血液透析患者高血壓的治療探討

血液透析患者高血壓的治療探討第一頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期三內(nèi)容透析患者高血壓的發(fā)生機(jī)制透析患者高血壓治療策略透析過(guò)程中高血壓處理1234透析患者高血壓流行病學(xué)調(diào)查小結(jié)5第二頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期三透析患者高血壓流行病學(xué)調(diào)查國(guó)外資料，超過(guò)80%的血液透析患者合并高血壓,其中2/3以上的患者血壓沒(méi)有得到控制[1]。國(guó)內(nèi)44家醫(yī)院，血液透析患者中高血壓的比率達(dá)85%以上[2]。普通人群高血壓的患病率大約10%。

1.KDIGO，2009.032.中華內(nèi)科雜志2010.07第三頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期三心腦血管疾病是透析患者主要死亡原因中國(guó)透析患者死于心腦血管事件的比例達(dá)51%美國(guó)透析患者死于心腦血管事件的比例達(dá)48%全國(guó)透析移植登記報(bào)告(1999)USRDS20051.中華腎臟病雜志2001;17(2):77-78.2.USRDS2005AnnualDataReport第四頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期三2009Lancet薈萃分析：降壓治療顯著降低透析患者CV事件、CV死亡和全因死亡治療組對(duì)照組RR(95%CI)有利于對(duì)照心血管事件208/841287/838有利活性藥物治療1.01.1心血管死亡全因死亡121/618213/784165/622268/7870.71(0.55-0.92)0.71(0.50-0.99)0.80(0.66-0.96)RR(95%CI)事件數(shù)/患者數(shù)Lancet20090.5P值0.0090.0440.014對(duì)8項(xiàng)RCT、1679例患者、495例心血管事件進(jìn)行薈萃分析，活性藥物治療組較對(duì)照組顯著降低血壓4.5/2.3mmHg第五頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期三目前透析現(xiàn)狀全球透析患者逐年增加透析患者合并高血壓比例高心腦血管疾病是透析患者主要死亡原因心血管事件發(fā)生率和死亡率是普通人群的10~20倍透析患者新的治療需求控制高血壓保護(hù)心臟預(yù)防腦卒中血液透析患者控制血壓的重要性第六頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期三透析患者高血壓發(fā)生機(jī)制水鈉潴留/容量負(fù)荷RAAS紊亂交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)血管活性物質(zhì)(NO/ADMA/ET-1),外周血管阻力增加繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)-血管鈣化透析液中鈉離子/鈣離子濃度腎血管疾病和腎動(dòng)脈狹窄EPO的副作用降壓藥物的清除第七頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期三透析患者高血壓發(fā)生機(jī)制1.水鈉潴留，容量負(fù)荷增加

尿毒癥患者由于少尿或無(wú)尿致體內(nèi)水鈉潴留，細(xì)胞外液容量增加，心輸出量增加，從而發(fā)生高血壓。另外體內(nèi)鈉增加，可通過(guò)鈉-鈣交換，使血管平滑肌內(nèi)鈣離子增加，血管收縮性增加，外周阻力增加，血壓升高。容量依賴(lài)性高血壓約占血透高血壓患者的50%，更多見(jiàn)于透析間期體重增加顯著的患者。第八頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期三透析患者高血壓發(fā)生機(jī)制2.腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）激活腎素主要是由腎臟近球小體顆粒細(xì)胞分泌，是一種蛋白水解酶，水解血漿中的血管緊張素原，生成血管緊張素I，血液和組織中，特別是肺組織中有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，可使血管緊張素I降解，生成血管緊張素Ⅱ，血管緊張素Ⅱ可刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶合成和分泌醛固酮。血管緊張素Ⅱ通過(guò)直接縮血管以及對(duì)中樞和動(dòng)脈交感神經(jīng)的興奮作用等機(jī)制，引起外周血管阻力增加，致血壓升高。腎素依賴(lài)性高血壓是透析中高血壓的重要機(jī)制。第九頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期三透析患者高血壓發(fā)生機(jī)制3.交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮

尿毒癥患者常有睡眠障礙，焦慮、恐懼等不良情緒，導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)異常，交感神經(jīng)興奮，血管阻力增加。第十頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期三透析患者高血壓發(fā)生機(jī)制4.血管活性物質(zhì)增加①尿毒癥毒素非對(duì)稱(chēng)性二甲基精氨酸（ADMA）、同型半胱氨酸等使血管內(nèi)皮產(chǎn)生一氧化氮（NO）減少，內(nèi)皮素（ET）增加②內(nèi)源性洋地黃物質(zhì)如哇巴因增多第十一頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期三透析患者高血壓發(fā)生機(jī)制5.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)-血管鈣化第十二頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期三透析患者高血壓發(fā)生機(jī)制6.透析液中鈉離子/鈣離子濃度第十三頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期三透析患者高血壓發(fā)生機(jī)制7.腎血管疾病和腎動(dòng)脈狹窄第十四頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期三透析患者高血壓發(fā)生機(jī)制8.EPO的副作用①HCT升高，血液粘稠度增加②EPO有直接縮血管作用③交感神經(jīng)活性增強(qiáng)③刺激鈣離子流入細(xì)胞內(nèi)④刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮素⑤食欲增強(qiáng)導(dǎo)致過(guò)量的鹽的攝入第十五頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期三透析患者高血壓發(fā)生機(jī)制9.降壓藥物的清除第十六頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期三降壓目標(biāo)KDOQI&KDIGO:透前血壓<140/90mmHg透后血壓<130/80mmHg(C)降壓達(dá)標(biāo)率???第十七頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期三透析患者高血壓治療策略第十八頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期三治療策略1.控制容量①限水：透析間期體重增長(zhǎng)不超過(guò)2公斤，飲水量約為前一天尿量加500毫升②限鈉：食鹽攝入量不超過(guò)3克③每次透析達(dá)到干體重④有殘余腎功能者可試用袢利尿劑※干體重概念：指水平衡正常情況下體重，即臨床上和X線(xiàn)上無(wú)水，鈉潴留征象。理論上講，再進(jìn)一步脫水將引起低血壓、肌肉痙攣時(shí)的體重。

第十九頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期三治療策略2.調(diào)整透析處方①增加透析次數(shù)，達(dá)到充分透析②個(gè)體化透析序貫透析高、低鈉透析低鈉（132mmol/L)高鈉（145-160mmol/L)低鈣透析高鉀透析選擇合適的鈉模式和超濾模式③血液濾過(guò)或血液濾過(guò)透析清除中分子物質(zhì)及血管收縮的活性物質(zhì)④促紅素減量或停用或改皮下注射第二十頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期三治療策略3.降壓藥物的選擇

α受體阻滯劑、中樞降壓藥派唑嗪，特拉唑嗪（高特靈）抑制去甲腎上腺素的釋放副作用：直立性低血壓中樞降壓藥：屬于此類(lèi)藥品有可樂(lè)定和甲基多巴。第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期三治療策略降壓藥物的選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI尤為適用于腎素依賴(lài)型高血壓。不良反應(yīng)：干咳、Cr升高、高鉀等常用的有卡托普利(開(kāi)搏通)、貝那普利(洛汀新)、依那普利(依蘇)、培哚普利(雅施達(dá))、雷米普利(瑞泰)、福辛普利(蒙諾)等?？杀谎杆宄?/p>

第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期三治療策略降壓藥物的選擇

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)適應(yīng)癥和療效同ACEI，不良反應(yīng)發(fā)生率低常用的有氯沙坦(科素亞)、纈沙坦(代文)、坎地沙坦(維爾亞)、厄貝沙坦(安搏維)、替米沙坦(美卡素)。不被血透所清除

第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期三透析過(guò)程中藥物的清除isoprolUsualdoseRemovalwithdialysisSupplementfordialyisisBBCAmolodipine2.5-10mgqdNoneNoneNifedipine30-90mgqdNoneNoneFelodipine5-10mgqdNoneNoneVerapamil180-360mgqdNoneNoneβ-blockersMetoprolol50-100mgbidNoneNoneAtenolol50-100mgqd50%25-50mgBisoprolol2.5-20mgqdNoneNoneα-blockersTerazosin1-20mgqdNoneNonePrazosin1-15mgbidNoneNone第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期三透析過(guò)程中藥物的清除isoprolUsualdoseRemovalwithdialysisSupplementfordialyisisACEIBenazapril5-40mgqdNegligible5-10mgCaptopril12.5-50mgtid50%12.5-50mgEnalapril2.5-10mgq12h50%2.5-5mgFosinopril10mgqdNoneNoneARBValsartan80-320mgqdNoneNoneLosartan50-100mgqdNoneNoneTelmisartan40-80mgqdNoneNoneVasodilatorsNitroprusside0.25-0.8mg/kg/minivNoneNone第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期三循證醫(yī)學(xué)資料強(qiáng)調(diào)首選藥物的降壓觀(guān)念已經(jīng)過(guò)時(shí)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者都需要2種或更多的藥物使血壓達(dá)標(biāo)慢性腎病高血壓患者，為了達(dá)到目標(biāo)血壓，需要聯(lián)合使用多種降壓藥物需要聯(lián)合用藥方案2007ESC/ESH高血壓指南K/DOQI

慢性腎病高血壓和降壓藥物指南AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期三降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑ARBACEIα-阻滯劑β-阻滯劑鈣拮抗劑第二十七頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期三透析過(guò)程中高血壓處理1.血壓大于180/110mmHg需藥物干預(yù)2.個(gè)體化處理3.容量依賴(lài)型高血壓：隨超濾進(jìn)行，血壓逐漸降低，服藥可導(dǎo)致低血壓發(fā)生，使透析無(wú)法繼續(xù)；下機(jī)回血需緩慢4.腎素依賴(lài)型高血壓：