經(jīng)內(nèi)鏡膽道金屬支架引流術(shù)治療惡性膽道梗阻-課件

講授目的和要求掌握：1.上消化道出血的概念、常見病因、臨床表現(xiàn)2.上消化道出血的診斷和治療熟悉：上消化道出血的診斷思路、檢查方法講授主要內(nèi)容概念病因分類臨床表現(xiàn)診斷治療方法概念上消化道出血:Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血表現(xiàn):嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍

循環(huán)衰竭大出血:短期內(nèi)失血量>1000ml或失去循環(huán)血容量的20%%病因上消化道疾病門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病上消化道鄰近器官或組織疾病全身性疾病1.食管疾病：食管炎、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（Mallory-Weiss綜合征、放射及化學(xué)損傷等）2.胃十二指腸疾病消化性潰瘍Zollinger-Ellison綜合征急性胃黏膜損害胃癌胃血管異常(血管瘤、動靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動脈破裂又稱Dieulafoy病等)其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)上胃腸道疾病食管靜脈曲張破裂胃竇潰瘍并活動性出血中年以上，近期上腹痛、厭食、消瘦提示胃癌可能出血后痰的性狀無痰痰中帶血預(yù)后不良危險性增高主要因素食管胃底靜脈曲張破裂出血重伴隨?。ㄐ摹⒎?、肝、腎功能不全、腦血管意外如何判斷上消化道大出血是否停止？其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)張某，男，22歲。上消化道大出血的緊急處理原則和主要處理措施有哪些？血紅蛋白<70g/L或血細胞比容<25%上胃腸道鄰近器官或組織的疾病血管性疾?。哼^敏性紫癜，遺傳性出血性毛細血管上消化道大量出血診斷的確立治療分為靜脈曲張性出血，治療程序生長抑素+質(zhì)子泵抑制劑→三腔二囊管壓迫→內(nèi)鏡下靜脈套扎或注射硬化劑→手術(shù)或TIPS術(shù)；上消化道鄰近器官或組織疾病預(yù)后不良危險性增高主要因素99×1012/LHb124g/Lplt216×109/L。三腔二囊管壓迫止血胃潰瘍并血痂附著胃潰瘍并血痂附著膽道出血胰腺疾病累及十二指腸動脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱隔腫瘤或膿腫破入食管上胃腸道鄰近器官或組織的疾病

血管性疾?。哼^敏性紫癜，遺傳性出血性毛細血管

擴張等血液病：血友病、ITP、白血病尿毒癥結(jié)締組織病急性感染：流行性出血熱，鉤體病等應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷全身性疾病

上消化道出血的病因及所占比例臨床表現(xiàn)

嘔血與黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭貧血和血象變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥診斷思路1.上消化道大量出血診斷的確立2.出血嚴(yán)重程度的估計和周圍循環(huán)

狀態(tài)的判斷3.出血是否停止的判斷4.出血的病因診斷5.預(yù)后估計1.上消化道大量出血診斷的確立嘔血、黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物或大便隱血試驗陽性Hb、RBC、血紅細胞比容下降硬化治療后曲張靜脈消失88×109/L,Hb148g/L,plt212×109/L臨床表現(xiàn)為不同程度的嘔血和（或）黑便，伴失血性周圍循環(huán)衰竭或休克癥狀或體征。短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)3℃P96次/分R19次/分Bp115/73mmHg。上消化道大出血的緊急處理原則和主要處理措施有哪些？失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)病例（住院號127752）預(yù)后不良危險性增高主要因素上消化道大出血的常見病因有哪些？其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)重伴隨?。ㄐ?、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外肝炎系列：HBsAg(+)HBeAg（+）HBcAb（+）上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰膽等部位的出血。短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)99×1012/LHb124g/Lplt216×109/L。（1）排除消化道以外的出血因素介入治療：血管栓塞治療出血后24～48h內(nèi)進行（1）排除消化道以外的出血因素呼吸道出血（咯血）口、鼻、咽喉部出血進食引起的黑糞（2）判斷上消化道還是下消化道出血

注意鑒別診斷鑒別項目嘔血hematemesis咯血hemoptysis病史消化性潰瘍、肝硬化肺結(jié)核支氣管擴張急性胃粘膜病變、胃癌肺癌，風(fēng)心病二尖瓣狹窄出血前癥狀上腹不適、惡心、嘔吐喉癢、胸悶、咳嗽出血方式嘔出，可為噴射性咯出血的顏色棕黑色或暗紅色有時鮮紅色

鮮紅色血的混合物食物殘渣，胃液泡沫、痰PH酸性堿性柏油樣便有，嘔吐停止后仍持續(xù)數(shù)天無（咽下時有）出血后痰的性狀無痰

痰中帶血嘔血與咯血鑒別(distinguish)中年以上，近期上腹痛、厭食、消瘦提示胃癌可能如何判斷上消化道大出血是否停止？抑制胃酸分泌藥：PPI＆H2RA病因診斷病史很重要，確診依靠胃鏡檢查。上消化道大出血的緊急處理原則和主要處理措施有哪些？7umol/LDBIL1.Zollinger-Ellison綜合征內(nèi)鏡直視下注射硬化劑療法肝功：TBIL6.消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動性出血或近期內(nèi)出血征象以嘔血，黑便2天之主訴于2012-7-18入院。臨床表現(xiàn)為不同程度的嘔血和（或）黑便，伴失血性周圍循環(huán)衰竭或休克癥狀或體征。食管疾病：食管炎、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（Mallory-Weiss綜合征、放射及化學(xué)損傷等）9umol/LIBIL4.治療分為靜脈曲張性出血，治療程序生長抑素+質(zhì)子泵抑制劑→三腔二囊管壓迫→內(nèi)鏡下靜脈套扎或注射硬化劑→手術(shù)或TIPS術(shù)；非靜脈曲張出血，治療程序PPI→手術(shù)、介入治療失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)既往體檢，否認(rèn)胃病史，否認(rèn)肝病史及結(jié)核病史如何判斷上消化道大出血是否停止？每日出血5～10ml→OB(+)50～100ml→黑糞胃內(nèi)儲積血量在250～300ml可引起嘔血一次出血量<400ml,可不引起全身癥狀>400～500ml可出現(xiàn)心、血管反應(yīng)短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)2.出血嚴(yán)重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或暫時穩(wěn)定后再次出現(xiàn)Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網(wǎng)織紅細胞持續(xù)增高在補液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高3.出血是否停止的判斷臨床與實驗室檢查提供的線索胃鏡檢查：首選，病變部位、病因、出血情況,出血后24～48h內(nèi)進行X線鋇餐檢查其他檢查：選擇性動脈造影、膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡檢查4.出血的病因診斷臨床與實驗室檢查提供的線索慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛提示消化性潰瘍服NSAID藥或應(yīng)激狀態(tài)提示急性糜爛出血性胃炎中年以上，近期上腹痛、厭食、消瘦提示胃癌可能有病毒性肝炎或酗酒史，且有肝病與門脈高壓臨床表現(xiàn)提示食管、胃底靜脈曲張破裂出血部分肝硬化出血，應(yīng)除外消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎或其他原因肝功異常，Wbc及Plt減少提示肝硬化可能5.預(yù)后不良危險性增高主要因素嚴(yán)高齡患者（>60歲）重伴隨?。ㄐ摹⒎?、肝、腎功能不全、腦血管意外等）本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破裂出血）消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動性出血或近期內(nèi)出血征象治療1.一般急救措施2.積極補充血容量3.止血措施臥床休息保持呼吸道通暢吸氧禁食重癥監(jiān)護等1.一般急救措施2.積極補充血容量

盡快建立有效靜脈輸液通道，補充血容量立即查血型和配血在配血過程，可先輸平衡鹽或葡萄糖鹽水，右旋糖酐或706代血漿輸紅細胞懸液或全血上消化道大量出血診斷的確立嘔吐物或大便隱血試驗陽性治療分為靜脈曲張性出血，治療程序生長抑素+質(zhì)子泵抑制劑→三腔二囊管壓迫→內(nèi)鏡下靜脈套扎或注射硬化劑→手術(shù)或TIPS術(shù)；抑制胃酸分泌藥：PPI＆H2RA表現(xiàn):嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍上消化道大出血的緊急處理原則和主要處理措施有哪些？治療分為靜脈曲張性出血，治療程序生長抑素+質(zhì)子泵抑制劑→三腔二囊管壓迫→內(nèi)鏡下靜脈套扎或注射硬化劑→手術(shù)或TIPS術(shù)；硬化治療后曲張靜脈消失上消化道大出血的緊急處理原則和主要處理措施有哪些？臨床與實驗室檢查提供的線索上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰膽等部位的出血。慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛提示消化性潰瘍?nèi)绾闻袛嗌舷来蟪鲅欠裢Ｖ梗勘M快建立有效靜脈輸液通道，補充血容量如何判斷上消化道大出血是否停止？熟悉：上消化道出血的診斷思路、檢查方法上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰膽等部位的出血。臨床表現(xiàn)為不同程度的嘔血和（或）黑便，伴失血性周圍循環(huán)衰竭或休克癥狀或體征。鑒別項目嘔血hematemesis咯血hemoptysis緊急輸血體征估計失血量>全身血容量的15％改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快失血性休克血紅蛋白<70g/L或血細胞比容<25%藥物止血:縮血管藥物：血管加壓素，生長抑素擴血管藥物：硝酸甘油聯(lián)合用藥：血管加壓素+硝酸甘油氣囊壓迫止血內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎外科治療介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)3.食管胃底靜脈曲張破裂出血9umol/LIBIL4.十二指腸或胰膽等病變引起的出血出血后24～48h內(nèi)進行食管胃底靜脈曲張破裂出血非靜脈曲張出血，治療程序PPI→手術(shù)、介入治療嘔吐物或大便隱血試驗陽性中年以上，近期上腹痛、厭食、消瘦提示胃癌可能臨床與實驗室檢查提供的線索Zollinger-Ellison綜合征肝炎系列：HBsAg(+)HBeAg（+）HBcAb（+）Zollinger-Ellison綜合征以嘔血，黑便2天之主訴于2012-7-18入院。門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂以嘔血，黑便2天之主訴于2012-7-18入院。6g/LGLO30.失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或臨床表現(xiàn)為不同程度的嘔血和（或）黑便，伴失血性周圍循環(huán)衰竭或休克癥狀或體征。7umol/LDBIL1.9umol/LIBIL4.肝功：TBIL6.血紅蛋白<70g/L或血細胞比容<25%實驗室檢查（2012-7-19）抑制胃酸分泌藥：PPI＆H2RA血凝常規(guī)：PTs15.99×1012/LHb124g/Lplt216×109/L。食管胃底靜脈曲張破裂出血胃鏡檢查：首選，病變部位、病因、出血情況,9umol/LIBIL4.估計失血量>全身血容量的15％急性感染：流行性出血熱，鉤體病等硬化治療后曲張靜脈消失三腔二囊管壓迫止血PH酸性堿性非靜脈曲張出血，治療程序PPI→手術(shù)、介入治療上消化道大出血的緊急處理原則和主要處理措施有哪些？上消化道大量出血診斷的確立肝炎系列：HBsAg(+)HBeAg（+）HBcAb（+）內(nèi)鏡直視下注射硬化劑后臨床與實驗室檢查提供的線索上消化道大出血的緊急處理原則和主要處理措施有哪些？臨床表現(xiàn)為不同程度的嘔血和（或）黑便，伴失血性周圍循環(huán)衰竭或休克癥狀或體征。

三腔二囊管壓迫止血靜脈套扎術(shù)止血靜脈套扎止血術(shù)后內(nèi)鏡直視下注射硬化劑療法內(nèi)鏡直視下注射硬化劑后硬化治療后曲張靜脈消失經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)抑制胃酸分泌藥：PPI＆H2RA內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、上止血夾手術(shù)治療介入治療：血管栓塞治療

4.非靜脈曲張出血

噴射性出血鈦鋏止血小結(jié)

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰膽等部位的出血。臨床表現(xiàn)為不同程度的嘔血和（或）黑便，伴失血性周圍循環(huán)衰竭或休克癥狀或體征。常見病因為是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌。病因診斷病史很重要，確診依靠胃鏡檢查。治療分為靜脈曲張性出血，治療程序生長抑素+質(zhì)子泵抑制劑→三腔二囊管壓迫→內(nèi)鏡下靜脈套扎或注射硬化劑→手術(shù)或TIPS術(shù)；非靜脈曲張出血，治療程序PPI→手術(shù)、介入治療復(fù)習(xí)思考題1.上消化道大出血的常見病因有哪些？2.如何判斷上消化道大出血是否停止？3.上消化道大出血的緊急處理原則和主要處理措施有哪些？

病例（住院號127752）

張某，男，22歲。以嘔血，黑便2天之主訴于2012-7-18入院。2天前無明顯誘因出現(xiàn)嘔血、黑便，嘔暗黑色血，含有血凝塊，每日1-2次，黑便，每日2次，不成形，伴上中腹部疼痛，進食加重，反酸、燒心明顯，無頭昏，乏力、口渴，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療（具體用藥不詳），療效不佳。門診化驗血常規(guī)（2012-7-18）WBC11.88×109/L,Hb148g/L,plt212×109/L

既往體檢，否認(rèn)胃病史，否認(rèn)肝病史及結(jié)核病史

T37.3℃P96次/分R19次/分Bp115/73mmHg。神志清楚，皮膚、粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。鼻腔無分泌物，口唇紅潤，牙齦無出血，心肺無異常。腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，腹軟，上中腹壓痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常體格檢查

實驗室檢查（2012-7-19）

血分析：WBC5.1×109/L,RBC3.99×1012/LHb124g/Lplt216×109/L。糞隱血（未排大便）

肝功：TBIL6.7umol/LDBIL1.9umol/LIBIL4.8umol/LAST26U/LALT19U/LALP88U/LGGT15U/LALB32.6g/LGLO30.29g/L。BUN3.08mmol/LCre72.4umol/L。TG0.79mmol/LCHoL2.30mmol/L

肝炎系列：HBsAg(+)HBeAg（+）HBcAb（+）

血凝常規(guī)：PTs15.6sPT%70.9%INR1.24APTT30.3sFiB3.7g/L1.該患者的診斷？2.還需做哪些檢查？問題胃鏡（2012-7-19）縮血管藥物：血管加壓素，生長抑素治療分為靜脈曲張性出血，治療程序生長抑素+質(zhì)子泵抑制劑→三腔二囊管壓迫→內(nèi)鏡下靜脈套扎或注射硬化劑→手術(shù)或TIPS術(shù)；9umol/LIBIL4.急性感染：流行性出血熱，鉤體病等上消化道大量出血診斷的確立上消化道大出血的常見病因有哪些？上消化道鄰近器官或組織疾病周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或上消化道出血的診斷和治療7umol/LDBIL1.門診化驗血常規(guī)（2012-7-18）WBC11.出血后痰的性狀無痰痰中帶血急性感染：流行性出血熱，鉤體病等熟悉：上消化道出血的診斷思路、檢查方法表現(xiàn):嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍肝炎系列：HBsAg(+)HBeAg（+）HBcAb（+）食管胃底靜脈曲張破裂出血實驗室檢查（2012-7-19）上消化道出血的病因及所占比例治療分為靜脈曲張性出血，治療程序生長抑素+質(zhì)子泵抑制劑→三腔二囊管壓迫→內(nèi)鏡下靜脈套扎或注射硬化劑→手術(shù)或TIPS術(shù)；其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)Zollinger-Ellison綜合征食管靜脈曲張破裂治療1.一般急救措施2.積極補充血容量3.止血措施藥物止血:縮血管藥物：血管加壓素，生長抑素擴血管藥物：硝酸甘油聯(lián)合用藥：血管加壓素+硝酸甘油氣囊壓迫止血內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎外科治療介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)3.食管胃底靜脈曲張破裂出血

三腔二囊管壓迫止血小結(jié)

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰膽等部位的出血。臨床表現(xiàn)為不同程度的嘔血和（或）黑便，伴失血性周圍循環(huán)衰竭或休克癥狀或體征。常見病因為是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌。病因診斷病史很重要，確診依靠胃鏡檢查。治療分為靜脈曲張性出血，治療程序生長抑素+質(zhì)子泵抑制劑→三腔二囊管壓迫→內(nèi)鏡下靜脈套扎或注射硬化劑→手術(shù)或TIPS術(shù)；非靜脈曲張出血，治療程序PPI→手術(shù)、介入治療復(fù)習(xí)思考題1.上消化道大出血的常見病因有哪些？2.如何判斷上消化道大出血是否停止？3.上消化道大出血的緊急處理原則和主要處理措施有哪些？

病例（住院號127752）

張某，男，22歲。以嘔血，黑便2天之主訴于2012-7-18入院。2天前無明顯誘因出現(xiàn)嘔血、黑便，嘔暗黑色血，含有血凝塊，每日1-2次，黑便，每日2次，不成形，伴上中腹部疼痛，進食加重，反酸、燒心明顯，無頭昏，乏力、口渴，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療（具體用藥不詳），療效不佳。門診化驗血常規(guī)（2012-7-18）WBC11.88×109/L,Hb148g/L,plt212×109/L

既往體檢，否認(rèn)胃病史，否認(rèn)肝病史及結(jié)核病史上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰膽等部位的出血。既往體檢，否認(rèn)胃病史，否認(rèn)肝病史及結(jié)核病史熟悉：上消化道出血的診斷思路、檢查方法特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破裂出血）99×1012/LHb124g/Lplt216×109/L。上消化道大出血的緊急處理原則和主要處理措施有哪些？上胃腸道鄰近器官或組織的疾病臨床與實驗室檢查提供的線索失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)部分肝硬化出血，應(yīng)除外消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎或其他原因6g/LGLO30.上消化道大出血的常見病因有哪些？部分肝硬化出血，應(yīng)除外消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎或其他原因上消化道大出血的緊急處理原則和主要處理措施有哪些？7umol/LDBIL1.病因診斷病史很重要，確診依靠胃鏡檢查。上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰膽等部位的出血。（1）排除消化道以外的出血因素上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰膽等部位的出血。6g/LGLO30.上消化道大量出血診斷的確立盡快建立有效靜脈輸液通道，補充血容量胃鏡（2012-7-19）上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰膽等部位的出血。非靜脈曲張出血，治療程序PPI→手術(shù)、介入治療出血方式嘔出，可為噴射性咯出柏油樣便有，嘔吐停止后仍持續(xù)數(shù)天無（咽下時有）肝炎系列：HBsAg(+)HBeAg（+）HBcAb（+）縮血管藥物：血管加壓素，生長抑素PH酸性堿性99×1012/LHb124g/Lplt216×109/L。上消化道大量出血診斷的確立鑒別項目嘔血hematemesis咯血hemoptysis上消化道大出血的緊急處理原則和主要處理措施有哪些？8umol/LAST26U/LALT19U/LALP88U/LGGT15U/LALB32.抑制胃酸分泌藥：PPI＆H2RA部分肝硬化出血，應(yīng)除外消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎或其他原因嘔吐物或大便隱血試驗陽性門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂3℃P96次/分R19次/分Bp115/73mmHg。嘔血與咯血鑒別(distinguish)（1）排除消化道以外的出血因素嚴(yán)高齡患者（>60歲）以嘔血，黑便2天之主訴于2012-7-18入院。上消化道大出血的緊急處理原則和主要處理措施有哪些？急性感染：流行性出血熱，鉤體病等88×109/L,Hb148g/L,plt212×109/L動脈瘤破入食管、胃或十二指腸胃鏡（2012-7-19）內(nèi)鏡直視下注射硬化劑后急性感染：流行性出血熱，鉤體病等8umol/LAST26U/LALT19U/LALP88U/LGGT15U/LALB32.病例（住院號127752）病因診斷病史