手外科培訓(xùn)課件：末節(jié)斷指再植

末節(jié)斷指再植力爭(zhēng)吻合血管的末節(jié)再植審美觀消除心理影響功能恢復(fù)好不涉及肌腱修復(fù)神經(jīng)至終末感受器近末節(jié)再植的目標(biāo)保留手指長(zhǎng)度無痛耐磨有感覺的指尖保留指甲技術(shù)難點(diǎn)指動(dòng)脈常無法直接吻合為了保留手指長(zhǎng)度和指甲，骨骼通常不縮短甲根以遠(yuǎn)指背靜脈無法縫合，造成回流障礙靜脈移植修復(fù)指動(dòng)脈+吻合掌側(cè)靜脈Ishikawa分區(qū)I區(qū)指甲中點(diǎn)以遠(yuǎn)II區(qū)甲根至指甲中點(diǎn)III區(qū)甲根至指間關(guān)節(jié)遠(yuǎn)1/2IV區(qū)甲根至指間關(guān)節(jié)近1/2末節(jié)指固有動(dòng)脈解剖甲弧形線處形成動(dòng)脈弓（直徑0.85±0.1mm）數(shù)個(gè)終末分支(平均0.58±0.1mm)居中的1－2條最粗----中央動(dòng)脈中央動(dòng)脈中央動(dòng)脈末節(jié)背側(cè)靜脈從甲緣兩側(cè)匯合走向指背遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)附近匯合成1～2支直徑為0.5～0.7mm末節(jié)指掌側(cè)靜脈解剖甲根部平面外徑0.3～0.5mmDIP關(guān)節(jié)平面外徑0.7～0.8mm分布規(guī)律：位于真皮層下小指橈側(cè)的靜脈粗大1-4指尺側(cè)的靜脈粗大手術(shù)指征斷指情況缺血時(shí)間斷指平面：II區(qū)以近I區(qū)原位再植或推進(jìn)皮瓣均可保留指甲損傷性質(zhì)：撕脫傷和擠壓傷是相對(duì)禁忌癥全身情況患者職業(yè)及要求壓砸傷撕脫傷手術(shù)方法①麻醉:臂叢麻醉②顯微鏡下清創(chuàng)③再植順序:I區(qū)克氏針固定指骨→縫合甲床→吻合動(dòng)脈→縫合皮膚→指端小切口劃血II區(qū)克氏針固定指骨→縫合甲床或甲基質(zhì)→吻合動(dòng)脈或靜脈移植橋接動(dòng)脈→縫合神經(jīng)→吻合掌側(cè)靜脈→縫合皮膚III、IV區(qū)克氏針固定指骨→吻合指背靜脈→吻合動(dòng)脈→縫合神經(jīng)→縫合皮膚靜脈移植供區(qū)：腕掌側(cè)靜脈Ⅰ區(qū)吻合中央動(dòng)脈掌側(cè)難以找到可吻合的靜脈----劃血5-7d指神經(jīng)可不縫合

原位再植或推進(jìn)皮瓣均可保留指甲達(dá)到滿意的效果Ⅱ區(qū)動(dòng)脈吻合吻合中央動(dòng)脈通常需要靜脈移植修復(fù)動(dòng)脈為了保留手指長(zhǎng)度和甲床，指骨不予縮短靜脈移植有利于降低吻合難度Ⅱ區(qū)靜脈回流傳統(tǒng)采用劃血或者拔甲方法的缺點(diǎn)刺激造成血管痙攣出血多，時(shí)間長(zhǎng)，護(hù)理麻煩成功率不是很高（70％）術(shù)后指尖變形和瘢痕形成吻合掌側(cè)靜脈Ⅱ區(qū)掌側(cè)靜脈吻合可行一條靜脈足夠引流吻合掌側(cè)靜脈Ⅲ區(qū)常有動(dòng)脈缺損，需作血管移植為了保護(hù)甲基質(zhì)，盡量不縮短指骨靜脈首選背側(cè)靜脈背側(cè)挫傷，選掌側(cè)靜脈Ⅳ區(qū)動(dòng)脈缺損較少累及關(guān)節(jié)面伴肌腱止點(diǎn)撕脫，通常作關(guān)節(jié)融合指背靜脈位于DIP關(guān)節(jié)背側(cè)正中，粗大易吻合若背側(cè)靜脈嚴(yán)重挫傷，則需吻合掌側(cè)靜脈靜脈移植供區(qū)取腕掌側(cè)靜脈隱蔽、方便連同周圍部分組織一并切取不需剝離周圍組織以免痙攣修復(fù)動(dòng)脈缺損需倒轉(zhuǎn)掌側(cè)靜脈吻合技巧先吻合動(dòng)脈，充血有利于尋找靜脈利用顯微剪刀沿真皮層下剪開，可見到充血的掌側(cè)靜脈縫合4－6針體會(huì)為了保留末節(jié)手