長沙縣-兒科病歷書寫(2010)5

概述兒科病歷是對(duì)兒科疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載。它不但對(duì)患兒疾病的正確診斷與治療有著現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。而且是臨床教學(xué)、科研、預(yù)防工作必不可少的客觀資料。同時(shí)也是衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要標(biāo)志并具有法律效力。兒科病歷書寫是每個(gè)兒科醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)基本技能。第一頁，共三十頁。第一頁，共30頁。內(nèi)容及要求門（急）診病歷首頁、病歷記錄、化驗(yàn)單及醫(yī)學(xué)影像檢查資料等門（急）診病歷初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄急診留觀記錄門（急）診搶救記錄第二頁，共三十頁。第二頁，共30頁。住院病歷入院記錄再次或多次入院記錄24小時(shí)內(nèi)入院記錄病程記錄首次病程記錄、日常病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄疑難病例討論記錄第三頁，共三十頁。第三頁，共30頁。交（接）班記錄轉(zhuǎn)科記錄階段小結(jié)搶救記錄有創(chuàng)診療操作記錄會(huì)診記錄出院記錄死亡記錄死亡討論記錄第四頁，共三十頁。第四頁，共30頁。手術(shù)同意書輸血治療知情同意書特殊檢查、特殊治療同意書病危（重）通知書醫(yī)囑第五頁，共三十頁。第五頁，共30頁。兒科病歷的特點(diǎn)第六頁，共三十頁。第六頁，共30頁。入院記錄（成人）一般情況（14項(xiàng)）主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史月經(jīng)史婚姻史家族史體格檢查專科情況輔助檢查結(jié)果入院診斷醫(yī)師簽名第七頁，共三十頁。第七頁，共30頁。兒科入院記錄的特點(diǎn)一般情況13項(xiàng)缺婚姻、電子郵件，加聯(lián)系人（父母姓名）主訴現(xiàn)病史既往史與現(xiàn)病相同或類似的疾病，急性傳染病史；藥物及其他過敏史；創(chuàng)傷、手術(shù)史。第八頁，共三十頁。第八頁，共30頁。個(gè)人史應(yīng)從以下五個(gè)方面重點(diǎn)描述一般情況下，三歲以內(nèi)的患兒均應(yīng)詳細(xì)書寫生活史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史。三歲以上的患兒僅書寫與本次發(fā)病有密切關(guān)系的生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史，重點(diǎn)描述生活史。出生史：胎次、產(chǎn)次、孕期、生產(chǎn)方式（順產(chǎn)或難產(chǎn)），接產(chǎn)方式及地點(diǎn)（新法或舊法，醫(yī)院或家中），出生時(shí)體重，出生時(shí)情況，必要時(shí)加問母親孕期營養(yǎng)及健康情況。第九頁，共三十頁。第九頁，共30頁。喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式（母乳、人工、混合喂養(yǎng)）；人工喂養(yǎng)者詢問其理由，乳品種類（奶粉、鮮奶）、調(diào)配方法、份量（一日幾次、每次毫升數(shù)）；加添輔食品的日期、種類、份量和方法，斷奶日期及有無困難。（嬰兒營養(yǎng)不良及消化功能紊亂者應(yīng)重點(diǎn)描述。年長兒可從略，但應(yīng)詢問飲食習(xí)慣及現(xiàn)在食譜、食欲和大便情況。）第十頁，共三十頁。第十頁，共30頁。生長發(fā)育史：體格發(fā)育（何時(shí)能豎頭、獨(dú)坐、獨(dú)步，何時(shí)出第一顆牙，身高、體重增長情況），智力發(fā)育（何時(shí)能笑、能認(rèn)人、能發(fā)單字及短名；如已入學(xué)，應(yīng)詢問其學(xué)習(xí)成績(jī)及一般活動(dòng)情況）。預(yù)防接種史：包括結(jié)核、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、流腦、乙腦、百日咳、白喉、破傷風(fēng)、乙型肝炎等病的預(yù)防接種，記錄接種時(shí)年齡、反應(yīng)及最近一次的接種時(shí)間。第十一頁，共三十頁。第十一頁，共30頁。生活史：居住條件、戶外活動(dòng)、曬太陽、生活有無規(guī)律、睡眠時(shí)間，個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。青春期發(fā)育后加月經(jīng)史。無婚姻史家族史家庭成員及密切接觸者的健康情況。有無家族性或遺傳性疾病史及傳染病史。父母年齡、職業(yè)，是否近親結(jié)婚。母親各次分娩情況，孕期健康情況。同胞健康情況（死亡者應(yīng)詢問死亡原因及死亡年齡）。第十二頁，共三十頁。第十二頁，共30頁。體格檢查的特點(diǎn)一般測(cè)量：體溫、脈搏(次/分)、呼吸(次/分)、血壓(病情需要或五歲以上者測(cè)量)、體重、身長，結(jié)合患兒病情需要可測(cè)量頭圍、胸圍、上部量和下部量。一般情況：發(fā)育(好、中、差)、營養(yǎng)(好、中、差)、體位(自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫)、病容(急、慢、輕、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，譫妄、昏迷)、步態(tài)、表情和面容(安靜、淡漠，痛苦、恐慌)、檢查是否合作。第十三頁，共三十頁。第十三頁，共30頁。皮膚及皮下組織：色澤(紅潤，潮紅，紫紺，蒼白、黃疸，色素沉著)、水腫(部位、性質(zhì)、程度)、皮疹、出血點(diǎn)、紫斑、蜘蛛痣、皮膚彈性、毛發(fā)分布、皮下脂肪厚度(檢查方法：在鎖骨中線與臍孔水平交叉點(diǎn)，檢查者從右手拇指與食指相距3厘米與腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂層，再測(cè)量拇指與食指間同一平面的腹壁皮下脂肪厚度)，皮下結(jié)節(jié)、潰瘍、疤痕。第十四頁，共三十頁。第十四頁，共30頁。淺表淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)腫大應(yīng)描述其部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、壓痛、活動(dòng)度，有無粘連、瘺管、疤痕。頭部及頭部器官：頭顱大小、形狀、顱骨軟化(乒乓球感)；顱骨縫、前囟門、后囟門是否閉合，前囟大?。ㄒ粤庑芜呏悬c(diǎn)假設(shè)連線記錄）、緊張度(平坦、突出、凹陷)、頭發(fā)分布及顏色光澤。

第十五頁，共三十頁。第十五頁，共30頁。面部：有無特殊面容。眼：眼球有無突出、震顫；眼眶有無下陷；眼裂是否對(duì)稱；眼瞼有無水腫、外翻、下垂，結(jié)合膜有無充血、濾泡、顆粒；鞏膜有無黃疸；角膜有無混濁、潰瘍、白斑；眼球活動(dòng)有否受限；視力如何；瞳孔形狀、大小，雙側(cè)是否等大，對(duì)光反應(yīng)是否存在。耳：聽力，外耳道有無流膿，耳屏及乳突有無壓痛。第十六頁，共三十頁。第十六頁，共30頁。鼻：有無畸形、堵塞、排液，鼻竇區(qū)有無壓痛，鼻唇溝是否對(duì)稱?？谇唬簹馕?，口腔粘膜顏色，有無斑疹潰瘍、色素沉著。唇：有無紫紺、皰疹、潰瘍、皸裂、兔唇。齒：牙齒數(shù)目，有無缺齒、齲齒，齒齦有無紅、腫、齒槽溢膿、色素沉著和出血。舌：舌苔與乳突顏色，伸出方向、震顫，舌系帶是否過短。咽：有無充血及分泌物；扁桃體大小、充血、滲出物、偽膜；喉發(fā)音有無嘶啞。第十七頁，共三十頁。第十七頁，共30頁。頸部：是否對(duì)稱、有無強(qiáng)直，頸靜脈是否怒張，有無頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管位置有無移位，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、搏動(dòng)、雜音、震顫、結(jié)節(jié)感)。胸部：胸廓的形狀、對(duì)稱性、有無壓痛；有無異常搏動(dòng)和畸形(雞胸、漏斗胸、桶狀胸、心前區(qū)隆起、肋骨串珠、肋緣外翻、赫氏溝)；呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱、是否受限。第十八頁，共三十頁。第十八頁，共30頁。肺部：望診：有無軟組織下陷，呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱，呼吸頻率、節(jié)律和深度．觸診：語音震顫(可利用患兒哭啼聲音)的改變(增強(qiáng)、減弱)、是否對(duì)稱、有無壓痛、有無摩擦感和皮下捻發(fā)感。叩診：叩診音的性質(zhì)(清音、濁音、實(shí)音、鼓音、過清音)、左右兩側(cè)是否對(duì)稱。聽診：呼吸音強(qiáng)弱、左右兩側(cè)是否對(duì)稱、羅音性質(zhì)(干性、濕性)、部位(滿肺、雙肺背基部、右肺背基部、左肺背基部)、程度(大量、中量、少量、偶聞)、有無胸膜摩擦音、支氣管呼吸音。第十九頁，共三十頁。第十九頁，共30頁。心臟及血管：望診：心尖搏動(dòng)位置、范圍及強(qiáng)度，心前區(qū)有無隆起。觸診：心尖搏動(dòng)位置、范圍，有無震顫(收縮期、舒張期或連續(xù)性)。叩診：三歲以內(nèi)嬰兒除心臟血管疾病外，一般不叩心界。3～7歲的小兒可叩心界。叩左界時(shí)，應(yīng)在心尖搏動(dòng)部位左側(cè)起自左而右。如發(fā)覺有濁音改變則為左界。同時(shí)以左乳線作為標(biāo)準(zhǔn)記錄在內(nèi)或在外多少厘米。叩右界時(shí)應(yīng)在肝濁音界上一肋間水平自右而左，有濁音改變即為右界。以右胸骨線(即胸骨右緣)外多少厘米來記錄。七歲以上年長兒按成人方法檢查記錄。第二十頁，共三十頁。第二十頁，共30頁。心臟擴(kuò)大與否聽診：心音強(qiáng)弱、心率、節(jié)律(有心律不齊時(shí)詳細(xì)描述其特點(diǎn))、有無雜音，有雜音則要求檢查雜音部位、強(qiáng)弱、性質(zhì)、時(shí)期、傳導(dǎo)與否，摩擦音。各瓣膜區(qū)均要仔細(xì)聽診(同內(nèi)科診斷學(xué))。血管：橈動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度、節(jié)律，有無水沖脈、奇脈、交替脈、脈搏短絀、射槍音、毛細(xì)血管搏動(dòng)。第二十一頁，共三十頁。第二十一頁，共30頁。腹部：望診：外形（平坦、飽滿、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟狀腹）；腹部呼吸運(yùn)動(dòng)，腸型，蠕動(dòng)波，血管曲張及血液流向，新生兒臍部有無出血、分泌物。觸診：腹軟或腹肌痙攣；壓痛、反跳痛；有無包塊，如有，應(yīng)記錄包塊的部位大小、邊緣清楚與否、硬度、表面光滑或結(jié)節(jié)感、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度；肝臟脾臟是否腫大，其大小記錄同成人（5歲以上正常肝臟肋下不能觸及，1歲以上脾臟肋下不能觸及）；液波震顫。叩診：有無移動(dòng)性濁音。聽診:腸鳴音有無增強(qiáng)、減弱或消失。有無腹部血管雜音。第二十二頁，共三十頁。第二十二頁，共30頁。脊柱四肢：

脊柱有無畸形（脊柱側(cè)凸、前凸、后凸、僵直、壓痛）；四肢有無畸形（“O”型腿、“X”型腿、杵狀指（趾）、多指（趾）、肌肉有無萎縮，關(guān)節(jié)有無畸形、有無紅、腫、痛、熱、活動(dòng)障礙。肛門：肛周皮膚有無充血、皮疹、瘺管，有無脫肛、肛裂、畸形。外生殖器：男孩：兩側(cè)睪丸是否下降、有無包莖或包皮過長、陰囊水腫、腹股溝斜疝或陰囊鞘膜積液。女孩：外生殖器有否畸形，外陰是否清潔，陰道有無分泌物。第二十三頁，共三十頁。第二十三頁，共30頁。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌張力有否異常。運(yùn)動(dòng)：有無癱瘓、不自主運(yùn)動(dòng)。反射：淺反射（腹壁反射、提睪反射）、深反射（膝腱反射）。病理征：布氏征、克氏征、踝陣攣、巴氏征等。第二十四頁，共三十頁。第二十四頁，共30頁。兒科病程記錄特點(diǎn)危重病人隨時(shí)記錄。急性病人一般每天記錄1次；慢性病人至少2天記錄1次。第二十五頁，共三十頁。第二十五頁，共30頁。新生兒?？迫朐河涗?/p>

（表格式病歷）一般情況（7項(xiàng)）P219主訴現(xiàn)病史個(gè)人史出生史、喂養(yǎng)史、預(yù)防接種、母親孕期、生產(chǎn)時(shí)患病及治療、用藥情況既往史家族史體格檢查?？魄闆r輔助檢查結(jié)果入院診斷醫(yī)師簽名第二十六頁，共三十頁。第二十六頁，共30頁。新生兒專科出院記錄

（表格式病歷）一般情況入院時(shí)情況入院后檢查主要治療經(jīng)過出院情況出院診斷出院醫(yī)囑法定代理人簽名住院醫(yī)師簽名第二十七頁，共三十頁。第二十七頁，共30頁。兒科病歷常見的醫(yī)療缺陷病歷缺陷入院記錄主訴與第一診斷不相符。首次病程記錄中缺有說服力的診斷依據(jù)；C、D型病例缺有分析的鑒別診斷。病程記錄缺新的補(bǔ)充診