丙肝篩查診斷治療的規(guī)范流程

（優(yōu)選）丙肝篩查診斷治療的規(guī)范流程當(dāng)前第1頁\共有22頁\編于星期二\17點慢性丙肝的臨床診斷有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的HCV暴露史抗HCV(+)和HCV-RNA(+)維持6個月以上伴ALT↑或ALT正常慢性丙肝患者癥狀的嚴(yán)重程度與肝臟病變的發(fā)展不成正比，即使沒有明顯癥狀，部分患者可能已經(jīng)出現(xiàn)肝纖維化，甚至早期肝硬化當(dāng)前第2頁\共有22頁\編于星期二\17點HCV篩查、診斷流程HCVRNA檢測（＋

）HCVRNA檢測（—）已經(jīng)自愈HCV的基因型檢測基因1型基因2/3型中華醫(yī)學(xué)會肝病分會、感染病分會《丙肝防治指南》抗HCV檢測（＋）當(dāng)前第3頁\共有22頁\編于星期二\17點HCV各項檢測的臨床意義鑒別患者基線特征制定治療方案治療過程抗HCV檢測評價病毒學(xué)應(yīng)答篩查診斷評估病變程度評估預(yù)后HCV

RNA定性檢測肝活檢HCV

RNA定量檢測HCV基因型檢測HCV

RNA定量檢測當(dāng)前第4頁\共有22頁\編于星期二\17點各國指南均明確指出抗-HCV檢測

對于丙肝篩查的重要意義2004年中國指南、2009年美肝會指南、2011年歐肝會指南——50%～80%HCV急性感染者無法自愈抗-HCV酶免疫法（EIA）適用于HCV篩查第三代EIA檢測的特異度可達(dá)99%1.中華內(nèi)科雜志.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.JHepatol,2011.當(dāng)前第5頁\共有22頁\編于星期二\17點抗-HCVEIA檢測技術(shù)不斷進(jìn)展發(fā)生HCV感染至HCV抗體檢出的窗口期不斷縮短當(dāng)前第6頁\共有22頁\編于星期二\17點國產(chǎn)抗HCVEIA試劑效果良好96.1%96.0%0204060NAT或RIBA確定的陽性率(%)8096.0%97.3%100美國Ortho≥3.8任芙蓉,莊輝,etal.Transfusion2005;45:1816-1822.北京萬泰≥14.0上海科華≥10.0鄭州華美≥6.0國產(chǎn)抗HCVEIA試劑調(diào)整S/CO比值界限，可達(dá)到與補(bǔ)充陽性試驗很好的相關(guān)性96.1%北京華大吉比愛≥7.096.1%廈門英科≥8.696.1%北京GKW≥10.0當(dāng)前第7頁\共有22頁\編于星期二\17點多數(shù)急性HCV感染無法自愈

抗HCV陽性有必要檢測HCVRNA確診中華醫(yī)學(xué)會肝病分會、感染病分會《丙肝防治指南》ALT檢測值與丙肝病情進(jìn)展情況并不平行，30%慢性丙肝患者ALT水平正常

當(dāng)前第8頁\共有22頁\編于星期二\17點各國指南均推薦HCV

RNA檢測

用于丙肝的確診2004年中國指南、2009年美肝會指南、2011年歐肝會指南——有必要進(jìn)行HCVRNA檢測的人群：抗-HCV陽性者出現(xiàn)明顯肝炎癥狀者1.中華內(nèi)科雜志.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.JHepatol,2011.當(dāng)前第9頁\共有22頁\編于星期二\17點現(xiàn)行HCVRNA定量PCR試劑

檢測限存在一定的差異美肝會、歐肝會推薦的檢測限為<50IUCobasAmplicorHCVMonitorv2.0(Roche)SuperQuant(NGI)LCxHCVRNAAssay(Abbott)VersantHCVRNA3.0(bDNA,Siemens)CobasTaqmanHCV(Roche)AbbotReal-timeHCV(Abbott)VersantHCVRNA1.0(kPCR,Siemens)10102103104105106107108109當(dāng)前第10頁\共有22頁\編于星期二\17點HCVRNA臨床檢測的標(biāo)準(zhǔn)化WHO確立了國際單位(IU)作為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)所有的檢測過程都應(yīng)該包括內(nèi)參照樣品目前，各種檢測試劑使用的定量單位尚未統(tǒng)一（pg/ml,copies/ml,IU/ml或Eq/ml），檢測結(jié)果需要經(jīng)過不同的公式換算國產(chǎn)HCVRNA檢測試劑的檢測下限均高于美肝會和歐肝會推薦的下限閾值（<50IU），有待改進(jìn)當(dāng)前第11頁\共有22頁\編于星期二\17點HCVRNA實時定量PCR檢測的優(yōu)勢無操作引起的污染更高的靈敏度和精確性定量線性范圍更廣可重復(fù)性提高自動化操作，效率更高盡可能避免人為誤差當(dāng)前第12頁\共有22頁\編于星期二\17點2009年美肝會指南對抗-HCV

和HCVRNA檢測結(jié)果的詳細(xì)解讀抗-HCVHCVRNA解讀陽性陽性急性或慢性HCV感染陽性陰性康復(fù)；低病毒血癥感染陰性陽性急性HCV感染早期；免疫抑制狀態(tài)慢性感染；HCVRNA假陽性陰性陰性無HCV感染當(dāng)前第13頁\共有22頁\編于星期二\17點及早篩查，及早診斷是

邁向治愈丙肝的關(guān)鍵第一步篩查咨詢檢測評估治愈治療當(dāng)前第14頁\共有22頁\編于星期二\17點丙肝的規(guī)范治療當(dāng)前第15頁\共有22頁\編于星期二\17點各國指南均以清除HCV

RNA

作為丙肝治療的首要目標(biāo)2004年中國指南、2009年美肝會指南、2011年歐肝會指南——丙肝治療的目標(biāo)就是清除HCVRNA治療終點：持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）即為病毒學(xué)治愈達(dá)到SVR從而改善或減輕HCV相關(guān)的肝損害及并發(fā)癥1.中華內(nèi)科雜志.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.JHepatol,2011.當(dāng)前第16頁\共有22頁\編于星期二\17點越來越多不同類型的丙肝患者

納入臨床規(guī)范治療范疇約1/3的患者ALT指標(biāo)正常，臨床癥狀僅有乏力、惡心和腹痛，但肝臟病變?nèi)栽诓粩噙M(jìn)展；隱匿性丙肝HCVRNA可能處于低水平復(fù)制，雖然無法檢測，但對肝臟損傷并未停止莊輝.全國丙肝論壇.當(dāng)前第17頁\共有22頁\編于星期二\17點2011年歐肝會指南提出的治療禁忌癥絕對禁忌癥未獲控制的抑郁、精神病、癲癇癥狀未獲控制的自身免疫性疾病Child–PughB7或更高孕婦或不愿執(zhí)行避孕措施的夫婦嚴(yán)重的合并癥：未獲控制的高血壓、心力衰竭、未獲控制的糖尿病、COPD相對禁忌癥血象指標(biāo)異常(男性Hb<13g/dl、女性Hb<12g/dl，嗜中性粒細(xì)胞計數(shù)<1500/mm3，血小板計數(shù)<90,000/mm3)血清肌酐水平>1.5mg/dl顯著的冠心病未經(jīng)治療的甲狀腺疾病肝硬化失代償期治療應(yīng)謹(jǐn)慎JHepatol,2011.當(dāng)前第18頁\共有22頁\編于星期二\17點各國指南均推薦的首選用藥

——PEG-IFNα+利巴韋林2004年中國指南、2009年美肝會指南——慢性丙肝的首選治療方案是PEG-IFNα+利巴韋林2011年歐肝會指南——慢性丙肝的一線治療方案是PEG-IFNα+利巴韋林1.中華內(nèi)科雜志.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.JHepatol,2011.當(dāng)前第19頁\共有22頁\編于星期二\17點派羅欣治療中國慢性丙肝初治患者

療效顯著優(yōu)于普通干擾素治療慢性丙肝初治患者派羅欣+RBV普通干擾素+RBV020406080100SVR(%)57208171881234546433624487565372430P<0.0001603022323132P<0.01P<0.053816P<0.054218P<0.0144182030P<0.01P<0.051.中華實驗和臨床病毒學(xué)雜志2006;20(2):42-5.2.廣東醫(yī)學(xué)2007;28(12):2016-7.3.中國感染控制雜志2009;8(2):107-9.4.臨床薈萃2008;23(1):49-50.5.中國臨床醫(yī)學(xué)2007;14(6):815-6.6.華西醫(yī)學(xué)2009;24(3):646-8.7.中國基層醫(yī)藥2009;16(2):221-2.當(dāng)前第20頁\共有22頁\編于星期二\17點12244872964繼續(xù)治療

至24周HCV陽性繼續(xù)治療至12周HCV陽性HCV陽性

調(diào)整治療方案繼續(xù)治療至48周HCV陰性24周隨訪繼續(xù)治療至48周HCV陰性24周隨訪繼續(xù)治療至72周HCV陰性24周隨訪派羅欣+RBV時間(周)HCV基因1型患者治療路線圖GhanyMG,etal;AASLD.Hepatology,2009;49(4):1335-74.當(dāng)前第21頁\共有22頁\編于星期二\17點122448724繼續(xù)治療至12周HCV陽性繼續(xù)治療至24周HCV陰性隨