肉毒毒素的康復臨床應用

肉毒毒素的康復臨床應用第一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三現(xiàn)代康復醫(yī)師需要掌握的

三大臨床康復技能肉毒素注射技術(shù)肌骨超聲診斷技術(shù)肌電圖診斷技術(shù)（針肌電、表面肌電）第二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三內(nèi)容提要肉毒毒素概述肉毒毒素的康復臨床應用肉毒毒素的規(guī)范化注射治療思考與總結(jié)第三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三肉毒毒素概述肉毒毒素是肉毒桿菌在生長繁殖過程中產(chǎn)生的一種細菌外毒素結(jié)構(gòu)(二硫鍵連接,雙鏈)重鏈(H鏈)：具有膽堿能特異性，與靶位受體結(jié)合，能促進輕鏈(L鏈)運轉(zhuǎn)，通過核內(nèi)體膜輕鏈(L鏈)：毒素的活性部分，以鋅肽鏈內(nèi)切酶實施毒效不同的菌株產(chǎn)生不同亞型的神經(jīng)毒素分為A、B、C、D、E、F、G等7個抗原型,其中A型毒力最強，是導致肉毒中毒(Botulism)的原因第四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三肉毒毒素的結(jié)構(gòu)與BoNTA受體結(jié)合Zn2+-依賴蛋白酶（裂解SNAP-25）50kD100kD輕鏈重鏈SS150KD神經(jīng)毒素的結(jié)構(gòu)采用的蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)圖解，經(jīng)允許摘自：Lacyetal.NatStructBiol.1998;5:898-902.BrungerandRummel,Toxicon2009;54（5）:550-60第五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三肉毒毒素如何起作用神經(jīng)-肌肉的通信被暫時性阻斷A）結(jié)合：結(jié)合至運動或交感神經(jīng)的“受體”部位，B）內(nèi)吞：進入神經(jīng)末端后BOTOX?的酶成分活化；C）阻斷：裂解SNAP-25蛋白，阻止SNARE蛋白合成，抑制乙酰膽堿的釋放。第六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三對神經(jīng)肌肉接頭的作用軀體運動神經(jīng)元

Α-梭外肌-收縮減少γ–梭內(nèi)肌-傳入信號減弱對副交感神經(jīng)元的作用內(nèi)臟運動神經(jīng)元內(nèi)臟平滑肌收縮減少腺體分泌減少對感覺神經(jīng)的止痛效果痛覺感受器肉毒毒素阻滯位點肉毒毒素作用機理的臨床意義第七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三內(nèi)容提要肉毒毒素概述肉毒毒素的臨床應用肉毒毒素的規(guī)范化注射治療思考與總結(jié)第八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三肉毒毒素的臨床應用第九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三一.肉毒毒素與腦卒中第十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三二.肉毒毒素與脊髓損傷第十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三三.肉毒毒素與腦外傷第十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三四.肉毒毒素與腦癱第十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三五.肉毒毒素與疼痛頸痛腰痛神經(jīng)性疼痛骨關(guān)節(jié)炎腦卒中后肩痛放療后頸痛腫瘤手術(shù)后疼痛癌性疼痛腸道功能障礙相關(guān)疼痛骨盆疼痛第十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三※頸痛第十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三※腰痛第十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三※偏癱后肩痛第十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三※梨狀肌綜合征

直腿抬高試驗：在60°以前出現(xiàn)疼痛為陽性，因為梨狀肌被拉長至緊張狀態(tài)，使損傷的梨狀肌對坐骨神經(jīng)的壓迫刺激更加嚴重，疼痛明顯，但超過60°以后，梨狀肌不再被繼續(xù)拉長，疼痛反而減輕。梨狀肌緊張試驗：患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為陽性第十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三※骨關(guān)節(jié)炎第十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三※網(wǎng)球肘通過降低肌肉張力起到鎮(zhèn)痛作用第二十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三※神經(jīng)痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛神經(jīng)根性疼痛局部疼痛脊髓損傷后疼痛臂叢神經(jīng)損傷后疼痛第二十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三postherpeticneuralgia

帶狀皰疹后神經(jīng)痛第二十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三spinalradiculopathy

神經(jīng)根性疼痛第二十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三complexregionalpainsyndrome

復雜區(qū)域疼痛綜合征第二十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三spinalcordinjury

脊髓損傷后疼痛第二十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三brachialplexusinjury

臂叢神經(jīng)損傷后疼痛第二十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三※放療后頸痛第二十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三六.偏頭痛、面肌痙攣、痙攣性斜頸第二十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三七.肉毒毒素與神經(jīng)源性膀胱BTX-A尿道外括約肌注射術(shù)的適應癥：成人保守治療無效的逼尿肌-尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)（DESD）治療。BTX-A尿道內(nèi)括約肌或膀胱頸注射術(shù)的適應癥：成人保守治療無效的逼尿肌無反射、逼尿肌收縮力減弱、尿道內(nèi)括約?。ò螂最i）松弛障礙或痙攣、逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調(diào)等治療。第二十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三內(nèi)容提要肉毒毒素概述肉毒毒素的康復臨床應用肉毒毒素的規(guī)范化注射治療思考與總結(jié)第三十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三一.注射前明確注射目標確定注射部位選擇注射方式選擇注射藥物排除其他禁忌癥簽署知情同意書第三十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三1.明確注射目標第三十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三2.確定注射部位運動學分析靶肌肉的確定腦外傷腦癱第三十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三肌肉痙攣還是肌肉攣縮？動態(tài)畸形—肌肉痙攣所致的關(guān)節(jié)運動障礙靜態(tài)畸形--肌肉萎縮、肌腱、關(guān)節(jié)攣縮、骨化肌炎等導致的骨關(guān)節(jié)畸形診斷性利多卡因注射（1-2ml/注射點，10ml）第三十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三3.選擇注射方式徒手定位技術(shù)電刺激定位技術(shù)肌電圖引導定位技術(shù)超聲引導定位技術(shù)第三十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三方法優(yōu)點缺點適用對象電刺激體表體內(nèi)比較準確找到靶肌肉運動點，使注射接近神經(jīng)肌肉接頭處刺激反應因人、因刺激強度而異適合隨意運動少，嚴重痙攣病人孤立的肌群或肌束，如手、前臂肌肉肌電圖通過運動單位電位數(shù)判斷肌肉痙攣程度，確定累及的肌肉及分布范圍準確找到神經(jīng)肌肉結(jié)合點有一定創(chuàng)傷，對不配合人群(兒童),肌電定位與肉毒毒素注射點一致性不高專業(yè)操作技術(shù)要求高，難以普及深層小肌肉，如痙攣性斜頸，面肌痙攣等不同定位注射方法比較第三十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三方法優(yōu)點缺點適用對象徒手定位觸摸牽拉經(jīng)濟、便捷，減少患者的痛苦深層、小肌肉無法觸及四肢、表淺大肌群如肱二頭肌、內(nèi)收肌，面肌等超聲波肌肉、腺體及其神經(jīng)、血管均能很好的識別；定位十分準確，能有效地避免誤注成本較高（含設備及專業(yè)技術(shù)培訓）腺體（唾液腺、腮腺、舌下腺），減少流涎不同部位的肌肉不同定位注射方法比較第三十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三4.選擇注射藥物:高品質(zhì)的肉毒毒素保妥適第三十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三J.FrancisPoster#51,Toxins2005ToxinsED50±SEM(U/kg)保妥適X?(n=6)3.4±0.3蘭州BTX-A(n=6)5.7±0.3Dysport?(n=3)16.2±1.1Myobloc?(n=5)23.4±1.4平均DAS(小鼠后趾外展肌評分方法測試去神經(jīng)化程度)峰值效應曲線不同肉毒毒素的效力比較保妥適BOTOX?效力最強*p<0.05one-wayANOVAandposthocTukeyt-test*注意：非線性關(guān)系第三十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三保妥適BOTOX?均一900KD，作用集中于靶肌肉衡力分子量范圍：300，500，900KD不等分子量越大越不易引起彌散第四十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三5.排除其他禁忌癥禁忌證：神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙性疾?。ㄈ缰匕Y肌無力）妊娠及哺乳期發(fā)熱期正使用氨基類抗生素有肉毒毒素過敏史肢體軟癱血液系統(tǒng)疾病不建議使用肉毒毒素的狀況：注射肌群攣縮嚴重者合并使用抗凝藥物的痙攣患者進行深部肌肉注射時第四十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三6、簽署知情同意書非常的重要，必須簽署患者的期望值注射醫(yī)生的自我保護第四十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三二.注射后觀察注意事項觀察（1周起效）避免短期內(nèi)追加注射藥物時效（3個月）運動治療第四十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三注射后康復功能訓練牽伸注射肌肉,輔以PT和OT關(guān)節(jié)被動運動和牽伸技術(shù)治療性的主動運動訓練ADL訓練電刺激中藥熏蒸按摩、針灸等

系列石膏托、夾板、支具固定肢體的功能性活動增強痙攣拮抗肌的控制教育患者和家屬重新評定功能和目標下肢外展支具手支具第四十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三內(nèi)容提要肉毒毒素概述肉毒毒素的康復臨床應用肉毒毒素的規(guī)范化注射治療思考與總結(jié)第四十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三思考一肉毒素注射治療的時機把握康復訓練黃金時間？肌肉痙攣—攣縮？如何更有利于康復訓練第四十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三早期肉毒毒素干預+康復治療