深靜脈血栓與肺栓塞診治進(jìn)展課件

肺栓塞數(shù)63萬(wàn)/年存活>1小時(shí)56.3萬(wàn)（89%）死于1小時(shí)內(nèi)6.7萬(wàn)（11%）

未診斷40萬(wàn)（71%）診斷并治療16.3萬(wàn)（29%）

存活28萬(wàn)（70%）

死亡12萬(wàn)（30%）存活15萬(wàn)（92%）

死亡1.3萬(wàn)（8%）(DalenetalProcardiovasdis17(4):259,1975)致死性PEVTE漏誤診率高:所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半20%80%約80%DVT無(wú)臨床表現(xiàn)急性PE累計(jì)病死率距離診斷的時(shí)間明確診斷的PE病死率:3個(gè)月17%，75%PE死亡發(fā)生于首次住院GoldhaberSZetalLancet1999;353:1386-1389流行病學(xué)PTE-DVT是臨床常見(jiàn)病第3位最常見(jiàn)的血管疾病實(shí)際上等于卒中的發(fā)生率

西方國(guó)家，單純DVT年發(fā)生率高達(dá)145/100,000PE伴或不伴DVT年發(fā)生率高達(dá)69/100,000流行病學(xué)在我國(guó)安貞醫(yī)院：3－5例/年40-60例/年協(xié)和醫(yī)院：６－８例／年６０例／年朝陽(yáng)醫(yī)院：３－８例／年２１５例／年

香港：DVT2.7／萬(wàn)，PTE1.3/萬(wàn)可疑PE首先須進(jìn)行臨床可能性評(píng)估PE臨床可能性評(píng)估：

臨床表現(xiàn)為氣短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜炎樣疼痛、咯血時(shí)：

a.是否缺乏可解釋上述臨床表現(xiàn)的其它診斷？（根據(jù)體征、胸片、心電圖等檢查）

b.是否存在高度危險(xiǎn)因素？PE臨床低度可能性：neitherPE臨床中度可能性：aorbPE臨床高度可能性：aandb簡(jiǎn)單而有效的判斷PE臨床可能性的方法，并且有可重復(fù)性DVT臨床可能性預(yù)測(cè)惡性腫瘤進(jìn)展期（化療或姑息治療正進(jìn)行或已停止６個(gè)月）3.0分癱瘓、偏癱或近期下肢石膏固定1.0分大手術(shù)或臥床大于３天或４周內(nèi)1.0分沿深靜脈徑路局部壓痛1.0分腓腸肌、腘窩、大腿腫脹1.0分病側(cè)小腿周徑（脛骨粗隆下10cm)較對(duì)側(cè)增大１cm1.0分患側(cè)下肢凹陷性水腫1.0分無(wú)淺表靜脈曲張1.0分有與DVT同樣可能性的其它診斷-2.0分

預(yù)測(cè)可能性分級(jí)：低度可能性<0分；中度可能性1-2分；高度可能性>2分

使用卻更方便核素肺掃描(V/Q顯像)CT定量PE阻塞程度指數(shù)一次下肢超聲檢查陰性不能排除DVT惡性腫瘤（化療或姑息治療正進(jìn)行或已停止６個(gè)月）1.Riskfactorsdevelop?首選V/Q顯像主要用于：LDUHq12horq8h,orLMWH假陽(yáng)性：既往心肺疾病史V/Q掃描結(jié)果高度可能＋臨床高度可能＝PE屬形態(tài)學(xué)檢查：可顯示PTE直接、間接征象。UK：4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg/h持續(xù)屬形態(tài)學(xué)檢查：可顯示PTE直接、間接征象。PTE伴嚴(yán)重呼吸衰竭伴頑固低氧血癥可能是溶栓治療的指證.具備以下條件可考慮溶栓治療：安貞醫(yī)院：3－5例/年40-60例/年LDUHq12horq8h,orLMWH鑒別診斷：急性心包填塞、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層等。VTE明確診斷后，方可開(kāi)始口服抗凝藥使用PTE臨床可能性預(yù)測(cè)有DVT癥狀和體征（一側(cè)下肢周徑增大和深靜脈壓痛）3.0分心率＞１００次／分1.5分制動(dòng)（臥床＞３天）或４周前行手術(shù)1.5分咯血1.5分惡性腫瘤（化療或姑息治療正進(jìn)行或已停止６個(gè)月）1.0分診斷PTE與其它疾病相比，可能性相同或更大3.0分

預(yù)測(cè)可能性分級(jí)：低度可能性＜2.0分；中度可能性2.0-6.0分；高度可能性＞6.0分D-dimer具有重要的排除診斷價(jià)值應(yīng)在臨床可能性評(píng)估后進(jìn)行血漿D-dimer檢測(cè)。PE臨床可能性評(píng)估聯(lián)合D-dimer可切實(shí)減少影像學(xué)檢查的需要。正常D-dimer定性紅細(xì)胞凝集實(shí)驗(yàn)ELISA乳膠實(shí)驗(yàn)ELISA乳膠實(shí)驗(yàn)臨床低度可能性臨床中度可能性能可靠地排除PE的診斷，且無(wú)需影像學(xué)檢查采用臨床預(yù)測(cè)模式聯(lián)合D-dimer結(jié)果:Bate等對(duì)556疑診DVT的門(mén)診患者研究表明，臨床低度或中度可能性聯(lián)合正常D-dimer的陰性預(yù)測(cè)值99.6%.Wells等對(duì)930例疑診PTE的急診患者研究表明，PTE臨床低度可能性聯(lián)合正常血漿D-dimer陰性預(yù)測(cè)值99.5%.超聲心動(dòng)圖可疑大面積PE首選檢查，應(yīng)在1h內(nèi)完成。確診PTE：顯示右心、肺動(dòng)脈主干、左右肺動(dòng)脈近端附壁血栓。支持PTE診斷：右心房、右心室增大、室間隔運(yùn)動(dòng)異常、肺動(dòng)脈高壓、卵圓孔開(kāi)放等。鑒別診斷：急性心包填塞、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層等。超聲心動(dòng)圖食道UCG可發(fā)現(xiàn)經(jīng)胸UCG不能發(fā)現(xiàn)的70％主肺動(dòng)脈和左、右肺動(dòng)脈血栓適用于接受呼吸機(jī)治療、手術(shù)中、不能左側(cè)臥位或可疑因PTE引起心跳驟停者。下肢超聲檢查DVT首選檢查，一般可明確診斷。對(duì)亞臨床DVT：一次下肢超聲檢查陰性不能排除DVT

應(yīng)在5－7天后復(fù)查核素肺掃描(V/Q顯像)敏感性高，特異性低，不同觀察者之間結(jié)果的不一致率高。PIOPED研究顯示V/Q顯像僅能在少數(shù)患者中確診或排除PE。假陽(yáng)性：既往心肺疾病史假陰性：肺動(dòng)脈血栓的不全阻塞非診斷性結(jié)果或結(jié)果于臨床可能性不一致時(shí)，需進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。核素肺掃描(V/Q顯像)首選V/Q顯像主要用于：

同期立位胸片檢查結(jié)果正常，既往無(wú)心肺疾病史無(wú)PE病史V/Q掃描結(jié)果正常=排除PEV/Q掃描結(jié)果低度可能＋臨床低度可能＝排除PEV/Q掃描結(jié)果高度可能＋臨床高度可能＝PEPTE通氣/灌注掃描高度可能肺動(dòng)脈造影含金量？對(duì)亞段肺栓塞觀察者結(jié)果的不一致率達(dá)三分之一。PTE動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，其敏感性和陽(yáng)性預(yù)計(jì)值僅為87％－88％具有一定的風(fēng)險(xiǎn)：肺動(dòng)脈壓力增加、肝腎毒性、嚴(yán)重的并發(fā)癥主要用于：

無(wú)創(chuàng)檢查不能確診的可疑PTE

為介入、手術(shù)治療提供血流動(dòng)力學(xué)資料

PAb.多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作，盡早下床活動(dòng)。PTE伴嚴(yán)重呼吸衰竭伴頑固低氧血癥可能是溶栓治療的指證.病側(cè)小腿周徑（脛骨粗隆下10cm)較對(duì)側(cè)增大１cm1.與肺動(dòng)脈造影的阻塞指數(shù)比較：兩者相關(guān)性好(r=0.Seriousinfection只有很少部分PTE患者接受肺動(dòng)脈造影，多數(shù)患者進(jìn)行V/Q顯像或CTPA檢查，避免了溶栓治療后穿刺部位血腫。對(duì)發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)的PTE如一次溶栓治療無(wú)效無(wú)需進(jìn)行二次，否則不僅可加重病情，還可能引起出血的危險(xiǎn)。Thrombophila首次溶栓后（通常在第二天）如原正常肺組織新出現(xiàn)較大面積PTE，或溶栓效果不滿意，PTE發(fā)病時(shí)間較短、無(wú)出血并發(fā)癥時(shí)，可行二次溶栓。多變量分析表明，溶栓療法優(yōu)于抗凝療法Spinaltapwithin24hours大范圍腘靜脈或股靜脈DVT溶栓可減少致命性PTE發(fā)生、DVT加重和復(fù)發(fā)以及PTS的發(fā)生可疑大面積PE首選檢查，應(yīng)在1h內(nèi)完成。推薦用于存在抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥PE患者,以及充分抗凝治療血栓再發(fā)者.大面積PTE伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定.DVT發(fā)作后2年內(nèi),建議使用彈力加壓襪,踝部壓力達(dá)到30-40mmHgLDUHq12horq8h,orLMWH適用于DVT中危的普通外科病人和內(nèi)科病人，可降低50%-70%VTE危險(xiǎn)，但對(duì)DVT高?；颊呷珞y部骨折及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、恥骨上前列腺及膀胱切除術(shù)及嚴(yán)重創(chuàng)傷患者不是非常有效。（1）近期活動(dòng)性胃腸道大出血；ExclusioncriteriaCTPA是非大面積PE的首選檢查優(yōu)點(diǎn)：屬形態(tài)學(xué)檢查：可顯示PTE直接、間接征象。不同觀察者間診斷一致性好，可達(dá)85％。有助于診斷和鑒別診斷有助于PTE嚴(yán)重性評(píng)估診斷亞段PTE敏感性增高安全性好，特別是有嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓的重癥患者、老年和兒童患者操作快捷，可急診檢查敏感性、特異性高

清晰顯示栓子CTPA與肺動(dòng)脈造影的對(duì)照研究CTPA與肺動(dòng)脈造影比較：靈敏度為93.8%

特異性為83.3%診斷急性PTE的符合率為89.3%陽(yáng)性預(yù)計(jì)值為88.2%陰性預(yù)計(jì)值為90.9%完全型充盈缺損鞍狀血栓軌道征段及亞段肺栓塞LA7+8段及亞段肺栓塞LA9+10有利于與肺血管病、胸肺疾病鑒別病例一左側(cè)肺動(dòng)脈支氣管發(fā)育不全男，46歲，胸悶憋氣、咳嗽2年冠脈搭橋術(shù)5-70.LDUHq12horq8h,orLMWHdabigatranCTV與下肢靜脈超聲比較有利于與非DVT的下肢及腹部、盆腔其他疾病的鑒別診斷；（1）近期活動(dòng)性胃腸道大出血；長(zhǎng)時(shí)間垂腿靜坐如乘長(zhǎng)途車(chē)、乘飛機(jī)也應(yīng)經(jīng)?；顒?dòng)下肢，或離開(kāi)坐位走動(dòng)，減輕下肢血液淤滯，促進(jìn)回流。下腔靜脈、髂外靜脈、髂內(nèi)靜脈血栓具有一定的風(fēng)險(xiǎn)：肺動(dòng)脈壓力增加、肝腎毒性、嚴(yán)重的并發(fā)癥病人的最大阻塞指數(shù)為403、藥物預(yù)防是否缺乏可解釋上述臨床表現(xiàn)的其它診斷？Collagenvasculardisease大多數(shù)PE患者,不推薦使用razaxabanCentralvenouscatheter危險(xiǎn)因素近端DVT致死性PE近端DVT致死性PE食道UCG可發(fā)現(xiàn)經(jīng)胸UCG不能發(fā)現(xiàn)的70％主肺動(dòng)脈和左、右肺動(dòng)脈血栓是否存在高度危險(xiǎn)因素？安貞醫(yī)院：3－5例/年40-60例/年CentralvenouscatheterWells等對(duì)930例疑診PTE的急診患者研究表明，PTE臨床低度可能性聯(lián)合正常血漿D-dimer陰性預(yù)測(cè)值99.DVT發(fā)作后2年內(nèi),建議使用彈力加壓襪,踝部壓力達(dá)到30-40mmHg（4）一個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；支持PTE診斷：右心房、右心室增大、室間隔運(yùn)動(dòng)異常、肺動(dòng)脈高壓、卵圓孔開(kāi)放等。DVT發(fā)作后2年內(nèi),建議使用彈力加壓襪,踝部壓力達(dá)到30-40mmHg腓腸肌、腘窩、大腿腫脹1.所有致死性PE病例在死亡前多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作，盡早下床活動(dòng)。無(wú)PE病史（1）近期活動(dòng)性胃腸道大出血；大的創(chuàng)傷200.Post-thrombotic實(shí)際上等于卒中的發(fā)生率reassessmentRiskfactorassessment在普通外科手術(shù)及患者群體中的預(yù)防效果優(yōu)于普通肝素，在高危人群中作為預(yù)防用藥很有前景，如髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊髓損傷、缺血性卒中及多處創(chuàng)傷的患者。首次發(fā)生的特發(fā)DVT,推薦VKA治療至少6個(gè)月到12個(gè)月術(shù)前2小時(shí)3500IU皮下注射，隨后劑量根據(jù)APTT進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般給500IU-1000IU，q8h，6小時(shí)測(cè)APTT，使APTT在正常范圍上限。作用于凝血系單個(gè)酶某個(gè)部位，有高度選擇性；病人的最大阻塞指數(shù)為40主肺動(dòng)脈（PA）直徑，升主動(dòng)脈（AO）直徑；病例一病例二巨細(xì)胞動(dòng)脈炎女，30歲，痰中帶血、咳嗽7個(gè)月病例二評(píng)估PTE嚴(yán)重度CT定量PE阻塞程度指數(shù)CT測(cè)量評(píng)價(jià)右心功能CT定量PE阻塞程度指數(shù)雙肺按20個(gè)肺段計(jì)算，即上肺３個(gè)段，右中葉或左舌葉２個(gè)段，下肺５個(gè)段以段動(dòng)脈為單位，段動(dòng)脈阻塞記１分阻塞系數(shù)：部分阻塞系數(shù)為１，完全阻塞系數(shù)為２病人的最大阻塞指數(shù)為40病人血管阻塞百分比＝（阻塞的部位的值×阻塞系數(shù)）／40×100%CT定量PE阻塞程度指數(shù)與肺動(dòng)脈造影的阻塞指數(shù)比較：兩者相關(guān)性好(r=0.867)，且觀察者間的一致性好(r=0.944)與超聲心動(dòng)圖比較，阻塞指數(shù)以40%為臨界值，大于臨界值的病人90%在超聲心動(dòng)圖上顯示右心室擴(kuò)張．

CT定量PE阻塞程度指數(shù)相關(guān)的研究表明：

在嚴(yán)重PE組，CT定量PE指數(shù)為54%，明顯高于非嚴(yán)重組(24%)PE指數(shù)60%為界，低于該界值的病例52/53例(98%)存活，高于該界值的病例5/6例死亡(83%)右心室功能不全的CT測(cè)量指標(biāo)及方法右室舒張期短軸的最大橫徑（RVMMA）；左室舒張期短軸最大橫徑（LVMMA）；主肺動(dòng)脈（PA）直徑，升主動(dòng)脈（AO）直徑；室間隔位置（正常突向右室，當(dāng)室間隔平直或突向左室記為異常）；下腔靜脈造影劑反流情況；計(jì)算RV:LV短軸橫徑的比值和PA:AO比值

協(xié)和醫(yī)院放射科研究顯示：右室勞損組無(wú)勞損組t值或z值P值肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)（％）46.9±19.3425.31±19.582.4290.024RVMMA(cm)4.9±0.793.51±0.594.70.000LVMMA(cm)3.34±0.994.07±0.63-2.2140.046RV:LV比值1.56±0.450.88±0.18-3.0420.002主肺動(dòng)脈直徑(cm)3.31±0.412.67±0.363.7690.01PA:AO比值1.03±0.260.75±0.13-2.5430.011室間隔平直或突向左心室(%)57.14(4/7)6.25(1/16)0.017造影劑下腔靜脈反流（％）28.57(3/7)18.76(3/16)0.621RVMMA與LVMMA的測(cè)量方法CTV優(yōu)點(diǎn)是CTPA的繼續(xù)，可提高VTE的診斷率有利于與非DVT的下肢及腹部、盆腔其他疾病的鑒別診斷；不同觀察者間診斷一致性好。CTV缺點(diǎn)放射劑量增大掃描時(shí)間延長(zhǎng)CTV與下肢靜脈超聲比較可同時(shí)了解盆腔和下腔靜脈的血栓形成下肢腘靜脈DVT：

敏感性97%特異性100%

陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100%,陰性預(yù)測(cè)值99%CTVPost-thromboticDVT發(fā)作后2年內(nèi),建議使用彈力加壓襪,踝部壓力達(dá)到30-40mmHg不建議應(yīng)用阿司匹林作為旅行相關(guān)VTE的預(yù)防.呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬香港：DVT2.只有很少部分PTE患者接受肺動(dòng)脈造影，多數(shù)患者進(jìn)行V/Q顯像或CTPA檢查，避免了溶栓治療后穿刺部位血腫。CTV與下肢靜脈超聲比較咯血1.（3）兩個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中；小劑量肝素（lowdoseunfractionatedheparinLDUH）SK半年內(nèi)不宜復(fù)用。PTE動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，其敏感性和陽(yáng)性預(yù)計(jì)值僅為87％－88％大多數(shù)PE患者,不推薦使用.ActivebleedingThrombophilaWells等對(duì)930例疑診PTE的急診患者研究表明，PTE臨床低度可能性聯(lián)合正常血漿D-dimer陰性預(yù)測(cè)值99.（1）未控制的重癥高血壓（SBP＞180mmHg，DBP＞110mmHg）；有助于PTE嚴(yán)重性評(píng)估下腔靜脈、髂外靜脈、髂內(nèi)靜脈血栓髖部骨折25-352-4100.大范圍腘靜脈或股靜脈DVT溶栓可減少致命性PTE發(fā)生、DVT加重和復(fù)發(fā)以及PTS的發(fā)生雙肺按20個(gè)肺段計(jì)算，即上肺３個(gè)段，右中葉或左舌葉２個(gè)段，下肺５個(gè)段CTV男，15歲，發(fā)熱、左下肢腫1周下腔靜脈、髂外靜脈、髂內(nèi)靜脈血栓溶栓治療改善VTE預(yù)后VTEDVTPTELegischemiaPost-thromboticsyndromeRecurrentthromboemlismshockNon-resolutionrecurrencemortalityPulmonaryhypertension現(xiàn)代溶栓治療特點(diǎn)：放棄小劑量長(zhǎng)時(shí)間靜脈滴注溶栓藥方案，改用中等劑量或或大劑量、高濃度較短時(shí)間內(nèi)靜脈藥物滴入，使溶栓效果明顯增加，出血發(fā)生率降低。只有很少部分PTE患者接受肺動(dòng)脈造影，多數(shù)患者進(jìn)行V/Q顯像或CTPA檢查，避免了溶栓治療后穿刺部位血腫。對(duì)血壓正常UCG提示右心室負(fù)荷增加的急性PTE也可溶栓治療。一般不進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈局部溶栓治療。PTE溶栓治療的適應(yīng)證大面積PTE伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定UCG提示右室功能不全的PTE,多主張溶栓治療.PTE伴嚴(yán)重呼吸衰竭伴頑固低氧血癥可能是溶栓治療的指證.溶栓治療的禁忌癥絕對(duì)禁忌證：（1）近期活動(dòng)性胃腸道大出血；（2）兩個(gè)月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)；（3）活動(dòng)性顱內(nèi)病變（動(dòng)脈瘤、血管畸形、腫瘤）。相對(duì)禁忌證：（1）未控制的重癥高血壓（SBP＞180mmHg，DBP＞110mmHg）；（2）近期（10天內(nèi)）外科大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、穿刺、器官活檢或分娩；胃腸道出血、心肺復(fù)蘇；（3）兩個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中；（4）一個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；（5）高齡＞70歲；潛在的或已存在出血性疾病者；溶栓最佳時(shí)間窗溶栓越早越好，一天內(nèi)好轉(zhuǎn)率為86%，6-14天為69%，每延遲一天療效評(píng)分下降0.8%.投藥時(shí)間窗為發(fā)病14天內(nèi)，癥狀2周以上溶栓也有一定療效。

具體溶栓方法溶栓藥物及用法UK：4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg/h持續(xù)

靜滴12h；或20000IU/kg靜滴2h。SK：250000IU，靜注30min，100000IU/h持續(xù)

靜滴24h。SK半年內(nèi)不宜復(fù)用。rtPA：50～100mg持續(xù)靜滴2h。溶栓結(jié)束后的監(jiān)測(cè)：出血，APTT，再通情況溶栓治療有效的主要指標(biāo)癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬動(dòng)脈血?dú)夥治?，PaO2上升超聲心動(dòng)圖和/或心電圖顯示右心室擴(kuò)張的表現(xiàn)減輕，肺動(dòng)脈壓下降V/Q顯像，CTPA和下肢深靜脈等檢查原血栓明顯溶解。為避免再栓塞，溶栓后應(yīng)繼以序貫抗凝治療。溶栓治療并發(fā)癥平均出血發(fā)生率5-7%，致死性出血發(fā)生率為1%。發(fā)熱、過(guò)敏反應(yīng)、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛。過(guò)敏反應(yīng)可見(jiàn)于用SK者。特殊情況下的溶栓治療肺栓塞二次溶栓問(wèn)題

首次溶栓后（通常在第二天）如原正常肺組織新出現(xiàn)較大面積PTE，或溶栓效果不滿意，PTE發(fā)病時(shí)間較短、無(wú)出血并發(fā)癥時(shí)，可行二次溶栓。劑量通常小于首次劑量，可與首次同藥，但SK例外。對(duì)發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)的PTE如一次溶栓治療無(wú)效無(wú)需進(jìn)行二次，否則不僅可加重病情，還可能引起出血的危險(xiǎn)。咯血患者的溶栓治療多數(shù)PTE喀血患者無(wú)需溶栓治療，抗凝即可具備以下條件可考慮溶栓治療：

大面積PTE伴血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)行姆渭膊〉拇未竺娣ePTE伴右心功能不全者無(wú)其他溶栓禁忌癥或潛在出血性疾病者右心血栓的溶栓治療右心血栓發(fā)生率達(dá)３％－２３％溶栓治療可使病死率由27.1%下降到11.3%多變量分析表明，溶栓療法優(yōu)于抗凝療法心臟停博患者的溶栓治療在心肺復(fù)蘇過(guò)程中立即靜脈注射50mg負(fù)荷劑量r-tPA。r-tPA使約81%患者恢復(fù)血液循環(huán)，病情穩(wěn)定．其他療法，僅43%的患者有較好效果DVT溶栓治療

不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓大范圍腘靜脈或股靜脈DVT溶栓可減少致命性PTE發(fā)生、DVT加重和復(fù)發(fā)以及PTS的發(fā)生發(fā)?。诽靸?nèi)和非閉合性血栓溶栓效果好DVT溶栓治療周?chē)o脈給藥法局部導(dǎo)管直接溶栓法：療效更好

473例（UK）DVT顯效（50%血栓溶解）率占83%，血栓完全溶解者達(dá)31%，1年靜脈基本通暢者達(dá)60%。抗凝治療

---VTE的基本治療

抗凝治療的意義降低急性PTE病死率減少嚴(yán)重出血并發(fā)癥降低PTE復(fù)發(fā)率醫(yī)療費(fèi)用較低

臨床常用抗凝藥普通肝素低分子肝素華法令新型抗凝藥物：fondaparinuxximelagatrandabigatranrazaxaban新型抗凝藥優(yōu)點(diǎn)：

作用于凝血系單個(gè)酶某個(gè)部位，有高度選擇性；非動(dòng)物源性，無(wú)攜帶病原危險(xiǎn)；可口服或皮下給藥，無(wú)需檢測(cè)；療效、安全性更優(yōu)化；

咯血1.膝置換術(shù)20-302-450.對(duì)發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)的PTE如一次溶栓治療無(wú)效無(wú)需進(jìn)行二次，否則不僅可加重病情，還可能引起出血的危險(xiǎn)。CTPA與肺動(dòng)脈造影比較：CT定量PE阻塞程度指數(shù)（髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖關(guān)節(jié)骨折)CTV與下肢靜脈超聲比較病人的最大阻塞指數(shù)為40Varicoseveins大的創(chuàng)傷200.建議DVT患者能耐受的情況下盡早離床活動(dòng)建議調(diào)整VKA劑量使整個(gè)治療期間INR維持于靶目標(biāo)2.Thrombophila大多數(shù)PE患者,不推薦使用.能可靠地排除PE的診斷，且無(wú)需影像學(xué)檢查D-dimer具有重要的排除診斷價(jià)值IVC預(yù)防PE,現(xiàn)在觀點(diǎn)沒(méi)有早先積極.療效、安全性更優(yōu)化；左側(cè)肺動(dòng)脈支氣管發(fā)育不全支持PTE診斷：右心房、右心室增大、室間隔運(yùn)動(dòng)異常、肺動(dòng)脈高壓、卵圓孔開(kāi)放等。右心血栓發(fā)生率達(dá)３％－２３％肝素LMWH作用立即1h最大作用2分鐘3－4h半衰期1.5h(1-6h)8-12hT1/2APTT15h魚(yú)精蛋白中和100％50－60％抗凝藥物結(jié)論：肝素與LMWH相比能很快充分抗凝對(duì)心肺功能不好、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定PE可用肝素肥胖（>120kg)和腎功能衰竭PE也建議使用肝素對(duì)即將手術(shù)或腰穿的PE患者不建議用LMWH抗凝治療中度或高度臨床可能性的可疑PE患者，在影像學(xué)檢查前即應(yīng)給予肝素抗凝治療。普通肝素用于：作為初始負(fù)荷劑量大面積肺栓塞的治療需要快速扭轉(zhuǎn)病情時(shí)推薦使用LMWH：療效、安全性等同普通肝素，

使用卻更方便VTE明確診斷后，方可開(kāi)始口服抗凝藥使用目標(biāo)INR應(yīng)在2.0－3.0之間，一旦達(dá)到，可停用肝素。

抗凝治療口服抗凝藥物的標(biāo)準(zhǔn)療程：

對(duì)存在暫時(shí)危險(xiǎn)因素的患者使用4－6周特發(fā)性PE首次發(fā)作使用3個(gè)月，其它情況至少6個(gè)月

特殊情況下的抗凝治療腫瘤：與其它患者比較VTE復(fù)發(fā)率高3倍，抗凝治療出血危險(xiǎn)性高6倍抗凝療程？充分抗凝治療仍復(fù)發(fā)的腫瘤患者，可考慮：

a.使INR值在3.3－3.5之間

b.選用長(zhǎng)效的LMWHc.放置下腔靜脈濾器（療效尚不確定）7thACCPConsensusConferenceonAntithrombotictherapy

DVT抗凝治療Recommendation:建議DVT患者能耐受的情況下盡早離床活動(dòng)DVT發(fā)作后2年內(nèi),建議使用彈力加壓襪,踝部壓力達(dá)到30-40mmHg短暫危險(xiǎn)因素首次發(fā)生DVT,推薦VKA治療3個(gè)月,優(yōu)于短期治療首次發(fā)生的特發(fā)DVT,推薦VKA治療至少6個(gè)月到12個(gè)月7thACCPConsensusConferenceonAntithrombotictherapy

Recommendation:建議調(diào)整VKA劑量使整個(gè)治療期間INR維持于靶目標(biāo)2.5接受無(wú)期限抗凝治療患者,應(yīng)定期評(píng)價(jià)繼續(xù)治療帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)/獲益PE的其它療法:肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)大多數(shù)PE患者,不推薦使用.適用:某些不能耐受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者,或病情嚴(yán)重沒(méi)有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者介入治療

大多數(shù)PE患者,不推薦使用適用:某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者,或病情嚴(yán)重沒(méi)有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者下腔靜脈濾器(IVC)IVC預(yù)防PE,現(xiàn)在觀點(diǎn)沒(méi)有早先積極.隨機(jī)試驗(yàn)顯示；

IVC沒(méi)有降低短期和長(zhǎng)期死亡率

PE復(fù)發(fā)率無(wú)降低,DVT更常見(jiàn)

2年時(shí)IVC組DVT復(fù)發(fā)率較高對(duì)大多數(shù)DVT,不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)適用IVC.推薦用于存在抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥PE患者,以及充分抗凝治療血栓再發(fā)者.如必要可放置臨時(shí)IVC.DVT-PTE的預(yù)防VTEriskfactorsAge>40ICUPriorVTEObesityCHFIschemicstrokeChroniclungdiseaseSeriousinfectionMalignancyRespiratoryfailureThrombophilaInflammatoryboweldiseaseCentralvenouscatheterVaricoseveinsCollagenvasculardiseaseRiskfactorassessmentRestrictedmobilityplus1VTEriskfactor?ProphylaxisindicatedExclusioncriteriaLMWHQDorLDUHTIDDailyreassessmentRiskfactorsdevelop?MechanicalmeasuresExclusioncriteriaActivebleedingHypersensitivitytoheparionUncontrolledHTNRenalinsufficiencyCoagulopathyHITSpinaltapwithin24hoursRecentintraocularsurgeryRecentintracranialsurgeryyesnoyesno預(yù)防與未預(yù)防VTE的結(jié)果對(duì)比

未預(yù)防（%）預(yù)防（%）危險(xiǎn)因素近端DVT致死性PE近端DVT致死性PE

髖置換術(shù)20-302-450.1-0.2

膝置換術(shù)20-302-450.1-0.2

髖部骨折25-352-4100.2-0.4

大的創(chuàng)傷200.5-1.010〈0.1

腹部或盆腔癌癥手術(shù)200.5-1.010〈0.1

冠脈搭橋術(shù)5-70.5〈1〈0.1

內(nèi)科制動(dòng)病人年齡≥40歲5〈0.5〈1〈0.1臨床對(duì)DVT預(yù)防不足其主要原因①DVT發(fā)病隱匿，絕大多數(shù)病人無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，或有時(shí)其癥狀被手術(shù)痛苦所掩蓋，故不被患者和臨床醫(yī)生所注意②許多臨床醫(yī)生過(guò)度擔(dān)心抗凝引起的出血并發(fā)癥。DVT的預(yù)防措施

從干預(yù)三大危險(xiǎn)因素入手，主要包括：

1、一般措施

2、機(jī)械方法

3、藥物預(yù)防一般措施：長(zhǎng)時(shí)間垂腿靜坐如乘長(zhǎng)途車(chē)、乘飛機(jī)也應(yīng)經(jīng)?；顒?dòng)下肢，或離開(kāi)坐位走動(dòng)，減輕下肢血液淤滯，促進(jìn)回流。手術(shù)尤其肢體手術(shù)：盡量避免損傷靜脈內(nèi)膜；臥床時(shí)應(yīng)抬高患肢；術(shù)后鼓勵(lì)病人多做踝關(guān)節(jié)、腓腸肌和股四頭肌活動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作，盡早下床活動(dòng)。機(jī)械方法醫(yī)用分級(jí)長(zhǎng)筒彈力襪(elasticstockingES)活動(dòng)跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及刺激腓腸肌間歇沖氣壓縮裝置（intermittentpneumaticcompressionIPC）藥物預(yù)防小劑量肝素（lowdoseunfractionatedheparinLDUH）調(diào)節(jié)劑量肝素(adjusted-doseheparinADH）低分子肝素(lowmolecularweightheparinsLMWH)華法令右旋糖酐小劑量肝素（LDUH）5000IU，q8h或q12h，手術(shù)病人術(shù)前2小時(shí)開(kāi)始給藥，用至病人能下床活動(dòng)。適用于DVT中危的普通外科病人和