護(hù)理_診斷與措施

1、 1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理措施1、監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量2、 按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物3、根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施與飲食計(jì)劃4、 鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代和作用，從而增加食欲5、防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境2、體液不足護(hù)理措施1、評(píng)價(jià)病人體液不足的原因和達(dá)到液體攝入量的方法。2、記錄出入量3、監(jiān)測(cè)血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。4、 密切觀察患者病情，考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失。3、便秘護(hù)理措施1、多吃含纖維素豐富的食物與水果2、鼓勵(lì)每天至少喝15002000ml的液體（水、湯、

2、飲料）。3、鼓勵(lì)病人適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)以刺激腸蠕動(dòng)促進(jìn)排便。5、要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。6、 病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。7、交待可能會(huì)引起便秘的藥物。8、 指導(dǎo)病人進(jìn)行腹部按摩輔助腸蠕動(dòng)將促進(jìn)最佳的排便型態(tài)。9、向病人解釋長(zhǎng)期使用緩瀉劑的后果。10、記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。對(duì)兒童、孕婦、老年人，根據(jù)不同的原因制定相應(yīng)的措施。4、腹瀉護(hù)理措施1、評(píng)估記錄大便次數(shù)、量、性狀與致病因素。2、 根據(jù)致病因素采取相應(yīng)措施，減少腹瀉。3、 觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無(wú)里急后重感。4、評(píng)估病人脫水體征。5、 注意消毒隔離，防止交叉感染。6、 提供飲食指

3、導(dǎo)，逐漸增加進(jìn)食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。7、按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物。8、 按醫(yī)囑給病人補(bǔ)足液體和熱量。9、 告訴病人有可能導(dǎo)致腹瀉的藥物。10、指導(dǎo)病人良好衛(wèi)生生活習(xí)慣。5、尿失禁護(hù)理措施1、評(píng)估尿失禁的原因 2、促進(jìn)排尿：確保排便時(shí)舒適而不受干擾。3、 保持會(huì)陰部皮膚清潔干燥4、評(píng)估病人參加膀胱功能再訓(xùn)練計(jì)劃的潛力（認(rèn)識(shí)、參加的意愿、改變行為的意愿）。5、必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿。6、心理護(hù)理： 向病人解釋尿失禁可以治愈或是可以控制，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心。6、睡眠型態(tài)紊亂護(hù)理措施1、安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：（1） 保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。（2） 關(guān)閉門窗，拉

4、上窗簾。（3）病室溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。（4） 關(guān)上燈，盡量不開(kāi)床頭燈，可以使用壁燈。2、建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表：（1） 在病情允許的情況下，適當(dāng)增加白天的身體活動(dòng)量。（2）盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時(shí)間。3、 減少對(duì)病人睡眠的干擾：（1） 在病人休息時(shí)間減少不必要的護(hù)理活動(dòng)。（2）如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿。4、 和病人制定白天活動(dòng)時(shí)間表。5、 提供促進(jìn)睡眠的措施，如：（1）減少睡前的活動(dòng)量。（2） 睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。（3） 熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。（4）緩解疼痛，給予舒適的體位。（5） 聽(tīng)輕音樂(lè)，給予娛樂(lè)性的

5、讀物。（6） 指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。（7）起居有規(guī)律。6、 考慮病人晚間的必要活動(dòng)，如：把便器放在病人床頭。7、 遵醫(yī)囑給安定并評(píng)價(jià)效果。8、 對(duì)焦慮的病人：（1）增加病人與工作人員的相互信任。（2） 陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。（3）避免與也處于焦慮狀況的病人接觸。（4）確定病人是否需要鎮(zhèn)定催眠藥。7、有廢用綜合征的危險(xiǎn)護(hù)理措施1、 幫助交換身體姿勢(shì)，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)。2、鼓勵(lì)做深呼吸和控制咳嗽的練習(xí)。3、 維持常規(guī)的排便型態(tài)。4、預(yù)防壓瘡：5、進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉（次數(shù)依個(gè)體情況而定）。8、軀體移動(dòng)障礙護(hù)理措施1、指導(dǎo)病人對(duì)沒(méi)受

6、影響的肢體實(shí)施主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。（1）對(duì)患肢實(shí)施被動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。（2）從主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉到功能性的活動(dòng)要求逐漸進(jìn)行。2、講解活動(dòng)的重要性。3、 鼓勵(lì)病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動(dòng)，并協(xié)助患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)。4、 臥床期間協(xié)助病人生活護(hù)理。5、鼓勵(lì)適當(dāng)使用輔助器材。6、勤翻身，保持皮膚完整，預(yù)防墜積性肺炎。7、預(yù)防便秘9、意識(shí)障礙 1、 建立并保持呼吸道通常，取側(cè)臥位并頭偏向一側(cè)，與時(shí)清理呼吸 道與口鼻腔分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。 2、定時(shí)檢測(cè)生命體征，按醫(yī)囑嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔大小與對(duì)光反射，動(dòng)態(tài)檢測(cè)與評(píng)估格拉斯意識(shí)障礙指數(shù)

7、與反應(yīng)程度，了解意識(shí)情況，發(fā)生變化立即通知醫(yī)生，按要求記好特別護(hù)理記錄。3、 適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，定時(shí)給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，保持肢體功能位。 4、維持水電解質(zhì)的平衡，給予營(yíng)養(yǎng)支持，計(jì)錄出入量，不能經(jīng)口進(jìn)食患者必要時(shí)給予鼻飼5、維持正常排泄，注意觀察病人的尿量與排便情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物治療。保持會(huì)陰部清潔，每日會(huì)陰沖洗。6、降低顱壓：無(wú)禁忌抬高床頭，遵醫(yī)囑給予脫水劑7、安全護(hù)理，躁動(dòng)患者應(yīng)加以床擋或約束帶約束10、知識(shí)缺乏 缺乏*知識(shí)護(hù)理措施1、評(píng)估患者缺乏哪方面知識(shí)，給予解釋或指導(dǎo)。2、做好入院宣教與疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)3、使用各種方法提供信息，如：解釋、討論、示教、圖片、

8、書面材料、錄像。講述的容要深入淺出，從熟悉、具體的知識(shí)到不太熟悉或抽象的概念過(guò)渡。4、 記錄學(xué)習(xí)的進(jìn)步情況，對(duì)學(xué)習(xí)效果給予肯定和鼓勵(lì)。11、語(yǔ)言溝通障礙護(hù)理措施1、和病人建立非語(yǔ)言的溝通信息。（1）利用紙和筆、字母、手勢(shì)、眨眼、點(diǎn)頭、鈴聲。（2）使用帶圖或文字的小卡片表達(dá)常用的短語(yǔ)。（3）鼓勵(lì)病人利用姿勢(shì)和手勢(shì)指出想要的東西。2、把信號(hào)燈放在病人手邊。3、 鼓勵(lì)病人說(shuō)話，病人進(jìn)行嘗試和獲得成功時(shí)給予表?yè)P(yáng)。4、 當(dāng)病人有興趣試溝通要耐心聽(tīng)。5、每日進(jìn)行非語(yǔ)言溝通訓(xùn)練。6、 與病人交流時(shí)，使用簡(jiǎn)潔語(yǔ)句，語(yǔ)速放慢，重復(fù)關(guān)鍵詞。7、訓(xùn)練語(yǔ)言表達(dá)能力，從簡(jiǎn)單的字開(kāi)始，循序漸進(jìn)。8、 提供病人認(rèn)字、詞卡片

9、、紙板、鉛筆和紙。9、鼓勵(lì)熟悉病人狀況的家屬陪伴，能夠與醫(yī)護(hù)人員有效的溝通。10、 用語(yǔ)言表達(dá)病人對(duì)不能溝通的失望感，并解釋護(hù)士和病人雙方都需要有耐心。11、把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。12、 利用能促進(jìn)聽(tīng)力和理解的因素，如面對(duì)面，減少背景噪音，利用接觸或手勢(shì)協(xié)助交流。12、自理缺陷護(hù)理措施1、急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進(jìn)食、大小便與個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方。3、將呼叫器放在病人手邊，聽(tīng)到鈴響立即給予答復(fù)。4、指導(dǎo)病人與家屬制定并實(shí)施切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃，協(xié)助病人進(jìn)行力所能與的自理活動(dòng)。5、做好患者心理護(hù)理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心13、焦慮/恐懼

10、護(hù)理措施1、評(píng)估焦慮程度與原因。2、 幫助病人認(rèn)識(shí)焦慮，學(xué)習(xí)或解決問(wèn)題，做好心理護(hù)理。3、轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕焦慮的措施（如：聽(tīng)音樂(lè)、放松訓(xùn)練、按摩）14、有感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施1、 確定潛在感染的部位。2、監(jiān)測(cè)病人受感染的癥狀、體征。3、監(jiān)測(cè)病人化驗(yàn)結(jié)果。4、指導(dǎo)病人/家屬認(rèn)識(shí)感染的癥狀、體征。5、幫助病人/家屬找出會(huì)增加感染危險(xiǎn)的因素。6、幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計(jì)劃。7、指導(dǎo)并監(jiān)督搞好個(gè)人衛(wèi)生；對(duì)病人進(jìn)行保護(hù)性隔離的各項(xiàng)措施；加強(qiáng)各種管道護(hù)理，仔細(xì)觀察各種引流管與敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質(zhì)。8、各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，避免交叉感染。9、 給病人供給足夠的

11、營(yíng)養(yǎng)、水分和維生素。10、根據(jù)病情指導(dǎo)病人做適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，保持正確體位。11、 觀察病人生命體征與有無(wú)感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等）15、清理呼吸道無(wú)效護(hù)理措施1、保持室空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次1520分鐘，并注意保暖。2、 保持室溫在1822，濕度在50%60%。3、經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適的體位。4、 如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。5、排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時(shí)要由下向上，由外向。6、 向病人講解排痰的意義，指導(dǎo)他有效的排痰技巧：7、 如果咳嗽無(wú)效，必要時(shí)備吸引器吸痰8、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。9、遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用

12、。10、做口腔護(hù)理11、保持呼吸道通暢，如果分泌物不能被清除，預(yù)測(cè)病人是否需要?dú)夤懿骞堋?6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理措施1、 評(píng)估病人皮膚狀況。2、維持足夠的體液攝入以保持體充分的水分。3、 制定翻身表，至少2小時(shí)翻身拍背。4、病情允許，鼓勵(lì)下床活動(dòng)。5、 避免局部長(zhǎng)期受壓，翻身避免托、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。6、避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無(wú)皺褶、無(wú)渣屑。7、使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。17、體溫升高護(hù)理措施1、監(jiān)測(cè)病人體溫變化，查找引起患者體溫升高原因。2、體溫>37.5以上，即采取降溫措施，物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰塊、冰帽、冰毯

13、，遵醫(yī)囑用藥。3、降溫30分鐘后復(fù)測(cè)體溫并記錄。4、鼓勵(lì)病人多飲水，進(jìn)食清淡、易消化、高熱量飲食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量和水分。18、疼痛護(hù)理措施1、評(píng)估疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間等。2、向病人解釋引起疼痛的原因，指導(dǎo)病人避免疼痛的誘發(fā)因素。3、密切觀察有無(wú)心律失常、病人面色、心率、呼吸與血壓變化，并記錄。4、指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松。缺氧。5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。19、吞咽障礙護(hù)理措施1、觀察病情變化，了解吞咽困難的原因，實(shí)施對(duì)癥護(hù)理，告訴患者注意事項(xiàng)，并做好解釋工作，配合醫(yī)生做出正確判斷2、根據(jù)病情鼓勵(lì)患者進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)，但應(yīng)少食多餐，避免粗糙，過(guò)冷、過(guò)熱和有刺激的食物，3、根據(jù)醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充調(diào)價(jià)營(yíng)養(yǎng)4、心理護(hù)理，心理上給予安慰，耐心地向患者講明疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律與康復(fù)過(guò)程，幫助患者了解病情，正確指導(dǎo)進(jìn)食的方法與應(yīng)配合的體位，消除病人恐懼心理，使病人積極地進(jìn)食，配合治療，以期改善吞咽困難的癥狀。5、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理20、有誤吸的危險(xiǎn)護(hù)理措施1、 評(píng)估患者是否存在誤吸的危險(xiǎn)2、 體位：無(wú)禁忌