2023普通人群中心絞痛的患病率及其與冠狀動脈粥樣硬化的關系

2023普通人群中心絞痛的患病率及其與冠狀動脈粥樣硬化的關系冠狀動脈疾病是心內(nèi)科門診最常見的心肌缺血一個慢性病形式，即慢性冠狀動脈綜合征,其中最常見的臨床表現(xiàn)是心絞痛,定義為疑似冠狀動脈疾病的基于癥狀的診斷，通常經(jīng)過客觀驗證［1］。根據(jù)較老的橫斷面研究和最近使用管理數(shù)據(jù)的研究，在發(fā)達國家的中年人中，心絞痛的患病率似乎約為2%?7%［2-5］。關于心絞痛患病率的觀察性研究通?；诜墙Y構化自我報告診斷或管理數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)，因此缺乏癥狀評估。這樣的研究有明顯的偏差，必須仔細解讀結果。缺乏在普通人群樣本中使用癥狀問卷的大型研究，因此目前的流行率數(shù)據(jù)可能會受到質(zhì)疑。心絞痛的臨床診斷與阻塞性冠狀動脈疾病(定義為心外膜冠狀動脈狹窄250%)之間的相關性較弱⑴。在研究有創(chuàng)冠狀動脈造影臨床指征患者心絞痛與冠狀動脈疾病程度之間的相關性時，高達50%~70%患有非阻塞性冠狀動脈疾病或正常冠狀動脈［6-8］。盡管之前沒有通過冠狀動脈造影對普通人群中未經(jīng)選擇的個體進行過大規(guī)模橫斷面研究。我們假設，在普通人群中，心絞痛仍然很常見，與阻塞性冠狀動脈疾病的相關性很弱，其決定因素表明病因是非特異的。新近發(fā)表的一項研究是在來自西方高收入社會普通人群的大量中年人樣本中，基于癥狀問卷,探討心絞痛的當代患病率和相關因素，以及其與冠狀動脈CT血管造影術(CCTA)中冠狀動脈粥樣硬化程度的關聯(lián)。SCAPIS研究在2013年至2018年間從普通人群中隨機招募了30154人[9]。完成Rose心絞痛問卷的參與者被納入并分類為心絞痛或無絞痛。具有有效冠狀動脈CT血管造影術（CCTA）的受試者按冠狀動脈粥樣硬化程度進行分類；250%梗阻（阻塞性冠狀動脈粥樣硬化\<50%梗阻或任何動脈粥樣硬化（非阻塞性冠狀動脈硬化）或無（無冠狀動脈粥樣硬化\研究人群包括28974例問卷調(diào)查者（中位年齡57.4歲女性51.6%,高血壓19.9%,高脂血癥7.9%,糖尿病3.7%），其中1025例（3.5%）符合心絞痛標準。與無心絞痛患者相比，有心絞痛患者的冠狀動脈粥樣硬化更常見（n=24602,阻塞性冠狀動脈粥樣硬化11.8%比5.4%,非阻塞性冠狀動脈硬化38.9%比37.0%,無冠狀動脈硬化49.4%比57.7%\與心絞痛獨立相關的因素發(fā)生在瑞典以外（OR=2.58X教育水平低（OR=1.41）、失業(yè)（OR=1.51X經(jīng)濟狀況差（OR=1.85）、抑郁癥狀（OR=1.63）和高度壓力（OR=2.92\該研究結果顯示,心絞痛癥狀在普通人群中常見（3.5%）,但與阻塞性冠狀動脈粥樣硬化的相關性較低。無論冠狀動脈粥樣硬化的程度如何，社會地位和心理因素都與心絞痛癥狀高度相關。在這組從普通人群中隨機選擇的中年人中，用CCTA和Rose心絞痛問卷進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)心絞痛癥狀的患病率為3.5%,大多數(shù)（88.2%）有心絞痛癥狀的受試者沒有阻塞性冠狀動脈粥樣硬化。無論冠狀動脈粥樣硬化的程度如何，與心絞痛癥狀相關的最重要因素是社會人口統(tǒng)計學和心理因素，其意義似乎僅部分由生活方式或合并癥介導。來自另一個高收入、中度心血管疾病風險社會的唯一可比的當代患病率數(shù)據(jù)來自美國每年一次的國家健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查，使用Rose心絞痛問卷結合自我報告的心絞痛，報告2015-2018年中年人的患病率為4.8%~5.2%[3]。在心血管疾病低風險國家西班牙,Alonso等⑷報道了2015年8400例患者的Rose心絞痛問卷心絞痛患病率為2.6%。近三十年前，瑞典北部MONICA研究報告稱，在1200例隨機選擇的中年人中，心絞痛的患病率為4.2%[2]。在1962年至2002年間發(fā)表的一項對74項研究的薈萃分析中，Hemingway等⑸報告心絞痛的發(fā)病率為5.7%?6.7%。因此，發(fā)現(xiàn)3.5%的患病率可以被認為是低的。盡管考慮到1986年至2009年間在瑞典北部MONICA項目中觀察到的主要心血管危險因素的改善[14],以及過去十年中心肌梗死發(fā)生率的下降，但預計在這一普通中年人群中心絞痛癥狀的發(fā)生率會更低。預期在這個普通的中年人群中。在2019年的歐洲心血管病學會慢性冠狀動脈綜合征指南中[1],根據(jù)三項大型胸痛研究的匯總數(shù)據(jù)，提岀了測試前概率(PTP)水平的更新版本，并向較低的比率進行了調(diào)整，顯示梗阻性冠狀動脈疾病的平均患病率為14.9%[15]e在對普通人群中的一大群人的研究中，患病率甚至更低,其中11.8%的心絞痛癥狀患者在CCTA時冠狀動脈阻塞率250%。相反,近五分之二的心絞痛癥狀患者患有非阻塞性冠狀動脈粥樣硬化，與正常冠狀動脈患者相比，尤其是在心肌缺血被客觀化的情況下，應根據(jù)該組患者發(fā)生重大不良心臟事件的風險增加的知識，考慮進一步評估［1,8,16］。然而，非阻塞性冠狀動脈粥樣硬化在無癥狀個體中也很常見（37%）,構成亞臨床疾病，其預后和預防性治療的可能效果研究較少。這一高患病率可以與之前韓國對2133例無癥狀、患有低心血管疾病風險的中年人的研究結果進行比較，該研究在常規(guī)健康評估環(huán)境中使用CCTA進行了調(diào)查，非阻塞性冠狀動脈粥樣硬化患病率為11.4%［17］O先前關于社會地位、抑郁和壓力的研究報告了急性冠狀動脈疾病的相關風險升高［18-19］。INTERHEART研究調(diào)查了11119例患者和13648例對照組的心理社會風險因素與心肌梗死風險之間的關系，報告一般壓力的（OR=1.55）和抑郁的（ORE.55%）［13］。社會地位、抑郁和壓力與慢性冠狀動脈綜合征風險之間的關系研究較少。我們發(fā)現(xiàn)，社會人口統(tǒng)計學和心理因素與心絞痛癥狀密切相關，與冠狀動脈粥樣硬化的程度無關,因此進一步支持了這些因素的重要性。事實上,上述研究中發(fā)現(xiàn)的關聯(lián)僅因包括以前和現(xiàn)在的心肺疾病和生活方式因素（如缺乏運動和低度飲酒）而略有減弱，這表明還涉及其他生物學途徑。缺乏運動和心絞痛癥狀之間的關聯(lián)可能是一種反向因果關系，但更可能的解釋是缺乏運動是發(fā)展動脈粥樣硬化和可能的微血管功能障礙的危險因素，這在侵入性研究的非阻塞性冠狀動脈疾病患者中很常見［6,20］o關于低度飲酒，有可能與低社會經(jīng)濟地位混淆，而不是與心絞痛癥狀直接相關。臨床意義這些發(fā)現(xiàn)強調(diào)，評估心絞痛癥狀是一種常見的臨床情況，具有高度的復雜性。相關的社會人口學因素和幾種合并癥突出了在評估胸痛癥狀、決定心絞痛診斷和評估阻塞性冠狀動脈疾病的PTP時，在患者-醫(yī)生咨詢中采用整體方法的重要性。在最新的慢性冠狀動脈綜合征指南中增加了CCTA作為低中度PTP胸痛患者一線調(diào)查的建議，將重點轉移到排除阻塞性冠狀動脈疾病，而不是納入［1］。這些建議適用于典型或^典型心絞痛、非心絞痛性胸痛和呼吸困難的患者。鑒于癥狀研究參與者與阻塞性冠狀動脈粥樣硬化的相關性較低,上述研究為這種方法提供了額外的支持，但也強調(diào)了廣泛使用CCTA的必要性。然而，缺乏阻塞性冠狀動脈粥樣硬化應考慮非阻塞性冠狀動脈疾病常見的心絞痛的其他心臟原因,如冠狀動脈微血管疾病、心外膜或微血管痙攣