2023個(gè)體化無創(chuàng)呼吸支持治療急性缺氧性呼吸衰竭（全文）

2023個(gè)體化無創(chuàng)呼吸支持治療急性缺氧性呼吸衰竭（全文）生理上的合理性過去十年來，急性缺氧性呼吸衰竭（AHRF）患者的管理發(fā)生了重大變化。無創(chuàng)支持可能有助于避免氣管插管，減少鎮(zhèn)靜和有創(chuàng)機(jī)械通氣的不利影響。然而，如果無創(chuàng)支持失敗，病人隨后被插管（30-60%的病例），會(huì)導(dǎo)致死亡率增加。對(duì)自主呼吸的生理學(xué)有了更透徹的了解，導(dǎo)致了一個(gè)新的床邊難題：精心平衡使用無創(chuàng)設(shè)備以避免插管和暴露于延遲插管的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合新描述的自殘性肺損傷（P-SILI）概念。P-SILI的發(fā)生是由于吸氣力的增加（APES）和跨肺壓的波動(dòng)導(dǎo)致肺部充氣不均勻和局部過度拉伸。盡管P-SILI的存在仍有爭(zhēng)議，但這一生理學(xué)概念可以合理地解釋一些無創(chuàng)支持失敗的患者所出現(xiàn)的不良事件。除了標(biāo)準(zhǔn)的氧氣治療外，高流量鼻插管（HFNC）、持續(xù)氣道正壓（CPAP）和壓力支持無創(chuàng)通氣也是一種治療方法。（CPAP）和壓力支持無創(chuàng)通氣（NIV）是急性護(hù)理環(huán)境中應(yīng)用最廣泛的無創(chuàng)呼吸支持方式。后兩種模式可以通過面罩或頭盔接口提供。不同的設(shè)備有不同的機(jī)制，可能會(huì)影響AHRF患者的氧合、通氣和心臟生理功能。下面我們總結(jié)了無創(chuàng)呼吸支持在新發(fā)AHRF中的最新證據(jù)?？偨Y(jié)的證據(jù)并不側(cè)重于拔管后的應(yīng)用、術(shù)后患者、心源性肺水腫引起的呼吸衰竭和慢性肺部疾病的急性加重。臨床證據(jù)一系列薈萃分析表明，與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比，面罩NIV/CPAP在預(yù)防插管方面具有潛在作用。這些研究主要集中在低嚴(yán)重性的AHRF上，并沒有顯示出一致的益處。對(duì)面罩NIV的熱情受到了FLORALI試驗(yàn)結(jié)果的挑戰(zhàn)，該試驗(yàn)表明與HFNC相比，接受NIV治療的最重癥患者(PaO2/FiO2<200mmHg)的插管和死亡率風(fēng)險(xiǎn)可能更高。HFNC與標(biāo)準(zhǔn)氧療的隨機(jī)試驗(yàn)一致表明氣管插管的需要減少，但對(duì)死亡率沒有影響。在2019年冠狀病毒病(COVID-19)大流行期間，Perkins及其同事進(jìn)行的一項(xiàng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，CPAP的初始策略主要通過低水平PEEP(8cmH2O)的面罩提供，與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比降低了在30天內(nèi)氣管插管或死亡率的復(fù)合終點(diǎn)。由于一些限制，包括提前終止、治療之間的高頻率交叉和缺乏預(yù)先指定的插管標(biāo)準(zhǔn)，該試驗(yàn)的結(jié)果需要進(jìn)一步的確認(rèn)調(diào)查。在一項(xiàng)單中心探索性試驗(yàn)中，Patel和同事發(fā)現(xiàn)與面罩NIV相比，頭盔的插管率和死亡率更低；在干預(yù)組中觀察到的巨大死亡率益處可以被認(rèn)為是令人驚訝的，特別是因?yàn)闃颖居邢藓吞崆敖K止登記。然而，這些有趣的發(fā)現(xiàn)促使我們進(jìn)一步評(píng)估頭盔界面可以優(yōu)化AHRF患者的支持機(jī)制。這些機(jī)制包括有效地給予較高的PEEP(>10cmH2O),這可能會(huì)改善氧合，并通過吸氣努力的調(diào)節(jié)和更均勻的肺部充氣來減輕自傷肺的風(fēng)險(xiǎn)。在COVID-19^Pa02/Fi02<200mmHg的患者中，首次對(duì)頭盔NIV與HFNC交替使用和單獨(dú)使用HFNC進(jìn)行了頭對(duì)頭比較（HENIVOT）o在使用頭盔治療的患者中，插管率較低，他們接受的PEEP中位數(shù)為12cmH2Oo然而，隨后的一項(xiàng)大型試驗(yàn)將頭盔NIV與常規(guī)呼吸支持（標(biāo)準(zhǔn)氧氣、面罩NIV或HFNC）進(jìn)行了比較，沒有發(fā)現(xiàn)插管率或死亡率的差異?？傊?，這些數(shù)據(jù)突出了AHRF患者無創(chuàng)支持的最佳初始策略的不確定性。目前，由于其簡(jiǎn)單性和與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比插管次數(shù)的減少，HFNC代表了臨床指南建議的AHRF的初始治療。通過頭盔接口提供高PEEP是最有希望的替代策略；正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)正在評(píng)估這種方法。基于生理學(xué)的針對(duì)患者的策略圍繞無創(chuàng)設(shè)備的新概念強(qiáng)調(diào)：（1）一刀切的方法很可能對(duì)AHRF沒有好處；（2）在長(zhǎng)時(shí)間暴露于自主呼吸后延遲插管可能與更差的結(jié)果有關(guān)。有鑒于此，雖然圍繞AHRF的個(gè)體化治療的研究正在進(jìn)行中，但能夠評(píng)估自殘性肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)和早期識(shí)別治療失敗的可用工具對(duì)于床邊的臨床醫(yī)生是至關(guān)重要的。（圖1）。圖1對(duì)沒有心肺疾病或代謝性酸中毒/堿中毒的新發(fā)急性缺氧性呼吸衰竭患者進(jìn)行初步管理和監(jiān)測(cè)的流程實(shí)例(作者觀點(diǎn))。該方法專門用于新發(fā)急性缺氧性呼吸衰竭，不適用于心源性肺水腫和術(shù)后呼吸衰竭導(dǎo)致的急性呼吸衰竭。*對(duì)于通過非呼吸面罩進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)吸氧的患者，F(xiàn)iO2可估計(jì)為：21%+氧氣流速(L/min)x3o簡(jiǎn)稱。PEEP呼氣末正壓。PS壓力支持。APES食管壓力吸氣擺動(dòng)。VTe呼出的潮氣量。P-SILI患者自殘性肺損傷，VAS視覺模擬量表，HACOR綜合量表包括心率、酸中毒、意識(shí)、氧合和呼吸頻率從生理學(xué)的角度來看，AHRF的特點(diǎn)是不同程度的低氧血癥結(jié)合或不結(jié)合強(qiáng)烈的吸氣努力。令人信服的證據(jù)表明，HFNC是治療輕度至中度低氧血癥(PaO2/FiO2>150mmHg)患者的最有效工具。對(duì)于中-重度低氧血癥(PaO2/FiO2<150mmHg)的患者，面罩式NIV可能會(huì)產(chǎn)生較差的結(jié)果,目前還不確定早期CPAP(面罩或頭盔)、頭盔式NIV或任何一種策略與HFNC療程相結(jié)合的策略是否會(huì)比單獨(dú)HFNC帶來臨床益處。最近的數(shù)據(jù)表明，基于吸氣強(qiáng)度的患者表型可能有助于臨床決策。一項(xiàng)針對(duì)Pa02/Fi02<200mmHg的AHRF患者的生理學(xué)研究表明，與HFNC相比，高PEEP頭盔NIV和CPAP都能改善氧合。NIV可以通過減輕呼吸肌的負(fù)擔(dān)來減少吸氣力，但可能會(huì)增加跨肺驅(qū)動(dòng)壓特別是在HFNC期間吸氣力低的患者(<10cmH2O)。相反,CPAP通常不影響吸氣力,也不增加跨肺驅(qū)動(dòng)壓。重要的是，在AHRF和沒有代謝性酸中毒的患者中，吸氣努力的強(qiáng)度可能與低碳酸血癥有關(guān)。因此，在HENIVOT試驗(yàn)的事后分析中，與PaCO2<35mmHg的患者相比頭盔式NIV可以降低氣管插管率，提高生存率。頭盔式NIV對(duì)正常碳酸血癥患者（PaCO2>35mmHg）的結(jié)果沒有影響。這些數(shù)據(jù)可能表明，努力程度高的患者（APES〉*!。cmH20,潮氣量和分鐘通氣量大,因此PaCO2<35mmHg）可能從NIV中獲益。努力程度低的患者（PESA<10cmH2O和/或PaCO2>35mmHg）可能更適合使用HFNC或使用面罩或頭盔的CPAP治療，最終結(jié)合使用清醒的俯臥位來改善氧合。然而，這一觀察并不排除一些PaC02正常的患者可能會(huì)表現(xiàn)出高度的努力（例如，在死腔增加/通氣灌注比差的情況下），從而從NIV中受益。在床邊無創(chuàng)評(píng)估吸氣努力的新技術(shù)發(fā)展是強(qiáng)制性的，以使我們能夠優(yōu)化使用無創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行呼吸支持。有前途的技術(shù)可能包括膈肌超聲和經(jīng)皮測(cè)量膈肌活動(dòng)。識(shí)別治療失敗在任何治療過程中，如果氣體交換沒有改善，持續(xù)的呼吸窘迫跡象和呼吸功的增加（呼吸急促和呼吸困難），應(yīng)該表明需要進(jìn)行氣管插管和P-SILI的高風(fēng)險(xiǎn)。重要的是，當(dāng)應(yīng)用PEEP時(shí)、氧合的初步改善不應(yīng)該被視為治療成功的決定性標(biāo)志，因?yàn)樗赡苁翘摷俚谋ＷC。在HFNC期間，治療12小時(shí)后SpO2/FiO2與呼吸頻率的比值（ROX指數(shù)）<3.85,以及ROX指數(shù)隨時(shí)間的推移而惡化,都與隨后插管的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。在CPAP期間，缺乏有效的工具來識(shí)別早期的治療失敗。最近，24小時(shí)的ROX指數(shù)＜6已被證明可以預(yù)測(cè)氣管插管的需要。在NIV期間，潮氣量＞9.5ml/kg理想體重和持續(xù)的高吸氣力(△PES＞10cmH2O)是與隨后的失敗密切相關(guān)的參數(shù)。不幸的是，在面罩NIV期間，如果存在泄漏，潮氣量的測(cè)量可能是困難的，而