淋巴瘤大四講課課件

講授目的和要求1.掌握霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤的典型淋巴結(jié)病理學(xué)特征，組織學(xué)分型，臨床表現(xiàn)，診斷依據(jù)，臨床分期2.熟悉淋巴瘤的治療原則講授主要內(nèi)容1.概述

2.病因

3.發(fā)病機(jī)制

4.病理

5.臨床表現(xiàn)

6.實(shí)驗(yàn)室檢查

7.診斷標(biāo)準(zhǔn)

8.鑒別診斷

9.治療一種起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤以實(shí)體瘤的形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中，最易受累及的部位有淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓主要表現(xiàn)為無痛性的淋巴結(jié)腫大，可伴發(fā)熱、消瘦、盜汗及瘙癢等全身癥狀淋巴瘤是一組高度異質(zhì)性的疾病,不同亞型的淋巴瘤其臨床表現(xiàn)、病理類型、對(duì)治療的反應(yīng)和預(yù)后有很大的差異概述

淋巴瘤的病因與發(fā)病機(jī)制至今尚未清楚,與下列因素有密切關(guān)系感染因素：病毒感染如EBV、HTLV、HIV

細(xì)菌感染如幽門螺旋桿菌免疫因素:宿主的免疫功能與淋巴瘤的發(fā)病也有較高程度的相關(guān)性理化因素環(huán)境污染病因和發(fā)病機(jī)制

淋巴瘤從組織病理學(xué)上主要分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkinlymphoma,HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkinlymphoma,NHL)兩大類比較兩類淋巴瘤的細(xì)胞學(xué)來源,病變部位,臨床表現(xiàn),染色體易位和治愈的可能性等,提示HL和NHL是兩類不同的腫瘤

病理

LymphomaHodgkinLymphomaNonHodgkinLymphoma(NHL)HDNHLBasedonthehistologicalrecognitionoftheReed-Sternbergcellinanappropriatecellularbackground.LymphomaisdividedintoHDandNHL.Thisclassificationisveryimportantforalotofpracticalreasons霍奇金淋巴瘤

基本病理特征是在多形性炎癥浸潤性背景中找到里-斯細(xì)胞(Reed-Sternberg)HL是一種獨(dú)特的淋巴瘤類型，其瘤細(xì)胞的成分復(fù)雜,多呈肉芽腫改變,目前采用Rye會(huì)議方法分型霍奇金淋巴瘤分型（NCCN，2006年）經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤淋巴細(xì)胞為主型結(jié)節(jié)硬化型混合細(xì)胞型淋巴細(xì)胞消減型結(jié)節(jié)狀淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤

NHL的命名和分類極不一致。目前認(rèn)為，淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞在組織發(fā)生、細(xì)胞形態(tài)以及功能上均有不同，淋巴細(xì)胞中的B和T細(xì)胞也是兩類不同功能的細(xì)胞，加上NHL的明顯異質(zhì)性，使分類復(fù)雜多變。目前以免疫學(xué)和形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，將免疫組化、細(xì)胞遺傳和基因檢測(cè)等新技術(shù)應(yīng)用于分型中非霍奇金淋巴瘤RapportKielIWFREALWHO形態(tài)學(xué)+++++表型+±++臨床±++細(xì)胞遺傳學(xué)±+基因組學(xué)免疫組化方法鑒別B細(xì)胞起源流程8.<60歲患者的推薦方案:慢性前淋巴細(xì)胞性白血?。═-PLL）小淋巴細(xì)胞（CLL型）6%PRIMA小結(jié)MIB1（Ｋｉ６７）、kappa/lambda、CD138、CD30、ALK-1、EBER濾泡型淋巴瘤（FL）高危:8xCHOEPCD3、CD4、CD8、CD56主要適用于IB，IIB，IIIA，IIIB，IV期及縱隔大腫塊的病例。漿細(xì)胞瘤／骨髓瘤間變性大細(xì)胞淋巴瘤分子生物學(xué)檢查bcl-2或T細(xì)胞受體的基因重排等美羅華維持治療顯著改善FL誘導(dǎo)治療后的生存,對(duì)DLBCL的價(jià)值值得進(jìn)一步研究PROBABILITY,%免疫組化方法鑒別B細(xì)胞起源流程Burkitt樣淋巴瘤阿霉素50mg／m2，iv，d1,d15BasedonthehistologicalrecognitionoftheReed-Sternbergcellinanappropriatecellularbackground.

WHO的2001年新分類B細(xì)胞淋巴瘤前B細(xì)胞腫瘤前B淋巴母細(xì)胞性白血病／淋巴瘤（B-ALL）成熟（外周）B細(xì)胞淋巴瘤慢性淋巴細(xì)胞性白血?。×馨图?xì)胞性淋巴瘤（B-CLL/SLL）前淋巴細(xì)胞性白血病（B-PLL）淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤（LPL）脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，±絨毛狀淋巴細(xì)胞（SMZL）毛細(xì)胞白血?。℉CL）漿細(xì)胞骨髓瘤／漿細(xì)胞瘤（PCM/PCL）

MALT型結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（MALT-MZL）淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，±單核樣B細(xì)胞淋巴瘤（MZL）濾泡性淋巴瘤（FL）(分級(jí)I、II、III)

套細(xì)胞淋巴瘤(MCL)

彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBLC）變型：中心母細(xì)胞性、免疫母細(xì)胞、富于T細(xì)胞和組織型、淋巴瘤樣肉芽腫型、間變性大B細(xì)胞型、漿母細(xì)胞型亞型：縱隔(胸腺)、血管內(nèi)、原發(fā)性滲出性淋巴瘤伯基特淋巴瘤（BL）

T細(xì)胞淋巴瘤前T細(xì)胞腫瘤前T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤／白血?。═-LBL/ALL）成熟T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤慢性前淋巴細(xì)胞性白血?。═-PLL）顆粒淋巴細(xì)胞性白血病（T-LGL）侵襲性NK細(xì)胞白血?。ˋNKCL）成人T細(xì)胞淋巴瘤／白血病（ATCL/L）（SMZL）結(jié)外NK／T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）腸病型T細(xì)胞淋巴瘤（ITCL）肝脾γδT細(xì)胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤覃樣肉芽腫／Sezary綜合征間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL），T和裸細(xì)胞，原發(fā)性皮膚型外周T細(xì)胞淋巴瘤，無其他特征（PTCL）血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤（AITCL）間變性大細(xì)胞性淋巴瘤（ALCL），T和裸細(xì)胞，原發(fā)性全身型

WHO的2000年分類

——結(jié)合侵襲程度，能更好地理解分類

B細(xì)胞腫瘤T和NK細(xì)胞腫瘤 惰性淋巴瘤B-CLL/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤覃樣霉菌病／SS

淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤成人T細(xì)胞白血病(慢性)

濾泡性淋巴瘤(I，II級(jí))T細(xì)胞顆粒淋巴細(xì)胞白血病

MALT型結(jié)外邊緣區(qū)細(xì)胞淋巴瘤毛細(xì)胞白血病侵襲性淋巴瘤B細(xì)胞前淋巴細(xì)胞白血病外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特殊型濾泡性淋巴瘤(III級(jí))血管免疫母細(xì)胞性淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤腸道T細(xì)胞淋巴瘤彌漫性大B細(xì)胞型淋巴瘤結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型漿細(xì)胞瘤／骨髓瘤間變性大細(xì)胞淋巴瘤

(T，裸細(xì)胞)

腸病型T細(xì)胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤成人T細(xì)胞白血病(急性)高度侵襲性淋巴瘤前B淋巴母細(xì)胞性前T淋巴母細(xì)胞性伯基特淋巴瘤 組織學(xué)分類國際淋巴瘤分類研究組：對(duì)1403例分類研究DLBCL31%濾泡性22%小淋巴細(xì)胞（CLL型）6%套細(xì)胞型6%周圍T細(xì)胞6%邊緣區(qū)B細(xì)胞MALT型5%余下各亞型均<2%NHL生存率分組ChanJKC,HematologicalOncol,2001;19:129-150邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤濾泡淋巴瘤大細(xì)胞間變性淋巴瘤總生存率約75%淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤B-CLL/SLL結(jié)內(nèi)邊緣帶淋巴瘤總生存率約55%彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤Burkitt樣淋巴瘤總生存率約45%套細(xì)胞淋巴瘤T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤外周T細(xì)胞淋巴瘤總生存率<30%主要惰性NHL種類濾泡型淋巴瘤（FL）小細(xì)胞淋巴瘤（SLL）淋巴結(jié)邊緣帶淋巴瘤（MZL）結(jié)外邊緣帶淋巴瘤（MALT）脾邊緣帶淋巴瘤(SMZL)淋巴漿細(xì)胞樣淋巴瘤（LPL）

套細(xì)胞淋巴瘤：中年人多見，診斷時(shí)已處于晚期，可出現(xiàn)結(jié)外病變包括多灶性腸黏膜下結(jié)節(jié)邊緣帶淋巴瘤：中年人多見，不少患者有自身免疫性疾病，如橋本氏甲狀腺炎，Sjogren綜合征，幽門螺桿菌性胃炎累及黏膜相關(guān)淋巴組織者稱MALT淋巴瘤，可轉(zhuǎn)化為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤其他淋巴瘤

盡管近年來，對(duì)淋巴瘤的分類（型）進(jìn)行了不斷探索，提出了一些新的分型，但是這些分類仍然很繁雜。目前較普遍的作法：仍以工作分型為基礎(chǔ)，參考上述分類，再通過系列單抗的免疫組化染色及染色體檢查了解免疫表型與細(xì)胞遺傳特性等。以便深入了解本病的本質(zhì)特征，為以后選擇治療方案，判斷預(yù)后提供依據(jù)圖:淋巴結(jié)活檢組織學(xué)表現(xiàn)為中等大小和大的淋巴瘤細(xì)胞的彌漫侵犯,正常的淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失(HE染色,×100倍;右下角插圖為高倍鏡視野×400倍)關(guān)鍵內(nèi)容8療程美羅華?聯(lián)合CHOP

顯示長期生存優(yōu)勢(shì)為患者提供最佳治愈機(jī)會(huì)。內(nèi)容1、FL的誘導(dǎo)治療2、FL的維持治療

EORTC20981美羅華維持治療復(fù)發(fā)FLPRIMA研究美羅華維持治療初治FL3、總結(jié)脾邊緣帶淋巴瘤(SMZL)CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD56結(jié)節(jié)狀淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤延長治療間期直至下次治療P：潑尼松40mg/m2pod1?d14淋巴細(xì)胞為主型阿霉素50mg／m2，iv，d1美羅華維持治療—進(jìn)一步證實(shí)具有良好的安全性和耐受性潑尼松100mg／m2，pod1～d5霍奇金淋巴瘤分型（NCCN，2006年）（每3周為一周期）多呈局限性，基本上屬相鄰部位的淋巴結(jié)病變通常來說，霍奇金淋巴瘤早期推薦局部放療，而晚期應(yīng)當(dāng)與化療聯(lián)用或單用化療細(xì)菌感染如幽門螺旋桿菌CD20、CD79、CD10、BCL2、BCL6、MUM1、CD21、CD23、CyclinD1(細(xì)胞周期蛋白D1)感染因素：病毒感染如EBV、HTLV、HIV中度惡性組：病理分期I期病人可單用放療；AnnArbor臨床分期方案CD3、CD4、CD8、CD56——結(jié)合侵襲程度，能更好地理解分類FL維持的目的改善反應(yīng)的程度

(PR→CR)持續(xù)緩解并延緩疾病進(jìn)展延長治療間期直至下次治療延長總生存淋巴結(jié)腫大無痛性頸部和鎖骨上淋巴結(jié)腫大常為首發(fā)癥狀。其中頸淋巴結(jié)腫大占大多數(shù)，左側(cè)多于右側(cè)，其次為腋下淋巴結(jié)腫大鄰近器官壓迫如縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫上腔靜脈時(shí)，引起上腔靜脈壓迫綜合征，壓迫食管和氣管可引起吞咽困難和呼吸困難。腹腔淋巴結(jié)腫大擠壓胃腸道可引起腸梗阻，壓迫輸尿管可引起腎盂積水，甚至產(chǎn)生尿毒癥臨床表現(xiàn)圖:紅圈示頸部淋巴結(jié)腫大圖:胸部CT掃描顯示為縱隔淋巴結(jié)腫大全身癥狀有些病例以不明原因持續(xù)或周期性發(fā)熱為主要起病癥狀盜汗、體重減輕、皮膚瘙癢和乏力見于HD患者FeverandsystematicsymptomsAbout27%ofcasesoflymphomapresentfeveratdiagnosis.Thefeverpatternmaybeirregularandcouldbebothlowandhighgrade.Rarely,acyclicpatternofhighfeverfor1or2weeksalternatingwithafebrileperiodsofsimilardurationisseenandcalledpel-Ebsteinfever結(jié)外病變

肝脾腫大，胃腸道病變，胸腔內(nèi)病變，

皮膚損害圖:箭頭所示為皮膚T淋巴細(xì)胞性淋巴瘤,表現(xiàn)為皮脂膜炎樣皮損其他骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)病變以及骨髓浸潤、胸腺、乳腺和甲狀腺等

血液和骨髓象：大多無特異性，如骨髓象中發(fā)現(xiàn)R-S細(xì)胞對(duì)診斷有幫助其他化驗(yàn)：

ESRNAPLDH實(shí)驗(yàn)室檢查霍奇金淋巴瘤

血液和骨髓象：白細(xì)胞多正常，伴有淋巴細(xì)胞絕對(duì)和相對(duì)增多，約20%NHL患者在晚期并發(fā)急性淋巴細(xì)胞白血病

細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢查:

染色體異常:染色體研究發(fā)現(xiàn)惡性淋巴瘤存在各種細(xì)胞遺傳學(xué)的異常，如t(8;14),t(14;18)等。分子生物學(xué)檢查bcl-2或T細(xì)胞受體的基因重排等

非霍奇金淋巴瘤對(duì)慢性、無痛性淋巴結(jié)腫大者要考慮淋巴瘤的可能。主要依靠臨床表現(xiàn)、影像檢查及病理學(xué)檢查詳細(xì)的病史及細(xì)致的體格檢查為診斷提供線索和病情發(fā)展情況；X線和B超檢查可了解肺部、縱膈及腹部等深部淋巴結(jié)病變；病理學(xué)檢查證實(shí)或明確診斷

病理學(xué)診斷：淋巴結(jié)穿刺與活檢

診斷標(biāo)準(zhǔn)REAL/WHO分類原則定義淋巴瘤的不同類型應(yīng)能被病理醫(yī)師識(shí)別，且與臨床相關(guān)定義每一獨(dú)立疾病依據(jù)一組特點(diǎn)（形態(tài)學(xué)、免疫表型、遺傳學(xué)和臨床）目前對(duì)大多數(shù)淋巴瘤的病因尚不清楚，每一特點(diǎn)的相對(duì)重要性不同，即沒有“金標(biāo)準(zhǔn)”盡可能按假定相應(yīng)正常細(xì)胞和分化階段分類，按臨床和形態(tài)學(xué)相似性歸類NHL診斷體格檢查淋巴結(jié)腫大活檢必須有足夠的組織切除活檢(最佳)多點(diǎn)針吸活檢也可以接受不宜進(jìn)行細(xì)針穿刺適當(dāng)?shù)拿庖弑硇褪炃衅拿庖呓M化流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)細(xì)胞表面標(biāo)志適當(dāng)時(shí)細(xì)胞遺傳學(xué)/FISH檢測(cè)遺傳學(xué)異常

診斷性活檢是初次診斷時(shí)，推薦進(jìn)行切除或切取活檢細(xì)針穿刺(FNA)對(duì)細(xì)胞類型的鑒別價(jià)值有限，但有助于淋巴瘤與其他情況的鑒別排除混合淋巴瘤提供足夠的組織，進(jìn)行診斷所必需的輔助評(píng)估FNA或空針活檢對(duì)診斷復(fù)發(fā)一般足夠的——結(jié)合侵襲程度，能更好地理解分類侵襲性NK細(xì)胞白血?。ˋNKCL）5.邊緣區(qū)B細(xì)胞MALT型5%前B淋巴母細(xì)胞性白血病／淋巴瘤（B-ALL）阿霉素50mg／m2，iv，d1,d15周圍T細(xì)胞6%小淋巴細(xì)胞（CLL型）6%P：甲基芐肼100mg/m2pod1?d14（每3周為一周期）淋巴細(xì)胞消減型地塞米松6mg／m2，po，d1～d5CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD56*：隨訪時(shí)間（中位55個(gè)月）盡可能按假定相應(yīng)正常細(xì)胞和分化階段分類，按臨床和形態(tài)學(xué)相似性歸類MabThera+CHOP(%)如縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫上腔靜脈時(shí)，引起上腔靜脈壓迫綜合征，壓迫食管和氣管可引起吞咽困難和呼吸困難。目前認(rèn)為，淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞在組織發(fā)生、細(xì)胞形態(tài)以及功能上均有不同，淋巴細(xì)胞中的B和T細(xì)胞也是兩類不同功能的細(xì)胞，加上NHL的明顯異質(zhì)性，使分類復(fù)雜多變。韋氏環(huán)野IB期、IIB期：首選全淋巴結(jié)照射免疫表型是現(xiàn)代診斷的關(guān)鍵

免疫組化CD20、CD79、CD10、BCL2、BCL6、MUM1、CD21、CD23、CyclinD1(細(xì)胞周期蛋白D1)CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD56MIB1（Ｋｉ６７）、kappa/lambda、CD138、CD30、ALK-1、EBER流式細(xì)胞學(xué)CD45、CD19、CD20、CD23、CD5、CD3、CD10、FMC7CD3、CD4、CD8、CD56ZAP70、CD38、CD30彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL)最常見的成人NHL，占所有NHL的30％－40%發(fā)病率無明顯地域差異中位發(fā)病年齡50－60歲結(jié)外器官受侵占40%病程為侵襲性，約50％可治愈免疫組化方法鑒別B細(xì)胞起源流程CD10GCBbcl6MUM1non-GCBGCBnon-GCB+_+_+_小結(jié)MInT證實(shí):R+CHOP要比CHOP好;<60歲患者的推薦方案:

低危預(yù)后良好:3or4XCHOP148×R+低危預(yù)后欠佳:6XCHOP14

高危:8xCHOEP

小結(jié)MInT證實(shí):R+CHOP要比CHOP好;<60歲患者的推薦方案:

低危預(yù)后良好:3or4XCHOP148×R+低危預(yù)后欠佳:6XCHOP14

高危:8xCHOEP

PRIMA小結(jié)既往無治療史的FL患者，經(jīng)化療聯(lián)合利妥昔單抗有效誘導(dǎo)后，繼續(xù)接受為期2年的利妥昔單抗維持治療，可顯著改善PFS。在所有的重要亞組中，利妥昔單抗維持治療均顯示出益處。次要終點(diǎn)（包括EFS、TNLT、TNCT和維持期末的ORR及CR率）顯示了一致的改善。利妥昔單抗維持治療的安全性、耐受性良好。經(jīng)長期隨訪后，將明確利妥昔單抗維持治療對(duì)患者總生存的影響。維持治療結(jié)論美羅華維持治療顯著改善誘導(dǎo)治療后的生存

美羅華維持治療—

使無進(jìn)展生存機(jī)會(huì)提高1倍。美羅華維持治療—

為所有亞組提供臨床益處美羅華維持治療—

進(jìn)一步證實(shí)具有良好的安全性和耐受性美羅華維持治療—

每2個(gè)月給藥一次，直至2年結(jié)論美羅華＋化療一線誘導(dǎo)治療濾泡淋巴瘤/DLBCL，改變臨床疾病進(jìn)程，提高總體生存益處美羅華維持治療顯著改善FL誘導(dǎo)治療后的生存,對(duì)DLBCL的價(jià)值值得進(jìn)一步研究美羅華聯(lián)合化療一線誘導(dǎo)治療＋美羅華維持治療是濾泡淋巴瘤的整體治療方法分期僅僅確診HL及類型是不全面的，還必須確定病變累及的部位及范圍，以便制定合理的治療方案。HL的分期能很好的反映病變的程度及范圍NHL的臨床分期一直參考HL國際分期原則，但由于NHL惡性程度很不均一，臨床差別很大，所以治療方案和判斷預(yù)后多依賴病理分型和免疫分型等生物學(xué)特性AnnArbor臨床分期方案

Ⅰ期一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)或結(jié)外器官局限受累Ⅱ期橫膈同側(cè)，≥二個(gè)淋巴結(jié)區(qū)；或結(jié)外器官及橫膈同側(cè)≥一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)受累Ⅲ期橫膈上下淋巴結(jié)病變，可伴脾及其它結(jié)外器官局限受累Ⅳ期≥一個(gè)結(jié)外器官廣泛侵犯，或肝、骨髓受累盜汗：入睡后出汗美羅華維持治療顯著改善FL誘導(dǎo)治療后的生存,對(duì)DLBCL的價(jià)值值得進(jìn)一步研究前淋巴細(xì)胞性白血?。˙-PLL）漿細(xì)胞瘤／骨髓瘤間變性大細(xì)胞淋巴瘤低危預(yù)后良好:3or4XCHOP14圖:胸部CT掃描顯示為縱隔淋巴結(jié)腫大高危:8xCHOEP環(huán)磷酰胺750mg／m2，iv，d1MOPP方案(28天重復(fù)療程)PROBABILITYOFSURVIVALAFTERAUTOTRANSPLANTSFORHODGKINDISEASE,1996-2001HL的分期能很好的反映病變的程度及范圍結(jié)節(jié)狀淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤一般來說年齡<60歲，一般狀況尚可，無重要臟器嚴(yán)重功能損害，無嚴(yán)重或未控制的感染，無嚴(yán)重藥敏史等，均可進(jìn)行自身或異基因造血干細(xì)胞移植PRIMA研究美羅華維持治療初治FL前淋巴細(xì)胞性白血?。˙-PLL）Ⅰ期一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)或結(jié)外器官局限受累是初次診斷時(shí)，推薦進(jìn)行切除或切取活檢O：長春新鹼

1.5.REAL/WHO分類原則阿霉素50mg／m2，iv，d1淋巴結(jié)炎頸部淋巴結(jié)結(jié)核腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大發(fā)熱為主的淋巴瘤：應(yīng)與結(jié)核、肺真菌病、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎，風(fēng)濕熱及結(jié)締組織病等鑒別鑒別診斷

近年已有近70%霍奇金淋巴瘤患者獲得長期生存。其治療成功主要?dú)w功于準(zhǔn)確的分期，以及掌握了本病的播散方式和放、化療選擇。通常來說，霍奇金淋巴瘤早期推薦局部放療，而晚期應(yīng)當(dāng)與化療聯(lián)用或單用化療

治療霍奇金淋巴瘤

HD的治療原則：

ⅠA期或IIA期：首選放療(作次全淋巴結(jié)照射)IB期、IIB期：首選全淋巴結(jié)照射

IIIA1期：全淋巴結(jié)照射(TNI)IIIA2期：MOPP×2+TNI+MOP×2

以后酌情進(jìn)行放射治療。

IIIB期：MOPP×3+TNI+MOP×3IVA、B期：MOPP×6+局部照射+MOP×(2?4)直線加速器劑量：根治劑量45Gy/4～6周預(yù)防劑量40Gy/4～5周放療野：斗蓬野，鋤形野，盆腔野次全淋巴結(jié)照射，全淋巴結(jié)照射韋氏環(huán)野注意事項(xiàng)：斗蓬野時(shí)應(yīng)對(duì)喉,肱骨頭,肺和脊髓進(jìn)行保護(hù)兒童患者處于發(fā)育期,為防止放療引起的發(fā)育障礙，放療劑量應(yīng)適當(dāng)減低，照射野不宜太大。且要特別注意保護(hù)肺腎等重要器官HL的放療主要適用于IB，IIB，IIIA，IIIB，IV期及縱隔大腫塊的病例。目前MOPP方案已成為治療HL最廣泛應(yīng)用的方案MOPP方案(28天重復(fù)療程)M：氮芥6mg/m2ivd1,d8

O：長春新鹼

1.4mg/m2ivd1,d8P：甲基芐肼100mg/m2pod1?d14P：潑尼松40mg/m2pod1?d14

HL的化療

約有半數(shù)以上病例經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委熆蛇_(dá)到理想效果。所以應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)首次治療的重要性。目前仍以聯(lián)合化療為主的綜合治療，通常認(rèn)為放療為化療的輔助手段，而不是主要治療方法，僅用于局部病灶非霍奇金淋巴瘤

根據(jù)病理組織類型選擇不同的化療方案低度惡性組：該組I及II期放療后可無復(fù)發(fā)，存活達(dá)10年。III及IV期患者中數(shù)生存時(shí)間也可達(dá)10年。且部分患者有自發(fā)性腫瘤消退，故主張盡可能推遲化療，定期密切觀察如病情進(jìn)展或發(fā)生并發(fā)癥者，可給COP或CHOP方案治療NHL治療方案選擇中度惡性組：病理分期I期病人可單用放療；II期以上采用以多柔比星（阿霉素，ADM）為主的化療方案，在全身癥狀控制后，給予腫瘤所在區(qū)域的放療高度惡性組：應(yīng)以化療為主，CHOP方案為中、高度惡性NHL的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤，采用白血病樣治療方案難治性和復(fù)發(fā)性淋巴瘤：通常是指用CHOP方案或同類化療方案治療經(jīng)2個(gè)以上療程無效者，原則上應(yīng)聯(lián)合化療，必要時(shí)配以局部放療盡量減少腫瘤負(fù)荷，還可加用免疫調(diào)節(jié)劑以增強(qiáng)免疫功能CHOP方案環(huán)磷酰胺750mg／m2，iv，d1

阿霉素50mg／m2，iv，d1

長春新堿l.4mg／m2，iv，d1

潑尼松100mg／m2，pod1～d5

（每3周為一周期）NHL治療方案小細(xì)胞淋巴瘤（SLL）套細(xì)胞型6%腸病型T細(xì)胞淋巴瘤（ITCL）長春新堿l.環(huán)磷酰胺600mg／m2，iv,d1型，臨床表現(xiàn)，診斷依據(jù)，臨床分期PROBABILITY,%且部分患者有自發(fā)性腫瘤消退，故主張盡可能推遲化療，定期密切觀察如病情進(jìn)展或發(fā)生并發(fā)癥者，可給COP或CHOP方案治療4mg／m2，iv，d8,d22所以應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)首次治療的重要性。地塞米松6mg／m2，po，d1～d5免疫表型是現(xiàn)代診斷的關(guān)鍵國際淋巴瘤分類研究組：對(duì)1403例分類研究伯基特淋巴瘤（BL）余下各亞型均<2%濾泡型淋巴瘤（FL）持續(xù)緩解并延緩疾病進(jìn)展免疫組化方法鑒別B細(xì)胞起源流程較高程度的相關(guān)性美羅華維持治療顯著改善FL誘導(dǎo)治療后的生存,對(duì)DLBCL的價(jià)值值得進(jìn)一步研究伯基特淋巴瘤

m-BACOB方案（每3周為一周期）博來霉素4mg／m2,iv,d1

阿霉素45mg／m2，iv，d1

環(huán)磷酰胺600mg／m2，iv,d1

長春新堿lmg／m2，iv，d1

地塞米松6mg／m2，po，d1～d5

甲氨蝶呤200mg／m2，iv，d8,d15

四氫葉酸10mg／m2，po，q6h×6，甲氨蝶呤注射后24h開始

MACOP-B方案甲氨蝶呤400mg／m2，iv，d8

四氫葉酸15mg，po，q6h×6，甲氨蝶呤注射后24h開始阿霉素50mg／m2，iv，d1,d15

環(huán)磷酰胺350mg／m2，iv，d1,d15

長春新堿1.4mg／m2，iv，d8,d22

潑尼松75mg，po，共4周博來霉素10mg／m2，iv,d22（每4周為一周期，共3個(gè)周期，或連續(xù)應(yīng)用12周）干擾素及其他生物治療在NHL治療中有一定地位，最近資料表明中度惡性NHL在８個(gè)療程CHOP化療中如再加干擾素(IFN-α2a)可明顯提高五年治愈率。近年來，應(yīng)用人源化單抗（如CD20,美羅華）治療CD20陽性的B細(xì)胞淋巴瘤取得了較好療效CHOP美羅華

用于初治的濾泡型淋巴瘤HiddemannW,etal.Blood2003;102:104a(Abstract352)11Excluded13PD12SD12MR7675PR2117CR9793ORRMabThera+CHOP(%)(n=201)CHOP（％）（n=187)CHOP±美羅華治療初治FL的PFS比較YearsafterendofinductionMabThera+CHOP(137/147)CHOP(94/124)1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10 0 1 2 3Proportionprogression-freeHiddemannW,etal.Blood2003;102:104a(Abstract352)p<0.05

現(xiàn)代化、放療的進(jìn)展雖可使部分惡性淋巴瘤患者長期存活，但對(duì)復(fù)發(fā)或持續(xù)未達(dá)緩解的患者長期生存改善不明顯。隨著造血干細(xì)胞移植技術(shù)的發(fā)展，惡性淋巴瘤的治療進(jìn)入了一個(gè)新的階段。一般來說年齡<60歲，一般狀況尚可，無重要臟器嚴(yán)重功能損害，無嚴(yán)重或未控制的感染，無嚴(yán)重藥敏史等，均可進(jìn)行自身或異基因造血干細(xì)胞移植造血干細(xì)胞移植P=0.004P=0.09P=0.00149.055.070.0化療組76.081.096.0移植組DFS%*OS%*CR%*：隨訪時(shí)間（中位55個(gè)月）高劑量序貫化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植（AHSCT）治療彌漫性大B細(xì)胞型NHL的療效優(yōu)于MACOP-B方案

主要用于有骨髓浸潤者初治耐藥的中、高度非霍奇金淋巴瘤(NHL)以及AHSCT復(fù)發(fā)者Allo-HSCT移植適應(yīng)證YEARS0123465PROBABILITY,%100020406080P=0.0001CR1(N=226)CR2+(N=733)Neverinremission(N=823)Relapse(N=1,744)PROBABILITYOFSURVIVALAFTERAUTOTRANSPLANTSFORHODGKINDISEASE,1996-2001PROBABILITYOFSURVIVALAFTERAUTOTRANSPLANTSFORFOLLICULARNON-HODGKINLYMPHOMA,1996-2001PROBABILITY,%100020406080YEARSP=0.00090123465CR1(N=174)CR2+(N=322)Neverinremission(N=418)Relapse(N=791)惰性淋巴瘤治療進(jìn)展沈志祥教授上海瑞金醫(yī)院

第二屆先靈血液腫瘤專家論壇國際會(huì)議中心酒店南京復(fù)習(xí)思考題1.霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤的臨床表現(xiàn)2.霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤的診斷依據(jù)及治療原則臨床分期和分組AnnArbor臨床分期方案Ⅰ期一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)或結(jié)外器官局限受累Ⅱ期橫膈同側(cè)，≥二個(gè)淋巴結(jié)區(qū)；或結(jié)外器官及橫膈同側(cè)≥一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)受累Ⅲ期橫膈上下淋巴結(jié)病變，可伴脾及其它結(jié)外器官局限受累Ⅳ期≥一個(gè)結(jié)外器官廣泛侵犯，或肝、骨髓受累病理學(xué)檢查證實(shí)或明確診斷B細(xì)胞淋巴瘤且部分患者有自發(fā)性腫瘤消退，故主張盡可能推遲化療，定期密切觀察如病情進(jìn)展或發(fā)生并發(fā)癥者，可給COP或CHOP方案治療侵襲性NK細(xì)胞白血?。ˋNKCL）目前認(rèn)為，淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞在組織發(fā)生、細(xì)胞形態(tài)以及功能上均有不同，淋巴細(xì)胞中的B和T細(xì)胞也是兩類不同功能的細(xì)胞，加上NHL的明顯異質(zhì)性，使分類復(fù)雜多變。<60歲患者的推薦方案:僅僅確診HL及類型是不全面的，還必須確定病變累及的部位及范圍，以便制定合理的治療方案。地塞米松6mg／m2，po，d1～d5圖:淋巴結(jié)活檢組織學(xué)表現(xiàn)為中等大小和大的淋巴瘤細(xì)胞一般來說年齡<60歲，一般狀況尚可，無重要臟器嚴(yán)重功能損害，無嚴(yán)重或未控制的感染，無嚴(yán)重藥敏史等，均可進(jìn)行自身或異基因造血干細(xì)胞移植Ⅲ期橫膈上下淋巴結(jié)病變，可伴脾及其它結(jié)外器官局限受累Ⅰ期一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)或結(jié)外器官局限受累BasedonthehistologicalrecognitionoftheReed-Sternbergcellinanappropriatecellularbackground.阿霉素50mg／m2，iv，d1改善反應(yīng)的程度(PR→CR)甲氨蝶呤注射后24h開始PROBABILITY,%美羅華維持治療顯著改善誘導(dǎo)治療后的生存四氫葉酸10mg／m2，po，q6h×6，PRIMA研究美羅華維持治療初治FL臨床分期和分組A組無全身癥狀B組有全身癥狀全身癥狀：發(fā)熱：無感染原因連續(xù)三天38℃以上體重減輕：6月內(nèi)減輕10%以上盜汗：入睡后出汗臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)霍奇金病非霍奇金病發(fā)熱較多見較少見病變范圍多呈局限性，基本上屬相鄰部位的淋巴結(jié)病變很少呈局限性淋巴結(jié)分布向心性，多沿相鄰區(qū)發(fā)展，滑車上淋巴結(jié)累及者罕見離心性，一般不沿相鄰區(qū)發(fā)展，較易波及滑車上淋巴結(jié)臨床表現(xiàn)淋巴、口咽病變 罕見 較多見縱隔病變 50% <20%腹腔和腹膜后淋巴結(jié) 較少累及(除老年人或伴明顯癥狀者外) 常見，尤其是腸系膜和主動(dòng)脈旁組淋巴結(jié)肝臟侵犯 較少見 較多見，尤在結(jié)節(jié)性骨髓侵犯 少見(2~10%) 多見結(jié)外病變 少見(首發(fā)者<10%) 多見(常原發(fā)或首發(fā))LymphomaHodgkinLymphomaNonHodgkinLymphoma(NHL)HDNHLBasedonthehistologicalrecognitionoftheReed-Sternbergcellinanappropriatecellularbackground.LymphomaisdividedintoHDandNHL.Thisclassificationisveryimportantforalotofpracticalreasons組織學(xué)分類國際淋巴瘤分類研究組：對(duì)1403例分類研究DLBCL31%濾泡性22%小淋巴細(xì)胞（CLL型）6%套細(xì)胞型6%周圍T細(xì)胞6%邊緣區(qū)B細(xì)胞MALT型5%余下各亞型均<2%

盡管近年來，對(duì)淋巴瘤的分類（型）進(jìn)行了不斷探索，提出了一些新的分型，但是