門靜脈高壓癥的手術治療單純脾切除課件

胃冠狀靜脈腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈脾靜脈門靜脈門靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖門、腔靜脈間的側支循環(huán)-A門靜脈壓力正常值為1.27～2.35kPa，平均為1.76kPa。如果壓力高于此界限，就定義為門靜脈高壓(portalhypert-ension)肝是人體內(nèi)唯一接受雙重血液供應（門靜脈和肝動脈）的器官，正常肝血流量為1500ml/min，相當于心輸出量的20％～25％一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖門、腔靜脈間的側支循環(huán)-B門靜脈特點：1.門靜脈及其屬支基本上無靜脈瓣裝置；2.門靜脈系統(tǒng)兩端均為毛細血管網(wǎng)。四個交通支：1.胃底、食管下段交通支；2.直腸下段、肛管交通支；3.前腹壁交通支；4.腹膜后交通支。二、門靜脈高壓癥的分型肝內(nèi)型：最常見竇前型（血吸蟲病肝硬化）竇后型（肝炎后肝硬化）竇型（肝炎后肝硬化）肝前型：肝外門靜脈血栓形成門靜脈先天畸形肝門區(qū)腫瘤壓迫肝后型三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)1．脾腫大

所有病人都有不同程度的脾腫大，并均伴有脾功能亢進。三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)2．嘔血與黑便

約半數(shù)病人有此癥狀，出血量大而且危急為其特征，其中約50%的病人在第一次大出血時可直接因休克或肝功能損害致急性肝功能衰竭死亡。三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)

3．腹水約1/3的病人可有腹水。嘔血后常引起腹水加劇。

4．腹壁靜脈怒張因門靜脈高壓致門脈血流通過臍靜脈至臍周腹壁靜脈，產(chǎn)生水母頭(caputmedusae)癥。

三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)

5．其他癥狀

蜘蛛痣肝掌

三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)

5．其他癥狀

黃疸男性乳房發(fā)育門靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖【護理診斷及合作性問題】4．防止脾切除術后靜脈血栓形成術后2周內(nèi)定期復查血小板計數(shù)，如超過600×109/L時，考慮給予抗凝處理，注意用藥前后的凝血時間變化。1．恐懼與長期患病或突然大量嘔血，病情危重有關。二、門靜脈高壓癥的分型門靜脈壓力正常值為1.脾-腎靜脈分流術前要檢查明確腎功能正常。肝前型：肝外門靜脈血栓形成4．腹壁靜脈怒張因門靜脈高壓致門脈血流通過臍靜脈至臍周腹壁靜脈，產(chǎn)生水母頭(caputmedusae)癥。該管有兩囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充氣上述兩囊，分別壓迫食管下端及胃底破裂的曲張靜脈。竇前型（血吸蟲病肝硬化）門靜脈壓力正常值為1.Child肝功能分級（四）健康指導2．血生化檢查肝功能檢查可見血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；三甘氨酰賴氨酸加壓素(glypressin)；術后在腸蠕動恢復后，可給流質飲食，后漸改為半流質、普食；分流術后應限制蛋白質攝入，以預防肝性腦病發(fā)生；肝移植是治療終末期肝病的理想方法。（四）輔助檢查

1．血常規(guī)檢查在脾功能亢進時，全血細胞減少，以白細胞和血小板計數(shù)下降明顯。

2．血生化檢查肝功能檢查可見血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原時間延長。

3．食管吞鋇X線檢查可觀察到曲張的靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀改變。

4．B超可確定有無肝硬化、脾腫大和腹水，了解門靜脈直徑及血流方向。檢查項目分級標準ABC血清膽紅素(μmol/L）血清白蛋白（g/L）腹水肝性腦病營養(yǎng)狀態(tài)34.2＞35無無優(yōu)34.2～51.330～35易控制輕良＞51.3＜30難控制重、昏迷差、消耗性Child肝功能分級（五）治療要點及反應

病人以內(nèi)科保肝治療為主。但發(fā)生食管胃底曲張靜脈破裂出血、嚴重的脾腫大或伴明顯的脾功能亢進、肝硬化引起的頑固性腹水，常須采取外科手術治療。1．一般急救措施曲張靜脈破裂出血病人應在重癥監(jiān)護病房(ICU)，由內(nèi)科肝病醫(yī)生、內(nèi)鏡醫(yī)生、外科醫(yī)生和訓練有素的護士共同負責治療。（一）急性食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療六、門靜脈高壓癥的非手術治療

復蘇及早期處理開放周圍大靜脈和建立中心靜脈插管。以維持水、電解質平衡。放置胃管，鹽水洗胃，放置導尿管。輸液、輸血、抗休克六、門靜脈高壓癥的非手術治療

2．藥物治療

目前藥物治療可適用于下列情況：①為經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射治療或曲張靜脈套扎術作準備；②經(jīng)內(nèi)鏡治療失敗；③胃底曲張靜脈出血或門脈高壓性胃病出血；④ChildC級病人。

目前常用藥物有：加壓素(vasopressin)；三甘氨酰賴氨酸加壓素(glypressin)；生長抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奧曲肽（octreotide)。六、門靜脈高壓癥的非手術治療3．三腔管壓迫止血：該管有兩囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充氣上述兩囊，分別壓迫食管下端及胃底破裂的曲張靜脈。食管囊充氣60～100ml，胃囊充氣150～200ml。放置時間一般為24～72h，過久可致食管或胃底粘膜壞死。六、門靜脈高壓癥的非手術治療

4．雙囊三腔管置管及護理

（1）置管前準備：認真檢查，注意漏氣

充分解釋，爭取配合

（2）置管步驟及方法：注氣先胃囊后食道囊

（3）置管后護理：著重并發(fā)癥預防

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吸入性肺炎

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鼻及口唇粘膜糜爛、壞死

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食管及胃底粘膜糜爛、壞死

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呼吸困難和窒息內(nèi)鏡硬化劑注射治療（EVS）：本療法目前已成為治療急性食管曲張靜脈破裂出血最常用的方法。注射方法有血管腔內(nèi)注射、血管旁注射及兩者混合。硬化劑注射療法最常見的并發(fā)癥為食管潰瘍、吸入性肺炎及食管穿孔。本療法對胃底曲張靜脈和門脈高壓性胃病治療無效。4.經(jīng)內(nèi)鏡治療六、門靜脈高壓癥的非手術治療

經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎(EVL)

EVS和EVL在控制曲張靜脈破裂出血的有效性方面無顯著性差別，但EVL并發(fā)癥較少，EVL治療后復發(fā)出血率可達10%左右。六、門靜脈高壓癥的非手術治療七、門靜脈高壓癥的手術治療1.賁門周圍血管斷流術賁門周圍血管的局部解剖賁門周圍血管的局部解剖③胃底曲張靜脈出血或門脈高壓性胃病出血；七、門靜脈高壓癥的手術治療一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖門靜脈壓力正常值為1.35kPa，平均為1.5．腹腔引流管護理左側膈下易積血積液，如引流不暢可致左側膈下感染。經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎(EVL)賁門周圍血管離斷術示意圖1．血常規(guī)檢查在脾功能亢進時，全血細胞減少，以白細胞和血小板計數(shù)下降明顯。六、門靜脈高壓癥的非手術治療七、門靜脈高壓癥的手術治療生長抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奧曲肽（octreotide)。三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)門靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰③適當使用肌苷、輔酶A、葡萄糖醛酸內(nèi)酯等保肝藥物，注意補充維生素B、C，避免使用巴比妥類、氯丙嗪等有肝損害副作用的藥物。三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)口服藥片應研成粉末沖服。肝前型：肝外門靜脈血栓形成七、門靜脈高壓癥的手術治療賁門周圍血管離斷術示意圖1.賁門周圍血管斷流術門-腔靜脈端側分流術門-腔靜脈側側分流術七、門靜脈高壓癥的手術治療2.門體分流術限制性門-腔靜脈橋式分流術遠端脾-腎靜脈分流術七、門靜脈高壓癥的手術治療2.門體分流術七、門靜脈高壓癥的手術治療3.肝移植

肝移植是治療終末期肝病的理想方法。但供肝短缺、終身服用免疫抑制劑、費用昂貴等因素，限制了肝移植的臨床應用。作者：楊鎮(zhèn)七、門靜脈高壓癥的手術治療4.單純脾切除

對于晚期血吸蟲病、脾靜脈栓塞引起的左側門靜脈高壓癥等形成的嚴重脾腫大、合并明顯的脾功能亢進，行單純的脾切除效果良好。七、門靜脈高壓癥的手術治療5.頑固性腹水的治療

對于肝硬化引起的頑固性腹水，TIPS和腹腔-靜脈轉流術。最有效的辦法是肝移植?！咀o理診斷及合作性問題】1．恐懼與長期患病或突然大量嘔血，病情危重有關。2．營養(yǎng)失調：低于機體需要量與肝功能損害、胃腸消化吸收功能不良、出血等因素有關。3．有體液不足的危險與食管胃底曲張靜脈破裂出血有關。4．潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、靜脈血栓形成?！咀o理措施】（一）一般護理1．注意休息術前保證充分休息，必要時臥床休息，能增加肝血流量，有利于保護肝功能。2．飲食護理給予病人低脂、高熱量、高維生素飲食，一般應限制蛋白質的攝入量，但肝功尚好者可給予富含蛋白飲食。術后在腸蠕動恢復后，可給流質飲食，后漸改為半流質、普食；分流術后應限制蛋白質攝入，以預防肝性腦病發(fā)生；忌粗糙和過熱飲食；忌煙酒。3．加強營養(yǎng)，采取保肝措施①營養(yǎng)不良、低蛋白血癥者靜脈輸入支鏈氨基酸、人體清蛋白或血漿等。②貧血及凝血機制障礙者可輸給新鮮全血、補充維生素K。③適當使用肌苷、輔酶A、葡萄糖醛酸內(nèi)酯等保肝藥物，注意補充維生素B、C，避免使用巴比妥類、氯丙嗪等有肝損害副作用的藥物。④手術前3~5日靜脈滴注GIK溶液（每日補給葡萄糖200~250g，并加入適量胰島素及氯化鉀）。4．預防出血為預防食管胃底曲張靜脈破裂出血，應避免勞累及惡心、嘔吐、便秘、咳嗽、負重等腹內(nèi)壓增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒類）；飲食不宜過熱；口服藥片應研成粉末沖服。手術前一般不放置胃管，必要時選細軟的胃管，涂以液狀石蠟，以輕巧手法協(xié)助病人徐徐吞入。6．分流術前準備術前2~3日起口服新霉素或鏈霉素及甲硝唑，減少腸道氨的產(chǎn)生，以預防術后肝性腦??；術前1日晚清潔灌腸，避免術后腸脹氣壓迫血管吻合口；脾-腎靜脈分流術前要檢查明確腎功能正常。手術后護理

（一）病情觀察術前注意觀察病人有無嘔血、黑便等出血征象，發(fā)生時及時通知醫(yī)生，配合搶救。術后密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征，注意有無內(nèi)出血、肝性腦病、靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。（二）治療配合1．預防感染遵醫(yī)囑術前2日使用廣譜抗生素；護理操作要嚴格遵守無菌原則。術后繼續(xù)應用抗生素預防感染；做好口腔護理；有黃疸者皮膚癢時及時止癢，保持皮膚清潔；身體情況較差者可進行病室隔離，防止交叉感染。3.防止分流術后血管吻合口破裂出血制動48小時術后臥床一周保持大小便通暢預防下肢腫脹可適當抬高竇前型（血吸蟲病肝硬化）肝前型：肝外門靜脈血栓形成對于肝硬化引起的頑固性腹水，TIPS和腹腔-靜脈轉流術。2．血生化檢查肝功能檢查可見血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；七、門靜脈高壓癥的手術治療但發(fā)生食管胃底曲張靜脈破裂出血、嚴重的脾腫大或伴明顯的脾功能亢進、肝硬化引起的頑固性腹水，常須采取外科手術治療。一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖術后繼續(xù)應用抗生素預防感染；七、門靜脈高壓癥的手術治療3．加強營養(yǎng)，采取保肝措施①營養(yǎng)不良、低蛋白血癥者靜脈輸入支鏈氨基酸、人體清蛋白或血漿等。④ChildC級病人。術前1日晚清潔灌腸，避免術后腸脹氣壓迫血管吻合口；術后在腸蠕動恢復后，可給流質飲食，后漸改為半流質、普食；六、門靜脈高壓癥的非手術治療生長抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奧曲肽（octreotide)。三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)Child肝功能分級經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎(EVL)門、腔靜脈間的側支循環(huán)-B①為經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射治療或曲張靜脈套扎術作準備；．分流術后護理為預防分流術后血管吻合口破裂出血，術后48小時內(nèi)取平臥位或15°半臥位；翻身動作宜輕柔；一般術后臥床1周，做好相應生活護理；保持排便排尿通暢。分流術后短期內(nèi)可發(fā)生下肢腫脹，可予適當抬高。4．防止脾切除術后靜脈血栓形成術后2周內(nèi)定期復查血小板計數(shù)，如超過600×109/L時，考慮給予抗凝處理，注意用藥前后的凝血時間變化。脾切除術后一般不再使用維生素K及其他止血藥物。5．腹腔引流管護理左側膈下易積血積液，如引流不暢可致左側膈下感染。故膈下引流管要保持通暢，必要時接負壓吸引，注意觀察并記錄引流液的量及性狀。每日更換引流接管時注意無菌操作。一般術后2~3日，引流量減少至每天10ml以下，色清亮，即可拔管。6．急癥護理發(fā)生出血性休克時，應積極配合進行抗休克治療的有關護理。

（三）心理護理及時了解病人心理狀態(tài)，有針對性地做好解釋工作，多給予病人安慰和鼓勵，使之增強信心，消除焦慮和恐懼情緒，積極配合治療及護理，順利康復。

（四）健康指導指導病人保持心情愉快；保證足夠休息，避免過度勞累；做好飲食管理，禁忌煙酒和粗糙、過熱、刺激性強的食物；按醫(yī)囑使用保肝藥物，定期來醫(yī)院復查。二、門靜脈高壓癥的分型肝內(nèi)型：最常見竇前型（血吸蟲病肝硬化）竇后型（肝炎后肝硬化）竇型（肝炎后肝硬化）肝前型：肝外門靜脈血栓形成門靜脈先天畸形肝門區(qū)腫瘤壓迫肝后型（四）輔助檢查

1．血常規(guī)檢查在脾功能亢進時，全血細胞減少，以白細胞和血小板計數(shù)下降明顯。

2．血生化檢查肝功能檢查可見血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原時間延長。

3．食管吞鋇X線檢查可觀察到曲張的靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀改變。

4．B超可確定有無肝硬化、脾腫大和腹水，了解門靜脈直徑及血流方向。

2．藥物治療

目前藥物治療可適用于下列情況：①為經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射治療或曲張靜脈套扎術作準備；②經(jīng)內(nèi)鏡治療失??；③胃底曲張靜脈出血或門脈高壓性胃病出血；④ChildC級病人。

目前常用藥物有：加壓素(vasopressin)；三甘氨酰賴氨酸加壓素(glypressin)；生長抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奧曲肽（octreotide)。六、門靜脈高壓癥的非手術治療一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖門靜脈壓力正常值為1.2．血生化檢查肝功能檢查可見血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；七、門靜脈高壓癥的手術治療肝前型：肝外門靜脈血栓形成④ChildC級病人。但發(fā)生食管胃底曲張靜脈破裂出血、嚴重的脾腫大或伴明顯的脾功能亢進、肝硬化引起的頑固性腹水，常須采取外科手術治療。三甘氨酰賴氨酸加壓素(glypressin)；經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎(EVL)生長抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奧曲肽（octreotide)。③適當使用肌苷、輔酶A、葡萄糖醛酸內(nèi)酯等保肝藥物，注意補充維生素B、C，避免使用巴比妥類、氯丙嗪等有肝損害副作用的藥物。七、門靜脈高壓癥的手術治療故膈下引流管要保持通暢，必要時接負壓吸引，注意觀察并記錄引流液的量及性狀。3．腹水約1/3的病人可有腹水。3．食管吞鋇X線檢查可觀察到曲張的靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀改變。3．腹水約1/3的病人可有腹水。食管囊充氣60～100ml，胃囊充氣150～200ml。故膈下引流管要保持通暢，必要時接負壓吸引，注意觀察并記錄引流液的量及性狀。③胃底曲張靜脈出血或門脈高壓性胃病出血；七、門靜脈高壓癥的手術治療放置時間一般為24～72h，過久可致食管或胃底粘膜壞死。4．B超可確定有無肝硬化、脾腫大和腹水，了解門靜脈直徑及血流方向。七、門靜脈高壓癥的手術治療3.肝移植

肝移植是治療終末期肝病的理想方法。但供肝短缺、終身服用免疫抑制劑、費用昂貴等因素，限制了肝移植的臨床應用。作者：楊鎮(zhèn)【護理措施】（一）一般護理1．注意休息術前保證充分休息，必要時臥床休息，能增加肝血流量，有利于保護肝功能。2．飲食護理給予病人低脂、高熱量、高維生素飲食，一般應限制蛋白質的攝入量，但肝功尚好者可給予富含蛋白飲食。術后在腸蠕動恢復后，可給流質飲食，后漸改為半流質、普食；分流術后應限制蛋白質攝入，以預防肝性腦病發(fā)生；忌粗糙和過熱飲食；忌煙酒。（二）治療配合1．預防感染遵醫(yī)囑術前2日使用廣譜抗生素；護理操作要嚴格遵守無菌原則。術后繼續(xù)應用抗生素預防感染；做好口腔護理；有黃疸者皮膚癢時及時止癢，保持皮膚清潔；身體情況較差者可進行病室隔離，防止交叉感染。（一）急性食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療（一）急性食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療但發(fā)生食管胃底曲張靜脈破裂出血、嚴重的脾腫大或伴明顯的脾功能亢進、肝硬化引起的頑固性腹水，常須采取外科手術治療。六、門靜脈高壓癥的非手術治療門、腔靜脈間的側支循環(huán)-A術前1日晚清潔灌腸，避免術后腸脹氣壓迫血管吻合口；脾切除術后一般不再使用維生素K及其他止血藥物。門靜脈壓力正常值為1.肝前型：肝外門靜脈血栓形成一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖（三）心理護理六、門靜脈高壓癥的非手術治療防止分流術后血管吻合口破裂出血七、門靜脈高壓癥的手術治療三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)肝前型：肝外門靜脈血栓形成二、門靜脈高壓癥的分型5．腹腔引流管護理左側膈下易積血積液，如引流不暢可致左側膈下感染。直腸下段、肛管交通支；一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖4．防止脾切除術后靜脈血栓形成術后2周內(nèi)定期復查血小板計數(shù)，如超過600×109/L時，考慮給予抗凝處理，注意用藥前后的凝血時間變化。2．血生化檢查肝功能檢查可見血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；身體情況較差者可進行病室隔離，防止交叉感染。生長抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奧曲肽（octreotide)。門、腔靜脈間的側支循環(huán)-B肝前型：肝外門靜脈血栓形成一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖肝