機(jī)械通氣操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理演示文稿

機(jī)械通氣操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)（優(yōu)選）機(jī)械通氣操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理當(dāng)前第2頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)3.肺萎陷傷呼氣末肺容積過(guò)低，導(dǎo)致終末氣道反復(fù)開(kāi)閉而造成肺損傷。4.肺生物傷在機(jī)械通氣的條件下，出現(xiàn)肺泡內(nèi)炎癥細(xì)胞募集、活化并釋放炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子引起肺損傷，與內(nèi)毒素所致的肺損傷相似。5.使用呼吸機(jī)時(shí)作心內(nèi)穿刺、胸外心臟按壓、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺等均可能直接損傷臟層胸膜，引起氣胸。6.患者有肺大皰易引起肺泡破裂，引起氣胸。7.氣體經(jīng)氣管切開(kāi)進(jìn)入縱膈（尤其是高阻力患者）臨床表現(xiàn)

呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷可變現(xiàn)為輕微的鏡下改變到嚴(yán)重的張氣性氣胸。肺氣壓傷的臨床表現(xiàn)多種多樣，從無(wú)明顯癥狀的少量間質(zhì)性氣腫到引起呼吸衰竭甚至心搏驟停的張力性氣胸各不相同。

肺氣壓傷主要表現(xiàn)為患者突然出現(xiàn)煩躁、呼吸困難、血壓下降、氧合降低、氣道壓進(jìn)行性升高（定容通氣時(shí)）和肺順應(yīng)性進(jìn)行性下降等。張力性氣胸表現(xiàn)為呼吸減慢或呼吸暫停、發(fā)紺、低血壓和心排血量減少、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、一側(cè)叩診清音或胸部運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱(chēng)等?？v膈氣腫常是肺氣壓傷的重要征象，患者主訴胸痛，50%出現(xiàn)hamman體征（縱膈摩擦音）。低氧血癥和高碳酸。當(dāng)前第3頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)

血癥心氣腫時(shí)心包填塞是唯一征象?？諝馑ㄈ麜r(shí)將出現(xiàn)血壓下降、心肌梗死、腦卒中腸梗死等預(yù)防及處理1.機(jī)械通氣時(shí)盡量使用較小的潮氣量，采用肺保護(hù)性通氣策略。將潮氣量設(shè)為6~8ml/kg，平臺(tái)壓不超過(guò)30~35cmH2O,避免肺容積傷和肺壓力傷；同時(shí)使用一定的呼氣末正壓（PEEP）維持肺泡的開(kāi)放，減少肺萎縮傷的發(fā)生。同時(shí)降低吸氣壓峰值，使用鎮(zhèn)靜藥和肌肉松弛藥，位置血容量正常。2.避免用高的呼氣末正壓/持續(xù)氣道正壓（CPAP），以減少呼吸無(wú)效腔。PEEP的設(shè)置無(wú)固定數(shù)值，在實(shí)際應(yīng)用時(shí)，應(yīng)選擇最佳的PEEP?？赏ㄟ^(guò)是否達(dá)到最佳氧合狀態(tài)、最大氧運(yùn)輸量、最低肺血管阻力、最低的肺內(nèi)分離（Qs/Qt）等多個(gè)指標(biāo)對(duì)PEEP的設(shè)置進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。大多數(shù)患者可按經(jīng)驗(yàn)給予8~12cmH2o。一般從低水平開(kāi)始，逐漸上調(diào)待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)。3.單肺疾病引起的氣壓傷或單側(cè)原發(fā)性肺氣壓傷可使用不同步單側(cè)肺通氣，降低呼吸頻率和機(jī)械呼吸的吸氣峰壓（PIP）4.肺氣壓傷合并ARDS、膿毒血癥、肺內(nèi)感染時(shí)應(yīng)避免增加PEEP水平。當(dāng)前第4頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)5.使用呼吸機(jī)過(guò)程中，盡量避免縱作心內(nèi)穿刺。6.允許性高碳酸血癥（PHC）：在對(duì)于潮氣量和平臺(tái)壓進(jìn)行限制后，分鐘肺泡通氣量降低，Paco2隨之升高，但允許在一定范圍內(nèi)高于正常水平，即所謂的允許性高碳酸血癥。高碳酸血癥是一種非生理狀態(tài)，是為防止氣壓傷而不得已為之的做法。清醒患者不易耐受，需使用鎮(zhèn)靜、麻醉或肌松劑；而對(duì)腦水腫、腦血管以外和顱內(nèi)高壓則列為禁忌。另外，在實(shí)施PHC策略時(shí)應(yīng)注意Paco2上升速度不應(yīng)太快，使腎臟有時(shí)間逐漸發(fā)揮其代償作用。一般認(rèn)為血液PH不低于7.20和Paco2在70~80mmHg之間是可以接受的。PacO2過(guò)高時(shí)可通過(guò)增加呼吸頻率來(lái)降低Paco2;血液PH過(guò)低時(shí)，應(yīng)適當(dāng)少量補(bǔ)堿。7.積極治療原發(fā)病，改善肺力學(xué)機(jī)制。減輕患者咳嗽，及時(shí)處理人機(jī)對(duì)抗，有利于降低氣道峰壓。8.采用自主呼吸的通氣模式（如壓力支持同期等），使氣道壓控制在相對(duì)安全的范圍。9.經(jīng)積極治療后氣道壓仍較高，通氣和氧合功能仍未見(jiàn)改善，可選用一些非當(dāng)前第5頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)

常規(guī)通氣方法，如體外膜氧合（ECMO）、高頻振蕩通氣（HFOV）、氣管內(nèi)吹氣、液體通氣、氦氧混合通氣、吸入一氧化氮（NO0和肺表面活性物質(zhì)替代治療等。這些方法可減少對(duì)常規(guī)正壓通氣的依賴(lài)程度，從而降低潮氣量或PEEP提供了一定的空間。10.出現(xiàn)張力性氣胸者，緊急時(shí)在氣胸側(cè)第二肋間隙腋中線外側(cè)穿刺或置入靜脈導(dǎo)管，連接注射器抽氣。隨后放置胸腔引流管排氣減壓。11.出現(xiàn)縱膈氣腫時(shí)，最有效的減壓法是沿胸骨傷切開(kāi)2~3cm直至深筋膜。12.心包氣腫時(shí)行心包穿刺術(shù)。13.一旦空氣進(jìn)入血管內(nèi)立即采取左側(cè)臥位（Durant位）。如氣壓傷誘導(dǎo)的空氣栓塞出現(xiàn)在心臟左側(cè)，不宜采取左側(cè)臥位。如空氣量是非致死量，且患者情況穩(wěn)定，可行高壓氧治療。情況緊急時(shí)可急診體外循環(huán)以挽救生命。當(dāng)前第6頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)二、通氣不足通氣不足是指由于CO2排出不足引起的CO2潴留，又被稱(chēng)為呼吸性酸中毒。發(fā)生原因

在應(yīng)用呼吸機(jī)的條件下，通氣不足的主要原因是氣道不通暢所致的CO2排出受阻。有時(shí)也可由于管道漏氣、脫落引起，但這些現(xiàn)象通?？梢蚝粑鼨C(jī)的報(bào)警而被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正，一般不會(huì)持續(xù)太久，很久會(huì)造成通氣不足的主要原因。1.分泌物粘稠、氣道吸引不充分、導(dǎo)管或套管被阻塞所引起分泌物排出不暢。2．各種原因所致的支管痙攣、粘稠的分泌物以及導(dǎo)管扭曲或套管被氣囊阻塞均可致氣道阻塞。3.患者自主呼吸與呼吸機(jī)對(duì)抗導(dǎo)致通氣不足。4.呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)引起通氣不足。常見(jiàn)的為潮氣量（VT）設(shè)置過(guò)低或吸/呼時(shí)間比（I/E）設(shè)置的呼氣時(shí)間不夠長(zhǎng)。當(dāng)前第7頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)臨床表現(xiàn)

當(dāng)二氧化碳潴留至一定程度時(shí)，患者可出現(xiàn)煩躁、呼吸困難，乏力，氣促，顏面潮紅、發(fā)紺，頭痛，胸悶、血壓下降，有時(shí)突然發(fā)生心室纖顫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)譫妄、木僵、昏迷。血?dú)夥治鼋Y(jié)果PCO2＞50mmHg。有些患者可伴有不同程度的低氧血癥，臨床上出現(xiàn)PO2或Sao2下降。預(yù)防及處理

產(chǎn)生通氣不足的原因很多，應(yīng)詳細(xì)分析，正確處理。1．如分泌物粘稠不易排出，可加強(qiáng)氣道濕化和充分吸引，及時(shí)清除分泌物，使用正確的吸痰方式，選擇型號(hào)合適的多側(cè)孔可控式透明硅膠吸痰管。如存在支氣管痙攣，可應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑。如導(dǎo)管或套管移位應(yīng)及時(shí)調(diào)整位置，必要時(shí)及時(shí)更換。2.對(duì)于自主呼吸頻率過(guò)快、潮氣量過(guò)小的患者，可給予呼吸抑制劑，如芬太尼0.1~0.2mg，必要時(shí)可給予非去極化肌肉松弛劑，打掉自主呼吸?；蜻x用同步性能好的呼吸機(jī)，流速觸發(fā)比壓力觸發(fā)靈敏度高，不易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗。當(dāng)前第8頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)3.調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)，如引起通氣不足的患者方面因素已去除，動(dòng)脈血?dú)夥治鋈蕴崾綜O2潴留應(yīng)適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。對(duì)通氣不足的患者，首選調(diào)整I/E。因?yàn)樵黾雍粑l率但同時(shí)也增加呼吸功，故不能推薦首選。當(dāng)前第9頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)三、呼吸道阻塞發(fā)生原因1．氣管導(dǎo)管被痰痂、雪茄或其他分泌物阻塞，氣腫痰痂是主要原因。2．套囊開(kāi)放時(shí)吸入口咽部潴留的分泌物或氣囊密閉不佳致誤吸。3.誤吸胃液導(dǎo)致支氣管痙攣，是呼吸機(jī)使用過(guò)程中病情突變的重要原因。4.氣管套囊滑脫、氣囊固定不緊密并移到氣管套管口，充氣后阻塞氣道。5.系帶固定過(guò)松，患者煩躁不合作、劇烈咳嗽、支持呼吸機(jī)管道的支架調(diào)節(jié)不當(dāng)?shù)仍蛟斐蓪?dǎo)管脫位或旋轉(zhuǎn)。6.由于切口感染、糜爛、切口過(guò)低損傷動(dòng)脈，套管不合適或旋轉(zhuǎn)損傷管壁，不正確吸痰等致氣道大出血引起窒息。7.插管過(guò)深觸及隆凸。8.嚴(yán)重頸部達(dá)面積皮下氣腫對(duì)氣道臨床表現(xiàn)

患者出現(xiàn)焦慮、煩躁、發(fā)紺等低氧血癥及高碳血癥的表現(xiàn)；呼吸窘迫，呼吸頻率＞30次/分鐘，吸氣時(shí)出現(xiàn)胸骨上、鎖骨上及肋間凹陷，不能平臥，呼吸當(dāng)前第10頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)

時(shí)產(chǎn)生不正常的噪聲；若梗阻嚴(yán)重可致窒息、心動(dòng)過(guò)速，繼而心動(dòng)過(guò)緩，心率失常、心搏停止。若一側(cè)下呼吸道梗阻時(shí)，聽(tīng)診兩側(cè)呼吸音不對(duì)稱(chēng)，一側(cè)有反常呼吸音（孝鳴音或管氧呼吸音）。預(yù)防及處理1.保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔、鼻腔、咽喉部分泌物及反流的胃液。開(kāi)放套囊之前，務(wù)必吸凈口眼分泌物。加強(qiáng)氣道濕化，及時(shí)、正確吸痰，防止痰痂形成。2.若吸入胃內(nèi)容物導(dǎo)致支氣管痙攣，可用0.9%生理鹽水溶液反復(fù)灌洗吸凈，然后用支氣管擴(kuò)張劑霧化吸入。3.氣囊使用前，必須檢查有無(wú)漏氣，并穩(wěn)妥固定。4.使用呼吸機(jī)前，先檢查呼吸機(jī)裝置是否完好。使用過(guò)程中，隨時(shí)檢查套管固定是否牢靠，患者翻身時(shí)應(yīng)使頭，頸，軀干處于同一軸線上，防止套管旋轉(zhuǎn)角度太大，造成窒息；隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架，妥善固定呼吸機(jī)管道，防止?fàn)坷^(guò)度導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。對(duì)不合作的患者，適當(dāng)約束雙上肢,并給與適量鎮(zhèn)靜劑。當(dāng)前第11頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)5.嚴(yán)密觀察患者吸出痰液的顏色、性質(zhì)和量，一旦發(fā)現(xiàn)有痰中帶血或血性痰，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。積極控制切口感染，增加換藥次數(shù)，并用敏感抗生素稀釋液進(jìn)行氣道滴入，以防止血管壁感染、糜爛所致大出血。6.如因插管過(guò)深引起，可將導(dǎo)管后退2-3cm7.嚴(yán)密觀察患者的呼吸、血氧飽和度變化。備好基礎(chǔ)搶救設(shè)備，包括氧氣、呼吸球囊、面罩、氣管內(nèi)插管設(shè)備以及吸引裝置。8.若是內(nèi)套管阻塞，立即給與更換，同時(shí)加強(qiáng)氣道濕化，定時(shí)翻身、叩背，正確吸痰，保證呼吸道通暢。若為痰栓阻塞導(dǎo)管端部，可在纖維支氣管鏡下去除液態(tài)或固態(tài)梗阻物。9.若氣管導(dǎo)管脫出，立即用止血鉗撐開(kāi)切口。氣管插管1周內(nèi)者，需重新插管；一周以上者因竇道已形成，直接更換氣道導(dǎo)管即可。而氣管旋轉(zhuǎn)窒息者，則只需將患者平臥，將氣管套管復(fù)位，氣道即可通暢。10.發(fā)生套囊松脫時(shí)，必須將氣囊放氣，并配合醫(yī)生更換或重新置入氣管導(dǎo)管。當(dāng)前第12頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)11.若氣道大出血，先將氣管導(dǎo)管插入，將氣囊充氣以保持呼吸道通暢，氣道黏膜破裂出血可用去甲腎上腺素加生理鹽水滴入氣道；如為無(wú)名動(dòng)脈出血，需立即手術(shù)。12.如皮下氣腫壓迫氣管所致，處理辦法是切開(kāi)減壓和排氣。當(dāng)前第13頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)四．呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是機(jī)械通氣患者在通氣48小時(shí)后出現(xiàn)的肺部感染，是機(jī)械通氣過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥，可由此導(dǎo)致敗血癥、多器官功能衰竭。因此預(yù)防和減少VAP的發(fā)生，可大大的提高搶救成功率及縮短機(jī)械通氣時(shí)間。發(fā)生原因1.未及時(shí)更換呼吸機(jī)管道及清除集水瓶的冷凝水，冷凝水是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌的主要來(lái)源。由于氣管管道內(nèi)細(xì)菌不能被機(jī)體抗菌措施清除，也不能被抗生素殺滅，并易隨著噴射吸入氣流形成的氣溶膠或通過(guò)污染的冷凝水倒流進(jìn)氣道，而因氣管插管建立的人工氣道影響了原有氣管纖毛的擺動(dòng)清除功能。細(xì)菌很容易逆行至下呼吸道而引起VAP.同時(shí)下呼吸道的細(xì)菌容易隨著嗆咳或呼出氣流而種植于呼吸管道內(nèi)。如此可造成惡性循環(huán)，使肺部感染反復(fù)發(fā)作。2.吸痰、氣管插管、氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)管道處理等氣道護(hù)理操作時(shí)，未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作則，增加污染機(jī)會(huì)；或反復(fù)吸痰操作增加污染的機(jī)會(huì)，造成感染。當(dāng)前第14頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)3.人工氣道的建立使氣管直接向外界開(kāi)放，失去正常上呼吸道的過(guò)濾及非特異性免疫保護(hù)作用，如病房空氣污濁，病原體可直接進(jìn)入下呼吸道。4.患者痰液分泌多且粘稠，痰液清理不及時(shí)、不徹底。5.患者長(zhǎng)時(shí)間仰臥以及鼻導(dǎo)管的放置削弱食管括約肌的功能，如鼻飼時(shí)速度過(guò)快、量過(guò)多易產(chǎn)生胃食管反流，導(dǎo)致誤吸，胃內(nèi)的細(xì)菌隨反流物進(jìn)入呼吸道。6.潮氣量和氣道峰壓的大小設(shè)置對(duì)VAP的發(fā)生有影響。潮氣量和氣道峰壓的大小對(duì)個(gè)體的損傷具有高度異質(zhì)性，個(gè)體肺的幾何形狀（如支氣管的長(zhǎng)度、彎曲度、支氣管分叉的角度）對(duì)肺泡通氣有著非常大的影響。不同患者肺的順應(yīng)性不同，對(duì)潮氣量和氣道峰值耐受性也不同。對(duì)于耐受性差的患者來(lái)說(shuō)，過(guò)度的機(jī)械牽拉可使肺泡上皮的緊密連接、氣道表面的液態(tài)穩(wěn)態(tài)、有效的黏液-纖毛清除功能均受到損傷，從而有利于細(xì)菌的黏附和定值，VAP發(fā)生的機(jī)會(huì)增加。且過(guò)度的機(jī)械牽拉還可明顯增加肺臟局部多種炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生和氧化-抗氧化的失衡，以及影響肺表面活性物質(zhì)的代謝，從而誘發(fā)或加重肺部的炎癥反應(yīng)。當(dāng)前第15頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)7．患有肺水腫、肺微血栓形成、肺缺血、肺淤血的患者，使用呼吸機(jī)易致細(xì)菌感染。8.年齡大、營(yíng)養(yǎng)狀況差、內(nèi)環(huán)境絮亂（如低鎂血癥）的患者，機(jī)體免疫防御功能降低，是VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。特別是機(jī)械通氣患者處于應(yīng)激狀態(tài)，能量消耗顯著增加，高代謝、高分解、負(fù)氮平衡，加上呼吸道分泌物中氮的流失和蛋白質(zhì)補(bǔ)充的不足而出現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫受損，從而增加感染的機(jī)會(huì)。pH值的改變，中性粒細(xì)胞的活化，氧自由基的形成，均可損害肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞，使肺泡表面活性物質(zhì)合成減少，并滅活與合成代謝有關(guān)的酶。從而引起肺泡水腫、肺不張，加重肺組織的缺血缺氧，最終導(dǎo)致肺組織和免疫防御功能損傷，有利于細(xì)菌的黏附和定值，增加VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。臨床表現(xiàn)

行機(jī)械通氣治療48小時(shí)后患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫>37.5℃，呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物等癥狀；查體有肺部實(shí)變體征和/或肺部聽(tīng)診可聞及濕羅音；白細(xì)胞＞10.0*10^9/L或＜4*10^9/L，伴或不伴核轉(zhuǎn)移；起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原菌。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷主要哦依靠胸部X線片及痰菌培養(yǎng)陽(yáng)性。當(dāng)前第16頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)預(yù)防及處理

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是一類(lèi)嚴(yán)重的院內(nèi)感染，關(guān)系到危重患者的搶救成功率，因此錯(cuò)號(hào)病房和人工呼吸機(jī)相關(guān)物品的消毒管理，掌握正確的吸痰方法，重視呼吸道和消化道的管理，嚴(yán)格無(wú)菌操作是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生的關(guān)鍵。具體措施如下：1.搖高床頭約30°-40°，臥位呈頭高腳略低位。2.呼吸機(jī)通氣環(huán)路中的冷凝水是高污染物，細(xì)菌主要來(lái)自患者的口咽部。因此集水瓶要始終放在呼吸環(huán)路的最低位，并及時(shí)清除呼吸機(jī)管路中的冷凝水。3.所有接觸呼吸道的操作要嚴(yán)格無(wú)菌，吸痰使用一次性吸痰管，每用一次即換，呼吸及管道（包括氣管切開(kāi)內(nèi)套管、接頭、過(guò)濾器，霧化器）每日消毒，一次性處理或氣體消毒后再用。霧化罐內(nèi)不保留藥液，氧氣濕化瓶?jī)?nèi)的冷開(kāi)水24小時(shí)更換1次，濕化瓶每天隨管道一起消毒。呼吸機(jī)管路、配件消毒程序是先用含氯消毒液浸泡30分鐘，清洗后晾干，送供應(yīng)室行環(huán)氧乙烷消毒后備用。當(dāng)前第17頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)4.加強(qiáng)病房消毒管理，有條件者使用純動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)，該機(jī)有紫外線消毒和循環(huán)過(guò)濾消毒兩種功能，并可以預(yù)設(shè)定時(shí)工作。每天中午、小夜、大夜三班各消毒一次，每次2-3小時(shí)。每天堅(jiān)持用“含氯消毒液”擦拭室內(nèi)地面、病床、床頭柜等設(shè)施，嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，出入病區(qū)更換衣服、鞋，接觸患者和操作前后均嚴(yán)格洗手。5.機(jī)械通氣的患者加強(qiáng)翻身、叩背、排痰，每天肺部物理治療儀拍背6次，每次10-15分鐘；每天3次以上的霧化吸入來(lái)稀釋痰液，有利于吸痰并保持氣道濕潤(rùn)，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑加入抗生素，以防耐藥菌株產(chǎn)生。6.短時(shí)多次霧化，對(duì)排痰、防止痰痂形成有很好的效果；無(wú)話5分鐘/次左右，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，防止正壓通氣過(guò)大造成氣壓傷。7.使用密閉式吸痰。吸痰前要加大氧濃度，防止脫機(jī)吸痰時(shí)氧飽和度下降過(guò)快。使用吸痰管吸痰時(shí)，濕潤(rùn)后插入，遇阻力退出1-2㎝，放開(kāi)負(fù)壓，邊旋轉(zhuǎn)邊退出，分泌物多處停留多吸，吸痰時(shí)機(jī)掌握要適當(dāng)，出現(xiàn)吸痰指征再操作，以減少外界細(xì)菌侵入，8.掌握正確的鼻飼技術(shù)?；颊咝心c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，盡量采用空腸鼻飼管，床頭抬高30°-45°，鼻飼時(shí)液體輸注速度約20-40滴/分鐘，切勿過(guò)快以防反流及誤當(dāng)前第18頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)

吸，密切觀察患者面色、呼吸。平臥時(shí)應(yīng)防止嘔吐，必要時(shí)給予胃腸減壓。氣管套管氣囊放氣前徹底吸痰，防止誤吸。9.每天寓意2-3次口腔護(hù)理，操作前氣囊充分充氣，以保持其密閉性。10.保持氣管切開(kāi)處敷料和周?chē)つw清潔、干燥，每日常規(guī)換藥1次，若潭液污染敷料，要及時(shí)更換。11.更具患者的個(gè)體差異設(shè)置合適的潮氣量和氣道峰壓。12.對(duì)于年老、體弱、肺部有基礎(chǔ)病變者，適當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及免疫支持治療，必要時(shí)予以免疫球蛋白、氨基酸等藥物以提高機(jī)體抵抗力。13.嚴(yán)格觀察提問(wèn)、脈搏、呼吸、血?dú)庾兓?，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。14.已發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)光性肺炎者，遵醫(yī)囑盡早選擇強(qiáng)力廣譜抗生素控制感染，然后根據(jù)后期藥敏結(jié)果進(jìn)行階梯治療，即先使用高效、廣譜、耐酶抗生素控制感染，然后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果，將抗生素改為針對(duì)性較強(qiáng)的窄譜抗生素的治療方法。15.呼吸道分泌物銅綠假單胞菌培養(yǎng)反復(fù)陽(yáng)性，但無(wú)癥狀者，以勤換藥及呼吸機(jī)管道消毒和更換為主，待拔管后往往轉(zhuǎn)為陰性。當(dāng)前第19頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)五.肺不張發(fā)生原因1.氣管插管時(shí)，導(dǎo)管插入過(guò)深，進(jìn)入單側(cè)支氣管；固定氣管導(dǎo)管膠布松脫，受解剖因素影響，使氣管導(dǎo)管易滑入右側(cè)支氣管，造成單肺通氣，另一側(cè)肺不通氣，從而引起肺不張。2.機(jī)械通氣破壞上呼吸道黏膜屏障，如果氣道濕化不足和吸引不及時(shí)、不充分或患者緊張、傷口疼痛、懼怕咳嗽和深呼吸或因咳嗽無(wú)力，造成痰液在氣道內(nèi)潴留、淤積，或形成栓塞，阻塞氣道，致該支氣管所屬肺組織通氣障礙，肺泡內(nèi)氣體吸收以致肺泡萎陷和不張。3.經(jīng)口氣管插管由于患者耐受性差，氣道阻力大，管徑長(zhǎng)，如伴有呼吸道燒傷或嚴(yán)重胸外傷者，痰痂、血痂形成阻塞性肺不張。4.呼吸機(jī)正壓通氣本身以及吸痰操作，均可導(dǎo)致肺不張。5.當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧氣時(shí)，肺泡內(nèi)氫氣逐漸被吸入的氧氣取代，造成肺泡內(nèi)氧分壓增高、肺泡-動(dòng)脈氧壓差增大，最終肺泡被氧氣被血液吸收，該肺泡萎陷，形成吸收性肺不張。當(dāng)前第20頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)臨床表現(xiàn)1.肺不張的癥狀和體征取決于支氣管阻塞發(fā)生的速度、受累的范圍以及是否合并感染短期內(nèi)形成的阻塞伴大面積的肺臟萎陷，特別是合并感染時(shí)，患側(cè)可有明顯的疼痛、突發(fā)呼吸困難、發(fā)紺，甚至出現(xiàn)血壓下降、心動(dòng)過(guò)速、發(fā)熱，偶可引起休克。緩慢形成的肺不張可以沒(méi)有癥狀或只有輕微的癥狀。由肺不張引起的低氧血癥其主要特點(diǎn)是通過(guò)呼吸機(jī)參數(shù)往往不易糾正，即使應(yīng)用PEEP，效果也相當(dāng)有限。2.肺部體征一側(cè)肺不張時(shí)，體征明顯。如氣管偏向患側(cè)，患肺語(yǔ)顫增強(qiáng)，呼吸音減弱或消失。肺葉或肺段不張時(shí)上述體征可不明顯。3.胸部X線縱膈和氣管影均向患側(cè)移位，肺紋理增多、致密。當(dāng)肺不張時(shí)，水平裂依不張葉不同而表現(xiàn)位上抬或下移。側(cè)位片可見(jiàn)不張肺組織呈楔形或三角形密度影增高，其尖端指向肺門(mén)。預(yù)防及處理1.應(yīng)用呼吸機(jī)過(guò)程中，嚴(yán)密觀察期氣道有無(wú)松脫、漏氣，觀察患者呼吸情況，檢測(cè)血氧變化。保持患者面部清潔，及時(shí)清除油漬、汗?jié)n和口鼻分泌物，每天測(cè)量導(dǎo)管距門(mén)齒的距離，定時(shí)評(píng)估呼吸音，定期行胸部X線檢查，及時(shí)了當(dāng)前第21頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)

解氣管插管的位置，并做好記錄。將導(dǎo)管固定牢靠，以導(dǎo)管和系帶以及皮膚之間可以容納一指為最佳。2.加強(qiáng)氣道濕化，根據(jù)痰液的黏稠度、性狀、量及管道積水情況，及時(shí)了解濕化效果。如痰液稀釋?zhuān)芙?jīng)吸痰管順利吸出，或痰液能經(jīng)氣道口咳出，呼吸機(jī)近端吸氣環(huán)路可見(jiàn)液體凝聚，表明濕化充分。3.鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，指導(dǎo)有效咳嗽和深而長(zhǎng)的胸腹式呼吸，協(xié)助患者排痰。疼痛劇烈者予以鎮(zhèn)痛。采用膨肺式吸痰或吸痰后適當(dāng)加大吸氣壓力或通氣量。4.在應(yīng)用呼吸機(jī)通氣過(guò)程中，可間隔一定時(shí)間適當(dāng)使用嘆息功能。5.吸入氧濃度限制在50％以下，防止氧中毒所致肺不張。6.肺不張一經(jīng)明確，需盡快去除基礎(chǔ)病因。立即采用必要的措施，將患者取頭低腳高位，患側(cè)向上，以利引流；如咳嗽、吸痰、24小時(shí)的呼吸治療與物理治療仍不能緩解時(shí)，或者患者不能配合治療措施時(shí)，應(yīng)用纖維支氣管鏡檢查，吸出黏液栓或濃縮的分泌物而使肺臟得以復(fù)張。倘若是導(dǎo)管插入一側(cè)支氣管，可適當(dāng)?shù)貙?dǎo)管外拔，直至雙肺呼吸音相等，并攝床邊X線胸片予以證實(shí)。當(dāng)前第22頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)當(dāng)前第23頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)六.氧中毒氧中毒是指長(zhǎng)期高濃度吸氧造成的肺部病變。使用呼吸機(jī)期間吸入高濃度的氧，可在體內(nèi)產(chǎn)生超量氧自由基，損害細(xì)胞酶系統(tǒng)，發(fā)生氧中毒。使肺泡表面活性物質(zhì)減少，纖毛活動(dòng)被抑制，肺毛細(xì)血管充血，通透性增加，引起肺泡內(nèi)滲液，出現(xiàn)肺水腫。長(zhǎng)期氧中毒可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。氧中毒的危險(xiǎn)性由兩個(gè)因素所決定：①吸入氧濃度。②吸氧時(shí)間發(fā)生原因

氧中毒的主要原因是長(zhǎng)期高濃度吸氧使體內(nèi)氧自由基產(chǎn)生過(guò)多，導(dǎo)致組織細(xì)胞損傷和功能障礙。所謂高濃度，一般是指FiO2＞50％。氧中毒的時(shí)間因素，受患者個(gè)體差異的影響無(wú)法明確規(guī)定。臨床表現(xiàn)

氧中毒的早期表現(xiàn)為氣管刺激癥狀，如難以控制的干咳、呼吸急促、血壓下降、胸骨后銳痛、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差［P（A-a）O2］增大等，早期肺功能可無(wú)異常，18小時(shí)后出現(xiàn)肺活量降低，繼而肺順應(yīng)性下降。24-48小時(shí)內(nèi)可伴發(fā)ARDS，發(fā)生肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)液體滲出。由于肺部毛細(xì)血管上皮受損，可有咯血的臨床表現(xiàn)。3天后肺泡細(xì)胞受影響，肺泡表面活性物質(zhì)減少，胸部X線片可見(jiàn)雙側(cè)彌散性浸潤(rùn)灶，可有肺不張。晚期表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化減少及當(dāng)前第24頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)多臟器功能受損，甚至死亡。預(yù)防及處理1.目前尚無(wú)有效逆轉(zhuǎn)氧中毒的方法，適當(dāng)補(bǔ)充維生素C和維生素E可配合預(yù)防其發(fā)生。2.預(yù)防氧中毒的主要措施是盡量避免吸入氧濃度（FiO2）＞50％，或盡早將FiO2降至50％3.對(duì)需要機(jī)械通氣的患者在氧濃度的選擇上應(yīng)有的放矢，不能因低氧血癥而盲目提高氧濃度（如有肺內(nèi)右向左分流的存在，提高吸氧濃度無(wú)效）。同時(shí)應(yīng)輔以其他必要的治療措施，如應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥、積極排痰、應(yīng)用強(qiáng)心利尿劑等，必要時(shí)可應(yīng)用PEEP，使吸氧濃度能保持在能產(chǎn)生氧中毒以下的水平，同時(shí)使PaO2能達(dá)到8.0-9.33Kpa(60-70mmHg)以上的水平。4.吸氧過(guò)程中，經(jīng)常行血?dú)夥治鰴z查，動(dòng)態(tài)觀察氧療效果。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)氧中毒，立即降低吸氧流量，并報(bào)告醫(yī)生，對(duì)癥處理（氧中毒的處理比較困難，因?yàn)檠踔卸镜闹饕±砩砀淖兪堑脱跹Y，低氧血癥的糾正又離不開(kāi)氧氣，氧中毒的患者再吸氧更加重氧中毒。）當(dāng)前第25頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)七．呼吸性堿中毒發(fā)生原因

實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)呼吸機(jī)設(shè)置不當(dāng)，分鐘通氣量過(guò)高和輔助通氣時(shí)患者自主呼吸頻率過(guò)快，潮氣量過(guò)大，其次是1/E設(shè)置不妥，呼氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，造成過(guò)度通氣，導(dǎo)致呼吸性堿中毒。臨床表現(xiàn)

患者手、足、面部，特別是口周麻木并伴有針刺樣感覺(jué)，呼吸淺而慢、胸悶、胸痛、頭昏、恐懼，甚至躁動(dòng)、四肢躁動(dòng)、四肢抽搐等，對(duì)患者危害較為嚴(yán)重。血?dú)夥治鯬CO2＜30-35mmHg。預(yù)防及處理1.去除過(guò)度通氣的原因詳細(xì)分析患者產(chǎn)生過(guò)度通氣的原因，并盡可能地去除，如患者因疼痛、精神緊張而導(dǎo)致呼吸頻率過(guò)快，則可使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物或肌松劑；如患者存在代謝性酸中毒，可靜脈補(bǔ)充碳酸氫鈉予以糾正。2.調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)①呼吸頻率的調(diào)整：先將患者的呼吸頻率調(diào)整至正常水平（16-20次/分鐘），對(duì)呼吸頻率正常的患者，可將呼吸頻率降至正常偏低（10-12次/分鐘）。②呼吸頻率得到控制的基礎(chǔ)上，如仍通氣過(guò)度，可通過(guò)調(diào)當(dāng)前第26頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)

低潮氣量來(lái)降低每分鐘通氣量，降低的幅度可根據(jù)PaO2水平分次調(diào)整。有些呼吸機(jī)是通過(guò)每分鐘通氣量的設(shè)置完成潮氣量的設(shè)置，這時(shí)可以直接調(diào)整每分鐘通氣量，一般每次將每分鐘通氣量降低1-2L/min。③L/E的調(diào)整：在降低潮氣量和每分鐘通氣量后，最后的調(diào)整就是I/E。對(duì)通氣過(guò)度的患者，可通過(guò)調(diào)整I/E來(lái)縮短呼氣時(shí)間。當(dāng)前第27頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)八．低血壓發(fā)生原因1.機(jī)械通氣所形成的氣道內(nèi)正壓（以氣道平均壓為主要指標(biāo)），經(jīng)肺組織傳達(dá)到胸膜腔、肺內(nèi)血管和心臟，致使：①胸腔內(nèi)壓力增高，外周靜脈回流障礙。②血管床受壓后，右心后負(fù)荷增加。③心臟和大血管受壓，心臟舒張受損，產(chǎn)生類(lèi)似心包填塞作用。這些因素以綜合作用導(dǎo)致心排血量減少，動(dòng)脈血壓降低，嚴(yán)重時(shí)引起心、腦、腎等臟器灌注不足。2.患者存在血容量不足和（或）心功能不全，機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)的抑制更為顯著。一般認(rèn)為，正壓機(jī)械通氣對(duì)機(jī)體的循環(huán)功能主要起抑制作用，引起不良的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。臨床表現(xiàn)

機(jī)械通氣過(guò)程中，正常血壓者血壓＜90/60mmHg，原有高血壓者血壓明顯下降至影響重要器官血流灌注的水平?；颊叱８械骄裎也徽?、頭痛、頭暈、心前區(qū)隱痛或不適、四肢酸軟無(wú)力等。當(dāng)前第28頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)

預(yù)防及處理1.若患者血壓下降幅度較大（舒張壓下降大于30-40mmHg），持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，或發(fā)生重要灌注不良征象，須核定呼吸機(jī)參數(shù)（改變VT、I/E、采用輔助控制通氣方式或降低PEEP水平等）降低通氣量，使氣道壓力降低，縮短吸氣時(shí)間，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間。2.適當(dāng)補(bǔ)充血容量，使靜脈回流量增加，恢復(fù)正常的心輸出量。3.必要時(shí)可應(yīng)用增強(qiáng)心肌收縮藥物，選用氯化鈣、多巴胺、多巴酚丁胺或洋地黃增強(qiáng)心肌收縮力。當(dāng)前第29頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)九.呼吸機(jī)依賴(lài)機(jī)械通氣后期的并發(fā)癥，即指撤離呼吸機(jī)后，患者出現(xiàn)脫機(jī)困難，自主呼吸不足以維持適當(dāng)?shù)难鹾希栝L(zhǎng)期依賴(lài)呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸。發(fā)生原因1.原發(fā)疾病未得到改善或繼發(fā)某些合并癥。可能導(dǎo)致撤機(jī)困難。常見(jiàn)的原因?yàn)楹粑》α蚝粑鼨C(jī)相關(guān)性肺炎。2.慢性阻塞性肺疾病患者，撤機(jī)困難是呼吸衰竭的誘因或加重因素。3.呼吸及使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，呼吸驅(qū)動(dòng)力不足或呼吸機(jī)疲勞。4.長(zhǎng)期機(jī)械同期患者，由于人工氣道的存在導(dǎo)致代謝加快，營(yíng)養(yǎng)需求增加，當(dāng)營(yíng)養(yǎng)不良或水、電解質(zhì)平衡失調(diào)時(shí)，引起呼吸肌和功能下降，增加了患者