癌痛規(guī)范化治療2實(shí)用課件

第2頁/共66頁

治愈性治療CurativeTreatment支持性治療姑息性治療SupportiveTreatmentPalliativeTreatment第3頁/共66頁第4頁/共66頁第5頁/共66頁

“Byanyreasonablecode,freedomfrompainshouldbeabasichumanright,limitedonlybyourknowledgetoachieveit...”

LiebeskindJC&MelzackR1987消除疼痛是患者的基本人權(quán)！

Painreliefisabasichumanright?。?001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)議）

疼痛是第五生命體征！

Painisthefifthvitalsign!（2002年第十屆世界疼痛大會(huì)）第6頁/共66頁疼痛分類疼痛分類：急性疼痛慢性疼痛癌癥疼痛：大多表現(xiàn)為慢性疼痛神經(jīng)病理性疼痛常見第7頁/共66頁中國現(xiàn)有癌痛患者260萬人，每年新發(fā)患者180余萬人，死亡人數(shù)超過140萬中國癌痛發(fā)生率62%30%重度疼痛，40%中度疼痛，30%輕度疼痛每天至少100萬人在遭受癌痛折磨第8頁/共66頁我們需要搭建一個(gè)平臺(tái)……第三階梯藥物：強(qiáng)阿片類藥物不同的患者的痛閾和對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥品的敏感度個(gè)體間差異很大三、選擇恰當(dāng)?shù)钠鹗紕┝恳婪ㄖ鹑照{(diào)整劑量，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0-3分IraByock,presidentoftheAmericanAcademyof

HospiceandPalliativeMedicine（OnDyingWell）改善癌癥病人通常發(fā)生的其他癥狀我們需要搭建一個(gè)平臺(tái)……兼顧年齡、肝腎功能、體能狀態(tài)、既往治療的反應(yīng)等因素對(duì)疼痛程度相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量650~1000mg/6h嗎啡5-15/2-5mg(口服/靜脈)或其他等效藥物如何使用奧施康定進(jìn)行劑量滴定？未用過阿片類藥物的患者需要阿片類藥物治療解救藥物次數(shù)<3）150~200mg/12h疼痛病人需要新的藥量摘自孫燕?三階梯十二年回顧展?發(fā)言稿在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下止痛治療患者24小時(shí)疼痛危象次數(shù)<3（24小時(shí)內(nèi)需要第9頁/共66頁癌痛病因癌痛病因大致可分為三類:1.腫瘤相關(guān)性疼痛因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致2.抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛常見于手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放射治療，以及細(xì)胞毒化療藥物治療后產(chǎn)生3.非腫瘤因素性疼痛：包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛第10頁/共66頁癌痛的治療（一）治療原則：癌痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應(yīng)用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量（二）治療方法：癌痛的治療方法包括：病因治療(如抗癌治療)、藥物止痛治療和非藥物治療第11頁/共66頁11如何正確的選擇藥物？？

正確使用藥物，可使90%的癌癥患者的疼痛得到有效緩解，75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以完全解除第12頁/共66頁1鎮(zhèn)痛藥物的選擇2阿片藥物的滴定4癌痛治療的目標(biāo)主要內(nèi)容3輔助藥物的應(yīng)用第13頁/共66頁1鎮(zhèn)痛藥物的選擇2阿片藥物的滴定4癌痛治療的目標(biāo)主要內(nèi)容3輔助藥物的應(yīng)用第14頁/共66頁鎮(zhèn)痛藥物選用的原則安全有效經(jīng)濟(jì)第15頁/共66頁注意具體細(xì)節(jié)關(guān)注危險(xiǎn)因素劑量個(gè)體化按階梯給藥按時(shí)給藥：慢性疼痛應(yīng)選擇控緩釋制劑口服首選WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則第16頁/共66頁原則一：口服給藥

口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服第17頁/共66頁口服給藥簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于控制和更有自主性不易成癮及產(chǎn)生耐藥PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.第18頁/共66頁口服給藥直腸給藥舌下給藥皮膚給藥最易接受吸收影響因素少吸收完全調(diào)整劑量方便經(jīng)濟(jì)、方便、依從性好但有首過效應(yīng)建議首選不易接受直腸影響吸收吸收完全調(diào)整劑量容易首過效應(yīng)少無法口服患者或兒童的選擇吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響吸收較完全無首過效應(yīng)建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛長期治療吸收影響因素多吸收不完全不易調(diào)整劑量影響生活習(xí)慣無首過效應(yīng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)劣勢(shì)不能口服的選擇之一口服給藥第19頁/共66頁過量

鎮(zhèn)痛

疼痛PRN給藥方案持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時(shí)間時(shí)間原則二：按時(shí)給藥第20頁/共66頁

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度原則三：按階梯給藥第21頁/共66頁

封頂效應(yīng)

即有日限量,再增加劑量,不會(huì)增加療效反而增加副反應(yīng)如果疼痛繼續(xù)加重,需要換用或加用阿片類藥物常見的不良反應(yīng)：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等不良反應(yīng)的發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù)時(shí)間相關(guān)

藥名劑量日限量阿司匹林500~1000mg/4~6h<6g對(duì)乙酰氨基酚650~1000mg/6h<2g

布洛芬400~500mg/6h<3.2g

雙氯芬酸25~100mg/6h

舒林酸150~200mg/12h

<400mg

非諾洛芬200~400g/4~6h

<3.2g意施丁25~75mg/12h<200mg第一階梯藥物：非甾體類藥物第22頁/共66頁★三個(gè)“3”原則抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛如何使用奧施康定進(jìn)行劑量滴定？在密切觀察疼痛程度及不良反應(yīng)的情況下，根據(jù)患者疼痛程度，按照適當(dāng)?shù)膭┝康味ㄔ黾臃仍黾铀幬锏氖褂脛┝枯o助藥物不能常規(guī)給予,應(yīng)根據(jù)病人的需要而定Finckeetal.PalliativeTreatment創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房眩暈－短時(shí)間耐受，右旋苯丙胺第一、二階梯代表性藥物的“淡化”200~400g/4~6h如何讓更多的患者了解更多的疼痛相關(guān)知識(shí)？例如：嗎啡即釋片如何正確的選擇藥物？？不同的患者的痛閾和對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥品的敏感度個(gè)體間差異很大封頂效應(yīng)即有日限量,再增加劑量,不會(huì)增加療效反而增加副反應(yīng)奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選氫嗎啡酮（口服片，口服液，注射液）不能口服者可作為首選(一線)總解救量以即釋阿片藥物為基礎(chǔ)的滴定方法第二階梯藥物：弱阿片類藥物阿片受體部分激動(dòng)劑包括：曲馬多、可待因等天花板效應(yīng)因?yàn)楹褪荏w結(jié)合后只產(chǎn)生部分效應(yīng)，而隨著與受體結(jié)合的增多，拮抗效應(yīng)不斷累加，反而限制其鎮(zhèn)痛的作用第23頁/共66頁第三階梯藥物：強(qiáng)阿片類藥物阿片受體激動(dòng)劑包括：嗎啡、羥考酮、芬太尼、氫嗎啡酮等無天花板效應(yīng)人體內(nèi)阿片受體的容量非常大，并且可以上調(diào)，即受體被結(jié)合后又受到刺激，產(chǎn)生更多的阿片受體在副反應(yīng)耐受的情況下，阿片類藥物可以無極限加量直至患者的疼痛得到充分的控制第24頁/共66頁按階梯給藥的原則不同時(shí)使用兩種或以上非甾體類消炎藥不同時(shí)使用作用時(shí)間和機(jī)制重疊的兩種阿片類藥物一階梯可以和三階梯聯(lián)合第25頁/共66頁

不同的患者的痛閾和對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥品的敏感度個(gè)體間差異很大

同一個(gè)患者在癌癥不同病程階段，疼痛的程度也在變化，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)劑量臨床要時(shí)刻根據(jù)病人的疼痛增減、調(diào)整劑量凡是能夠使疼痛緩解的劑量就是正確的劑量

.原則四：個(gè)體化給藥第26頁/共66頁劑量個(gè)體化—是實(shí)現(xiàn)癌痛治療目標(biāo)的重要保障

癌痛治療的目標(biāo)：有效鎮(zhèn)痛限制藥物的不良反應(yīng)提高患者的生活質(zhì)量第27頁/共66頁

對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)，目的是要患者能獲得最佳療效而發(fā)生的副作用卻最小原則五：注意具體細(xì)節(jié)第28頁/共66頁

眩暈－短時(shí)間耐受，右旋苯丙胺惡心、嘔吐－短時(shí)間耐受，胃復(fù)安等治療嗜睡－短時(shí)間耐受，過度鎮(zhèn)痛藥排除腦轉(zhuǎn)移，使用興奮劑等尿潴留－流水誘導(dǎo)、熱敷、導(dǎo)尿便秘－不耐受，預(yù)見性處理(容積性、離子性、潤滑性、動(dòng)力性)非通便措施（運(yùn)動(dòng)、按摩、粗纖維、飲水）呼吸抑制－納絡(luò)酮0.1-0.2mg靜注，4-6小時(shí)后重復(fù)使用正確管理不良反應(yīng)第29頁/共66頁注意具體細(xì)節(jié)關(guān)注危險(xiǎn)因素判斷有無阿片耐受是確定起始劑量的依據(jù)PalliativeTreatment總解救量弱：鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/10患者對(duì)過度服藥的認(rèn)知(頻繁服用藥物’)使患者喪失治療信心Ferreletal.嗎啡及其同類藥物是癌痛治療常用藥，成癮極罕見不同時(shí)使用作用時(shí)間和機(jī)制重疊的兩種阿片類藥物鼓勵(lì)患者主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛，評(píng)估疼痛★三個(gè)“3”原則-輕者：煩躁、焦慮、肌顫、抽搐—全身如何使用奧施康定進(jìn)行劑量滴定？利用奧施康定進(jìn)行滴定的依據(jù)以奧施康定為基礎(chǔ)的滴定方法簡單、有效、安全“Byanyreasonablecode,freedomfrompainshouldbeabasichumanright,limitedonlybyourknowledgetoachieveit.在密切觀察疼痛程度及不良反應(yīng)的情況下，根據(jù)患者疼痛程度，按照適當(dāng)?shù)膭┝康味ㄔ黾臃仍黾铀幬锏氖褂脛┝縁inckeetal.創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房如何使用奧施康定進(jìn)行劑量滴定？癌痛治療不推薦使用哌替啶弱：鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/10長：體內(nèi)代謝半衰期13-18小時(shí)短：作用時(shí)間僅2.5-3.5小時(shí)易產(chǎn)生流弊代謝產(chǎn)物去甲哌替啶很弱，毒性增強(qiáng)了1倍，主要為-輕者：煩躁、焦慮、肌顫、抽搐—全身-重者：癲癇大發(fā)作—中樞-心臟：致命性

正性頻率：心率加快負(fù)性肌力：心肌收縮減弱，體位性低血壓長期使用

對(duì)人體危害嚴(yán)重不符合

三階梯止痛原則不符合

全球麻醉藥品消耗潮流嚴(yán)防流弊第30頁/共66頁癌痛治療不推薦長期使用即釋嗎啡NCCN成人癌痛指南指出：24小時(shí)劑量穩(wěn)定后，盡早選用控緩釋的阿片藥物來控制慢性疼痛緩釋藥物治療癌痛比即釋藥物服用更方便，不良反應(yīng)更低，睡眠質(zhì)量改善更明顯即釋嗎啡僅用于初始24小時(shí)滴定和爆發(fā)痛的治療，根據(jù)“3-3標(biāo)準(zhǔn)”，應(yīng)減少爆發(fā)痛給藥次數(shù)，增加基礎(chǔ)用藥劑量第31頁/共66頁

癌痛治療不宜首選芬太尼透皮貼不作為首選只能用于阿片耐受患者(二線)不能口服者可作為首選(一線)緩慢起效不易調(diào)整劑量芬太尼貼劑的欠缺易脫落，出汗、洗浴需小心皮膚過敏—紅、腫、癢需要標(biāo)記時(shí)間第32頁/共66頁三階梯止痛原則的演化第一、二階梯代表性藥物的“淡化”第三階梯阿片類藥物應(yīng)用的多樣化強(qiáng)阿片類藥物使用范圍有條件的“全程化”癌痛治療輔助藥物使用的專業(yè)化第33頁/共66頁1鎮(zhèn)痛藥物的選擇2阿片藥物的滴定4癌痛的終極目標(biāo)主要內(nèi)容3輔助藥物的應(yīng)用第34頁/共66頁劑量滴定劑量滴定：阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個(gè)體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量第35頁/共66頁創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房PalliativeTreatmentCurativeTreatment三階梯止痛原則中國現(xiàn)有癌痛患者260萬人，每年新發(fā)患者180余萬人，死亡人數(shù)超過140萬阿片未耐受患者：對(duì)于未使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者不同時(shí)使用作用時(shí)間和機(jī)制重疊的兩種阿片類藥物只能用于阿片耐受患者(二線)常見的不良反應(yīng)：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等400~500mg/6h我們需要搭建一個(gè)平臺(tái)……（日劑量的10%-20%）癌痛治療不宜首選芬太尼透皮貼如何使用奧施康定進(jìn)行劑量滴定？便秘－不耐受，預(yù)見性處理(容積性、離子性、潤滑性、動(dòng)力性)非通便措施（運(yùn)動(dòng)、按摩、粗纖維、飲水）每日使用5–6次嗎啡劑量是很麻煩的事情（對(duì)于醫(yī)生和患者，包括患者家屬）劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)正確的阿片藥物滴定方法非常重要500~1000mg/4~6h為什么要進(jìn)行滴定？1234充分、迅速控制疼痛確定藥物合理治療劑量確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過渡全程掌握疼痛的解救量第36頁/共66頁何時(shí)需要滴定?未用過阿片類藥物的患者需要阿片類藥物治療對(duì)弱阿片類藥物療效不滿意，需要強(qiáng)阿片類藥物治療的患者已經(jīng)接受強(qiáng)阿片類藥物的患者由于疼痛強(qiáng)度增加或出現(xiàn)新的急性痛，需要更高劑量由于之前長期的用藥不足，需要高強(qiáng)度的快速干預(yù)的患者M(jìn)ercadanteS.EuropeanJournalofPain.2007第37頁/共66頁阿片滴定

----關(guān)鍵在選擇第38頁/共66頁一、選擇適宜的藥物和劑型劑型藥物即釋嗎啡（口服片，口服液，注射液）羥考酮（口服片，口服液，注射液）氫嗎啡酮（口服片，口服液，注射液）緩釋嗎啡，羥考酮，氫嗎啡酮EAPC2012指南推薦：即釋或緩釋口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮都可用于阿片滴定第39頁/共66頁二、選擇簡便有效的給藥途徑需考慮的因素疼痛和治療需求起效和達(dá)峰時(shí)間簡便性安全性口服給藥仍首選第40頁/共66頁三、選擇恰當(dāng)?shù)钠鹗紕┝棵鞔_患者是否對(duì)阿片類藥物耐受阿片未耐受患者：對(duì)于未使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者阿片耐受患者:對(duì)持續(xù)使用阿片類超過兩周、疼痛病情相對(duì)穩(wěn)定的患者第41頁/共66頁三、選擇恰當(dāng)?shù)钠鹗紕┝颗袛嘤袩o阿片耐受是確定起始劑量的依據(jù)阿片未耐受者嗎啡5-15/2-5mg(口服/靜脈)或其他等效藥物阿片耐受者按每日總量的110-120%兼顧年齡、肝腎功能、體能狀態(tài)、既往治療的反應(yīng)等因素第42頁/共66頁嗎啡片初始劑量滴定例如：嗎啡即釋片第一天：初始劑量5mg，q4h口服；1小時(shí)后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量第二天：次日總固定量=前24小時(shí)總固定量+前日總解救量將計(jì)算所得次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時(shí)總固定量的10％-20%依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0-3分

第43頁/共66頁阿片藥物初始劑量滴定加量方法

在密切觀察疼痛程度及不良反應(yīng)的情況下，根據(jù)患者疼痛程度，按照適當(dāng)?shù)膭┝康味ㄔ黾臃仍黾铀幬锏氖褂脛┝縿┝康味ㄔ黾臃葏⒖紭?biāo)準(zhǔn)如果出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強(qiáng)度<4，應(yīng)該考慮將滴定劑量下調(diào)25％，并重新評(píng)價(jià)病情疼痛強(qiáng)度(NRS)劑量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％第44頁/共66頁以即釋阿片藥物為基礎(chǔ)的滴定方法優(yōu)勢(shì)：便宜劣勢(shì)：每日使用5–6次嗎啡劑量是很麻煩的事情（對(duì)于醫(yī)生和患者，包括患者家屬）

患者對(duì)過度服藥的認(rèn)知(頻繁服用藥物’)使患者喪失治療信心

患者依從性較差，不配合治療Ferreletal.Assessmentandtreatmentofcancerpain.Seattle:IASPPress,1998Finckeetal.JGenInternMed1998第45頁/共66頁500~1000mg/4~6h患者24小時(shí)疼痛危象次數(shù)<3（24小時(shí)內(nèi)需要不良反應(yīng)的發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù)時(shí)間相關(guān)患者對(duì)過度服藥的認(rèn)知(頻繁服用藥物’)使患者喪失治療信心650~1000mg/6h第二階梯藥物：弱阿片類藥物三、選擇恰當(dāng)?shù)钠鹗紕┝棵咳斩绦О⑵饩扔盟幋螖?shù)大于3次時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮將前24小時(shí)解救用藥換算成長效阿片類藥按時(shí)給藥嗎啡及其同類藥物是癌痛治療常用藥，成癮極罕見如何正確的選擇藥物？？（2002年第十屆世界疼痛大會(huì)）在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下止痛治療奧施康定兼有速釋和緩釋特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間與速釋嗎啡相似，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡單，實(shí)用，迅速眩暈－短時(shí)間耐受，右旋苯丙胺輔助藥物不能常規(guī)給予,應(yīng)根據(jù)病人的需要而定封頂效應(yīng)即有日限量,再增加劑量,不會(huì)增加療效反而增加副反應(yīng)中國現(xiàn)有癌痛患者260萬人，每年新發(fā)患者180余萬人，死亡人數(shù)超過140萬500~1000mg/4~6h30%重度疼痛，40%中度疼痛，30%輕度疼痛如何讓更多的患者了解更多的疼痛相關(guān)知識(shí)？NCCN成人癌痛指南(中國版)提出：推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選治療方案，在此基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類藥物。對(duì)疼痛程度相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量第46頁/共66頁EAPC2012指南推薦即釋或緩釋口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮都可用于阿片滴定第47頁/共66頁利用奧施康定進(jìn)行滴定的依據(jù)奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選奧施康定兼有速釋和緩釋特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間與速釋嗎啡相似，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡單，實(shí)用，迅速奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺(tái)狀態(tài)，持續(xù)鎮(zhèn)痛12小時(shí)，在此基礎(chǔ)上，用速釋藥物進(jìn)一步滴定，有助于加速滴定的完成用奧施康定滴定，步驟簡單，容易掌握，便于普及第48頁/共66頁

如何使用奧施康定進(jìn)行劑量滴定？第49頁/共66頁鹽酸羥考酮緩釋片滴定策略起始劑量（第一日）給藥頻率BT劑量BT次數(shù)24h總量次日劑量奧施康定20mgQ12h（每日給藥2次）嗎啡注射液5mg（日劑量的10%-20%）4次20x2+5x4x3÷1.5=80mg奧施康定40mgq12h嗎啡注射液10mgforBT注：

BT：

BreakthroguPain爆發(fā)痛EAPC：歐洲姑息醫(yī)學(xué)研究會(huì)

ESMO：歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)SIGN：蘇格蘭校際指南網(wǎng)第50頁/共66頁癌痛控制標(biāo)準(zhǔn)

★三個(gè)“3”原則

1.數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3分

2.患者24小時(shí)疼痛危象次數(shù)<3（24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3）

3.完成嗎啡劑量滴定時(shí)間最好在3天內(nèi)

摘自孫燕?三階梯十二年回顧展?發(fā)言稿★無痛睡眠，無痛休息，無痛活動(dòng)

摘自劉淑俊《讓中國的癌痛患者無痛》第51頁/共66頁滴定總結(jié)正確的阿片藥物滴定方法非常重要滴定的關(guān)鍵點(diǎn)包括：選擇合適的藥物、給藥途徑和起始劑量以奧施康定為基礎(chǔ)的滴定方法簡單、有效、安全第52頁/共66頁主要使用長效阿片類藥物，備用短效阿片類藥解救治療的即釋阿片劑量一般為前24小時(shí)用藥總

量的10%-20％每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮將前24小時(shí)解救用藥換算成長效阿片類藥按時(shí)給藥阿片類藥物的維持用藥第53頁/共66頁1鎮(zhèn)痛藥物的選擇2阿片藥物的滴定4癌痛治療的目標(biāo)主要內(nèi)容3輔助藥物的應(yīng)用第54頁/共66頁輔助藥物的使用原則治療特殊類型的疼痛改善癌癥病人通常發(fā)生的其他癥狀增加主要藥物的鎮(zhèn)痛效果或減輕副作用;輔助藥物不能常規(guī)給予,應(yīng)根據(jù)病人的需要而定

正確、適當(dāng)應(yīng)用輔助藥物可使病人的疼痛迅速得到完全而長期的緩解第55頁/共66頁癌痛治療輔助用藥輔助鎮(zhèn)痛藥物：抗驚厥類藥物抗抑郁類藥物皮質(zhì)激素N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑局部麻醉藥第56頁/共66頁癌痛治療中常用輔助用藥抗驚厥類藥物：用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛，如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林三環(huán)類抗抑郁藥：用于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、灼痛，該類藥物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等皮質(zhì)激素如:地塞米松和潑尼松等,具有廣譜抗炎作用,對(duì)多種癌性疼痛的癥狀緩解有效,包括:骨痛、神經(jīng)壓迫或浸潤性痛、關(guān)節(jié)痛以及空腔臟器梗阻性疼痛等第57頁/共66頁神經(jīng)阻滯:硬膜外阻滯椎管內(nèi)阻滯神經(jīng)叢阻滯經(jīng)皮椎體成形術(shù)神經(jīng)損毀性手術(shù)介入治療（干預(yù)性治療）神經(jīng)刺激療法射頻消融術(shù)神經(jīng)松解術(shù)

cindy癌痛治療：其他方法第58頁/共66頁癌痛治療：其他方法第59頁/共66頁癌痛治療中患者及家屬的宣教鼓勵(lì)患者主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛，評(píng)估疼痛止痛治療可有效緩解癌痛止痛治療是腫瘤綜合治療重要部分，忍痛有害無益嗎啡及其同類藥物是癌痛治療常用藥，成癮極罕見在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下止痛治療定期復(fù)診，及時(shí)調(diào)整治療方案，確保安全有效止痛藥物安全放置第60頁/共66頁1鎮(zhèn)痛藥物的選擇2阿片藥物的滴定4癌痛治療的目標(biāo)主要內(nèi)容3輔助藥物的應(yīng)用第61頁/共66頁中美麻醉藥品使用情況對(duì)比美國醫(yī)用嗎啡消耗量占全球的58.7%，而人口只占4.9%；中國約占世界20%的人口，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.6%！第62頁/共66頁如何聯(lián)合各方面力量來重視癌痛規(guī)范化治療？如何消除影響疼痛治療的障礙？如何普及癌痛知識(shí)和提高癌痛診治研究水平？如何讓更多的患者了解更多的疼痛相關(guān)知識(shí)？我們需要搭建一個(gè)平臺(tái)……創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房第63頁/共66頁眩暈－短時(shí)間耐受，右旋苯丙胺患者24小時(shí)疼痛危象次數(shù)<3（24小時(shí)內(nèi)需要量的10%-20％吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響EAPC2012指南推薦150~200mg/12h二、選擇簡便有效的給藥途徑-輕者：煩躁、焦慮、肌顫、抽搐—全身“Byanyreasonablecode,freedomfrompainshouldbeabasichumanright,limitedonlybyourknowledgetoachieveit.如何正確的選擇藥物？？兼顧年齡、肝腎功能、體能狀態(tài)、既往治療的反應(yīng)等因素奧施康定兼有速釋和緩釋特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間與速釋嗎啡相似，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡單，實(shí)用，迅速不能口服者可作為首選(一線)封頂效應(yīng)即有日限量,再增加劑量,不會(huì)增加療效反而增加副反應(yīng)止痛治療可有效緩解癌痛奧施康定兼有速釋和緩釋特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間與速釋嗎啡相似，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡單，實(shí)用，迅速劑量個(gè)體化—是實(shí)現(xiàn)癌痛治療目標(biāo)的重要保障每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮將前24小時(shí)解救用藥換算成長效阿片類藥按時(shí)給藥鼓勵(lì)患者主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛，評(píng)估疼痛奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選“Byanyreasonablecode,freedomfrompainshouldbeabasichumanright,limitedonlybyourknowledgetoachieveit.衛(wèi)生部辦公廳文件（2011年3月30日）創(chuàng)建對(duì)象：一、腫瘤科1.三級(jí)醫(yī)院腫瘤科2.二級(jí)醫(yī)院腫瘤科二、疼痛科1.三級(jí)醫(yī)院疼痛科2.二級(jí)醫(yī)院疼痛科第64頁/共66頁癌痛規(guī)范化治療