2023輸尿管狹窄的外科治療（全文）

2023輸尿管狹窄的外科治療（全文）當輸尿管狹窄導致明顯瘢痕或輸尿管梗阻時則應選擇外科治療，治療方法以手術修復為主，手術方式取決于狹窄段的位置和長度。近年來，機器人輔助腹腔鏡技術在國內(nèi)廣泛開展，相比于傳統(tǒng)開放手術具有創(chuàng)傷小、視野清晰、術后恢復快等優(yōu)點。.留置輸尿管支架適用于輸尿管狹窄未發(fā)生完全梗阻者，可留置輸尿管支架以擴張狹窄段輸尿管，留置時間不宜超過3個月。對于一般狀況較差不能耐受手術或不宜手術的患者也可長期留置支架以解除梗阻。.腔內(nèi)輸尿管切開術適用于狹窄段＜2cm的輸尿管狹窄，該手術的治療效果存在一定爭議。輸尿管完全閉鎖、腹膜后纖維化不宜采用該手術。在直視下采用冷刀、電刀或激光將狹窄段完全切開至可見輸尿管周圍脂肪。不同部位的狹窄段切開方向也不同，上段狹窄應在外側切開，跨骼血管處應在內(nèi)前方、外側或前外側切開，壁內(nèi)段應在6點處切開，器血管以下可在后外側切開。.輸尿管氣囊擴張術經(jīng)輸尿管鏡插入斑馬導絲，在X線定位下沿導絲插入不透X線標記的氣囊導管至狹窄部位,注入造影劑膨脹氣囊使得狹窄段完全擴張，持續(xù)時間約3分鐘。拔除氣囊導管，行輸尿管鏡檢查，必要時可重復擴張。.輸尿管吻合術適用于狹窄段2~3cm的中、上段狹窄,包括輸尿管輸尿管端-端吻合術和輸尿管輸尿管端-側吻合術。術中可充分游離輸尿管兩端，以減少吻合后輸尿管張力，切斷狹窄部位后在兩斷端相反位置的管壁縱行切開約0.8cm,形成寬闊的斜形吻合口，防止術后再狹窄，縫合時可使用4-0可吸收線做間斷縫合，并保證創(chuàng)緣對合整齊、無張力、不漏尿。術中應注意勿損傷輸尿管外膜及其營養(yǎng)血管，為了保證腎盂尿液通暢引流，可放置輸尿管支架作引流之用。.輸尿管膀胱吻合術適用于狹窄段3~4cm的下段狹窄。開放性手術中將輸尿管下段游離8Toem長，注意保存其血液供應，切除狹窄段后插8號輸尿管導管至腎盂；游離同側膀胱底部至三角區(qū)附近，注入生理鹽水使膀胱呈半充盈狀態(tài)，在輸尿管殘端內(nèi)側的膀胱壁上作長約3cm的縱向切口，并作黏膜下剝離，使有足夠位置形成黏膜下輸尿管隧道；于膀胱切口遠端作一黏膜切口，用探針將輸尿管導管通過膀胱黏膜開口帶入膀胱內(nèi)，將輸尿管末端前壁切開，與膀胱黏膜切口作斜形縫合，最后縫合膀胱肌層固定、包埋輸尿管。腹腔鏡輸尿管膀胱吻合術步驟與開放性手術類似,在充分游離輸尿管下段后，靠近膀胱壁處采用Hem-o-lok夾閉輸尿管并離斷，于膀胱側后壁做切口，切開漿肌層至黏膜下層，暴露黏膜，距離輸尿管末端約2cm處將輸尿管漿肌層縫合固定于膀胱切口近端漿肌層，間斷縫合膀胱黏膜與輸尿管，先縫合吻合口后壁，置入雙J導管后再縫合吻合口前壁，最后縫合膀胱漿肌層。.帶蒂大網(wǎng)膜包被術適用于狹窄段4Toem者。術中縱行切開狹窄段輸尿管，找到并裁剪大網(wǎng)膜，用帶蒂大網(wǎng)膜包被狹窄段，3-0可吸收線固定，大網(wǎng)膜上下緣應超出輸尿管上下切開部位至少2cmo.輸尿管松解術適用于腹膜后纖維化等引起的輸尿管狹窄。由于輸尿管常被腹膜后纖維結締組織緊密包裹，在分離的時候可能較為困難，切勿強行分離，以免導致出血，可采用鈍性加銳性結合的方法逐步游離受累輸尿管。若完全游離后狹窄仍未解除，可考慮切除該段輸尿管，行端-端吻合等手術。.其他對于下段輸尿管的長段狹窄，還可考慮行腰大肌懸吊術(psoashitch)或膀胱瓣輸尿管成形術(Boariflap)。當其他方法無法重建輸尿管或膀胱不適用于重建時，可行回腸代輸尿管術，而闌尾或輸卵管已被證實不適合作為輸尿管替代物，回腸代輸尿管術主要并發(fā)癥包括早期尿外滲、尿囊腫形成以及由于水腫、黏液栓子或吻合口狹窄等引起的梗阻。近年來，有學者報道