血清聯(lián)合中藥治療毒蛇咬傷114例.廣東醫(yī)學(xué),2002,(08)頭呈三角形，頸細(xì)，眼紅色，體背呈草綠色，自頸部以后形成左右各一條白色縱線，或?yàn)榧t白色側(cè)線，或?yàn)辄S色側(cè)線，尾焦黃色，體長(zhǎng)6090厘米。（2）銀環(huán)蛇（別名過基峽。4、流質(zhì)飲食（自備）藍(lán)海,毒蛇咬傷治療誤區(qū)多.俗稱青竹蛇、刁竹青、青竹標(biāo)。疼痛：有灼熱、疼痛感，擴(kuò)展快不明顯，不加劇蛇志,1999,(03)新醫(yī)學(xué),2003年10月第34卷第10期.(3)按照毒蛇牙痕方向縱向“一”字切開，如果看不清牙痕，則作“十”字形切開0.火毒者也可以采用犀角地黃湯加減?！锻饪茖W(xué)》第6版?！秾?shí)用內(nèi)科學(xué)》第12版。1％利多卡因5ml加地塞米松10mg（或甲潑尼龍40mg）在傷口近心端處行環(huán)形局部封閉，如果傷口離關(guān)節(jié)較遠(yuǎn)，可在傷口周圍局部封閉。(2)胰蛋白酶對(duì)眼鏡蛇、眼鏡王蛇、竹葉青、蝰蛇咬傷具有很好的抗組織壞死作用，并能破壞傷口內(nèi)殘存的蛇毒，在咬傷后的1～4小時(shí)內(nèi)注射。俗稱青竹蛇、刁竹青、青竹標(biāo)。(2)有效繃扎后，立即沿牙痕作“－”字形切開傷口.《急診內(nèi)科學(xué)》第2版。切開排毒(切不切?怎樣切?)2.傷口該不該擠壓排毒?“如果傷及手或足，可用三棱針或刀尖切開，用手?jǐn)D壓傷口周圍，將毒液擠出?！薄饵S家駟外科學(xué)》第6版“不主張擠壓排毒。因?yàn)樵跀D壓時(shí)，也許有少量蛇毒被擠壓出體外，而更多的蛇毒可同時(shí)被擠壓到周圍組織及血管內(nèi)，尤其是溶血性蛇毒，該類蛇的毒牙長(zhǎng)，毒液刺入組織較深，用手?jǐn)D壓不僅不能擠出毒液，反而促進(jìn)毒液的吸收，引起周圍組織損傷，給患者后期康復(fù)帶來極大的困難.”藍(lán)海,毒蛇咬傷治療誤區(qū)多.新醫(yī)學(xué),2003年10月第34卷第10期.3.局部封閉選用什么藥物?予0.1％利多卡因5ml加地塞米松10mg（或甲潑尼龍40mg）在傷口近心端處行環(huán)形局部封閉，如果傷口離關(guān)節(jié)較遠(yuǎn)，可在傷口周圍局部封閉。再予20％硫酸鎂溶液濕敷?！都痹\內(nèi)科學(xué)》第2版。(2)胰蛋白酶對(duì)眼鏡蛇、眼鏡王蛇、竹葉青、蝰蛇咬傷具有很好的抗組織壞死作用，并能破壞傷口內(nèi)殘存的蛇毒，在咬傷后的1～4小時(shí)內(nèi)注射。并以異丙嗪防止過敏，如傷口發(fā)生壞死，可用0.1％蛋白酶溶液濕敷?！秾?shí)用外科學(xué)》第2版。(3)胰蛋白酶2000U加入利多卡因20ml中在牙痕周圍進(jìn)行封閉.《外科學(xué)》第6版。4）用胰蛋白酶2000～5000U加入普魯卡因（利多卡因）中，作局部環(huán)形封閉。依地酸鈣鈉能與蛇毒蛋白水解酶中的金屬離子螯合，形成無毒性金屬物自尿排出，而對(duì)抗蛋白水解酶毒性。可盡快實(shí)用2％～5％依地酸鈣鈉作傷口沖洗，或用1%普魯卡因與本品混合注射，作傷口周圍皮下浸潤注射以解毒。《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第12版。3.應(yīng)用抗蛇毒血清（1）使用原則根據(jù)毒蛇咬傷的種類使用各種相應(yīng)的抗蛇毒血清，如果不明白蛇種，可如下處理①有神經(jīng)毒素表現(xiàn)加用抗銀環(huán)蛇毒血清；②有血循環(huán)毒表現(xiàn)加用抗五步蛇毒血清，③混合毒素表現(xiàn)則用抗銀環(huán)蛇毒血清和抗五步蛇毒血清。（2）應(yīng)用時(shí)機(jī)力爭(zhēng)在傷后2h內(nèi)用藥效果最佳，一般在傷后24h內(nèi)，抗蛇毒血清應(yīng)列為常規(guī)用藥。具體用法蛇類

抗蛇毒血清常用劑量銀環(huán)蛇（過基峽）眼鏡蛇（飯鏟頭）眼鏡王蛇（過山風(fēng)）五步蛇（百步蛇）烙鐵頭竹葉青蛇青環(huán)海蛇抗銀環(huán)蛇毒血清（10000u/支）20000U抗眼鏡蛇毒血清（1000u/支）2000U抗眼鏡蛇毒血清（1000u/支）3000～4000U

或抗五步蛇毒血清（2000u/支）30000～40000U抗五步蛇毒血清（2000u/支）8000U抗五步蛇毒血清（2000u/支）6000U或（和）抗蝮蛇毒血清（6000u/支）6000～12000U抗五步蛇毒血清（2000u/支）6000U或（和）抗蝮蛇毒血清（6000u/支）6000～12000U抗銀環(huán)蛇毒血清（10000u/支）10000U

抗眼鏡蛇毒血清（1000u/支）2000U9、20％MgSO4溶液外敷傷肢（趾）風(fēng)毒也可以熄風(fēng)定驚、清熱解毒藥，如止痙散。1、眼鏡蛇科（1）金環(huán)蛇（神經(jīng)毒）毒蛇與無毒蛇的牙齒區(qū)別《黃家駟外科學(xué)》第6版牙痕細(xì)小，局部腫痛癥狀輕（4）在咬傷肢體近側(cè)約5～10cm處用止血帶或手帕等綁扎，以達(dá)到阻斷靜脈血和淋巴回流為度，然后用手?jǐn)D壓傷口周圍，將毒液擠出，一般在急救處理結(jié)束或服用有效蛇藥半小時(shí)后即可除去綁扎.“不主張擠壓排毒?！秾?shí)用內(nèi)科學(xué)》第12版。風(fēng)毒也可以熄風(fēng)定驚、清熱解毒藥，如止痙散。并以異丙嗪防止過敏，如傷口發(fā)生壞死，可用0.(2)有效繃扎后，立即沿牙痕作“－”字形切開傷口.可取消毒的尖頭刀劃開兩個(gè)毒牙痕間的皮膚，以利于毒液排出，但切口不宜過深，以免損傷血管，從上而下向傷口不斷按摩20分鐘。毒蛇咬傷90例早期處理體會(huì).（3）圓斑蝰蛇（別名百步金錢）（2）蝮蛇（混合毒）（2）頸部有白色的“倒寫V字形斑”，體背有窄白色帶斑紋4050個(gè).頭呈三角形，頸細(xì)，眼紅色，體背呈草綠色，自頸部以后形成左右各一條白色縱線，或?yàn)榧t白色側(cè)線，或?yàn)辄S色側(cè)線，尾焦黃色，體長(zhǎng)6090厘米?！铋_放兩條靜脈通道，抗過敏和抗蛇毒血清治療同時(shí)進(jìn)行。白色縱線（2）蝮蛇（混合毒）2ivgtt或地塞米松10～20mgivgtt☆開放兩條靜脈通道，抗過敏和抗蛇毒血清治療同時(shí)進(jìn)行。①一條管先靜滴甲潑尼龍125～250mg加入NS或5%GS250ml（如無甲潑尼龍是給地塞米松10～20mg代替）；另外一條管靜滴抗蛇毒血清，同時(shí)肌注苯海拉明20mg抗過敏。《急診內(nèi)科學(xué)》第2版。

②腎上腺皮質(zhì)激素，如氫化可的松400mg靜脈滴注，每日1～2次，和抗組胺藥物對(duì)中和毒素和減輕毒性反應(yīng)也有一定的作用?！饵S家駟外科學(xué)》第6版。使用抗蛇毒血清出現(xiàn)過敏性休克的處理

可在注射中或注射后數(shù)分鐘內(nèi)突然發(fā)生，表現(xiàn)為突然煩躁、臉色蒼白、胸悶、氣促，或者出冷汗、惡心、脈搏細(xì)速、血壓下降等。搶救馬上停用抗蛇毒血清，保留靜脈通道、吸氧，注射腎上腺素等。（詳細(xì)方法按照過敏性休克搶救進(jìn)行）加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，防治并發(fā)癥（1）監(jiān)測(cè)心電、血壓、脈搏及呼吸；予吸氧等治療。（2）監(jiān)測(cè)尿常規(guī)包括每小時(shí)尿量、尿比重，監(jiān)測(cè)血肌酐、血尿素氮等。有學(xué)者提出需密切注意腎臟損害情況，監(jiān)測(cè)24h出入量，多次復(fù)查尿比重，出現(xiàn)腎功能衰竭時(shí)嚴(yán)格控制補(bǔ)液量，如肌酐大于150μmol/L、尿素氮大于25mmol/L或出現(xiàn)高鉀血癥時(shí)，行血液透析治療.（3）監(jiān)測(cè)凝血功能，防治DIC；（4）監(jiān)測(cè)心肌酶及肝腎功能。避免選用對(duì)腎有毒性的抗菌藥物一般常規(guī)對(duì)癥治療（1）選用合理抗生素

抗生素要大量、聯(lián)合、廣譜、足程,同時(shí)避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物。常用青霉素800萬U或頭孢菌素與甲硝唑聯(lián)合用藥。

―――――陳守明.毒蛇咬傷90例早期處理體會(huì).人民軍醫(yī)

,1998,(07)（2）常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）1500～3000U。（3）輸液療法。維持水、電解質(zhì)平衡，保持熱量?？捎枘芰亢蟿╈o滴。（4）利尿促進(jìn)排毒?？捎盟倌颉⒗蛩徕c、甘露醇等注射;也可選用中草藥茅根、車前草等利尿，促使蛇毒加速排泄，緩解中毒癥狀。其他處理(1)“山莨菪堿是防治蛇傷血液毒引起DIC出血、急性腎衰、微循環(huán)衰竭、MSOF的有效藥物,并可減輕神經(jīng)毒引起的氣道分泌物阻塞、提高血氧分壓,減輕缺氧對(duì)大腦的損害,竟?fàn)幈Ｗo(hù)膽堿能受體、減輕神經(jīng)毒性、加快自主呼吸恢復(fù)的功能?！报D――李其斌,林可干,潘磊,王桂芬,湯圣希.山莨菪堿作為常規(guī)藥治療毒蛇咬傷的研究報(bào)告(英文).蛇志,1999,(03)

(2)“復(fù)方丹參注射液有明顯的抗炎作用,能減輕炎性滲出,抑制白細(xì)胞游走,降低血中PGT2含量,抑制溶酶體酶釋放,對(duì)抗蛋白質(zhì)水解酶和磷脂酶A的危害,能縮短蝮蛇咬傷的療程.”顧海琳,復(fù)方單身注射液治療蝮蛇咬傷的臨床觀察,長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2000(12)

(3)“采用具有清熱解毒、消腫止痛功效的痰熱清注射液治療青竹蛇咬傷能達(dá)到控制和消除蛇毒的發(fā)展,加速毒素的排除、加快腫脹消退、減少局部壞死率,提高總有效率.”劉崇璟，痰熱清注射液治療青竹蛇咬傷的臨床療效觀察.2006年第1期

中醫(yī)特色治療。

（1）中醫(yī)辯證治療原則為解毒利尿，一般可采用蛇傷解毒湯，方藥如下半邊蓮15虎杖12白花蛇舌草30大黃9萬年青12青木香12；以火毒為主，可加黃連、黃柏、黃芩等；以風(fēng)毒為主，可加白芷、吳茱萸、細(xì)辛等；火毒者也可以采用犀角地黃湯加減。安宮牛黃丸等；風(fēng)毒也可以熄風(fēng)定驚、清熱解毒藥，如止痙散?！饵S家駟外科學(xué)》第6版“犀角地黃湯加減治療血循毒蛇咬傷所致的血分證獲得滿意的效果,能防止內(nèi)外出血、減少凝血障礙發(fā)生率、減輕凝血障礙程度，加快局部腫脹消退及縮短疾病療程有明顯效果.”曾仲意,犀角地黃湯化裁方對(duì)蛇傷患者血漿TT,PT,APTT的影響,蛇志,2006.10％KCL10ml俗稱青竹蛇、刁竹青、青竹標(biāo)。再予20％硫酸鎂溶液濕敷。顧海琳,復(fù)方單身注射液治療蝮蛇咬傷的臨床觀察,長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2000(12)火毒者也可以采用犀角地黃湯加減。疼痛：有灼熱、疼痛感，擴(kuò)展快不明顯，不加劇――――――周建生,李其斌.《內(nèi)科學(xué)》第6版。（4）在咬傷肢體近側(cè)約5～10cm處用止血帶或手帕等綁扎，以達(dá)到阻斷靜脈血和淋巴回流為度，然后用手?jǐn)D壓傷口周圍，將毒液擠出，一般在急救處理結(jié)束或服用有效蛇藥半小時(shí)后即可除去綁扎.蛇頸背面部的白色眼鏡狀斑紋頭暈、眼花、胸悶、心悸、畏寒甚至昏迷。俗稱青竹蛇、刁竹青、青竹標(biāo)。肢體腫脹、皮膚變色壞死顧海琳,復(fù)方單身注射液治療蝮蛇咬傷的臨床觀察,長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2000(12)斑、血皰。血循毒蛇傷52例臨床分析.抗銀環(huán)蛇毒血清（10000u/支）10000U（2）頸腹面白底上有兩個(gè)黑色的點(diǎn)斑及1條黑色的寬橫紋，(3)按照毒蛇牙痕方向縱向“一”字切開，如果看不清牙痕，則作“十”字形切開0.☆開放兩條靜脈通道，抗過敏和抗蛇毒血清治療同時(shí)進(jìn)行。傷口局部腫脹、疼痛明顯長(zhǎng)期醫(yī)囑模板1、按蛇咬傷護(hù)理常規(guī)

2、外科Ⅰ級(jí)護(hù)理

3、書面告病危

4、流質(zhì)飲食（自備）

5、留陪人一名

6、床邊心電監(jiān)護(hù)（BP、HR、P、SPO2）

7、中流量吸氧

8、記24h出入量

9、20％MgSO4溶液外敷傷肢（趾）或黃水紗外敷外敷傷肢（趾）臨時(shí)醫(yī)囑模板1、傷口局部處理（門診已處理）2、血RT＋BG3、凝血五項(xiàng)4、尿常規(guī)5、急診心功能6、急診生化+離子測(cè)定8、肝功能（若患者出現(xiàn)黃疸，可選此項(xiàng)）9、常規(guī)多通道心電圖10、Inj5％GS100ml0.9％NS100ml氫化可的松0.2ivgtt或地塞米松10～20mgivgtt11、Inj異丙嗪25mgim12、Inj5％GS250ml抗蛇毒血清ivgttAst（）另管靜滴13、InjTAT1500UimAst（）14、Inj0.9％NS100ml頭孢呋辛鈉注射液1.5Ivgtt15Inj甲硝唑200mlivgtt16若病人出現(xiàn)少尿,應(yīng)予呋塞米20~40mgiv,或利尿合劑靜滴.《黃家駟外科學(xué)》第6版?；旌隙?，以神經(jīng)毒為主）17、Inj10％GS500ml（2）立刻在傷口近心端、腫脹部位上方縛扎，每隔15～20分鐘，放松2～3分鐘，同時(shí)沖洗、清潔傷口。我國常見毒蛇大致可以分為三種科屬（2）頸腹面白底上有兩個(gè)黑色的點(diǎn)斑及1條黑色的寬橫紋，―――李其斌,林可干,潘磊,王桂芬,湯圣希.頭孢拉定0.腹部黃白色，兩側(cè)有黑色圓斑。搶救馬上停用抗蛇毒血清，保留靜脈通道、吸氧，注射腎上腺素等?！秲?nèi)科學(xué)》第6版。但被毒蛇咬傷后，由于蛇毒的毒性作用造成局部組織腫脹，血管通透性增加，可促進(jìn)蛇毒的吸收。（3）海蛇科青環(huán)海蛇（神經(jīng)毒）抗五步蛇毒血清（2000u/支）6000U《急診內(nèi)科學(xué)》第2版。白色縱線抗五步蛇毒血清（2000u/支）6000U血循毒蛇傷52例臨床分析.可盡快實(shí)用2％～5％依地酸鈣鈉作傷口沖洗，或用1%普魯卡因與本品混合注射，作傷口周圍皮下浸潤注射以解毒。（3）激怒或攻擊時(shí)，身體前段豎起1／3，頸部的8條肋骨左右撐開，膨大成扁平狀，頭平直向前，嘴閉合著，彈出長(zhǎng)長(zhǎng)的叉舌，伸縮不定。(2)有效繃扎后，立即沿牙痕作“－”字形切開傷口.《黃家駟外科學(xué)》第6版（4）可切開真皮或以三棱針扎刺腫脹皮膚，再以拔火罐、吸乳器等促使毒液流出，(2)有效繃扎后，立即沿牙痕作“－”字形切開傷口.頭呈三角形，頸細(xì)，眼紅色，體背呈草綠色，自頸部以后形成左右各一條白色縱線，或?yàn)榧t白色側(cè)線，或?yàn)辄S色側(cè)線，尾焦黃色，體長(zhǎng)6090厘米?？股匾罅?、聯(lián)合、廣譜、足程,同時(shí)避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物。――――――周建生,李其斌.頭呈三角形，頸細(xì)，眼紅色，體背呈草綠色，自頸部以后形成左右各一條白色縱線，或?yàn)榧t白色側(cè)線，或?yàn)辄S色側(cè)線，尾焦黃色，體長(zhǎng)6090厘米。新醫(yī)學(xué),2003年10月第34卷第10期.血循毒蛇傷52例臨床分析.頭呈三角形，頸細(xì)，眼紅色，體背呈草綠色，自頸部以后形成左右各一條白色縱線，或?yàn)榧t白色側(cè)線，或?yàn)辄S色側(cè)線，尾焦黃色，體長(zhǎng)6090厘米。10％KCL10ml2、眼鏡王蛇（過山風(fēng)）藍(lán)海,毒蛇咬傷治療誤區(qū)多.（3）海蛇科青環(huán)海蛇（神經(jīng)毒）13、InjTAT1500UimAst（）(2)有效繃扎后，立即沿牙痕作“－”字形切開傷口.《急診內(nèi)科學(xué)》第2版。注意傷口不要切開太長(zhǎng)，以免加快蛇毒吸收出現(xiàn)突然病情加重的情況。（2）銀環(huán)蛇（別名過基峽。一般常規(guī)治療(有那些常規(guī)治療?)肢體腫脹、皮膚變色壞死(2)有效繃扎后，立即沿牙痕作“－”字形切開傷口.1、傷口局部處理（門診已處理）（4）可切開真皮或以三棱針扎刺腫脹皮膚，再以拔火罐、吸乳器等促使毒液流出，抗生素要大量、聯(lián)合、廣譜、足程,同時(shí)避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物。激怒時(shí)頸部膨扁，其前身1/2豎起；力爭(zhēng)在傷后2h內(nèi)用藥效果最佳，一般在傷后24h內(nèi)，抗蛇毒血清應(yīng)列為常規(guī)用藥。新醫(yī)學(xué),2003年10月第34卷第10期.16若病人出現(xiàn)少尿,應(yīng)予呋塞米20~40mgiv,或利尿合劑靜滴.再予20％硫酸鎂溶液濕敷?；鸲菊咭部梢圆捎孟堑攸S湯加減。顧