神經(jīng)定位診斷華中同濟(jì)實用版課件

一、目的和要點1、掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史采集和臨床常規(guī)檢查法（實習(xí)中講授、操練）。掌握感覺系統(tǒng)的傳導(dǎo)通路、運動系統(tǒng)的上、下運動神經(jīng)元的簡要解剖生理和損害的臨床表現(xiàn)，反射異常的表現(xiàn)及臨床意義。2、了解神經(jīng)系統(tǒng)疾病常用輔助檢查方法及其主要臨床意義。3、了解神經(jīng)系統(tǒng)主要部位損害的臨床表現(xiàn)、癥狀、體征、常見綜合征。二、重點、難點1、重點：感覺障礙、運動障礙、反射障礙、腦神經(jīng)受損的主要臨床表現(xiàn)及意義。2、難點：感覺系統(tǒng)、運動系統(tǒng)、反射弧、腦神經(jīng)及腦、脊髓、周圍神經(jīng)的臨床應(yīng)用解剖基礎(chǔ)與定位診斷的意義。概論周圍神經(jīng)系統(tǒng)

peripheralnervoussystem，PNS

中樞神經(jīng)系統(tǒng)

centralnervoussystem，CNS疾病分類：感染性、血管病、自身免疫性、營養(yǎng)代謝障礙性、其他-外傷、腫瘤、中毒、發(fā)育異常等異常：缺失、刺激、釋放輔助檢查：影像學(xué)、血液及CSF、腦電圖、肌電圖、TCD、誘發(fā)電位、

腦神經(jīng)

(CranialNerves）第一節(jié)、簡要解剖生理一、腦神經(jīng)共12對—常以羅馬數(shù)字依次命名

I（嗅*）II（視*）III（動眼）IV（滑車）V（三叉）VI（外展）VII（面）VIII（位聽）IX（舌咽）

X（迷走）XI（副）XII（舌下）

簡要解剖生理

I（嗅）、II（視）對在腦內(nèi)部分是其二級和三級神經(jīng)元的神經(jīng)纖維束其他10對與腦干聯(lián)系，腦干里有與其有關(guān)的神經(jīng)核，運動核多近正中線，感覺核位居其外，XI（付）神經(jīng)有部分自頸上段脊髓前角發(fā)出。腦神經(jīng)有感覺和運動纖維，主要支配頭、面部。簡要解剖生理二、腦神經(jīng)的功能分別支配頭面部的感覺、運動、反射及分泌功能，其中X（迷走）尚支配內(nèi)臟的感覺、運動、反射和分泌功能

感覺神經(jīng)---I（嗅）、II（視）、

VIII（位聽）運動神經(jīng)---III（動眼）、IV（滑車）、

VI（外展）、XI（副）、

XII（舌下）混合神經(jīng)---V（三叉）、VII（面）、

IX（舌咽）、X（迷走）含付交感神經(jīng)纖維---III、VII、IX、X

錐體外系統(tǒng)病變——？？（強(qiáng)直rigidity）：屈、伸肌相等（均高）、鉛管樣、齒輪樣、面具臉、慌張步態(tài)）。常以羅馬數(shù)字依次命名肌電圖示：失神經(jīng)支配電位、6、手足除動癥（athetosis）或稱指劃動作、易變性痙攣——多見于上肢遠(yuǎn)端的游走性的肌張力增高或降低的動作。包括中腦、腦橋和延髓。一、昏迷（coma)：意識喪失，對語言刺激無應(yīng)答反應(yīng);可分為淺、中、深昏迷5、午蹈樣動作（choreicmovement）——為肢體無規(guī)則的，無節(jié)律的和無目的的動作。注意：當(dāng)探索疼痛的來源時，必須注意疼痛的分布、性質(zhì)、程度、頻度、是發(fā)作性還是持續(xù)性，以及加重和減輕疼痛的因素。腦干聽覺誘發(fā)電位引不出波形；5條神經(jīng)：橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)。喉麻痹-聲音嘶啞1、臨床表現(xiàn)：患者幾乎全部運動功能喪失（四肢和橋腦及其以下腦神經(jīng)均癱瘓），患者不能言語、不能吞咽、不能活動，但意識清醒并能以睜閉眼或眼球的上下活動與周圍建立聯(lián)系。中樞神經(jīng)主要部位損害的癥狀如臂叢的上叢損傷，可有三角肌、肱二頭肌、肱肌和肱橈肌等癱瘓，手的小肌肉則不受累，感覺受損的范圍包括三角肌區(qū)、手及前臂橈側(cè)。中樞性（下半部面肌癱瘓）其所以有如此排列，是由于來自上部節(jié)段的脊髓丘腦束纖維陸續(xù)將來自下部節(jié)段的脊髓丘腦束纖維推向外側(cè)所致。三無（無目的、無意義、無規(guī)律）肌張力障礙和不自主運動共濟(jì)失調(diào)是因小腦、本體感覺及前庭功能障礙所致的運動笨拙和不協(xié)調(diào)，而并非肌無力，可累及四肢、軀干及咽喉肌，引起姿勢、步態(tài)和語言障礙。簡要解剖生理三、腦神經(jīng)的雙重支配:除兩對（VII、XII核的下部）外，所有腦神經(jīng)運動核的中樞神經(jīng)元（核上支配）均是雙重支配的，故一側(cè)錐體束受損時，不產(chǎn)生運動障礙第二節(jié)、有關(guān)的反射與臨床表現(xiàn)一、嗅覺障礙：

嗅覺缺失（系周圍性病變）

幻嗅（系中樞性病變）二、腦神經(jīng)臨床表現(xiàn)二、視覺障礙：①視力障礙②視野缺損（見圖）

表現(xiàn)為各種視野縮小和偏盲：管狀視野見于視神經(jīng)萎縮；雙顳側(cè)偏盲為視交叉中部損害，一眼鼻側(cè)盲為一側(cè)視交叉外側(cè)部病變；雙眼同向偏盲為對側(cè)視束或視輻射全部受損；雙眼同向上象限盲為對側(cè)顳葉的視輻射下部受損；雙眼同向下象限盲為對側(cè)頂葉的視輻射上部損傷。③視乳頭水腫或萎縮

破壞性病變：僅表現(xiàn)單肢（上肢或下肢）或面部癱瘓。腱反射 增強(qiáng)減低或消失水平切面上，內(nèi)囊呈尖端向內(nèi)鈍角形，分為前肢（位于尾狀核與豆?fàn)詈酥g，含額橋束和丘腦前輻射）、膝部（位于前、后肢相聯(lián)處，含皮質(zhì)延髓束）、后肢（位于丘腦和豆?fàn)詈酥g，前部有皮質(zhì)脊髓束，支配上肢的纖維靠前，下肢的纖維靠后。肌張力增高，呈痙攣性癱瘓降低,呈弛緩性癱瘓五、感覺性共濟(jì)失調(diào)：深感覺缺失所致，故睜眼視力代償后，共濟(jì)失調(diào)不明顯。（二）、刺激性癥狀：感覺經(jīng)路刺激性病變可引起感覺過敏（量變），也可引起感覺障礙如感覺倒錯、感覺過度、感覺異常及疼痛等（質(zhì)變）。因中腦及橋腦上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損，故可保持覺醒-睡眠周期，可有無意識咀嚼和吞咽動作。丘腦病變時深感覺重于淺感覺，遠(yuǎn)端重于近端，常伴有自發(fā)性疼痛和感覺過度，止痛藥無效，抗癲癇藥可能緩解；系指非疼痛性刺激而誘發(fā)出疼痛感覺。精神活動遺忘處于較深的睡眠狀態(tài)，較重的疼痛或言語刺激方可喚醒，能模糊的回答問題，隨后很快又轉(zhuǎn)入熟睡狀態(tài)受損產(chǎn)生感覺性失語（不理解）病變多位于雙側(cè)聽覺聯(lián)絡(luò)皮質(zhì)（如神經(jīng)聾）、雙側(cè)顳上回中部皮質(zhì)、左側(cè)顳葉皮質(zhì)下白質(zhì)。如外耳道異物、耵聹、鼓膜穿孔等臨床表現(xiàn)：手、腳、趾緩慢不自主地奇異運動。感覺神經(jīng)---I（嗅）、II（視）、一、昏迷（coma)：意識喪失，對語言刺激無應(yīng)答反應(yīng);可分為淺、中、深昏迷VI（外展）、XI（副）、這一徑路上任何一處損害均可引起光反射喪失和瞳孔散大。表現(xiàn)為自體部位失認(rèn)、偏側(cè)肢體忽視、病覺缺失、患肢癥及半側(cè)肢體失存癥。特殊感覺：視、聽、嗅、味覺等。又側(cè)半球以非語言信息，如視覺傳導(dǎo)通路感受器視錐、桿細(xì)胞周圍突第一級N元視網(wǎng)膜雙極細(xì)胞中樞突第二級N元視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞交叉視交叉第三級N元兩側(cè)外側(cè)膝狀體投射纖維兩側(cè)視輻射(內(nèi)囊后肢)兩側(cè)距狀溝兩側(cè)皮質(zhì)大腦皮質(zhì)視N兩側(cè)視束視網(wǎng)膜雙極細(xì)胞周圍突視網(wǎng)膜雙極細(xì)胞中樞突睫狀N節(jié)外側(cè)膝狀體腦神經(jīng)有關(guān)的反射與臨床表現(xiàn)

三、III、IV、VI腦神經(jīng)外展神經(jīng)滑車神經(jīng)腦神經(jīng)有關(guān)的反射與臨床表現(xiàn)

眼肌癱瘓：眼球運動功能障礙有周圍性、核性、核間性及核上性四種。眼肌麻痹僅限于眼外肌而瞳孔括約肌功能正常者，稱眼外肌麻痹；相反的情況，稱眼內(nèi)肌麻痹；眼內(nèi)肌與眼外肌均麻痹，稱全眼肌麻痹。腦神經(jīng)有關(guān)的反射與臨床表現(xiàn)

瞳孔異常：動眼神經(jīng)的付交感纖維（支配瞳孔括約肌，使瞳孔縮小）；交大頸上交感神經(jīng)節(jié)來的交感纖維（支配瞳孔散大肌，使瞳孔散大）；付小普通光線下瞳孔正常直徑為3-4mm<2mm為瞳孔縮小，>5mm為瞳孔散大

腦神經(jīng)有關(guān)的反射與臨床表現(xiàn)

霍納（Horner）綜合征：

三主征：同側(cè)瞳孔縮小眼球內(nèi)陷（眼眶肌麻痹）眼裂變小（瞼板肌麻痹）

三付征：同側(cè)面部出汗減少面部發(fā)紅鼻腔干燥腦神經(jīng)有關(guān)的反射與臨床表現(xiàn)

瞳孔光反射：

光線刺激瞳孔引起的縮瞳反射。其傳導(dǎo)徑路為：視網(wǎng)膜→視神經(jīng)→中腦頂蓋前區(qū)→艾一魏核→動眼神經(jīng)→睫狀神經(jīng)節(jié)→節(jié)后纖維→瞳孔括約肌。這一徑路上任何一處損害均可引起光反射喪失和瞳孔散大。枕葉視中樞、視輻射、外側(cè)膝狀體損害引起的中樞性失明，光反射不喪失，瞳孔也不散大。瞳孔對光反射pupillaryreflexes通路視錐細(xì)胞視桿細(xì)胞雙極細(xì)胞周圍突雙極細(xì)胞中樞突節(jié)細(xì)胞視N視交叉兩側(cè)視束

兩側(cè)上丘臂頂蓋前區(qū)兩側(cè)動眼N副核兩側(cè)動眼N兩側(cè)睫狀N節(jié)兩側(cè)睫狀短N兩側(cè)睫狀??？瞳孔括約肌雙極細(xì)胞光線睫狀N節(jié)外側(cè)膝狀體腦神經(jīng)有關(guān)的反射與臨床表現(xiàn)

調(diào)節(jié)反射：注視近物時引起的兩眼會聚（內(nèi)直肌收縮）及瞳孔縮小的反應(yīng)。

阿羅瞳孔為光反射喪失，調(diào)節(jié)反射存在——系由于光反射徑路在中腦頂蓋前區(qū)受損。艾迪氏瞳孔：常侵犯一側(cè)，瞳孔散大。光反射表面上似乎喪失，但在暗處用強(qiáng)光持續(xù)刺激后仍有緩慢的收縮反應(yīng)；停止刺激后也是逐漸的擴(kuò)大。腦神經(jīng)有關(guān)的反射與臨床表現(xiàn)

四、

V（三叉）腦神經(jīng)有關(guān)的反射與臨床表現(xiàn)

四、

V（三叉）

1）面部感覺障礙：疼痛、麻木。若呈洋蔥皮樣分布示三叉神經(jīng)（脊束核）核性受損；三叉神經(jīng)周圍性損則依眼支（角膜反射）、上、下頜支分布。

2）面部運動障礙：張口、咀嚼運動由三叉神經(jīng)下頜支支配，受損時則咀嚼困難，張口下頜同側(cè)偏斜。3)角膜反射：角膜-三叉神經(jīng)眼支-三叉神經(jīng)感覺主核-雙側(cè)面神經(jīng)核-面神經(jīng)-眼輪匝肌頭面部痛溫覺傳導(dǎo)通路感受器頭面部皮膚粘膜感受器周圍突三叉N第一級N元三叉N節(jié)中樞突三叉N根三叉N脊束第二級N元三叉N脊束核交叉第三級N元丘腦腹后內(nèi)側(cè)核投射纖維丘腦上輻射(內(nèi)囊后肢)中央后回下部大腦皮質(zhì)三叉丘系對側(cè)脊髓中腦腦橋延髓由于脊髓面積小，其病變常損傷雙側(cè)錐體束，尤其在橫貫性損害時產(chǎn)生受損平面以下兩側(cè)肢體癱瘓、完全性感覺障礙及括約肌功能障礙。一、昏迷（coma)：意識喪失，對語言刺激無應(yīng)答反應(yīng);可分為淺、中、深昏迷IX（舌咽）、X（迷走）錐體處系疾病或藥物引起。按程度分：完全性癱瘓（全癱）有去大腦或去皮層強(qiáng)直發(fā)作說明腦干仍有功能，不能診斷為腦死亡。IX（舌咽）、X（迷走）一、反射的概念：反射是指機(jī)體對刺激的非自主反應(yīng)，其解剖學(xué)基礎(chǔ)是反射弧，包括完成反射的所有神經(jīng)結(jié)構(gòu)：受損產(chǎn)生感覺性失語（不理解）丘腦：對側(cè)偏身感覺障礙。不完全性癱瘓（輕癱）豆?fàn)詈酥g意識模糊較嚴(yán)重，定向力、自知力障礙，不能與外界正常接觸，有較豐富的錯覺、幻覺、也可因此導(dǎo)致恐懼、外逃、傷人傷己等行為雙上肢周圍性，雙下肢中樞性癱瘓假性球麻痹為雙側(cè)錐體束（皮質(zhì)延髓束）受損，刺激性病變：范圍小——單癱4、感覺異常（paresthesia）頸上交感神經(jīng)節(jié)來的交感纖維（支配瞳孔散大肌，使瞳孔散大）；如臂叢的上叢損傷，可有三角肌、肱二頭肌、肱肌和肱橈肌等癱瘓，手的小肌肉則不受累，感覺受損的范圍包括三角肌區(qū)、手及前臂橈側(cè)。腱反射 增強(qiáng)減低或消失二、意識障礙的臨床分類1、以命名不能為其主要特征的失語，呈選擇性命名障礙，在所給的供選擇名稱中能選出正確的名詞。頭面部觸覺傳導(dǎo)通路與頭面部痛溫覺傳導(dǎo)通路的不同點第二級N元在三叉N腦橋核腦神經(jīng)有關(guān)的反射與臨床表現(xiàn)

五、VII（面）

面部表情肌由面神經(jīng)支配，周圍性損害同側(cè)上、下面肌全部癱瘓，中樞性損害則出現(xiàn)對側(cè)下面部運動障礙。腦神經(jīng)有關(guān)的反射與臨床表現(xiàn)

腦神經(jīng)有關(guān)的反射與臨床表現(xiàn)

面神經(jīng)和中間神經(jīng)各節(jié)段損害出現(xiàn)的相應(yīng)癥狀:(1)內(nèi)耳孔-面神經(jīng)支配肌肉的周圍性癱瘓,并有昕力和前庭功能障(2)膝狀神經(jīng)節(jié)-周圍性運動癱瘓,味覺障礙及淚分泌、唾液分泌障礙，患側(cè)乳突疼痛，耳廓、外耳道、鼓膜皰疹(3)鐙骨肌支-周圍性運動癱瘓,味覺障礙、唾液分泌障礙及昕覺過敏(4)鼓索以下-周圍性運動癱瘓,味覺障礙、唾液-分泌障礙。(5)鼓索以下-周圍性運動癱瘓。

周圍性（全面部面肌癱瘓）中樞性（下半部面肌癱瘓）上面部皺額及閉眼不能皺額及閉眼屬正常下面部臉裂變大，鼻唇溝變淺或消失口角變側(cè)或歪向健側(cè)露齒、鼓腮、吹哨時發(fā)現(xiàn)肌肉癱瘓鼻唇溝變淺口角變低露齒、鼓腮、吹哨時出現(xiàn)肌肉癱瘓腦神經(jīng)有關(guān)的反射與臨床表現(xiàn)

六、

VIII（位聽-蝸神經(jīng)及前庭神經(jīng)）（一）聽力障礙：聽力減退或消失-耳聾、耳鳴、聽覺過敏1、耳聾傳音性耳聾（傳導(dǎo)性）：見于外耳或中耳病變，如外耳道異物、耵聹、鼓膜穿孔等感音性耳聾（神經(jīng)性）：耳蝸神經(jīng)傳導(dǎo)通路病變，例如內(nèi)耳病變、Mnire?。ǘ仯?、聽神經(jīng)瘤、腦干病變混合性耳聾：以上兩種混合存在，老年性耳聾、慢性化膿性中耳腦神經(jīng)有關(guān)的反射與臨床表現(xiàn)

耳聾的鑒別要點

傳導(dǎo)性耳聾神經(jīng)性耳聾林內(nèi)氏試驗（Rinne）陰性（一）陽性（+）韋伯氏試驗（Weber）偏向患耳偏向健耳施赫瓦巴氏試驗（Schwabach）延長縮短六、

VIII（位聽）腦神經(jīng)有關(guān)的反射與臨床表現(xiàn)

六、

VIII（位聽-蝸神經(jīng)及前庭神經(jīng)）（一）聽力障礙：聽力減退或消失-耳聾、耳鳴、聽覺過敏1、耳聾2、耳鳴：由感受器（高音調(diào)）和傳導(dǎo)通路（低音調(diào)）的刺激性病變所致，患者聽到的持續(xù)性聲響3、聽覺過敏：聽覺的病理性增強(qiáng)，放大的聲響，如面神經(jīng)的鐙骨肌支受損時腦神經(jīng)有關(guān)的反射與臨床表現(xiàn)

六、

VIII（位聽）（二）平衡障礙:眩暈、平衡失調(diào)、眼球震顫1、眩暈定義：是對自身平衡覺和空間位像覺的自我錯誤感知，出現(xiàn)自身或外界物體的運動性幻覺2、分類：1）系統(tǒng)性眩暈-前庭系統(tǒng)病變周圍性-前庭神經(jīng)顱外段、前庭感受器（內(nèi)耳前庭神經(jīng)節(jié)，周圍支至橢圓囊及球狀囊的囊斑和三個半規(guī)管的壺腹嵴）中樞性-前庭神經(jīng)顱內(nèi)段以上結(jié)構(gòu)（前庭神經(jīng)，止于前庭神經(jīng)核，再發(fā)出纖維構(gòu)成前庭小腦束、前庭脊髓束及內(nèi)側(cè)縱束的一部分。）2）非系統(tǒng)性眩暈-全身疾病導(dǎo)致的，如眼疾、貧血、感染、中毒等腦神經(jīng)有關(guān)的反射與臨床表現(xiàn)

七、IX~XII對腦神經(jīng)受損：

真性球麻痹（又稱核性；延髓性）:周圍性損害，

主要表現(xiàn):有咽反射消失，舌肌萎縮及肌束震顫。

軟腭麻痹-構(gòu)音障礙、（鼻音重）咽麻痹-吞咽困難、嗆咳喉麻痹-聲音嘶啞付神經(jīng)病損-損傷側(cè)的斜方肌及胸鎖乳頭肌萎縮，向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭及聳肩無力。舌下神經(jīng)病損-只接受對側(cè)皮質(zhì)延髓束支配-伸舌時卻被健側(cè)的頦舌肌將舌前部推向損傷側(cè)。

假性球麻痹為雙側(cè)錐體束（皮質(zhì)延髓束）受損，咽反射多存在，且無舌肌萎縮及肌束震顫。感覺系統(tǒng)感覺系統(tǒng)的概念、分類、解剖生理基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)及定位診斷概念：感覺——作用于各個感受器的各種形式的刺激在人腦中的直接反映。感覺的分類:特殊感覺：視、聽、嗅、味覺等。

一般感覺：軀體感覺

第一節(jié)、感覺系統(tǒng)的臨床應(yīng)用解剖基礎(chǔ)一、一般感覺分類：（此為重點）1）淺感覺：痛、觸、溫度覺等。

——來自皮膚和粘膜2）深感覺：運動、位置、振動覺等。

——來自肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)、骨膜3)復(fù)合感覺（皮質(zhì)感覺）：實體覺、圖形覺、定位覺、兩點辨別覺、重量覺等。它是大腦頂葉皮質(zhì)對深淺各種感覺進(jìn)行分析比較和綜合而形成的。雙下肢周圍性癱瘓3、聽覺過敏：聽覺的病理性增強(qiáng)，放大的聲響，如面神經(jīng)的鐙骨肌支受損時中樞神經(jīng)主要部位損害的癥狀1、掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史采集和臨床常規(guī)檢查法（實習(xí)中講授、操練）。此外尚可出現(xiàn)觸覺忽略，對側(cè)同向下象限性盲。如當(dāng)三叉神經(jīng)某一支受到刺激時，疼痛會擴(kuò)散到其他分支。此外，尚可有小腦性共濟(jì)失調(diào)、意識障礙及腦干反射異常等。雙眼同向下象限盲為對側(cè)頂葉的視輻射上部損傷?！獊碜约∪狻⒓‰臁㈥P(guān)節(jié)、骨膜(CranialNerves）二、意識障礙的臨床分類性、營養(yǎng)代謝障礙性、其他-外傷、(5)鼓索以下-周圍性運動癱瘓。臉裂變大，鼻唇溝變淺或消失腦干：交叉性感覺障礙—病灶同側(cè)的腦神經(jīng)受損+病灶對側(cè)脊髓丘腦束（內(nèi)側(cè)丘系）5、午蹈樣動作（choreicmovement）——為肢體無規(guī)則的，無節(jié)律的和無目的的動作。X（迷走）XI（副）XII（舌下）④灼性神經(jīng)痛（Causalgia）：是一種燒灼樣的劇烈疼痛，迫使病人用冷水浸濕患肢，于正中神經(jīng)或坐骨神經(jīng)損傷后多見。中樞神經(jīng)主要部位損害的癥狀表現(xiàn)為自體部位失認(rèn)、偏側(cè)肢體忽視、病覺缺失、患肢癥及半側(cè)肢體失存癥。慢性-MND,多因部分性損傷的前角細(xì)胞受到病變刺激可出現(xiàn)肉眼可分辨的肌纖維跳動(肌束震顫)系指非疼痛性刺激而誘發(fā)出疼痛感覺。感覺系統(tǒng)二、感覺通路：感覺器—3級向心感覺神經(jīng)元連接—感覺皮質(zhì)中摳

1、第1級神經(jīng)元：居脊髓后根神經(jīng)節(jié)

2、第2級神經(jīng)元：觸、痛、溫覺居脊髓后角，深感覺居延髓薄束核、楔束核。第2神經(jīng)元發(fā)出纖維均交叉至對側(cè)

3、第3級神經(jīng)元：起自血腦外側(cè)核，發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊后肢上升至感覺皮質(zhì)頂葉、中央后回前根后根脊神經(jīng)節(jié)感覺系統(tǒng)圖解感覺的節(jié)段性支配圖解感覺系統(tǒng)三、感覺傳導(dǎo)束的髓內(nèi)排列

脊髓丘腦束的外側(cè)部傳導(dǎo)來自下部節(jié)段（腰骶段）的感覺，而內(nèi)側(cè)部傳導(dǎo)來自上部節(jié)段（胸頸段）的感覺，這與錐體束的排列相同。其所以有如此排列，是由于來自上部節(jié)段的脊髓丘腦束纖維陸續(xù)將來自下部節(jié)段的脊髓丘腦束纖維推向外側(cè)所致。后索纖維的排列則恰巧相反，這是由于進(jìn)入后索的纖維不交叉，來自上部節(jié)段的后索纖維（楔束）陸續(xù)將來自下部節(jié)段的后索纖維（薄束）推向內(nèi)側(cè)引起。（見下圖）感覺傳導(dǎo)束的髓內(nèi)排列圖解第二節(jié)、感覺障礙的臨床表現(xiàn)一、感覺障礙的臨床表現(xiàn)抑制性癥狀刺激性癥狀（一）、抑制性癥狀：

感覺經(jīng)路破壞時出現(xiàn)感覺減退、感覺缺失如同一區(qū)域內(nèi)各種感覺均缺失，稱完全性感覺缺失；如只有某種感覺缺失，而其他感覺保留，稱分離性感覺障礙（同一部位的痛溫覺缺失而觸覺保存——即淺感覺缺失，深感覺留存）根據(jù)病變的性質(zhì)3)角膜反射：角膜-三叉神經(jīng)眼支-三叉神經(jīng)感覺主核-雙側(cè)面神經(jīng)核-面神經(jīng)-眼輪匝肌如外耳道異物、耵聹、鼓膜穿孔等中樞神經(jīng)主要部位損害的癥狀的自我錯誤感知，出現(xiàn)自身或外界物體的運第二節(jié)、有關(guān)的反射與臨床表現(xiàn)肌張力增高，呈痙攣性癱瘓降低,呈弛緩性癱瘓傳出神經(jīng)元多為大型細(xì)胞刺激皮膚或粘膜引起的反射，稱為淺反射。（偏癱、偏身感覺障礙、偏盲）綜合征肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)正常，無失神經(jīng)電位神經(jīng)傳導(dǎo)異常，有失神經(jīng)電位腦神經(jīng)有關(guān)的反射與臨床表現(xiàn)橈神經(jīng)麻痹時表現(xiàn)伸腕、伸指及拇指肌癱瘓，手背拇指和第一、第二骨間隙感覺減退或弛緩性癱瘓，伴肌萎縮、手套-襪套型感覺障礙及皮膚營養(yǎng)障礙等?；旌仙窠?jīng)---V（三叉）、VII（面）、特殊感覺：視、聽、嗅、味覺等。如臂叢的上叢損傷，可有三角肌、肱二頭肌、肱肌和肱橈肌等癱瘓，手的小肌肉則不受累，感覺受損的范圍包括三角肌區(qū)、手及前臂橈側(cè)。顳中回如同一區(qū)域內(nèi)各種感覺均缺失，稱完全性感覺缺失；3、感覺過度（hyperpathia）破壞性病變：僅表現(xiàn)單肢（上肢或下肢）或面部癱瘓。睡眠覺醒異常等自主神經(jīng)、內(nèi)分泌及代謝障礙。2、第2級神經(jīng)元：觸、痛、溫覺居脊髓后角，深感覺居延髓薄束核、楔束核。1、以命名不能為其主要特征的失語，呈選擇性命名障礙，在所給的供選擇名稱中能選出正確的名詞。感覺系統(tǒng)（二）、刺激性癥狀：感覺經(jīng)路刺激性病變可引起感覺過敏（量變），也可引起感覺障礙如感覺倒錯、感覺過度、感覺異常及疼痛等（質(zhì)變）。

1、感覺過敏（hypersthesia）

指輕微刺激引起強(qiáng)烈感覺，如一個輕的疼痛刺激引起較強(qiáng)的疼痛感受，為檢查時的刺激與傳導(dǎo)徑路上的興奮性病灶所產(chǎn)生的刺激總和。

2、感覺倒錯（dysesthesia）

系指非疼痛性刺激而誘發(fā)出疼痛感覺。

感覺系統(tǒng)3、感覺過度（hyperpathia）

感覺刺激閾增高，在經(jīng)歷一潛伏期后產(chǎn)生的強(qiáng)烈、且時間延長，并定位不確切的不適感。見于丘腦和周圍神經(jīng)損害4、感覺異常（paresthesia）

沒有外界刺激而自發(fā)性的異常感覺（麻、木、癢、重、刺、冷、熱、蟻、走、脹、電擊、束帶感等）。5、疼痛（pain）

注意：當(dāng)探索疼痛的來源時，必須注意疼痛的分布、性質(zhì)、程度、頻度、是發(fā)作性還是持續(xù)性，以及加重和減輕疼痛的因素。感覺系統(tǒng)①局部疼痛（localpain）：是病變部位的局限性疼痛。如神經(jīng)炎時的局部神經(jīng)痛。②放射性疼痛（radiatingpain）：由神經(jīng)干、神經(jīng)根或中樞神經(jīng)的刺激性病變引起，痛不僅發(fā)生于刺激病變局部，且擴(kuò)展到受累感覺神經(jīng)的支配區(qū)。如周圍神經(jīng)損傷、脊髓根受腫瘤或椎間盤脫出的壓迫時，脊髓空洞癥引起的痛性麻木。

感覺系統(tǒng)③擴(kuò)散性疼痛（spreadingpain）：疼痛由一個神經(jīng)分支擴(kuò)散到另一個神經(jīng)分支而產(chǎn)生的疼痛。如當(dāng)三叉神經(jīng)某一支受到刺激時，疼痛會擴(kuò)散到其他分支。手指遠(yuǎn)端挫傷，疼痛可擴(kuò)散到整個上肢，甚至枕頂部④灼性神經(jīng)痛（Causalgia）：是一種燒灼樣的劇烈疼痛，迫使病人用冷水浸濕患肢，于正中神經(jīng)或坐骨神經(jīng)損傷后多見。⑤

牽涉性疼痛（referredpain）由于內(nèi)臟與皮膚傳入纖維均向脊髓后角神經(jīng)元匯聚，因此內(nèi)臟病變產(chǎn)生的疼痛可擴(kuò)散到相應(yīng)的體表節(jié)段。如心絞痛-左胸及上肢內(nèi)側(cè)痛，膽囊病變-右肩痛定位診斷感覺系統(tǒng)第三節(jié)、感覺障礙的定位診斷周圍神經(jīng)末梢-后根-脊髓-腦干-丘腦-內(nèi)囊-皮質(zhì)（中央后回）

周圍神經(jīng)：受損神經(jīng)支配區(qū)各種感覺障礙。多發(fā)性周圍神經(jīng)病呈手、襪套狀感覺障礙。

后根：相應(yīng)神經(jīng)根的放射性疼痛或根式感覺障礙。感覺系統(tǒng)定位診斷脊髓：①后角受損：節(jié)段性感覺障礙，且呈淺-深感覺分離。②半橫貫損害：病損平面以下同側(cè)深感覺障礙，對側(cè)淺感覺障礙。③橫貫損害：受損平面以下全部感覺缺失

同時伴有無力及大小便功能障礙！！！

感覺系統(tǒng)定位診腦干：交叉性感覺障礙—病灶同側(cè)的腦神經(jīng)受損+病灶對側(cè)脊髓丘腦束（內(nèi)側(cè)丘系）

①腦橋下部、延髓受損----同側(cè)面部、對側(cè)偏身感覺障礙

②腦橋上部、中腦一側(cè)受損致對側(cè)偏身感覺障礙。丘腦：對側(cè)偏身感覺障礙。感覺系統(tǒng)定位診內(nèi)囊：對側(cè)偏身感覺障礙，伴偏盲、偏側(cè)肢體癱瘓及中樞性面舌癱皮質(zhì)：

①刺激癥狀為對側(cè)相應(yīng)區(qū)感覺性癲病發(fā)作。

②抑制癥狀為皮質(zhì)精細(xì)感覺（復(fù)合感覺）障礙。感覺系統(tǒng)定位診一、周圍神經(jīng)型：1、感覺障礙局限于某一周圍神經(jīng)支配區(qū)，如橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等受損；2、如一肢體多數(shù)周圍神經(jīng)的各種感覺障礙，為神經(jīng)干或神經(jīng)叢病變。如三叉神經(jīng)第三支（下頜支）受損時，下頜（下頜角除外）、舌前2/3、口腔底部、下部牙齒和牙齦、外耳道及鼓膜等處皮膚及粘膜感覺障礙，同時伴有咀嚼肌癱瘓及張口下頜偏向患側(cè)（因三叉神經(jīng)運動支與下頜支伴行）。感覺系統(tǒng)定位診二、節(jié)段型：1、單側(cè)節(jié)段性完全性感覺障礙（后根型）：見于一側(cè)脊神經(jīng)病變（如脊髓外中流），出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)的節(jié)段性完全性感覺障礙，可伴有后根放射性疼痛即根性痛，如累及前根還可出現(xiàn)節(jié)段性運動障礙。2、單側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙（后根型）：見于一側(cè)后角病變（如脊髓空洞癥），表現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段內(nèi)痛、溫度覺喪失，而觸覺、深感覺保留。3、雙側(cè)對稱性節(jié)段性分離性感覺障礙（前連合性）：見于脊髓中央部病變（如髓內(nèi)腫瘤早期及脊髓空洞癥）使前聯(lián)合受損，表現(xiàn)雙側(cè)對稱性節(jié)段性分離性感覺障礙。感覺系統(tǒng)定位診三、傳導(dǎo)束型：1、脊髓半切綜合癥（Brown-Sequardsyndrome):

表現(xiàn)病變平面以下對側(cè)痛溫覺喪失，同側(cè)深感覺喪失及上運動神經(jīng)元癱瘓；見于髓外腫瘤早期、脊髓外傷2、脊髓橫貫性損害：病變平面以下傳導(dǎo)束性全部感覺障礙，伴有截癱或四肢癱、尿便障礙；見于急性脊髓炎、脊髓壓迫癥后期。抑制性癥狀④眼運動障礙，共濟(jì)失調(diào)性眼球震顫；肌張力障礙和不自主運動并有相應(yīng)區(qū)域感覺障礙三無（無目的、無意義、無規(guī)律）感覺障礙、運動障礙、反射障礙、腦神經(jīng)受損的主要臨床表現(xiàn)及意義。對側(cè)肢體相應(yīng)部位癱瘓。講授反射的概念、種類、臨床表現(xiàn)及其意義?；虮徽J(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境的刺激所作出的應(yīng)答反映的能力，該能力減退或消失就意味著不同程度意識障礙。注意：當(dāng)探索疼痛的來源時，必須注意疼痛的分布、性質(zhì)、程度、頻度、是發(fā)作性還是持續(xù)性，以及加重和減輕疼痛的因素。意識水平正常時意識內(nèi)容改變：癡呆、腦干聽覺誘發(fā)電位引不出波形；④灼性神經(jīng)痛（Causalgia）：是一種燒灼樣的劇烈疼痛，迫使病人用冷水浸濕患肢，于正中神經(jīng)或坐骨神經(jīng)損傷后多見。病變多位于雙側(cè)聽覺聯(lián)絡(luò)皮質(zhì)（如神經(jīng)聾）、雙側(cè)顳上回中部皮質(zhì)、左側(cè)顳葉皮質(zhì)下白質(zhì)。疾病分類：感染性、血管病、自身免疫臨床表現(xiàn)、定位診斷（含錐外系、小腦）2、手足徐動癥：指肢體遠(yuǎn)端游走性的肌張力增高或減低的動作，表現(xiàn)緩慢的如蚯蚓爬行樣的扭轉(zhuǎn)樣蠕動，并伴有肢體遠(yuǎn)端過渡伸張如腕過屈、手指過伸等，且手指緩慢逐個相繼屈曲，可見于多種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，最常見為Huntington舞蹈病，以及Wilson病、也見于肝性腦病等。腦神經(jīng)有關(guān)的反射與臨床表現(xiàn)變，例如內(nèi)耳病變、Mnire?。ǘ仯?、小部不交叉直接下行形成皮質(zhì)脊髓前束，再在脊髓各水平交叉至對側(cè)脊髓前角細(xì)胞第一節(jié)、感覺系統(tǒng)的臨床應(yīng)用解剖基礎(chǔ)除兩對（VII、XII核的下部）外，所有腦神經(jīng)運動核的中樞神經(jīng)元（核上支配）均是雙重支配的，故一側(cè)錐體束受損時，不產(chǎn)生運動障礙感覺系統(tǒng)定位診四、交叉型：表現(xiàn)為同側(cè)面部、對側(cè)偏身痛、溫覺減退或消失，并有其它結(jié)構(gòu)損害的癥狀和體征。如小腦后下動脈閉塞所致的延髓背外側(cè)（Wallenberg)綜合癥，病變累及三叉神經(jīng)脊束、脊束核及對側(cè)已交叉的脊髓丘束。五、偏身型：腦橋、中腦、丘腦及內(nèi)囊等處病變均可導(dǎo)致偏身（包括面部）的感覺減退或缺失，可伴有肢體癱瘓或面舌癱等。一側(cè)腦橋或中腦病變可出現(xiàn)受損平面同側(cè)腦神經(jīng)下運動神經(jīng)元癱；丘腦病變時深感覺重于淺感覺，遠(yuǎn)端重于近端，常伴有自發(fā)性疼痛和感覺過度，止痛藥無效，抗癲癇藥可能緩解；內(nèi)囊受損可伴有三偏。運動系統(tǒng)運動系統(tǒng)的概念及組成、解剖生理基礎(chǔ)臨床表現(xiàn)、定位診斷（含錐外系、小腦）概念：運動是指骨骼肌的活動而言。為接受感覺沖動后，在神經(jīng)運動系統(tǒng)參與下所產(chǎn)生的反應(yīng)。組成及解剖生理基礎(chǔ)：1.下運動神經(jīng)元2.上運動神經(jīng)元-即錐體系統(tǒng)3.錐體外系統(tǒng):維持姿勢、運動（主動肌、拮抗肌、固定肌、協(xié)同肌）。廣義的錐體外系統(tǒng)包括紋狀體系統(tǒng)（是指紋狀體、紅核、黑質(zhì)、血腦底棕，總稱為基底節(jié)）及前庭小腦系統(tǒng)。狹義的是指基底節(jié)。4.小腦系統(tǒng)運動系統(tǒng)解剖生理基礎(chǔ)第一節(jié)、運動系統(tǒng)地解剖生理基礎(chǔ)一、下運動神經(jīng)元：解剖：指由脊髓前角及腦干運動核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突。支配相應(yīng)的一組肌纖維在脊髓由前根走出后與后根結(jié)合分別組成頸叢（C1~4）、臂叢（C5~T1）、腰叢（L1~4）、骶叢（L5~S4）、尾叢

并且是接受錐體束、錐體外系和小腦系統(tǒng)各種沖動的最后通路。

脊神經(jīng)分支脊膜支灰交通支白交通支后支前支運動系統(tǒng)二、上運動神經(jīng)元：自大腦中央前回巨錐體細(xì)胞發(fā)出軸突，組成皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)延髓束（合稱錐體束）經(jīng)放射冠、內(nèi)囊下行，皮質(zhì)延髓束在腦干各運動核平面交叉至對側(cè)，終止于各腦神經(jīng)運動核。皮質(zhì)脊髓束繼續(xù)沿腦干腹側(cè)，呈延髓錐體交叉處大部分交叉至對側(cè)形成皮質(zhì)脊髓側(cè)束下行，終止于前角細(xì)胞。小部不交叉直接下行形成皮質(zhì)脊髓前束，再在脊髓各水平交叉至對側(cè)脊髓前角細(xì)胞

上下

運動神經(jīng)元

及腦神經(jīng)核

運動系統(tǒng)

內(nèi)囊

運動系統(tǒng)三、錐體外系統(tǒng)：包括皮質(zhì)運動前區(qū)，新、舊紋狀體[尾狀核、殼核（新）、蒼白球（舊）]、紅核、黑質(zhì)、丘腦底核等及其聯(lián)系纖維。四、小腦系統(tǒng)：由兩小腦半球及中間蚓部構(gòu)成，內(nèi)含齒狀核、栓狀核、球狀核及頂核，籍上、中、下三對小腦腳分別與腦干相連，主司平衡、運動協(xié)調(diào)及肌張力調(diào)節(jié)。丘腦：對側(cè)偏身感覺障礙。4、感覺異常（paresthesia）3、急性病損時錐體束突然中斷，使肌肉牽張反射被抑制而呈現(xiàn)軟癱，即所謂脊髓休克。④眼運動障礙，共濟(jì)失調(diào)性眼球震顫；2、手足徐動癥：指肢體遠(yuǎn)端游走性的肌張力增高或減低的動作，表現(xiàn)緩慢的如蚯蚓爬行樣的扭轉(zhuǎn)樣蠕動，并伴有肢體遠(yuǎn)端過渡伸張如腕過屈、手指過伸等，且手指緩慢逐個相繼屈曲，可見于多種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，最常見為Huntington舞蹈病，以及Wilson病、也見于肝性腦病等。它是大腦頂葉皮質(zhì)對深淺各種感覺進(jìn)行分析比較和綜合而形成的。又側(cè)半球以非語言信息，如錐體外系統(tǒng)病變——？？（強(qiáng)直rigidity）：屈、伸肌相等（均高）、鉛管樣、齒輪樣、面具臉、慌張步態(tài)）。腦神經(jīng)有關(guān)的反射與臨床表現(xiàn)②視野缺損（見圖）系指非疼痛性刺激而誘發(fā)出疼痛感覺。2、單側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙（后根型）：見于一側(cè)后角病變（如脊髓空洞癥），表現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段內(nèi)痛、溫度覺喪失，而觸覺、深感覺保留。中樞神經(jīng)主要部位損害的癥狀正常狀態(tài)時不出現(xiàn)，因錐體束對這類反射有抑制作用，當(dāng)中樞神經(jīng)系病損后錐體束失去對腦干或脊髓的抑制作用則出現(xiàn)異常的反射，稱病理反射。IX（舌咽）、X（迷走）系指非疼痛性刺激而誘發(fā)出疼痛感覺。聯(lián)絡(luò)神經(jīng)元多為小型細(xì)胞多見于后枕葉、紋狀體周圍區(qū)和角回病變。1、單側(cè)節(jié)段性完全性感覺障礙（后根型）：見于一側(cè)脊神經(jīng)病變（如脊髓外中流），出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)的節(jié)段性完全性感覺障礙，可伴有后根放射性疼痛即根性痛，如累及前根還可出現(xiàn)節(jié)段性運動障礙。感覺傳導(dǎo)束的髓內(nèi)排列圖解的不同點意識的內(nèi)容：即為高級神經(jīng)活動，包括定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等。第二節(jié)、運動系統(tǒng)臨床表現(xiàn)一、癲癇：大腦皮層病變

二、癱瘓（paralysis）

隨意運動——是指意識支配下的動作。定義：癱瘓——隨意運動肌肉收縮功能的減弱（輕癱）或消失。運動系統(tǒng)

臨床表現(xiàn)按程度分：完全性癱瘓（全癱）

不完全性癱瘓（輕癱）按部位分（形式上）分：單癱——單一肢體的隨意運動喪失。偏癱——一側(cè)肢體隨意運動喪失。四癱——雙側(cè)肢體隨意運動喪失。截癱——雙側(cè)下肢隨意運動喪失。交叉癱——一側(cè)腦干損害所致的同側(cè)周圍性腦神經(jīng)麻痹及對側(cè)肢體的中樞性癱瘓。運動系統(tǒng)

臨床表現(xiàn)按癱瘓的性質(zhì)分：中樞性癱瘓（上運動N元癱瘓）周圍性癱瘓（下運動N元癱瘓）1、下運動神經(jīng)元受損—周圍性癱瘓或稱弛緩性癱瘓。

特點:

癱瘓肌肉的肌無力、肌張力降低、腱反射減弱或消失（因下運動神經(jīng)損傷使單突觸牽張反射中斷)，較早（可在幾周后）發(fā)生肌肉萎縮（因脊髓前角細(xì)胞對肌纖維的營養(yǎng)作用發(fā)生障礙）。肌電圖示：失神經(jīng)支配電位、神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常運動系統(tǒng)2、上運動神經(jīng)元受損——中樞性癱瘓或稱痙攣性癱瘓解剖：上運動神經(jīng)元是中央前回運動區(qū)大錐體細(xì)胞及其下行軸突形成的錐體束（包括皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束）。局限于運動區(qū)（Brodmann4區(qū)）的病變僅產(chǎn)生對側(cè)肢體弛緩性癱瘓。相鄰的運動前區(qū)（6區(qū)）同時受累，錐體外系纖維被阻斷則可導(dǎo)致相應(yīng)肢體肌無力、痙攣和牽張反射增強(qiáng)，即痙攣性癱瘓。特點:肌無力，肌張力增高，深反射亢進(jìn)，淺反射減退并出現(xiàn)病理反射肌電圖顯示無失神經(jīng)電位、神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。上、下運動神經(jīng)元癱瘓的鑒別診斷體征上運動N元癱瘓（中樞性癱瘓）下運動N元癱瘓（周圍性癱瘓）癱瘓分布整個肢體為主（單癱、偏癱、截癱）肌群為主肌萎縮 無或輕度廢用性萎縮明顯可有肌束性顫動無 可有肌張力增高，呈痙攣性癱瘓降低,呈弛緩性癱瘓腱反射 增強(qiáng)減低或消失病理反射有 無肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)正常，無失神經(jīng)電位神經(jīng)傳導(dǎo)異常，有失神經(jīng)電位運動系統(tǒng)臨床表現(xiàn)二、臨床定位表現(xiàn)1、皮質(zhì)運動區(qū)及下行的錐體束較集中地支配肌群，故病損常致整肢癱瘓，表現(xiàn)為單癱，一側(cè)肢體癱瘓即偏癱，雙下肢癱瘓即截癱，雙側(cè)病變也可出現(xiàn)四肢癱瘓。2、癱瘓肌肉無肌束顫動，不出現(xiàn)肌萎縮，患肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，淺反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。3、急性病損時錐體束突然中斷，使肌肉牽張反射被抑制而呈現(xiàn)軟癱，即所謂脊髓休克。癱瘓的定位診斷（一）中樞1、皮質(zhì)型：刺激性病變：范圍小——單癱范圍大——偏癱局限運動性癲癇（不擴(kuò)散）

Jackson癲病（擴(kuò)散）破壞性病變：僅表現(xiàn)單肢（上肢或下肢）或面部癱瘓。癱瘓的定位診斷2、皮質(zhì)下白質(zhì)（放射冠區(qū)）：皮質(zhì)與內(nèi)囊間的投射纖維形成放射冠，此區(qū)的運動神經(jīng)纖維越近皮質(zhì)越分散，該處局灶性病損也可引起類似于皮質(zhì)病損的對側(cè)單肢癱；病損部位較深或較大范圍時可能導(dǎo)致對側(cè)偏癱，多為不均等性，如上肢癱瘓重于下肢。3、內(nèi)囊：因運動纖維集中于內(nèi)囊后肢，內(nèi)囊后肢之后為傳導(dǎo)對側(cè)半身感覺的丘腦輻射及傳導(dǎo)兩眼對側(cè)視野的視輻射，很小的病灶可引起偏癱，伴偏身感覺障礙、偏盲（三偏）、及對側(cè)中樞性舌癱。癱瘓的定位診斷4、腦干型：交叉性麻痹——同側(cè)腦神經(jīng)周圍性癱瘓，對側(cè)中樞性肢癱。

病變累及該平面的腦神經(jīng)運動核及尚未交叉的皮質(zhì)脊髓束或/和皮質(zhì)核束，表現(xiàn)為病灶水平同側(cè)腦神經(jīng)下運動神經(jīng)元癱及對側(cè)肢體上運動元癱，可包括病變水平以下的對側(cè)腦神經(jīng)的上運動神經(jīng)元癱。癱瘓的定位診斷腦干不同平面受損綜合癥：

Weber綜合征：病灶側(cè)動眼神經(jīng)癱，對側(cè)面神經(jīng)、舌下神經(jīng)及上、下肢體上運動元癱

Millard-Gubler綜合征：病灶側(cè)展神經(jīng)及面神經(jīng)癱，對側(cè)上、下肢上運動神經(jīng)元性癱及中樞性舌下神經(jīng)麻痹；

顳中、下回后部病損可致健忘性失語；分別支配頭面部的感覺、運動、反射及分泌功能，其中X（迷走）尚支配內(nèi)臟的感覺、運動、反射和分泌功能三叉神經(jīng)周圍性損則依眼支（角膜反射）、上、下頜支分布。周圍性（全面部面肌癱瘓）睡眠覺醒異常等自主神經(jīng)、內(nèi)分泌及代謝障礙。雙眼同向下象限盲為對側(cè)頂葉的視輻射上部損傷。意識障礙：彌漫性的損害最后部有視輻射、聽輻射等）?？沙霈F(xiàn)雙上肢自發(fā)性指誤；若呈洋蔥皮樣分布示三叉神經(jīng)（脊束核）核性受損；雙上肢周圍性，雙下肢中樞性癱瘓這一徑路上任何一處損害均可引起光反射喪失和瞳孔散大。中樞性（下半部面肌癱瘓）頸上交感神經(jīng)節(jié)來的交感纖維（支配瞳孔散大肌，使瞳孔散大）；按程度分：完全性癱瘓（全癱）2、手足徐動癥：指肢體遠(yuǎn)端游走性的肌張力增高或減低的動作，表現(xiàn)緩慢的如蚯蚓爬行樣的扭轉(zhuǎn)樣蠕動，并伴有肢體遠(yuǎn)端過渡伸張如腕過屈、手指過伸等，且手指緩慢逐個相繼屈曲，可見于多種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，最常見為Huntington舞蹈病，以及Wilson病、也見于肝性腦病等。現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn):所有腦功能均不可逆的中止覺障礙，對側(cè)淺感覺障礙。意識水平正常時意識內(nèi)容改變：癡呆、覺障礙，對側(cè)淺感覺障礙。共濟(jì)失調(diào)是因小腦、本體感覺及前庭功能障礙所致的運動笨拙和不協(xié)調(diào)，而并非肌無力，可累及四肢、軀干及咽喉肌，引起姿勢、步態(tài)和語言障礙。偏癱——一側(cè)肢體隨意運動喪失。癱瘓的定位診斷腦干不同平面受損綜合癥：

Foville綜合征：為腦橋基底部內(nèi)側(cè)病損出現(xiàn)病灶側(cè)外展神經(jīng)癱與對側(cè)偏癱，常伴有兩眼向病灶側(cè)協(xié)同水平運動障礙，常見于基底動脈旁正中支閉塞，以及炎癥或腫瘤；

Jackson綜合征：病損侵及延髓前部橄欖體內(nèi)側(cè)可出現(xiàn)病灶側(cè)周圍性舌下神經(jīng)癱及對側(cè)偏癱，多由脊髓前動脈阻塞所致。癱瘓的定位診斷5、脊髓型：脊髓半橫貫性病變表現(xiàn)為：同側(cè)皮質(zhì)脊髓束受損，引起同側(cè)下肢上運動神經(jīng)元性癱瘓：病變同時累及后索及脊髓丘腦束，分別引起損害水平以下同側(cè)感覺和對側(cè)痛溫覺減退，稱為“脊髓半橫貫綜合征”（Brown-Sequard綜合征）。由于脊髓面積小，其病變常損傷雙側(cè)錐體束，尤其在橫貫性損害時產(chǎn)生受損平面以下兩側(cè)肢體癱瘓、完全性感覺障礙及括約肌功能障礙。癱瘓的定位診斷5、脊髓型：四肢中樞性癱瘓

——頸上段（頸膨大以上），雙上肢周圍性，雙下肢中樞性癱瘓

——頸下段（頸膨大）雙下肢中椎性癱瘓

——胸段脊髓病變雙下肢周圍性癱瘓

——腰、骶段髓損害癱瘓的定位診斷（二）周圍1、前角型：相應(yīng)脊髓節(jié)段（局限于前角細(xì)胞的病變）支配肌肉周圍性癱瘓，無感覺障礙。C5-三角肌癱瘓和萎縮，C8-Th1-手部小肌肉，L3-股四頭肌，L5-損害則使踝關(guān)節(jié)及足趾背曲不能。急性-脊髓前角灰質(zhì)炎慢性-MND,多因部分性損傷的前角細(xì)胞受到病變刺激可出現(xiàn)肉眼可分辨的肌纖維跳動(肌束震顫)

癱瘓的定位診斷

2、前根型：相應(yīng)脊髓節(jié)段（前根損害）支配肌肉周圍性癱瘓。特點：呈節(jié)段性，常伴感覺障礙，常伴根性痛、節(jié)段感覺障礙（前后根緊挨，椎管內(nèi)病都影響）。3、神經(jīng)叢：損害常引起一個肢體的多數(shù)周圍神經(jīng)的癱瘓,伴感覺障礙及自主神經(jīng)功能障礙。

如臂叢的上叢損傷，可有三角肌、肱二頭肌、肱肌和肱橈肌等癱瘓，手的小肌肉則不受累，感覺受損的范圍包括三角肌區(qū)、手及前臂橈側(cè)。癱瘓的定位診斷

臂叢分作五部分：5根（C5-TH1）3干：上：（C5-6+C4），中（C7），下：（C8-TH1）2股：前股、后股3束：內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束、后束5條神經(jīng)：橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)。癱瘓的定位診斷（二）周圍4、神經(jīng)干型：相應(yīng)神經(jīng)支配肌肉周圍性癱瘓。特點：多數(shù)為單個神經(jīng)受損，

癱瘓分布與每支周圍神經(jīng)的支配一致，并有相應(yīng)區(qū)域感覺障礙橈神經(jīng)麻痹時表現(xiàn)伸腕、伸指及拇指肌癱瘓，手背拇指和第一、第二骨間隙感覺減退或弛緩性癱瘓，伴肌萎縮、手套-襪套型感覺障礙及皮膚營養(yǎng)障礙等。5、末稍型：四肢遠(yuǎn)端肌萎縮，伴根式感覺障礙。癱瘓的定位診斷運動系統(tǒng)

I

定位診斷第三節(jié)不自主運動一、不自主運動特點：三無（無目的、無意義、無規(guī)律）三不（不自主、不對稱、不協(xié)調(diào)）肌束震顫——個別肌束（一束、幾束）快速收縮，但不引起肢體關(guān)節(jié)的活動。見于下運動N元受刺激時—前角、根、周圍N。

痙攣——一組或多組肌肉的強(qiáng)烈收縮，引起肢體移動。不自主運動二、解剖基礎(chǔ)及概念指患者在意識清醒的狀態(tài)下出現(xiàn)的不能自行控制的骨骼肌不正常運動，其運動形式有多種，一般睡眠時停止，情緒激動時增強(qiáng)，以往認(rèn)為是錐體外系病變所致。解剖生理：基底節(jié)中與運動功能有關(guān)的主要結(jié)構(gòu)為紋狀體，它實現(xiàn)其運動調(diào)節(jié)功能的主要結(jié)構(gòu)，包括：①皮質(zhì)-新紋狀體－蒼白球（內(nèi)）－丘腦－皮質(zhì)回路，②皮質(zhì)－新紋狀體－蒼白球（外）－丘腦底核－蒼白球（內(nèi)）－丘腦－皮質(zhì)回路，③皮質(zhì)－新紋狀體－黑質(zhì)－丘腦－皮質(zhì)回路。運動系統(tǒng)

臨床表現(xiàn)三、錐體外系統(tǒng)受損的兩大類癥狀

肌張力障礙和不自主運動（一）肌張力(musculartone)——指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度

肌張力障礙常有增強(qiáng)（強(qiáng)直）、減低和游走性增強(qiáng)及減低（指劃癥）。錐體束受損——折刀樣痙攣：上肢屈肌高，下肢伸肌高。錐體外系統(tǒng)病變——？？（強(qiáng)直rigidity）：屈、伸肌相等（均高）、鉛管樣、齒輪樣、面具臉、慌張步態(tài)）。

雙上肢周圍性，雙下肢中樞性癱瘓意識、數(shù)學(xué)分析等活動為主；耳鳴、聽覺過敏感覺障礙。3、神經(jīng)叢：損害常引起一個肢體的多數(shù)周圍神經(jīng)的癱瘓,伴感覺障礙及自主神經(jīng)功能障礙。肌張力障礙和不自主運動如外耳道異物、耵聹、鼓膜穿孔等如臂叢的上叢損傷，可有三角肌、肱二頭肌、肱肌和肱橈肌等癱瘓，手的小肌肉則不受累，感覺受損的范圍包括三角肌區(qū)、手及前臂橈側(cè)。4、震顫（tremor）——是兩組拮抗肌交替收縮所引起的一種肢體擺動動作。失肌張力增高，呈痙攣性癱瘓降低,呈弛緩性癱瘓（一）肌張力(musculartone)——指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度掌握感覺系統(tǒng)的傳導(dǎo)通路、運動系統(tǒng)的上、下運動神經(jīng)元的簡要解剖生理和損害的臨床表現(xiàn)，反射異常的表現(xiàn)及臨床意義。1、掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史采集和臨床常規(guī)檢查法（實習(xí)中講授、操練）。2）深感覺：運動、位置、振動覺等。3、雙側(cè)對稱性節(jié)段性分離性感覺障礙（前連合性）：見于脊髓中央部病變（如髓內(nèi)腫瘤早期及脊髓空洞癥）使前聯(lián)合受損，表現(xiàn)雙側(cè)對稱性節(jié)段性分離性感覺障礙。腦干聽覺誘發(fā)電位引不出波形；其所以有如此排列，是由于來自上部節(jié)段的脊髓丘腦束纖維陸續(xù)將來自下部節(jié)段的脊髓丘腦束纖維推向外側(cè)所致。感覺經(jīng)路破壞時出現(xiàn)感覺減退、感覺缺失包括中腦、腦橋和延髓。三、III、IV、VI腦神經(jīng)肌張力增高呈鉛管樣強(qiáng)直，伴有震顫時這種阻力斷續(xù)相間，呈齒輪樣強(qiáng)直。運動系統(tǒng)錐體外系統(tǒng)受損的兩大類癥狀（二）不自主運動1、靜止性震顫：指肢體靜止?fàn)顟B(tài)下出現(xiàn)的震顫。如震顫麻痹癥，震顫多見于手及手指，典型者呈“搓藥丸”樣。肌張力增高呈鉛管樣強(qiáng)直，伴有震顫時這種阻力斷續(xù)相間，呈齒輪樣強(qiáng)直。2、手足徐動癥：指肢體遠(yuǎn)端游走性的肌張力增高或減低的動作，表現(xiàn)緩慢的如蚯蚓爬行樣的扭轉(zhuǎn)樣蠕動，并伴有肢體遠(yuǎn)端過渡伸張如腕過屈、手指過伸等，且手指緩慢逐個相繼屈曲，可見于多種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，最常見為Huntington舞蹈病，以及Wilson病、也見于肝性腦病等。3、抽動癥（Tic）——為單個或多個肌肉的快速收縮動作，固定于一處或游走性。臨床表現(xiàn)：眨眼、皺眉、聳肩、伸舌、鼻動、鬼臉。原因：精神因素——引起習(xí)慣性動作，錐體處系疾病或藥物引起。錐體外系統(tǒng)受損的兩大類癥狀4、震顫（tremor）——是兩組拮抗肌交替收縮所引起的一種肢體擺動動作。肢體遠(yuǎn)端（手指）有節(jié)律性抖動（4-6次/秒）。靜止性震顫：靜止?fàn)顟B(tài)時易出現(xiàn)，隨意運動時減輕，入睡后完全消失。運動性（意向性）震顫：5、午蹈樣動作（choreicmovement）——為肢體無規(guī)則的，無節(jié)律的和無目的的動作。臨床表現(xiàn)：鬼臉+肢體大幅度地刻板地不自主動作。如錐體處系疾病——小午蹈。錐體外系統(tǒng)受損的兩大類癥狀6、手足除動癥（athetosis）或稱指劃動作、易變性痙攣——多見于上肢遠(yuǎn)端的游走性的肌張力增高或降低的動作。臨床表現(xiàn)：手、腳、趾緩慢不自主地奇異運動。7、扭轉(zhuǎn)痙攣（torsionspasm）或稱變形性肌張力障礙—系圍繞軀干或肢體長軸的緩慢旋轉(zhuǎn)性不自主運動。臨床特點：頸部，軀干、肢體近端強(qiáng)烈地扭轉(zhuǎn)怪姿勢。8、偏側(cè)投擲運動-丘腦底核病損。錐體外系統(tǒng)受損的兩大類癥狀第四節(jié)、共濟(jì)失調(diào)一、概念：共濟(jì)失調(diào)是因小腦、本體感覺及前庭功能障礙所致的運動笨拙和不協(xié)調(diào)，而并非肌無力，可累及四肢、軀干及咽喉肌，引起姿勢、步態(tài)和語言障礙。共濟(jì)失調(diào)

二、小腦性共濟(jì)失調(diào)：小腦半球病損主要引起同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，小腦蚓部病損主要引起軀干共濟(jì)失調(diào)，彌漫（半球和蚓部）病損可表現(xiàn)軀干和言語共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫。表現(xiàn)為隨意運動的速度、節(jié)律、幅度和力量的不規(guī)則，即協(xié)調(diào)運動障礙，還可伴有肌張力減低、眼球運動障礙及語言障礙。①姿勢和步態(tài)的改變；②協(xié)調(diào)運動障礙，辨距不良和意向性震顫、協(xié)同不能；③語言障礙，吟詩語言和爆破性語言；④眼運動障礙，共濟(jì)失調(diào)性眼球震顫；⑤肌張力減低。三、前庭性共濟(jì)失調(diào)：前庭損害時因失去身體空間定向功能可產(chǎn)生前庭性共濟(jì)失調(diào)，主要以平衡障礙為主。

特點：站立或步行時軀體向病側(cè)傾斜，搖晃不穩(wěn)，沿直線行走時更為明顯，改變頭位可使癥狀加重，四肢共濟(jì)運動多正常。眩暈、嘔吐、眼球震顫明顯。可出現(xiàn)雙上肢自發(fā)性指誤；前庭功能檢查如內(nèi)耳變溫（冷熱水）試驗或旋轉(zhuǎn)試驗反應(yīng)減退或消失。病變越接近內(nèi)耳迷路，共濟(jì)失調(diào)越明顯。共濟(jì)失調(diào)四、大腦性共濟(jì)失調(diào)：大腦額、顳、枕葉與小腦之間有額橋束和顳枕橋束相聯(lián)系，故當(dāng)大腦損害時也可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，少有眼震，分為：①額葉性共濟(jì)失調(diào)，②頂葉性共濟(jì)失調(diào)，③顳葉性共濟(jì)失調(diào)。五、感覺性共濟(jì)失調(diào)：深感覺缺失所致，故睜眼視力代償后，共濟(jì)失調(diào)不明顯。多累及下肢，出現(xiàn)肌張力減低，腱反射消失，震顫覺和關(guān)節(jié)位置覺喪失，行走時有如踩棉花感，為此，行走時舉足過高，踏地過重，呈現(xiàn)“跨閾步態(tài)”。黑暗中癥狀更加明顯。見于后索及嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變。共濟(jì)失調(diào)反射反射的概念、種類、臨床表現(xiàn)及其意義。講授反射的概念、種類、臨床表現(xiàn)及其意義。一、反射的概念：反射是指機(jī)體對刺激的非自主反應(yīng)，其解剖學(xué)基礎(chǔ)是反射弧，包括完成反射的所有神經(jīng)結(jié)構(gòu)：①感受器；②傳入神經(jīng)元（感覺神經(jīng)元）；③中樞部分—連絡(luò)神經(jīng)元；④傳出神經(jīng)元（運動神經(jīng)元，即脊髓前角或腦干的運動神經(jīng)元）；⑤效應(yīng)器。反射二、反射的種類：（1）淺反射刺激皮膚或粘膜引起的反射，稱為淺反射。（2）深反射刺激肌腱、骨膜、關(guān)節(jié)及肌肉引起的反射，稱為深反射。（3）病理反射正常狀態(tài)時不出現(xiàn)，因錐體束對這類反射有抑制作用，當(dāng)中樞神經(jīng)系病損后錐體束失去對腦干或脊髓的抑制作用則出現(xiàn)異常的反射，稱病理反射。反射三、臨床表現(xiàn)及其意義（1）反射弧任何部位受到抑制或損害，均可引起深、淺反射的減弱或消失。如深昏迷、深麻醉、腦脊髓受損的休克期，周圍神經(jīng)受損，某些肌病如重癥肌無力癥，周期性麻痹。（2）深反射亢進(jìn)常見于上運動神經(jīng)元受損，且可伴有陣攣。（3）病理反射除1歲以下嬰兒外，多表示上運動神經(jīng)元受損。中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要部位損害的癥狀講授中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要部位受損時臨床定位診斷要點。大腦半球、內(nèi)囊、基底節(jié)、間腦、腦干、脊髓中樞神經(jīng)主要部位損害的癥狀

第一節(jié)、大腦半球大腦半球的表面為大腦皮質(zhì)所復(fù)蓋，在腦表面形成腦回和腦溝，內(nèi)部為白質(zhì)、基底節(jié)及側(cè)腦室。大腦半球由外側(cè)裂、中央溝、頂枕裂劃分為額葉、頂葉、顳葉、枕葉及島葉。大腦兩半球的功能既對稱又不完全對稱。如言語中樞大多數(shù)在左側(cè)半球，部分左利手者則位居右側(cè)。習(xí)慣上稱左側(cè)為優(yōu)勢大腦半球。左側(cè)大腦半球在言語、邏輯思維、分析能力以及計算等方面起決定作用；右側(cè)大腦半球有高級的認(rèn)識中樞，主要在音樂、美術(shù)、綜合能力、空間和形狀的識別、短暫的視覺記憶和認(rèn)識不同人的面容等方面起決定作用。端腦（一）端腦的外形和分葉大腦橫裂大腦縱裂分葉外側(cè)溝中央溝頂枕溝額葉顳葉頂葉枕葉頂枕顳葉分界頂葉顳葉枕葉額葉島葉腦回中央前溝額上溝額下溝額上回額中回額下回中央前回中央后溝中央后回頂內(nèi)溝頂上小葉頂下小葉緣上回角回顳上溝顳下溝顳上回顳中回顳下回大腦半球上外側(cè)面的大腦溝和回內(nèi)側(cè)面中央旁小葉胼胝體距狀溝楔葉舌回胼胝體溝海馬溝扣帶溝邊緣支扣帶回鉤海馬旁回大腦半球內(nèi)側(cè)面的大腦溝和回底面嗅束嗅球嗅三角海馬旁回鉤海馬溝大腦半球下面的大腦溝和回端腦的內(nèi)部結(jié)構(gòu)大腦皮質(zhì)是覆蓋在大腦半球表面的灰質(zhì)(1)結(jié)構(gòu)：原皮質(zhì)：包括海馬和齒狀回舊皮質(zhì)：嗅球發(fā)生上較古老，神經(jīng)元排列成3層新皮質(zhì)：占據(jù)大腦皮質(zhì)的絕大部分神經(jīng)元排列為6層皮質(zhì)的不同部位6層結(jié)構(gòu)不同所有的神經(jīng)元大致可分為2類:傳出神經(jīng)元多為大型細(xì)胞聯(lián)絡(luò)神經(jīng)元多為小型細(xì)胞皮質(zhì)結(jié)構(gòu)大腦皮質(zhì)六層結(jié)構(gòu)（2）大腦皮質(zhì)的分區(qū)：Brodmann(1909)把大腦皮質(zhì)分為52個區(qū)(3)大腦皮質(zhì)的機(jī)能定位1）第一軀體運動區(qū)中央前回和中央旁小葉前部包括4、6區(qū)特點：①倒置的人形，但頭部是正的②交叉管理③各部投影區(qū)的大小與體形大小無關(guān)，而取決于功能的重要性和復(fù)雜程度。損傷表現(xiàn)：對側(cè)肢體相應(yīng)部位癱瘓。2）第一軀體感覺區(qū)中央后回中央旁小葉的后部包括3、1、2區(qū)特點同運動區(qū)受損表現(xiàn)：對側(cè)肢體相應(yīng)區(qū)感覺障礙3）視區(qū)距狀溝兩側(cè)的皮質(zhì)（17區(qū)）一側(cè)半球視區(qū)管理雙眼對側(cè)半視野（同側(cè)半視網(wǎng)膜）4）聽區(qū)位于顳橫回（41、42區(qū)）接受雙側(cè)聽覺傳入5）平衡區(qū)中央后回下端面區(qū)附近6）味區(qū)中央后回下方的島蓋部7）嗅區(qū)（海馬旁回）鉤附近8)運動性語言中樞額下回后部（44、45區(qū)）受損產(chǎn)生運動性失語9）聽覺性語言中樞顳上回后部（22區(qū)）受損產(chǎn)生感覺性失語（不理解）10）視覺性語言中樞角回（30區(qū)）受損產(chǎn)生失讀癥11）書寫中樞額中回后部（8區(qū)）受損產(chǎn)生失寫癥關(guān)于優(yōu)勢半球：左右半球發(fā)育呈不對稱性，各有優(yōu)勢，左側(cè)半球以語言、意識、數(shù)學(xué)分析等活動為主；又側(cè)半球以非語言信息，如音樂、圖形、時空概念等為主。中樞神經(jīng)主要部位損害的癥狀中樞神經(jīng)主要部位損害的癥狀一、額葉：

主要引起隨意運動、言語及精神異常。

前額葉主要表現(xiàn)記憶力、注意力、內(nèi)省力、思維綜合能力、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍及人格改變等精神障礙；中央前回受損可出現(xiàn)局限性抽搐，jackson癲癇，或病損相應(yīng)肢體癱瘓；旁中央小葉病損可致下肢運動障礙及二便功能障礙；左額下回后部病損尚現(xiàn)運動性失語；此外，尚可出現(xiàn)額葉共濟(jì)失調(diào)征（系影響了額葉腦橋小腦徑路的額橋束纖維）及額葉釋放征（對側(cè)上肢強(qiáng)握與摸索反射）。中樞神經(jīng)主要部位損害的癥狀二、頂葉：可呈現(xiàn)感覺性癲癇、皮質(zhì)性感覺障礙；左角回受損可致古茨曼（Gerstmann）綜合征（即計算不能、不能識別手指、左右側(cè)認(rèn)識不能及書寫不能四個癥狀），左緣上回受損可出現(xiàn)運用不能，右緣上回受損鄰近區(qū)受損可現(xiàn)體像感覺障礙（自體及病覺失認(rèn)癥）。此外尚可出現(xiàn)觸覺忽略，對側(cè)同向下象限性盲。中樞神經(jīng)主要部位損害的癥狀三、顳葉：顳葉病損常見有感覺性失語、顳葉癲癇發(fā)作（幻嗅、幻味、錯覺、自動癥），似曾相識、舊事如新、情感障礙、精神異常。顳中、下回后部病損可致健忘性失語；聽中樞受損可致幻聽、聽力障礙；廣泛損害可致嚴(yán)重記憶障礙四、枕葉：枕葉病損可致幻視、各種視野缺失、皮質(zhì)盲及視覺失認(rèn)證。五、邊緣系統(tǒng)：受損時主要癥狀為情緒、記憶障礙、意識障礙、行為異常、智能減退等。中樞神經(jīng)主要部位損害的癥狀第二節(jié)內(nèi)囊：內(nèi)囊是豆?fàn)詈藘?nèi)側(cè)的白質(zhì)纖維，其后側(cè)為丘腦，前內(nèi)側(cè)為尾狀核。水平切面上，內(nèi)囊呈尖端向內(nèi)鈍角形，分為前肢（位于尾狀核與豆?fàn)詈酥g，含額橋束和丘腦前輻射）、膝部（位于前、后肢相聯(lián)處，含皮質(zhì)延髓束）、后肢（位于丘腦和豆?fàn)詈酥g，前部有皮質(zhì)脊髓束，支配上肢的纖維靠前，下肢的纖維靠后。后部有丘腦輻射，至中央后回。最后部有視輻射、聽輻射等）。中樞神經(jīng)主要部位損害的癥狀病損表現(xiàn)主為“三偏”（偏癱、偏身感覺障礙、偏盲）綜合征

前肢：丘腦前輻射、額橋束丘腦前輻射額橋束膝：皮質(zhì)延髓束皮質(zhì)延髓束后肢：皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)紅核束皮質(zhì)紅核束頂枕顳橋束頂枕顳橋束丘腦中央輻射丘腦中央輻射視輻射視輻射聽輻射聽輻射④損傷表現(xiàn)：對側(cè)半身癱瘓對側(cè)半身感覺障礙雙眼對側(cè)視野同向偏盲基底節(jié)后肢膝前肢丘腦豆?fàn)詈宋埠酥袠猩窠?jīng)主要部位損害的癥狀第二節(jié)、基底節(jié)：基底節(jié)為大腦兩半球深部的灰質(zhì)塊，由尾狀核和蒼白球組成。紅核、黑質(zhì)、丘腦底核也包括在內(nèi)。它們是錐體外系統(tǒng)的中繼核，除了各核之間有纖維互相聯(lián)系外，接受大腦皮質(zhì)、丘腦等處傳來的神經(jīng)沖動，然后經(jīng)蒼白球發(fā)出纖維至丘腦而與大腦皮質(zhì)聯(lián)系。蒼白球的下行纖維，通過紅核、黑質(zhì)、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等影響脊髓下運動神經(jīng)元?；坠?jié)與大腦皮質(zhì)和小腦協(xié)同調(diào)節(jié)隨意運動、肌張力和姿勢反射。主要表現(xiàn)為肌張力及運動異常（見前述錐外系癥狀）?；缀耍喊ㄎ矤詈?、豆?fàn)詈?、屏狀核和杏仁體1）紋狀體豆?fàn)詈宋矤詈松n白球殼尾狀核頭背側(cè)丘腦殼蒼白球蒼白球稱為舊紋狀體尾狀核和殼稱為新紋狀體紋狀體是錐體外路的重要結(jié)構(gòu)，低等動物的運動中樞包括紋狀體尾狀核、豆?fàn)詈伺c丘腦屏狀核位于島葉皮質(zhì)和豆?fàn)詈酥g屏狀核杏仁體與尾狀核尾相連屏狀核和杏仁體都屬邊緣系統(tǒng)結(jié)構(gòu)錐體外系與大腦皮質(zhì)、丘腦及脊髓間的纖維束中樞神經(jīng)主要部位損害的癥狀第三節(jié)、間腦：包括丘腦、下丘腦、上丘腦、底丘腦等。丘腦受損主為對側(cè)偏身感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)等；下丘腦受損癥狀復(fù)雜，常表現(xiàn)有尿崩癥、體溫調(diào)節(jié)障礙、攝食、性功能。睡眠覺醒異常等自主神經(jīng)、內(nèi)分泌及代謝障礙。此外，尚可出間腦性癲癇發(fā)作；上丘腦病損主有眼球垂直運動障礙，瞳孔對光反射消失，聽力障礙及小腦性共濟(jì)失調(diào)（結(jié)合臂）。中樞神經(jīng)主要部位損害的癥狀第四節(jié)、腦干包括中腦、腦橋和延髓。中腦上連間腦，延腦下端與脊髓相接。除腦神經(jīng)核外，尚有傳導(dǎo)深感覺的中繼核（薄束核、楔束核）與錐體外系有關(guān)的核（紅核、黑質(zhì)）等。白質(zhì)有傳導(dǎo)束通過，包括深淺感覺傳導(dǎo)束，錐體束、錐體外通路及內(nèi)側(cè)縱束（內(nèi)側(cè)縱束與腦神經(jīng)Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ有聯(lián)系，其中尚有來自前庭的纖維，協(xié)調(diào)頭、頸、眼球運動）等。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是分布在腦干中軸的灰白質(zhì)交織區(qū)，在網(wǎng)狀纖維間有許多散在或成團(tuán)的網(wǎng)狀核——它與大腦皮質(zhì)、丘腦、下丘腦、邊緣系統(tǒng)、小腦、腦干神經(jīng)核、脊髓等有密切的聯(lián)系，中樞神經(jīng)主要部位損害的癥狀

腦干幾乎參與所有神經(jīng)系統(tǒng)的重要活動，控制運動和感覺功能，調(diào)節(jié)呼吸、循環(huán)、消化等內(nèi)臟活動以及清醒和睡眠的交替節(jié)律等腦干病損的典型表現(xiàn)為交叉性麻痹——病損同側(cè)腦神經(jīng)呈周圍性麻痹和對側(cè)中樞性偏癱及偏身感覺障礙。中腦病損為Ⅲ、Ⅳ腦神經(jīng)交叉性麻痹；腦橋病損為Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ腦神經(jīng)交叉麻痹；延腦病損為Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ腦神經(jīng)交叉性麻痹。此外，尚可有小腦性共濟(jì)失調(diào)、意識障礙及腦干反射異常等。

第五節(jié)、小腦：蚓部病損主為軀干共濟(jì)失調(diào)，半球病損主為同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)。與椎骨序數(shù)T6＝T4C3＝C3C7＝C6T10＝T7C1－C4C1－C4＝C5－C8T1－T4C5－C8T1－T41＝T9－T12T9－T123＝T5－T8T5－T82＝全部LT10－T12＝全部S、CO

L1＝二、【脊髓節(jié)段】********的對應(yīng)關(guān)系一對脊神經(jīng)根絲所連的那一段脊髓叫一個脊髓節(jié)段。中樞神經(jīng)主要部位損害的癥狀第六節(jié)、脊髓：①節(jié)段性損害引起相應(yīng)節(jié)段的感覺、運動、自主神經(jīng)功能障礙；②束性損害引起受損傳導(dǎo)束功能障礙，多見如退行性變性，如聯(lián)合變性為后束及錐體束受損征；③半橫貫損害表現(xiàn)為病損水平以下深感覺障礙及中樞性癱瘓（同側(cè)），對側(cè)痛、溫覺障礙；④全橫貫性損害則引起受損水平以下各種感覺缺失，中樞性癱瘓及括約肌障礙，急性期常見脊髓休克癥。中樞神經(jīng)主要部位損害的癥狀第七節(jié)、意識障礙一、概念意識：是指大腦的覺醒程度，是機(jī)體對自身和周圍環(huán)境的感知和理解的能力，并通過人們的語言、軀體運動和行為等表達(dá)出來；或被認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境的刺激所作出的應(yīng)答反映的能力，該能力減退或消失就意味著不同程度意識障礙。意識的內(nèi)容：即為高級神經(jīng)活動，包括定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等。第七節(jié)、意識障礙意識的維持腦干（中部以上）的上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及其投射至雙側(cè)丘腦的纖維雙側(cè)大腦半球意識障礙：彌漫性的損害

意識水平受損：覺醒（清醒）-嗜睡-昏睡-昏迷意識水平正常時意識內(nèi)容改變：癡呆、

精神活動遺忘二、意識障礙的臨床分類一、昏迷（coma)：意識喪失，對語言刺激無應(yīng)答反應(yīng);可分為淺、中、深昏迷昏迷程度的鑒別昏迷程度疼痛刺激反應(yīng)無意識自發(fā)動作腱反射瞳孔對光反射生命體征如血壓、呼吸

淺昏迷有反應(yīng)可有存在存在無變化中昏迷重刺激可有很少減弱或消失遲鈍輕度變化深昏迷無反應(yīng)無消失消失明顯變化二、意識障礙的臨床分類二、昏睡：處于較深的睡眠狀態(tài)，較重的疼痛或言語刺激方可喚醒，能模糊的回答問題，隨后很快又轉(zhuǎn)入熟睡狀態(tài)三、嗜睡：睡眠狀態(tài)，喚醒后定向力基本完整，能配合檢查-意識障礙的早期表現(xiàn)二、意識障礙的臨床分類四、急性意識模糊狀態(tài)嗜睡、意識范圍縮小、常有定向力障礙、注意力不集中、錯覺突出、幻覺少見；激惹癥狀為主、或與困倦交替出現(xiàn)、有自主神經(jīng)功能改變-心動過速、高血壓、多汗、蒼白、潮紅等或出現(xiàn)震顫、肌陣攣五、譫妄狀態(tài)：意識模糊較嚴(yán)重，定向力、自知力障礙，不能與外界正常接觸，有較豐富的錯覺、幻覺、也可因此導(dǎo)致恐懼、外逃、傷人傷己等行為二、意識障礙的臨床分類六、醒狀昏迷（一）、去皮層綜合癥（apallicsyndrome):1、臨床表現(xiàn)：患者能無意識地睜眼閉眼，光反射、角膜反射存在，對外界刺激無反應(yīng)，無自發(fā)性言語及有目的動作，呈上肢屈曲、下肢伸直姿勢（去皮層強(qiáng)直狀態(tài)），可有病理征。因中腦及橋腦上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損，故可保持覺醒-睡眠周期，可有無意識咀嚼和吞咽動作。2、病因：缺氧性腦病、大腦皮質(zhì)廣泛損害的腦血管病及外傷等。二、意識障礙的臨床分類（二）、無動性緘默癥(akineticmutism)1、臨床表現(xiàn)：患者對外界刺激無反應(yīng)，四肢不能活動，也可呈不典型去腦強(qiáng)直狀態(tài)，可有無目的睜眼或閉眼運動，睡眠－覺醒周期可保留或有改變，如呈睡眠過度狀態(tài)。伴有自主神經(jīng)功能紊亂，如體溫高、心跳或呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，肌肉松弛，