醫(yī)院環(huán)境評價報告（三）

書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟。書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟。第第頁醫(yī)院環(huán)境評價報告濟南市第三人民醫(yī)院

醫(yī)院等級評審自查報告

二0一一年十一月十五日

近年來，我院黨委在局黨委的強力領(lǐng)導(dǎo)下，以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為主線，以創(chuàng)建全國文明誠信醫(yī)院暨山東省醫(yī)院等級評價工作為契機，團結(jié)帶領(lǐng)全院廣大干部職工，牢牢把握“質(zhì)量與安全”工作核心，嚴格按照“山東省綜合醫(yī)院評價標準及實施細則”要求，開展了大量卓有成效的工作，為促進醫(yī)院各項工作快速、健康、可持續(xù)發(fā)展，為踐行“三好一滿意”活動奠定了堅實基礎(chǔ)，取得了良好的社會效益、經(jīng)濟效益、技術(shù)效益，得到了各級黨委及社會各界的一致好評?，F(xiàn)將醫(yī)院等級評審自查情況匯報如下：

一、院黨委高度重視醫(yī)院等級評審工作，從細節(jié)入手、于宏觀調(diào)控，科學(xué)謀劃，齊頭并進、狠抓落實，為促進醫(yī)院又好又快發(fā)展夯實基礎(chǔ)

我院自1994年被山東省衛(wèi)生廳評審為二級甲等綜合醫(yī)院以來，歷屆院領(lǐng)導(dǎo)及廣大干部職工嚴格按照二級甲等綜合醫(yī)院管理標準，規(guī)范管理、狠抓落實，醫(yī)院各項工作得以健康、可持續(xù)發(fā)展。自2021年以來，市衛(wèi)生局連續(xù)三年組織了科學(xué)、嚴謹?shù)尼t(yī)院等級評價督導(dǎo)檢查，針對我院實際情況提出了科學(xué)、公正的意見與建議。我院黨委高度重視局領(lǐng)導(dǎo)和專家組提出的中肯意見，每年均召開多次專題會議，從細節(jié)入手、于宏觀調(diào)控，科學(xué)謀劃、積極整改，齊頭并進、狠抓落實，在依法執(zhí)業(yè)，科學(xué)管理，醫(yī)院病房調(diào)整、改擴建，高精尖設(shè)備購臵，新綜合病房樓建設(shè)，人才隊伍培養(yǎng)、引進與儲備，中層干部隊伍建設(shè)，文化建設(shè)，內(nèi)涵建設(shè)等各個方面均高標準、嚴要求、重實效，相繼推出了優(yōu)秀科主任、護士長量化賦分評比，優(yōu)質(zhì)護理示范病房評比、職工帶薪休假等一系列卓有成效的新舉措，為夯實二級甲等醫(yī)院建設(shè)乃至申報三級醫(yī)院夯實了堅實基礎(chǔ)。進入2021年來，我院進一步將醫(yī)院評價標準作為醫(yī)院規(guī)范管理的科學(xué)依據(jù)，以“深入基層、服務(wù)群眾”活動為載體，更加注重從提高醫(yī)護人員的質(zhì)量意識、規(guī)范管理意識和以人為本的服務(wù)意識著手，主要領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員，深入一線科室廣泛開展調(diào)研活動，切實發(fā)現(xiàn)問題，有效解決問題。10月份慶祝醫(yī)院建院60周年暨綜合病房樓封頂儀式活動的成功舉辦，極大地激發(fā)了全院干部職工“愛院、興院”的熱情。1—10份醫(yī)院各項管理指標及經(jīng)濟運行數(shù)據(jù)顯示，2021年將又是一個經(jīng)濟效益與社會效益雙豐收之年。2021年11月10日市衛(wèi)生局開展部署醫(yī)院評審工作之后，我院立即召開黨政聯(lián)系會議專題研究、部署迎評工作，成立了以局副巡視員、黨委書記、院長李宗寶為組長的管理評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室及六個質(zhì)量小組，按照山東省衛(wèi)生廳綜合醫(yī)院評價標準及實施細則，逐條自查整改，督導(dǎo)落實。經(jīng)過認真地準備與自我評估，認為目前條件成熟，經(jīng)醫(yī)院研究，正式向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院等級評審申請。

二、依法執(zhí)業(yè)，科學(xué)管理，不斷提升醫(yī)院綜合水平

（一）依法執(zhí)業(yè)

我院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章?！夺t(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》合法有效，按時校驗。法人、床位數(shù)或診療科目等注冊事項發(fā)生變化及時變更。無擅自改變或加掛機構(gòu)名稱及診療中心名稱。醫(yī)院人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及規(guī)章，定期組織學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律、法規(guī)，每年大于兩次。嚴格按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目執(zhí)業(yè)，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。建立健全各項規(guī)章制度和崗位責任制。進一步加強了放射診療管理，對醫(yī)院所開展的診療技術(shù)進行了建檔管理，實行了新技術(shù)新項目審批管理制度。認真落實“兩非”專項整治方案精神，堅決杜絕醫(yī)務(wù)人員參與非法器官移植。各科室、專業(yè)名稱規(guī)范，不存在科室、病區(qū)、診室出租、轉(zhuǎn)讓現(xiàn)象。醫(yī)療廣告審查規(guī)范，無違法、違紀行為的發(fā)生。

（二）組織機構(gòu)和管理

1、我院管理組織機構(gòu)設(shè)臵合理，能夠滿足醫(yī)院各項管理工作需要。行政人員占職工人數(shù)的比例小于20%。我院實行院長負責制，院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。院級領(lǐng)導(dǎo)接受市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓(xùn)，了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。求真務(wù)實、科學(xué)規(guī)范的制定了醫(yī)院十二五發(fā)展規(guī)劃及2021年工作計劃，并經(jīng)職代會討論通過。自2021年以來，建立推行“優(yōu)秀科主任、護士長評選”，重獎各項技術(shù)比武中的獲獎人員。

2、進一步完善與規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量管理、病案管理、應(yīng)急管理、傳染病管理、院感管理、藥事管理、輸血管理等醫(yī)療管理組織，定期召開管理會議。做到會前抓調(diào)研、會中抓效率、會后抓落實，確保求實效。

3、醫(yī)院高度重視文化建設(shè)。多年來，我院始終堅持將文化建設(shè)作為“凝心聚力、提升素質(zhì)”的重要抓手。注重將文化建設(shè)與日常工作相結(jié)合，老干部科多年堅持定期組織走訪、查體、旅游等活動，自2021年工會組織實行職工帶薪休假外的“旅游假”，組織女職工才藝比賽等活動，設(shè)立工傷慰問金、發(fā)放職工結(jié)婚愛心基金。2021年我院工會被授予“全國模范職工之家”稱號。進入2021年，我院以建院60周年為契機，成立了院慶工作領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，不斷改善醫(yī)院院容院貌，設(shè)立了文化墻、改建了醫(yī)院西門，懸掛慶祝條幅，營造了積極向上的醫(yī)院氛圍。整理檔案資料編寫《濟南市第三人民醫(yī)院院志》；征集組織稿件編寫《風(fēng)雨甲子如歌歲月》征文集；搜集、整理照片制作《濟南市第三人民醫(yī)院輝煌六十年》畫冊，組織全院職工千余人拍攝全家福合影；組織相關(guān)人員拍攝《信念走過六十年》專題記錄片；組織院慶60周年圖片展。

（三）人力資源管理

1、制訂了與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)的人才培養(yǎng)規(guī)劃與人力資源配臵方案，如《濟南市第三人民醫(yī)院博士研究生培養(yǎng)及引進暫行規(guī)定》。目前，醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員占全院總?cè)藬?shù)的83.7%；護理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的69%；護理人員：床位=0.79：1；病房護士：床位=0.46：1。

2、繼續(xù)完善醫(yī)學(xué)教育帳戶?？顚Ｓ弥贫龋≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員網(wǎng)上注冊、培訓(xùn)、報考、登記工作規(guī)范、齊全。

3、聘用人員結(jié)構(gòu)、梯隊合理。圓滿完成了每輪次的職稱聘任工作，做到無上訪，無糾紛。

目前各臨床科室醫(yī)生配備都能滿足三級查房需求；衛(wèi)生技術(shù)人員：床位=1.48：1。護士配臵基本滿足等級護理要求。重點學(xué)科主任均由副主任醫(yī)師以上人員擔任。

制定、實施了人員培訓(xùn)計劃，全面加強醫(yī)師隊伍建設(shè)?？浦魅巫o士長參加院內(nèi)管理培訓(xùn)和法律知識培訓(xùn)率95%；醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染管理等部門主任接受相應(yīng)管理和法律知識培訓(xùn)100%。

積極推行“聘請客座教授扶持專業(yè)發(fā)展”工作。

全方位加大青年醫(yī)師、特別是合同制醫(yī)師隊伍的管理。定期召開“合同制”職工座談會，聽取大家意見、建議，不斷提高獎金等福利待遇。同時加大對青年醫(yī)師隊伍的業(yè)務(wù)管理。近年來，隨著我院的快速發(fā)展，每年都有大批青年醫(yī)師進入到臨床一線。如何切實有效提高青年醫(yī)師的培養(yǎng)質(zhì)量，快速提升其獨立工作的能力，不斷強化整體素質(zhì)的培育，是我們在新形勢下所面臨的“老問題、新考驗”。醫(yī)學(xué)是一門實踐科學(xué)，轉(zhuǎn)科是培養(yǎng)青年醫(yī)師的有效實踐形式，強化醫(yī)師轉(zhuǎn)科管理具有重要的現(xiàn)實意義和長遠的戰(zhàn)略意義。醫(yī)院要求全院各級管理者和各級醫(yī)師，特別是臨床科室主任，務(wù)必以高度的責任感加強對青年醫(yī)師的轉(zhuǎn)科管理。通過建立規(guī)范、科學(xué)的轉(zhuǎn)科培養(yǎng)管理機制，確保青年醫(yī)師隊伍的快速成長。

（四）醫(yī)療與應(yīng)急管理

1、醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部等醫(yī)療管理職能部門，切實加強了對臨床、醫(yī)技、藥學(xué)部門的質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作，對急診科、手術(shù)室、icu等重點部位有專門監(jiān)管制度。

2、醫(yī)院有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風(fēng)險的預(yù)警機制和應(yīng)急預(yù)案。各職能部門能及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。能承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。能及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。

3、進一步建立完善了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理與救治體系，制訂了人員緊急替代制度、院內(nèi)、外各種突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案。多年來，我院圓滿完成了多起突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的應(yīng)急救治和大型活動的醫(yī)療保障任務(wù)，其快速反應(yīng)、有效應(yīng)對、規(guī)范處臵的整體能力，得到了社會的認可，已成為我院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)與業(yè)務(wù)品牌，受到了各級領(lǐng)導(dǎo)的高度評價。

（五）教學(xué)與科研管理

1、我院于2021年12月被評為濟寧醫(yī)學(xué)院非隸屬附屬醫(yī)院，目前承擔著濟寧醫(yī)學(xué)院、山東省醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校、濟南衛(wèi)校等院校的臨床帶教工作以及周邊基層醫(yī)院、衛(wèi)生院的進修帶教、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等。

2、醫(yī)院高度重視臨床教學(xué)工作，成立了以院長為主任委員、各臨床帶教科室負責人為委員的教學(xué)管理委員會；設(shè)立內(nèi)、外、婦、兒、五官、影像、護理七個教研室，并設(shè)有專職主任，各科室均設(shè)有兼職教學(xué)負責人。

3、每年定期召開醫(yī)院教學(xué)工作會議，制訂下一年度教學(xué)計劃，部署教學(xué)任務(wù)，教學(xué)活動資料均由科教科、各教研室、臨床科室三級存檔。

4、教學(xué)師資隊伍梯隊合理，師資隊伍符合臨床教學(xué)編制要求，嚴格按照濟寧醫(yī)學(xué)院兼職教師評聘要求每兩年聘任兼職教師一百余人。

5、醫(yī)院成立了科學(xué)技術(shù)委員會，制訂了2021-2021年科教科五年發(fā)展規(guī)劃，規(guī)定各級人員科研目標，將科研管理與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育掛鉤，有相關(guān)科研管理制度與獎勵辦法，設(shè)立專項科研基金。吸取先進科研管理經(jīng)驗，對申報立項課題、立項課題中期管理、項目經(jīng)費匹配、項目資料存檔等環(huán)節(jié)規(guī)范化管理，取得了較好的效果。

醫(yī)院每兩年召開一次科技人才大會，表彰獎勵在論文、科研、新技術(shù)項目中有突出成績的業(yè)務(wù)技術(shù)人員。積極組織鑒定課題報獎，近三年來，我院共鑒定21項課題，均達國內(nèi)領(lǐng)先或國際先進水平，先后有6項課題獲山東省科技進步獎、濟南市科技進步獎及山東中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)獎等。

6、自2021年始我院按照上級要求開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，成立了醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會，制定了醫(yī)院《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實施方案》等文件并下發(fā)實施。每年初都根據(jù)醫(yī)院實際情況制定相關(guān)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作計劃，經(jīng)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會討論審議后下發(fā)科室組織實施，每年底對照計劃，認真總結(jié)經(jīng)驗找出不足，改正提高。

（六）衛(wèi)生支農(nóng)與婦幼衛(wèi)生工作

1、衛(wèi)生支農(nóng)工作。多年來，我院始終將衛(wèi)生支農(nóng)工作作為一項政治任務(wù)來抓，圓滿地完成了上級交辦的各項任務(wù)。嚴格按照省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局《關(guān)于實施“衛(wèi)生強基工程”的意見》精神，不斷加大對商河龍桑寺衛(wèi)生院、唐王白云分院及高新區(qū)、全福社區(qū)兩個衛(wèi)生服務(wù)中心的支持和幫扶力度，2021年5月與歷城區(qū)董家衛(wèi)生院建立合作醫(yī)院進行對口幫扶。2021年又按照省衛(wèi)生廳統(tǒng)一安排，與德州市平原縣人民醫(yī)院建立了對口幫扶關(guān)系，并務(wù)實開展工作。

2、婦幼衛(wèi)生工作。按照《母嬰保健法》等法律法規(guī)加強對婦幼各項工作的管理，各類報表均按歷城婦保所要求進行專人、定時、準確紙（網(wǎng)）報；高危孕產(chǎn)婦管理率達100%。門診高危孕婦專人登記建冊，定期復(fù)診，電話隨訪，定時月報。新生兒聽篩率達99.6%，足篩99.6%。鞏固愛嬰醫(yī)院成果，母乳喂養(yǎng)除個別乙肝母親母乳中病毒含量高，不適合喂養(yǎng)，個別新生兒有異常需離開母親治療外（好轉(zhuǎn)或治愈后進行母乳喂養(yǎng)），純母乳喂養(yǎng)率達95%以上。

（七）信息管理

1、醫(yī)院認真落實濟南市醫(yī)療衛(wèi)生單位信息化工作考核評估辦法，成立了專門的信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組和專門的信息化建設(shè)管理機構(gòu)，嚴格按照濟南市衛(wèi)生系統(tǒng)信息化建設(shè)規(guī)范的要求，開展我院的信息化建設(shè)工作。

2、為切實保證信息化建設(shè)的順利進行，醫(yī)院制定了包括《網(wǎng)絡(luò)安全管理制度》、《網(wǎng)絡(luò)工作站管理制度》、《數(shù)據(jù)備份工作制度》、《計算機安全保密制度》等一系列的管理制度，并且為了保證全院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的正常運行，制定了切實可行的網(wǎng)絡(luò)故障應(yīng)給預(yù)案。在平時的維護工作中做到嚴格按規(guī)程工作，管理有日志，工作有記錄。

3、我院自2021年開始使用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（his系統(tǒng)），該系統(tǒng)完全符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的要求。2021年11月開始使用實驗室信息系統(tǒng)（lis系統(tǒng)）；1998年開始引進清華同方的網(wǎng)絡(luò)期刊檢索系統(tǒng)，2021年9月對我院原有網(wǎng)站進行了改版，2021年5月建成并開始使用辦公自動化（oa）系統(tǒng)。通過網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)了信息的高度共享，提高了辦公效率。另外我院還擁有一套遠程視頻繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)。我院信息系統(tǒng)正在進行升級，目前升級工作已接近尾聲，電子病歷、臨床路徑、和無線醫(yī)護等系統(tǒng)的引進工作也正在進行，待升級工作結(jié)束后馬上就會進入具體的實施階段。

4、高度重視信息系統(tǒng)安全管理。2021年升級了數(shù)據(jù)存儲系統(tǒng)，將原來的普通存儲升級為全光纖磁盤陣列，并且引進了第三方的數(shù)據(jù)備份軟件，進一步增強了數(shù)據(jù)存儲的安全性，內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)配備了網(wǎng)絡(luò)版殺毒軟件和硬件防火墻，為了加強網(wǎng)絡(luò)的管理又引進了北信源的內(nèi)網(wǎng)安全管理軟件一套，外網(wǎng)管理方面購買了深信服公司的上網(wǎng)行為管理系統(tǒng)，實現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)科學(xué)化、規(guī)范化的管理，同時也保證了網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的運行安全。

（八）財務(wù)管理

1、認真學(xué)習(xí)國家財經(jīng)法律法規(guī)政策，嚴格執(zhí)行《事業(yè)單位會計制度》及《醫(yī)院財務(wù)會計制度》，按照國家有關(guān)規(guī)定，制訂醫(yī)院財務(wù)工作管理規(guī)范，合理組織醫(yī)院收入、支出。

2、建立健全財務(wù)管理各項工作制度（包括財務(wù)科工作制度、稽核制度、固定資產(chǎn)管理制度、財務(wù)分析制度、會計內(nèi)部監(jiān)督制度、財產(chǎn)清查制度等），完善醫(yī)院預(yù)算、決算管理規(guī)定，強化崗位責任制，進一步完善醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理制度、內(nèi)部審計制度、內(nèi)部稽核制度，設(shè)有審計科專門機構(gòu)負責內(nèi)部審計工作，發(fā)揮有效監(jiān)督作用。

3、建立有效的醫(yī)院獎勵與考核制度，設(shè)有經(jīng)管辦專門負責醫(yī)院經(jīng)濟運營情況管理工作，核算科室收入支出，做好科室成本核算工作，與醫(yī)院獎懲與考核制度相結(jié)合，充分調(diào)動和激動科室工作人員積極性。

4、嚴格實行國有資產(chǎn)動態(tài)管理制度，對國家資產(chǎn)的購進嚴格執(zhí)行政府采購制度，對固定資產(chǎn)的處臵、報廢工作嚴格遵守財政局的相關(guān)報批制度。國資辦設(shè)有專人負責全院國有資產(chǎn)管理，做到每年的固定資產(chǎn)清查制度，真正做到帳實相符。

5、規(guī)范經(jīng)濟決策程序，對國有資產(chǎn)購進、高值耗材、基建項目、大型醫(yī)院設(shè)備購進實行嚴格的招標制度，按照合同合理購進使用。

6、實行醫(yī)院重大事項集體討論制、領(lǐng)導(dǎo)負責制和責任追究制，堅決杜決在重大事項上發(fā)生一言堂的現(xiàn)象。

（九）醫(yī)院建設(shè)、設(shè)備、安全和后勤管理

１、醫(yī)院被確定為七大衛(wèi)生區(qū)域中心之一，發(fā)展符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃。

２、醫(yī)院建筑符合《綜合醫(yī)院建設(shè)標準》和《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》，布局體現(xiàn)“以人為本”，能夠滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。財務(wù)、藥庫、藥房、檔案室等部門均安裝了電視監(jiān)控系統(tǒng)，做到定期安檢，并有記錄。

3、設(shè)備、設(shè)施安全運轉(zhuǎn)，有應(yīng)急措施。電力、水、廢棄物、通風(fēng)設(shè)備、醫(yī)療氣體等關(guān)鍵系統(tǒng)均有專人管理，定期檢查維護，并有維修保養(yǎng)計劃和記錄。擁有濟鐵線、化肥廠雙路供電系統(tǒng)。

4、器械管理制度齊全，職責明確，并有大型設(shè)備事故應(yīng)急預(yù)案等相關(guān)管理制度；大型設(shè)備巡檢、維護、保養(yǎng)到位，建有可行性分析表及配臵許可證，檔案完備；嚴格執(zhí)行衛(wèi)生耗材采購管理制度，一次性材料三證齊全。

5、保衛(wèi)科具體負責實施安全管理程序，有應(yīng)對火情、煙霧及其他緊急情況的應(yīng)急預(yù)案。消防通道暢通，消防設(shè)施齊全，標志醒目，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有全院消防系統(tǒng)布局圖，專人管理消防設(shè)施，有定期檢查更換計劃和記錄。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期培訓(xùn)、演練，有演練記錄；緊急狀態(tài)時由總值班、保衛(wèi)科負責外界聯(lián)絡(luò)工作。順利完成公安部關(guān)于消防四個能力的檢查。

6、后勤服務(wù)流程規(guī)范，物資配送及時。

7、危險物品及要害部門管理

（1）制定完善了醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度和安全保障措施，器械科、藥劑科、檢驗科專人分頭管理，做到危險物品帳、卡、物一致，儲存與使用有嚴格的程序。

（2）由總務(wù)科具體負責對放射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。

（3）醫(yī)療廢物及污水處理符合規(guī)定。

嚴格按照醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度，處理醫(yī)療廢物的人員進行專門培訓(xùn)，意外事件應(yīng)急預(yù)案完備。醫(yī)療廢物按國家有關(guān)規(guī)定分類收集，密閉運送，現(xiàn)場查看。包裝物與容器符合國家規(guī)定，外標識明確，現(xiàn)場查看，醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全，有專人管理。有污水管理制度、處理設(shè)施及專人負責，有污水化驗制度，污水排放符合國家標準《醫(yī)療機構(gòu)污水排放標準》。

三、抓醫(yī)療質(zhì)量，強化安全管理，全方位扎實做好各項醫(yī)務(wù)工作

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系健全

醫(yī)院有健全的院、科二級質(zhì)量管理組織，醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。各科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究制。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)療質(zhì)量管理工作，定期召開專題會議研究、部署醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等重大問題，注重從管理機制上解決制約醫(yī)療管理的突出問題，注重親臨一線對醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的現(xiàn)場督導(dǎo)。

（二）實施全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、醫(yī)院制定了全面、系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進計劃。認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，能有效的防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員經(jīng)考核“三基三嚴”人人達標。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。2021年以來，醫(yī)院又建立了醫(yī)療質(zhì)量綜合評價體系，確保醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》、《醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動方案》、《山東省綜合醫(yī)院評價標準及實施細則》等相關(guān)文件及其他行業(yè)標準要求，結(jié)合醫(yī)院實際制訂并實施《醫(yī)療質(zhì)量綜合評價管理方案》，成立醫(yī)療質(zhì)量評價考核專家組，采取醫(yī)療業(yè)務(wù)查房、夜查房、終末病歷檢查、藥物合理應(yīng)用檢查等多種形式，定期與不定期相結(jié)合進行考核，對發(fā)現(xiàn)的問題采取現(xiàn)場溝通與書面告知相結(jié)合的形式反饋。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會采取會議點評、院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)公示的方式對考核結(jié)果進行管理。評價考核結(jié)果作為獎金發(fā)放、先進科室評選、優(yōu)秀科主任評選的重要依據(jù)。2021年開展了醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理示范科室建設(shè)活動，引導(dǎo)各科室結(jié)合專業(yè)特點建立科室內(nèi)部質(zhì)量管理體系。

2、完善并落實各項醫(yī)療規(guī)章制度，進一步完善了會診制度、三級醫(yī)師查房制度、病歷討論制度等各項基礎(chǔ)管理制度，2021年重點修訂了“突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案”、“醫(yī)療糾紛防范預(yù)案”、“醫(yī)療糾紛處臵預(yù)案”“、“危重病人管理規(guī)定”、“新技術(shù)新項目管理規(guī)定”等全局性管理預(yù)案，制定了“多發(fā)傷病人救治預(yù)案”、“投訴管理實施細則”、“手術(shù)分級管理實施方案”、“醫(yī)療安全預(yù)警制度”等。2021年醫(yī)院又修訂了醫(yī)療質(zhì)量缺陷處罰管理規(guī)定。

3、嚴格規(guī)范診療服務(wù)行為。（1）認真執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)章、規(guī)范，嚴格規(guī)范醫(yī)師處方行為，著力促進合理檢查、合理用藥、合理治療。2021年按照衛(wèi)生部抗菌藥物專項整治活動要求建立健全了抗菌藥物使用管理組織制度體系，嚴格落實抗菌藥物35個品種的規(guī)定，開展抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測與專項處方點評，各項管理指標與基線調(diào)查數(shù)據(jù)相比較發(fā)生了顯著地變化。（2）開展臨床路徑工作。2021年以來，醫(yī)院制定了實施臨床路徑管理工作方案，通過外派學(xué)習(xí)與邀請專家授課等形式，對醫(yī)護人員進行專題培訓(xùn)，確立了外二科、外五科、小兒科、內(nèi)二科等科室6個病種試行臨床路徑管理，通過近半年的努力，工作取得了明顯進展。

3、加強質(zhì)量關(guān)鍵過程流程管理。近年來，我們認真查找醫(yī)療質(zhì)量與安全管理在環(huán)節(jié)、細節(jié)上的不足與漏洞，制定實施有效對策與措施，收到了顯著的管理實效。主要體現(xiàn)在：（1）排除各種干擾，進一步規(guī)范藥品配臵結(jié)構(gòu)，夯實安全用藥的基礎(chǔ)，營造合理用藥的氛圍。（2）各科室按病種治療原則、藥品說明書，明確本專業(yè)用藥品種、用藥范圍、用藥療程和更換藥品原則；制定本專業(yè)所用“高危、高風(fēng)險”藥品的應(yīng)急處臵對策。（3）強化藥物過敏試驗管理，進一步明確過敏試驗的各項管理規(guī)定。（4）在現(xiàn)有客觀條件下，通過分流病人、增加治療與巡回護士、規(guī)范對流動性輸液不安全性的告知、加強醫(yī)療意外應(yīng)急能力等措施，最大限度地提高輸液室安全。（5）重新修訂了圍手術(shù)期管理制度，嚴格手術(shù)審批、重大手術(shù)報告、手術(shù)安全核查與風(fēng)險評估、輸血等制度的落實，加大對手術(shù)安全核查、術(shù)前討論、知情同意與告知管理等粗放行為督導(dǎo)檢查與處罰力度。（6）強化科室主任的責任心，解決三級查房、醫(yī)療文書簽字不及時、病歷討論缺乏內(nèi)涵的突出問題。（7）強化科室護士長的責任心，扭轉(zhuǎn)院感意識不強的局面。（8）全方位加大藥械不良反應(yīng)（事件）安全信息警戒工作，強化信息的及時有效利用。（9）全面加強突發(fā)醫(yī)療事件的規(guī)范化應(yīng)急能力演練。（10）以骨外科為示范科室，結(jié)合醫(yī)院實際，推行手術(shù)分級管理。

4、抓重點科室。進一步加強急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、病理科、新生兒室、產(chǎn)科、手術(shù)室等重點科室和重點部門的建設(shè)和管理，做到人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)。采取有效措施，統(tǒng)籌急診與重癥醫(yī)學(xué)資源的管理，在現(xiàn)有條件下強化急診隊伍建設(shè)，完善醫(yī)療應(yīng)急救治調(diào)度體系，規(guī)范多發(fā)傷救治規(guī)程，有效提升急危重癥救治的綜合能力與技術(shù)水平。

5、加強全員質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)，開展醫(yī)務(wù)人員崗位技能練兵活動。有計劃的組織醫(yī)療法規(guī)與糾紛防范、病歷書寫規(guī)范、營養(yǎng)支持、電解質(zhì)平衡、急腹癥診治、多發(fā)傷救治、危重病規(guī)范診療、抗菌藥物與麻醉藥品安全合理使用、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測等專題培訓(xùn)。加強醫(yī)務(wù)人員的崗位技能培訓(xùn)。在全院開展醫(yī)療、藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像專業(yè)等崗位練兵活動，著力提高醫(yī)務(wù)人員的崗位服務(wù)技能。2021年，我們以慶祝建院60周年為契機，在全院舉辦了青年醫(yī)師業(yè)務(wù)技能大賽。

7、近年來，醫(yī)療技術(shù)人員全員接受了心肺復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)，并掌握正確的復(fù)蘇技術(shù)。舉辦心肺復(fù)蘇比賽，要求全體醫(yī)務(wù)人員參加，并對成績優(yōu)異者給予重獎。

（三）加強醫(yī)療技術(shù)準入管理

1、醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與其功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合診療科目范圍，符合倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。嚴格診療科目許可范圍，依法執(zhí)業(yè)。

2、醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全了醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。2021年以來，對全院開展的診療技術(shù)進行了認真的梳理，建立了系統(tǒng)的診療技術(shù)目錄。

3、對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng)險。2021年醫(yī)院重新修訂了新技術(shù)新項目管理規(guī)定，并嚴格落實。

4、嚴格規(guī)范心血管介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用行為，掌握心血管介入診療技術(shù)適應(yīng)證。2021年10月，按照省衛(wèi)生廳要求進行了統(tǒng)一申報。

5、實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。

6、2021年以來，我們實施了聘請省級醫(yī)院客座教授的“引智”模式，根據(jù)專業(yè)發(fā)展需要，聘請知名專家為客座教授，通過講座、門診、查房、培訓(xùn)、疑難病歷討論、手術(shù)指導(dǎo)等多種形式對相關(guān)專業(yè)進行大力扶持，對醫(yī)療水平起到“有效提升”、醫(yī)療安全起到“保駕護航”的作用。

（四）落實患者重點安全目標監(jiān)測管理

近年來，我們將落實患者重點安全目標監(jiān)測管理作為一項重要工作。圍繞正確辨識患者及手術(shù)部位、增強醫(yī)患溝通的有效性、提高使用高危險藥物及物品的安全性、改進使用輸液泵的安全性、改善臨床警示系統(tǒng)的有效性、降低院內(nèi)感染的風(fēng)險，開展了大量卓有成效的工作，收到了顯著地管理實效。

（五）加強對臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的督導(dǎo)工作

多年來，我們始終堅持對臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進行督導(dǎo)檢查。2021年，督導(dǎo)各科室建立具有本專業(yè)特色的科級質(zhì)量管理體系，將質(zhì)量管理融入到日常診療工作之中。進入2021年以來，我們牢牢抓住“質(zhì)量與安全”的核心主題，將其與“深入基層、貼近群眾”活動有機的融為一體，在分管院領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)下，職能部門通過參加早交班、業(yè)務(wù)查房、個別交流等多種形式，深入臨床科室，就醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進行調(diào)研，廣泛征求臨床一線醫(yī)務(wù)人員的意見，同時對各科室工作進行認真檢查、細致督導(dǎo)、耐心反饋。根據(jù)每一個科室的特點，幫助科室找準提高質(zhì)量、防范糾紛的切入點與著力點。這些措施的采取，有力的促進了醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進計劃的實施。

（六）門診工作質(zhì)量與安全管理

1、門診科室布局及診療流程合理，服務(wù)設(shè)施基本齊全使用方便，在門診導(dǎo)醫(yī)臺、急診科備有輪椅、擔架車以方便行動不便者使用，同時分別在門診大廳、小兒科、b超室、放射科、體檢辦等處設(shè)立飲水

2、建立健全門診質(zhì)量控制組織，按照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的要求，2021年2月門診部調(diào)整成立了以門診部主任為組長，各門診科室主任為成員的門診醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并責成門診各科室擬定和完善了本科室質(zhì)量控制標準，門診質(zhì)控小組定期對門診所屬科室進行督導(dǎo)檢查考核，并對檢查中所發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題，及時向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會進行回報同時向責任科室提出整改建議，對直接責任人及責任科室分別進行不同程度的經(jīng)濟處罰，同時根據(jù)問題發(fā)生的性質(zhì)及責任程度分別在門診系統(tǒng)內(nèi)部或全院進行通報批評。

（七）急診質(zhì)量與安全管理

１、多年來，醫(yī)院高度重視急診急救工作。積極創(chuàng)造條件，努力使急診專業(yè)設(shè)臵、布局合理，盡最大努力做到人員相對固定，確保值班醫(yī)師勝任急救工作。

2、結(jié)合我院所處地理區(qū)位與專業(yè)特點，建立了具有我院特色的急診、急救“綠色通道”，確保了急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，機以方便就診者飲水。診療程序銜接。

3、保持急救設(shè)備齊全完好，確保滿足急救工作需要。

4、加強急診專業(yè)醫(yī)護人員急救技能培訓(xùn)，熟練掌握各種搶救技能，正確使用各種搶救設(shè)備。

5、醫(yī)院建立了快速有效地急救網(wǎng)絡(luò)調(diào)度體系，各臨床學(xué)科能及時配合急診搶救工作。

6、建立嚴格的留觀制度，加強對留觀病人的規(guī)范診療管理。

7、門診部、醫(yī)務(wù)科等職能部門，定期對急診工作質(zhì)量進行評估，促進其質(zhì)量改進。

（八）重癥監(jiān)護病房質(zhì)量與安全管理

1、自2021年下半年開始，我院將重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)作為科室建設(shè)的重中之重。投資500余萬元，對原病房樓一樓（西側(cè)）嚴格按國家建設(shè)標準進行了改造裝修；購臵高端呼吸機、床旁血濾機、血氣分析儀、中心監(jiān)護設(shè)備等儀器設(shè)備。先后派出5名責任心強、技術(shù)精湛的中青年醫(yī)師到北京、上海等國內(nèi)知名醫(yī)院進修危重病搶救技術(shù)。2021年7月15日，重癥醫(yī)學(xué)科正式開診，設(shè)床位10張，醫(yī)務(wù)人員共33名。重癥醫(yī)學(xué)科的成立，大大提高了我院對多發(fā)傷、中毒、mods、ards及休克等急危重癥患者的搶救水平。

2、自建科之日起，就建立了重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作方案，能向病人提供連貫性、可及性醫(yī)療服務(wù)，與院內(nèi)、外合作、協(xié)調(diào)良好。制訂了重癥病人入、出重癥監(jiān)護病房標準，建立了危重患者管理制度。實行“危重程度評分”評價制度。

3、醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科等部門加強對icu專門的質(zhì)量監(jiān)管和整體協(xié)調(diào)工作。有臨床醫(yī)技科室支持制度、重癥患者優(yōu)先診療、檢查等制度，有icu感染控制制度，有專人管理，有設(shè)施和應(yīng)急預(yù)案。加強運行病歷監(jiān)控與管理，履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利，并有記錄。按時完成病歷書寫，突出對危重病人處理情況的記錄。

（九）重視醫(yī)療糾紛防范與處理工作

1、將“轉(zhuǎn)意識、調(diào)策略、強基礎(chǔ)、重規(guī)范、謀細節(jié)、保安全”的工作思路貫穿于醫(yī)療糾紛防范與處理過程的始終。

2、樹立系統(tǒng)化的整體思維方式，著力建立科學(xué)防范、文化引領(lǐng)、齊抓共管的運行機制。以強化醫(yī)患溝通、暢通病人投訴渠道為總抓手，建立健全并不斷完善“務(wù)實求效”的內(nèi)部管理模式。

3、引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員，深刻認識防范/處臵工作的復(fù)雜性，深刻理解防范/處臵工作的指導(dǎo)思想與管理理念，深刻把握防范/處臵工作的切入點與著力點。

4、教育廣大醫(yī)務(wù)人員，正確認識當今社會形勢下醫(yī)療風(fēng)險的特點，以嚴謹?shù)淖黠L(fēng)去規(guī)避，以科學(xué)的態(tài)度去防范，以先進的技術(shù)去化解，以淡定坦誠的心態(tài)去面對，絕不消極對待。

通過近幾年的努力，廣大醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患矛盾、糾紛傾向的預(yù)見性有了明顯的提高，對防范醫(yī)患矛盾演變?yōu)榧m紛的主動性有了顯著的增強，對化解矛盾、控制糾紛局面的能力有了較高的提升。全院醫(yī)療安全管理呈現(xiàn)出積極防范、有效應(yīng)對、規(guī)范處臵的良好態(tài)勢。

（十）傳染病防治工作

醫(yī)院配備有疫情報告專網(wǎng)，并有專職人員具體負責傳染病疫情報告工作，醫(yī)院傳染病防治工作實行聯(lián)絡(luò)員管理機制，有效提升了傳染病防治工作的管理力度。多年來，全部按照上級主管部門的要求對網(wǎng)絡(luò)直報的各類傳染病進行了及時報告，無漏報、瞞報、遲報現(xiàn)象發(fā)生。醫(yī)院傳染病防治工作多次在區(qū)、市、省級例行檢查中受到各級領(lǐng)導(dǎo)的高度認可和好評。

（十一）檢驗與病理專業(yè)質(zhì)量安全管理認真落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。實驗室集中設(shè)臵，除檢驗科外，沒有其他臨床科室開展檢驗項目。實驗室布局與流程合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。開展的檢驗項目滿足臨床需要，提供２４小時急診檢驗服務(wù)。積極落實全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進制度，已按規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加衛(wèi)生部和山東省臨床檢驗中心的室間質(zhì)量評價活動。檢驗報告管理和簽發(fā)規(guī)范，按規(guī)定時間出具報告。從事檢驗人員資質(zhì)均符合要求。制定并完善實驗室質(zhì)量管理體系，檢測方法、儀器操作均制定了詳細的標準操作程序，專業(yè)技術(shù)人員均知曉并嚴格執(zhí)行。標本收集、轉(zhuǎn)運、處理及銷毀程序規(guī)范安全，實驗室設(shè)備使用、保養(yǎng)和校準及時規(guī)范，未使用不合格的設(shè)備與試劑。

病理科開展工作能夠滿足臨床診斷、科研工作需要。建立并嚴格執(zhí)行標本核對制度，病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。標本收集、轉(zhuǎn)運、處理及銷毀工作規(guī)范安全。病理報告及時、準確、規(guī)范，嚴格執(zhí)行審核制度。執(zhí)行上級醫(yī)師復(fù)片和科內(nèi)閱片制，疑難病理執(zhí)行省中心專家會診或省內(nèi)外上級醫(yī)院會診制。冰凍切片與石蠟切片優(yōu)良率高，病理與臨床確診率符合要求。

（十三）醫(yī)學(xué)影像專業(yè)質(zhì)量與安全管理

嚴格按照《放射診療管理規(guī)定》等規(guī)章制度，成立質(zhì)量管理小組，制定質(zhì)量控制標準，堅持開展每天晨間閱片，每周五臨床、影像業(yè)務(wù)講座，定期臨床病例討論會，每年安排一次以上市級醫(yī)學(xué)影像學(xué)術(shù)會，一年一次對青年醫(yī)師業(yè)務(wù)考核，并長期與山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所進行合作，每周至少三天的專家會診制度，隨時針對隨診病例進行下病房，打電話等隨訪工作。定期做陽性率統(tǒng)計記錄，且陽性率均在80%以上。每年對設(shè)備和工作環(huán)境進行監(jiān)測，且均已達標，定期進行設(shè)備維護和保養(yǎng)，每天一檢查，每周一保養(yǎng)，維修有記錄，工作人員符合執(zhí)業(yè)要求，定期參加放射人員培訓(xùn)，定期查體，科室提供24小時醫(yī)療服務(wù)，對于急、危、重癥病人優(yōu)先進行檢查和診斷，并做好急診病人與常規(guī)病人的分開登記管理。

（十四）藥事質(zhì)量與安全

1、加強藥品管理工作，落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。在全省衛(wèi)生系統(tǒng)率先自行開發(fā)了“信息化藥學(xué)服務(wù)平臺”、“抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測與藥品安全信息警戒管理軟件”，著力推進了“處方點評”、“抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測”、“合理用藥評價”的內(nèi)涵化，并建立網(wǎng)上公示制度，逐步發(fā)揮其在促進合理用藥中的作用。完善麻醉藥品三級管理網(wǎng)絡(luò)與配套制度，定期進行環(huán)節(jié)督導(dǎo)檢查，確保安全儲存、安全使用。完善醫(yī)院藥品不良事件防范預(yù)案，建立報告制度、信息通報制度。全方位開展藥品安全信息警戒工作。截止11月15日，2021年完成adr監(jiān)測245例。

2、藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。繼續(xù)不斷完善大窗口、多單元發(fā)藥模式，保證患者取藥時得到真正的“一站式”服務(wù)。從契合患者需求出發(fā)，積極開展并切實做好藥物咨詢與用藥指導(dǎo)工作。開設(shè)安全合理用藥科普知識專欄；發(fā)放安全合理用藥科普知識宣傳單、冊；為患者提供用藥咨詢，并加強對重點患者的用藥指導(dǎo)。建立病人意見有效反饋機制，及時分析，不斷完善服務(wù)措施，有的放矢地提高服務(wù)系統(tǒng)中的“短板”，盡最大努力讓病人滿意。

3、強化責任意識，增強緊迫感、使命感，促進臨床藥師制工作的和諧開展。近年來，我院高度重視臨床藥師制工作的開展，圍繞如何根據(jù)國情、院情開展工作，開展哪些工作，如何定位，如何尋找切入點，如何處理好整體發(fā)展中各方面關(guān)系等關(guān)鍵問題，積極探討二級醫(yī)療機構(gòu)臨床藥師制的實踐模式，整體工作走在了濟南市衛(wèi)生系統(tǒng)的前列。

4、扎實做好藥品供應(yīng)、使用鏈條中的質(zhì)量管理工作，確保藥品質(zhì)量安全。我院高度重視藥品安全管理工作，牢固樹立藥品風(fēng)險管理意識與系統(tǒng)化整體理念，明確重點、把握環(huán)節(jié)、注重細節(jié)，將藥品質(zhì)量安全管理貫穿于日常工作的始終。緊密結(jié)合自身實際，建立了藥品供應(yīng)保障預(yù)案、藥品質(zhì)量事件應(yīng)急處臵預(yù)案、藥品不良反應(yīng)應(yīng)急管理預(yù)案、突發(fā)公共衛(wèi)生事件藥事應(yīng)急管理預(yù)案等。嚴格把好醫(yī)院藥品源頭關(guān)，確保藥品的各項安全管理工作落實到位。完善醫(yī)院藥事管理委員會安全控制策略、建立藥品安全管理的團隊協(xié)作機制、采用新技術(shù)減少差錯、強化各崗位人員的責任意識等措施，最大限度地確保藥品臨床使用的安全、有效。

5、實施藥事管理質(zhì)量控制路徑模式，建立工作質(zhì)量考核評價體系，著力推進藥事質(zhì)量的持續(xù)改進。依托上級衛(wèi)生主管部門組織的“醫(yī)院綜合評價”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”等活動的開展，緊密結(jié)合我院藥事管理的實際情況，建立實施質(zhì)量控制路徑模式與工作質(zhì)量考核評價體系，有效提升了藥事管理質(zhì)量。

6、加強藥學(xué)隊伍專業(yè)培訓(xùn)，著力提升服務(wù)技能。2021年在全市中青年藥師藥學(xué)服務(wù)技能競賽中，取得了團體總分第一名，個人前三名的好成績。

7、藥事管理整體評價取得上級專家認可，2021年4月被中國醫(yī)院協(xié)會授予全國醫(yī)院藥事管理優(yōu)秀獎；2021年8月，省政府藥品安全專項整治檢查評估組，對我院藥事管理工作，特別是近年來依托信息化發(fā)揮臨床藥師作用促進安全用藥管理內(nèi)涵化與近期開展的抗菌藥物專項整治工作給予了高度評價。

（十五）輸血質(zhì)量與安全管理認真執(zhí)行輸血工作的法律法規(guī)，成立了臨床輸血管理委員會，合理備血，具備24小時供血能力；改造擴大了血庫，使之更趨合理；與濟南市血站簽訂了供血協(xié)議，無非法采供血行為；依據(jù)有關(guān)規(guī)定認真完善各項工作制度，加強人員培訓(xùn)，積極開展成分輸血，連續(xù)三年成分輸血率100%；根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，認真執(zhí)行輸血審批制度，簽訂輸血知情同意書，嚴格輸血適應(yīng)癥，做到科學(xué)合理輸血；完善各項登記，認真執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范，儲血冰箱定期消毒并進行細菌學(xué)監(jiān)測，確保臨床安全輸血。

（十六）醫(yī)院感染控制工作

1、院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)院感染管理工作，組織機構(gòu)健全，制度日趨完善。院內(nèi)成立了醫(yī)院感染管理委員會，各科室建立了醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組，由醫(yī)院感染管理科負責感染預(yù)防與控制的管理和業(yè)務(wù)工作，人員配備合理，職責明確，工作制度健全，并按照醫(yī)院感染管理辦法及上級文件精神，及時完善和補充醫(yī)院感染管理相關(guān)的規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、預(yù)防控制措施等。定期召開醫(yī)院感染管理委員會，強化各級人員職責，充分發(fā)揮了三級管理網(wǎng)絡(luò)的作用。

2、重視醫(yī)院感染管理的質(zhì)量控制。依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法及新近出臺的各項規(guī)范，結(jié)合各科室工作特點制定了相應(yīng)的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標準，根據(jù)標準對各科室尤其是重點部門及重點環(huán)節(jié)進行督導(dǎo)檢查，認真督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范等。為了提高我院醫(yī)院感染的預(yù)防控制水平，每半年請濟南市院感質(zhì)控中心專家進行深入、細致的督導(dǎo)檢查一次，檢查結(jié)果作為評選優(yōu)秀科主任、護士長的醫(yī)院感染管理考核成績。

3、根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范的要求，調(diào)整常規(guī)工作，將醫(yī)院感染預(yù)防控制工作的位點前移，開展目標性監(jiān)測、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測及多重耐藥菌監(jiān)測，保證住院病人住院期間醫(yī)院感染的及時診斷和有效預(yù)防及控制。并定期對所有住院病人的病原學(xué)檢測及藥敏試驗結(jié)果進行匯總分析，反饋給臨床醫(yī)生，引導(dǎo)臨床抗菌藥物應(yīng)用逐步走向規(guī)范化。每年開展現(xiàn)患率調(diào)查一次，以了解我院醫(yī)院感染患病率、醫(yī)院感染主要人群、危險因素、主要病原菌及抗菌藥物的使用現(xiàn)狀。

4、加強對重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、血液透析室、新生兒室、消毒供應(yīng)中心、檢驗科及產(chǎn)房等重點科室和重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制。按標準要求定期對其環(huán)境、工作人員手、物體表面、使用中的消毒液、常規(guī)消毒滅菌器械、壓力蒸汽滅菌器等進行生物監(jiān)測，所有檢測項目的標本均由專職人員親自采集，以保證檢測數(shù)據(jù)的準確性，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋及進行危險因素分析，指導(dǎo)和幫助相關(guān)科室及時整改，預(yù)防和避免醫(yī)院感染的發(fā)生。同時，將監(jiān)測結(jié)果納入科室質(zhì)量考核，與獎懲掛鉤。

5、認真督導(dǎo)消毒供應(yīng)中心的建設(shè)，使我院消毒供應(yīng)中心于2021年12月底順利通過衛(wèi)生局組織的專家評審，成為濟南市第一批醫(yī)療機構(gòu)消毒供應(yīng)中心合格單位，現(xiàn)已正常使用。

6、加強對各級各類人員進行醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)。為營造全員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染知識的氛圍，強化感染控制意識，宣傳感染控制新理念，于2021年7月7日～14日舉辦了主題為“院感控制，從我做起”的感染控制活動周活動。通過本次活動提高了全員對醫(yī)院感染控制的責任意識和防控能力，使醫(yī)護人員認識到“簡單的控制措施就能夠避免醫(yī)院感染，感染控制就在我身邊，需從我做起，從每一個醫(yī)療行為開始”，從而提高了醫(yī)院感染的預(yù)防控制水平。

（十七）病歷質(zhì)量管理

1、不斷加強病案室的軟硬件建設(shè)，建立了病案室計算機管理系統(tǒng)。

2、建立健全各項管理制度，確保病案管理工作規(guī)范、有序。

3、以病歷質(zhì)量為抓手，促進醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵提升。貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2021年版）》，規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。完善病案質(zhì)量管理機制，加強門診病歷、急診病歷及留觀病歷的監(jiān)督檢查力度，建立病案質(zhì)量標準培訓(xùn)、病案質(zhì)量缺陷責任認定、典型病歷公開點評、終末病歷缺陷監(jiān)控、督導(dǎo)評價、公示等制度，真正使缺陷責任明確，使病歷內(nèi)涵質(zhì)量水平在醫(yī)療核心制度的扎實落實中逐步提高。

（十八）護理質(zhì)量與安全管理

1、健全了護理管理組織體系。二級護理質(zhì)量管理組織，負責定期、經(jīng)常性護理質(zhì)量督查以及護理疑難問題的處理；病區(qū)設(shè)有以護士長為主的質(zhì)量小組負責日常護理質(zhì)量監(jiān)控。

2、合理利用人力資源。嚴禁無證上崗，新入科兩個月內(nèi)護士實施帶教老師制。急診科、icu、供應(yīng)室、透析室等特殊護理崗位人員培訓(xùn)準入制；picc技術(shù)由資格培訓(xùn)護士執(zhí)行，操作前簽訂知情同意書;主班必須由護師以上人員或三年以上的護士擔任；病房護士與床位比達1：0.47.

3、制定并落實護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。鼓勵各護理單元根據(jù)上級文件制定適合本科的護理工作制度、質(zhì)量標準，并不斷地完善更新。結(jié)合我院優(yōu)質(zhì)護理示范工程評優(yōu)標準，責任到人，分區(qū)督查，保證基礎(chǔ)護理質(zhì)量、專科護理質(zhì)量讓病人滿意，建立了質(zhì)檢反饋制。

4、強化護理安全管理。制定實施了“醫(yī)院護理安全目標執(zhí)行措施”，在保證患者正確身份、用藥安全、預(yù)防患者跌到及壓瘡等方面重點做了患者腕帶身份識別方式、加強重點護理環(huán)節(jié)的管理，實施了護理差錯報告和管理、壓瘡報告制度；建立了“緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配方案”。對部分危重病患者多的科室（神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、兒科門診等）實行了準雙人值班制；應(yīng)急情況多的科室（急診、感染病科、icu、手術(shù)室、兒科、普通內(nèi)科）實行了

一、二線聽班制；急診病人外檢全程護送等工作。

5為患者提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)，落實了患者知情同意與隱私保護。9月始，責任護士從基礎(chǔ)護理、治療疾病、心理護理、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)等多方面為患者提供了滿意的人性化護理服務(wù)。全院護理單元根據(jù)“優(yōu)質(zhì)護理示范工程”檢查標準，相繼開了展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，掀起了爭創(chuàng)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進集體的高潮。

6、加強護理人員培訓(xùn)。舉辦了糖尿病護理、picc管道維護、臨床各導(dǎo)管的安全護理、護理人員外出進修學(xué)習(xí)報告會等活動；制定實施了新護士1年目標培訓(xùn)計劃，制定并實施各級各類護士的在職培訓(xùn)計劃，選派15名護士長、護士參加省、市、護理管理、專業(yè)新理論新知識培訓(xùn)班。

7、加強了手術(shù)室、供應(yīng)室的管理。制定了相關(guān)的工作制度、各崗位工作流程、操作常規(guī)。供應(yīng)室逐步完善清洗、檢查、包裝、滅菌、無菌物品發(fā)放的規(guī)范化操作，符合院感要求。

（十九）飲食及營養(yǎng)治療

醫(yī)院設(shè)臵了營養(yǎng)科，并配備2名專職人員從事營養(yǎng)科工作。營養(yǎng)膳食工作能滿足臨床及病種要求。臨床工作中由責任護士根據(jù)患者的食物醫(yī)囑或其他營養(yǎng)醫(yī)囑為依據(jù)，包括禁食醫(yī)囑、常規(guī)飲食、特殊飲食和腸外、腸內(nèi)管飼營養(yǎng)等，進行飲食健康指導(dǎo)，符合法律法規(guī)和衛(wèi)生操作規(guī)程。2021年，醫(yī)院又投巨資改善了病人餐飲環(huán)境，為飲食及營養(yǎng)治療夯實了基礎(chǔ)。

（二十）臨終關(guān)懷與疼痛管理

醫(yī)院制定并落實臨床關(guān)懷醫(yī)療護理制度，按照以人為本、人性化服務(wù)的要求開展相應(yīng)工作。以腫瘤科、創(chuàng)傷外科為重點，對所有患者進行疼痛評估。對醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬進行有關(guān)疼痛、其他癥狀和控制疼痛與癥狀的教育。