鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用演示

（優(yōu)選）鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用課件當(dāng)前第1頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)術(shù)后疼痛普遍存在，鎮(zhèn)痛不足現(xiàn)狀不容樂觀隨機(jī)調(diào)查250例門診手術(shù)和住院手術(shù)的成人患者，住院手術(shù)患者術(shù)后疼痛發(fā)生率為86％，其中，中、重和極重度疼痛占90％1另有研究報(bào)道，接受了鎮(zhèn)痛治療的患者中，仍然有41％存在中、重度疼痛2住院手術(shù)患者術(shù)后疼痛發(fā)生率(％)ApfelbaumJL,etal.AnesthAnalg.2003;97(2):534-540.AlSamaraeeA,etal.Surgeon.2010;8(3):151-158.當(dāng)前第2頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)術(shù)后疼痛危害嚴(yán)重疼痛不僅給病人帶來(lái)精神和肉體痛苦，干擾睡眠，影響情緒和日?；顒?dòng)，還可能帶來(lái)一系列影響徐建國(guó),等.疼痛藥物治療學(xué).2007;(1):265-266.心率加快呼吸急促血壓升高促進(jìn)血栓形成煩躁不安降低胃腸道功能危害當(dāng)前第3頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理目標(biāo)IIIIIIIV最大程度的鎮(zhèn)痛最小的不良反應(yīng)最佳軀體和心理功能最好的生活質(zhì)量和患者滿意度目標(biāo)中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).臨床麻醉學(xué)雜志.2010;26(3):190-196.當(dāng)前第4頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)疼痛定義：一種與真正的或潛在的組織損傷有關(guān)的令人不愉快的感覺和情緒方面的經(jīng)歷（國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)，IASP）。分類(痛覺的發(fā)生部位）：

軀體痛

內(nèi)臟痛神經(jīng)痛快痛（銳痛）——定位精確、發(fā)生快、短慢痛（鈍痛）——定位不精、發(fā)生慢、長(zhǎng)當(dāng)前第5頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)疼痛的意義疼痛是一種警戒信號(hào)。表示機(jī)體已經(jīng)發(fā)生組織損傷或預(yù)示即將遭受損傷，通過神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，引起一系列防御反應(yīng)，保護(hù)機(jī)體避免傷害。但是：疼痛長(zhǎng)期持續(xù)不止，便失去警戒意義，反而對(duì)機(jī)體構(gòu)成難以忍受的精神折磨，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)、工作、飲食和睡眠，降低生活質(zhì)量，產(chǎn)生一種不可忽視的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)問題。精神情緒：精神興奮、焦慮、煩躁、抑郁等循環(huán)系統(tǒng)：血壓↑、心動(dòng)過速、心律失常內(nèi)分泌系統(tǒng)：激素釋放→血糖升高等呼吸系統(tǒng)：術(shù)后疼痛→術(shù)后肺并發(fā)癥消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心、嘔吐凝血機(jī)制：提高血液黏稠度→血栓形成其他：免疫功能↓、排尿疼痛第五大生命體征

(2002年第10屆國(guó)際疼痛大會(huì)）當(dāng)前第6頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)疼痛評(píng)估疼痛是一種主觀感受，因此對(duì)疼痛程度的評(píng)價(jià)應(yīng)相信病人的主訴，應(yīng)尊重患者的評(píng)價(jià)和表達(dá)的自身疼痛程度，任何人都不能主觀臆斷。疼痛強(qiáng)度評(píng)估視覺模擬評(píng)分法數(shù)字等級(jí)評(píng)定法語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定法面部表情評(píng)定法當(dāng)前第7頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)

數(shù)字等級(jí)評(píng)定法面部表情評(píng)定法疼痛強(qiáng)度評(píng)估當(dāng)前第8頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)2.急性疼痛強(qiáng)度評(píng)估數(shù)字分級(jí)法（Numericratingscale，NRS）：

0：無(wú)痛；l－3：輕度疼痛；4－6：中度疼痛；7－10：重度疼痛。

根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法（Verbalratingscale，VRS）：

0級(jí)：無(wú)痛。I級(jí)（輕度）：雖有疼痛，但可忍受，可不服用或僅臨時(shí)少量服用鎮(zhèn)痛藥物，并能正常生活，睡眠不受干擾。II級(jí)（中度）：疼痛難以耐受，要求使用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到干擾。III級(jí)（重度）：疼痛完全無(wú)法耐受，需要使用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴(yán)重受到干擾，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位。

當(dāng)前第9頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)藥物鎮(zhèn)痛治療的基本原則（1）首選無(wú)創(chuàng)途徑給藥；（2）按階梯用藥；（3）按時(shí)用藥；（4）個(gè)體化給藥；（5）注意具體細(xì)節(jié)。止痛途徑：改善痛源、提高中樞的痛閾、阻斷痛覺在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的傳遞達(dá)到止痛效果。

三階梯止痛法：根據(jù)患者疼痛程度不同，分別使用不同等級(jí)止痛藥物，廣泛應(yīng)用于治療各類慢性疼痛。當(dāng)前第10頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)非甾體抗炎藥+-輔助藥物弱阿片類藥+-非甾體抗炎藥+-輔助藥物強(qiáng)阿片類藥+-非甾體抗炎藥+-輔助藥物

Ⅰ疼痛

疼痛未控制Ⅱ中度疼痛

疼痛未控制Ⅲ重度持續(xù)疼痛疼痛被控制三階梯給藥當(dāng)前第11頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)根據(jù)患者疼痛的輕、中、重不同程度給予不同藥物。輕度疼痛：非甾類抗炎藥止痛藥---撲熱息痛、阿司匹林、雙氯芬酸鹽、布洛芬、芬必得、消炎痛、意施丁等。中度疼痛：弱阿片類止痛藥---可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多、奇曼丁、可待因控釋片等。重度疼痛：阿片類止痛藥---嗎啡片、美菲康、美施康定等。當(dāng)前第12頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)藥物選擇與給藥方法非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：

（1）對(duì)輕度疼痛，尤其對(duì)骨及軟組織疼痛治療效果肯定，同時(shí)對(duì)骨膜受腫瘤機(jī)械性牽拉、肌肉或皮下等軟組織受壓或胸膜、腹膜受壓產(chǎn)生的疼痛也有效，作為合并用藥增強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥作用。

（2）COX-2選擇性藥：塞米昔布等胃腸道副反應(yīng)小，但會(huì)引起嚴(yán)重的心血管不良反應(yīng)。（3）可待因或羥考酮與對(duì)乙酰氨基酚及其他非甾體類抗炎藥的復(fù)方制劑協(xié)同作用鎮(zhèn)痛效果好。

（4）NSAIDs類潛在的嚴(yán)重不良反應(yīng)多，注意劑量。

當(dāng)前第13頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)輔助藥物：

（1）皮質(zhì)類固醇激素--地塞米松和強(qiáng)的松，可以減輕周圍神經(jīng)水腫和腫瘤壓迫引起的疼痛；（2）抗抑郁藥---阿米替林、多慮平、百憂解，可以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、改善心情；（3）抗驚厥藥---卡馬西平、苯妥英鈉，可治療撕裂性及燒灼樣痛和放化療后疼痛；（4）羥嗪類抗組胺藥，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、止吐作用；

（5）α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑---可樂定右美托米啶，口服用藥或經(jīng)硬膜外途徑給藥，可有效控制癌性疼痛，尤其是神經(jīng)病理性疼痛；（6）其他輔助用藥：安定類藥物、布洛芬類藥物可解除橫紋肌的痙攣；東良菪堿或氯苯尼酰胺可抑制腸痙攣；抗生素能減輕繼發(fā)感染的疼痛。當(dāng)前第14頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)奧諾美?

獨(dú)特的雙受體激動(dòng)常用阿片類藥物類型嗎啡、芬太尼家族、氫嗎啡酮1μ受體激動(dòng)羥考酮1μ、κ受體激動(dòng)地佐辛2混合激動(dòng)-拮抗劑1.徐建國(guó),等.疼痛藥物治療學(xué).2007:100-122.2.耿立成,等.醫(yī)學(xué)綜述.2012;18(23):4029-4031.羥考酮——μ、κ受體激動(dòng)劑，對(duì)內(nèi)臟痛較單純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑有更好的鎮(zhèn)痛作用1當(dāng)前第15頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)徐建國(guó),等.疼痛藥物治療學(xué).2007:82-122.黃宇光,等.疼痛治療藥.2008:50.3.舒芬太尼中文說(shuō)明書.4.耿立成,等.醫(yī)學(xué)綜述.2012;18(23):4029-4031.5.地佐辛注射液中文說(shuō)明書.6.HillHF,etal.AnesthAnalg.1991;72(3):330-336.7.Jones,etal.2013Nurse'sDrugHandbook.2013:553..8.Dataonfile.Studycode:OXI1202.9.鹽酸氫考酮注射液說(shuō)明書,2013.10.LenzH,etal.AnesthAnalg.2009;109(4):1279-1283奧諾美?

持久鎮(zhèn)痛，減少用藥次數(shù)阿片類藥物消除半衰期作用時(shí)間嗎啡2-4小時(shí)14-5小時(shí)*2芬太尼2-4小時(shí)10.5小時(shí)*2舒芬太尼13.1小時(shí)30.5小時(shí)*2地佐辛2.4小時(shí)42-4小時(shí)5氫嗎啡酮3.1小時(shí)62-3小時(shí)7羥考酮3.5小時(shí)84小時(shí)9羥考酮獲益持久鎮(zhèn)痛，減少用藥次數(shù)8,10*PCA相關(guān)當(dāng)前第16頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)疼痛治療的常用方法

藥物治療研究表明：75%～80%的癌痛病人、50%～60%的慢性疼痛病人采用藥物治療即可控制疼痛。侵入治療麻醉:神經(jīng)阻滯,硬膜外麻醉神經(jīng)外科治療:垂體切除其他:生理和心理治療當(dāng)前第17頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)3）阿片類鎮(zhèn)痛藥個(gè)體劑量滴定和維持

（1）根據(jù)疼痛強(qiáng)度應(yīng)按時(shí)、按需增加劑量；（2）24h阿片類鎮(zhèn)痛藥劑量穩(wěn)定時(shí)，可將短效阿片類鎮(zhèn)痛藥更換

為緩釋阿片類鎮(zhèn)痛藥，控制慢性持續(xù)性疼痛；（3）應(yīng)用緩釋阿片類期間出現(xiàn)爆發(fā)痛（疼痛急性發(fā)作，與活動(dòng)、

體位相關(guān)的疼痛和劑量末期的疼痛）時(shí)，使用補(bǔ)救劑量的短

效阿片類鎮(zhèn)痛藥（補(bǔ)救劑量為：每小時(shí)可使用前24h口服量

的10％-20％）；（4）如患者給藥間隔末期也不能緩解疼痛時(shí)，可增加緩釋阿片類

藥物劑量（約在5個(gè)半衰期內(nèi)達(dá)到平衡）；（5）如出現(xiàn)不良反應(yīng)，將劑量下調(diào)25％或重新滴定。當(dāng)前第18頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)4）阿片類鎮(zhèn)痛藥的減量或停用：

應(yīng)采用逐漸減量法，即先減量30％，2天后再減少25％，直到每天劑量相當(dāng)于口服30mg嗎啡的藥量，繼續(xù)服用2天后即可停藥。當(dāng)前第19頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)治療爆發(fā)性疼痛

（1）必須用速效阿片類鎮(zhèn)痛藥；

（2）如需要頻繁給予嗎啡止痛，提示需要調(diào)整基礎(chǔ)阿片類用量；

（3）在快速滴定的情況下，也可選擇其他給藥途徑，如皮下注射；

（4）在極度疼痛情況下，可能需要PCA；

（5）阿片類+NSAIDs----協(xié)同鎮(zhèn)痛效果好；

（6）輔助三環(huán)類抗抑郁藥和抗驚厥藥。當(dāng)前第20頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)阿片類藥物是治療中、重度疼痛基石阿片類藥物特點(diǎn)321阿片類藥物無(wú)器官毒性1(NSAIDs)可引起嚴(yán)重胃、肝、腎損傷2)阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)1(迄今為止最強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物2)阿片類藥物幾無(wú)"封頂效應(yīng)”(NSAIDs存在封頂效應(yīng)1)1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).臨床麻醉學(xué)雜志.2010;26(3):190-196.2.SavageSR,etal.AddictSciClinPract.2008;4(2):4-25.當(dāng)前第21頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)鎮(zhèn)痛藥定義：作用于CNS，通過激動(dòng)阿片受體，在不影響意識(shí)和其他感覺的情況下，能選擇性抑制痛覺，減輕或消除疼痛的藥物。特點(diǎn)：對(duì)痛覺有高度選擇性，鎮(zhèn)痛時(shí)意識(shí)清醒，其他感覺不受影響。鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大，對(duì)各種疼痛有效；鎮(zhèn)痛同時(shí)伴有鎮(zhèn)靜作用，可同時(shí)緩解疼痛引起的不愉快情緒；屬于麻醉性藥品范疇，反復(fù)應(yīng)用易成癮，為國(guó)家管制藥品。紅處方當(dāng)前第22頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)注意事項(xiàng)：1.不宜長(zhǎng)期使用；2.不能濫用；鎮(zhèn)痛藥的及時(shí)應(yīng)用不但能消除病人的感覺，還可改善、防止可能產(chǎn)生的生理功能紊亂。但疼痛的部位是診斷疾病的主要依據(jù)，對(duì)診斷不明確的病不要濫用鎮(zhèn)痛藥。3.只用于機(jī)體不能忍受的且其他藥物無(wú)效的疼痛；4.屬對(duì)癥治療。當(dāng)前第23頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片是罌粟科植物罌粟未成熟粟果漿汁干燥物，含有20多種生物堿。嗎啡占約10％①阿片受體激動(dòng)藥

②阿片受體部分激動(dòng)藥：地佐辛、布托啡諾等③其他鎮(zhèn)痛藥：曲馬朵、布桂嗪、羅通定嗎啡、羥考酮、可待因、罌粟堿、哌替啶、安那度、芬太尼、美沙酮、鎮(zhèn)痛新等當(dāng)前第24頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)

作用機(jī)制研究簡(jiǎn)史:1962年，我國(guó)學(xué)者鄒剛等在腦室內(nèi)注射微量（10g）嗎啡，確定嗎啡的鎮(zhèn)痛部位在丘腦第三腦室周圍及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)。1973年，Terenius、Snyder和Simon分別證實(shí)體內(nèi)阿片受體的存在。1975年，陸續(xù)在人和動(dòng)物體內(nèi)找到了內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)—腦啡肽（enkephalin）等，他們具有嗎啡樣鎮(zhèn)痛作用，且可被嗎啡拮抗藥所阻斷，這些內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)的發(fā)現(xiàn)，為嗎啡的受體學(xué)說(shuō)奠定了基礎(chǔ)。1992年，阿片受體分子首次克隆成功，阿片類藥物通過受體產(chǎn)生藥效獲得充分證據(jù)當(dāng)前第25頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)機(jī)理：

嗎啡與阿片受體結(jié)合，興奮阿片受體，抑制感覺神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)，使后膜產(chǎn)生超極化，阻斷痛覺沖動(dòng)傳導(dǎo)，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用。含腦啡肽的神經(jīng)元與疼痛含腦啡肽的神經(jīng)元釋放腦啡肽，后者可與感覺神經(jīng)末梢上的阿片受體結(jié)合，減少感覺神經(jīng)末梢在疼痛刺激時(shí)釋放P物質(zhì)從而阻止痛覺沖動(dòng)傳入腦內(nèi)。當(dāng)前第26頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)阿片受體主要密集于下丘腦、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、藍(lán)斑核和脊髓背角區(qū)，共同參與對(duì)痛覺感受的調(diào)節(jié)。現(xiàn)在認(rèn)為，阿片受體和阿片肽（opioidpeptides）共同組成了機(jī)體的抗痛系統(tǒng)。受體作用內(nèi)源性配基代表藥物脊髓以上鎮(zhèn)痛、呼吸↓β-內(nèi)啡肽嗎啡、哌替啶心率↓、欣快感、依賴性脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、縮瞳強(qiáng)啡肽噴他佐新輕度呼吸↓丁丙諾啡調(diào)控受體活性亮啡肽？當(dāng)前第27頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)阿片類鎮(zhèn)痛藥的發(fā)展1803年首次從阿片中分離出嗎啡，1925年確定其化學(xué)結(jié)構(gòu)1939年合成了第一個(gè)麻醉性鎮(zhèn)痛藥-哌替啶（杜冷丁)1960年合成芬太尼，是臨床麻醉中最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥；1974年和1976年分別合成舒芬太尼和阿芬太尼，都是芬太尼的衍生物。

28當(dāng)前第28頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)芬太尼類藥物對(duì)心血管系統(tǒng)

和呼吸的影響瑞芬太尼、阿芬太尼比舒芬太尼和芬太尼更易引起血壓下降和心動(dòng)過緩，但芬太尼家族的藥物對(duì)心血管的影響較其他阿片類鎮(zhèn)痛藥小，成為心血管麻醉中的主要藥物。芬太尼抑制呼吸的時(shí)間比等效嗎啡或哌替啶要短，恢復(fù)的時(shí)間也短。芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼等均可以引起呼吸抑制延遲。其中舒芬太尼安全系數(shù)最高，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于芬太尼，是復(fù)合麻醉和心血管麻醉中的主要用藥。當(dāng)前第29頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)瑞芬太尼特點(diǎn)：1）藥物很少在體內(nèi)蓄積，適用于分次或持續(xù)靜脈輸注多種給藥方式，應(yīng)用方便。2）靜脈持續(xù)輸注停藥后很快清醒，呼吸恢復(fù)也較芬太尼快。3）瑞芬太尼切皮、縫皮反應(yīng)比芬太尼顯著減少，異氟醚吸入需量少，氣管拔管時(shí)間早。4）瑞芬太尼和丙泊酚或異氟醚、七氟醚、地氟醚等吸入麻醉藥合用，這種聯(lián)合用藥拔管時(shí)間縮短、安全性高，可獲得更迅速的術(shù)畢清醒。

當(dāng)前第30頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)吸收：首過效應(yīng)強(qiáng)，皮下注射吸收快，T1/2約2~3h。分布：廣，30%血漿蛋白結(jié)合;少量透過血腦屏障、可透過胎盤屏障。代謝：肝，10%成為去甲嗎啡;二相結(jié)合代謝產(chǎn)物活性增強(qiáng)。排泄：腎&乳汁排泄。[體內(nèi)過程]嗎啡（morphine）當(dāng)前第31頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛：

鎮(zhèn)咳：

抑制呼吸：

催吐：興奮縮瞳：

其他：[藥理作用]鎮(zhèn)痛強(qiáng)大，對(duì)各種疼痛有效消除緊張/恐懼/焦慮延髓呼吸中樞對(duì)CO2敏感性↓腦橋呼吸中樞↓→呼吸頻率和潮氣量↓。延髓咳嗽中樞↓→咳嗽↓延髓催吐化學(xué)感受區(qū)（+）→惡心、嘔吐中腦頂蓋前核阿片受體，（+）動(dòng)眼N縮瞳核→縮瞳干擾體溫：體溫↓，但大劑量時(shí)體溫反而升高干擾內(nèi)分泌：抗利尿素、催乳素和促生長(zhǎng)素↑；黃體生成素↓三鎮(zhèn)一抑制致死的主因中毒指標(biāo)：針尖樣瞳孔嗎啡（morphine）當(dāng)前第32頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)（二）平滑肌

胃腸道：

膽道：

其他：胃腸平滑肌張力↑消化腺分泌↓，便意↓膽道平滑肌和括約肌收縮→膽道排空受阻，膽道和膽囊內(nèi)壓↑→膽絞痛。抑制子宮平滑肌收縮→延長(zhǎng)產(chǎn)程，影響分娩；膀胱括約肌收縮→尿潴留輸尿管平滑肌收縮→尿潴留大劑量興奮支氣管平滑肌收縮→哮喘↑→止瀉及致便秘作用；阿托品[藥理作用]當(dāng)前第33頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)（三）擴(kuò)張血管（四）抑制免疫擴(kuò)張外周血管→血壓↓①（+）孤束核的阿片受體，中樞交感張力↓。②組胺釋放↑。擴(kuò)張腦血管→顱內(nèi)壓↑（呼吸↓，致CO2蓄積）。體液免疫↓細(xì)胞免疫↓HIV高發(fā)[藥理作用]當(dāng)前第34頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)[臨床應(yīng)用]

鎮(zhèn)痛用于其它鎮(zhèn)痛藥無(wú)效的急性銳痛，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷等；血壓正常的心肌梗塞引起的心絞痛鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)靜作用擴(kuò)張血管作用內(nèi)臟絞痛，需加用解痙藥（阿托品）用于晚期癌痛（按照三階梯止痛的原則）嗎啡（morphine）當(dāng)前第35頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)[臨床應(yīng)用]

止瀉對(duì)癥心源性哮喘的輔助治療可迅速緩解呼吸困難；擴(kuò)張外周血管；緩解心衰引起的恐懼、躁動(dòng)；減弱過度的反射性呼吸興奮心源性哮喘是由于左心衰導(dǎo)致急性肺水腫而引起的呼吸困難，其治療為強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管。嗎啡（morphine）當(dāng)前第36頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)急性左心功能不全肺水腫肺換氣功能降低呼吸急促、表淺（呼吸中樞）精神緊張呼吸困難CO2潴留擴(kuò)血管、降低前后負(fù)荷降低呼吸中樞對(duì)CO2敏感性嗎啡鎮(zhèn)靜當(dāng)前第37頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)[不良反應(yīng)]

1副作用嘔吐、便秘（麻仁丸）、排尿困難、體位性低血壓、呼吸抑制2耐受性連用2-3周？

依賴性

身體/精神依賴性產(chǎn)生戒斷綜合癥/覓藥行為（藍(lán)斑μ－R下調(diào)）3急性中毒三聯(lián)癥（昏迷呼吸抑制針尖樣瞳孔）嗎啡成癮性！？當(dāng)前第38頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)為什么癌痛患者使用強(qiáng)阿片藥物不易成癮連用3-5天即產(chǎn)生耐藥性，1周以上可成癮；（對(duì)于晚期癌癥病人重度疼痛，按WHO三階梯止痛原則，口服給藥、按時(shí)、按需、劑量個(gè)體化，一般不會(huì)造成成癮）。1.循證醫(yī)學(xué)的實(shí)證；2.患者的追求：大腦皮層的優(yōu)勢(shì)興奮灶是對(duì)止痛的強(qiáng)烈要求而非享受性的“飄”；（疼痛是成癮的“天然拮抗劑”）當(dāng)前第39頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)過量引起急性中毒:表現(xiàn)昏迷、瞳孔縮小、呼吸抑制、血壓下降、體溫下降、少尿，死于呼吸麻痹。搶救：人工呼吸、給氧、給予阿片受體拮抗藥-納洛酮。嗎啡急性中毒當(dāng)前第40頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)嗎啡（morphine）

禁忌證分娩止痛；哺乳期婦女止痛；支氣管哮喘；肺心??；顱腦損傷及顱內(nèi)壓增高；新生兒及嬰兒。

當(dāng)前第41頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)哌替啶（pethidine,度冷丁)藥理作用與嗎啡相比鎮(zhèn)痛效價(jià)強(qiáng)度僅為嗎啡的l/7一1/10;無(wú)明顯鎮(zhèn)咳、縮瞳作用;引起便秘,尿潴留作用弱;成癮性慢、戒斷癥狀輕；不延長(zhǎng)產(chǎn)程。

當(dāng)前第42頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)哌替啶（pethidine,度冷丁)臨床應(yīng)用:鎮(zhèn)痛替代嗎啡用于各種劇痛；膽絞痛、腎絞痛:哌替啶+阿托品；可用于分娩止痛（故產(chǎn)前2-4小時(shí)禁用）。

當(dāng)前第43頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)哌替啶（pethidine,度冷丁)臨床應(yīng)用:心源性哮喘的輔助治療；麻醉前給藥及人工冬眠；冬眠合劑：氯丙嗪+異丙嗪+哌替啶。

當(dāng)前第44頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)癌痛治療不推薦使用哌替啶哌替啶的止痛強(qiáng)度僅為嗎啡的1/10代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長(zhǎng)，具有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性作用注射給藥，使藥物較快在腦內(nèi)達(dá)到高濃度，容易逾越鎮(zhèn)痛濃度直達(dá)引起欣快感濃度，增加成癮性可作為短效止痛藥用于術(shù)后或爆發(fā)痛的治療，對(duì)于慢性疼痛度冷丁不做推薦45當(dāng)前第45頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)可待因（codeine，甲基嗎啡）特點(diǎn)：鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1/10-1/12；

鎮(zhèn)咳強(qiáng)度為嗎啡的1/4，對(duì)呼吸抑制輕。欣快及成癮較嗎啡弱。無(wú)明顯便秘，尿潴留及體位性低血壓等副作用。臨床上用于中等程度疼痛和劇烈干咳。多痰者禁用

當(dāng)前第46頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)阿片受體拮抗劑納洛酮（naloxone）阿片受體競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥；搶救嗎啡中毒。對(duì)各種應(yīng)激狀態(tài)下內(nèi)源性阿片系統(tǒng)激活所產(chǎn)生的休克、呼吸抑制、循環(huán)衰竭等系列癥狀亦有明顯逆轉(zhuǎn)作用。能誘發(fā)戒斷癥狀。

當(dāng)前第47頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)可掰開服用的緩釋片中國(guó)目前唯一可掰開服用的曲馬多緩釋片詳見藥品說(shuō)明書奇曼丁?——當(dāng)前第48頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)重度癌痛治療首選[1,2]]

美施康定?——

[1]WHO,modellistofessen