根本原因分析法與應(yīng)用演示文稿

根本原因分析法與應(yīng)用演示文稿當(dāng)前第1頁\共有24頁\編于星期三\3點（優(yōu)選）根本原因分析法與應(yīng)用當(dāng)前第2頁\共有24頁\編于星期三\3點場景模擬地點：某內(nèi)科護士辦公室時間：晨會時事件：昨天早上床邊交接班時，發(fā)現(xiàn)12床發(fā)生壓瘡，兩位夜班護士定為責(zé)任人，護士哭訴，晚上收治2位重病人，搶救2位病人，死亡2位，一晚上沒挨凳子……當(dāng)前第3頁\共有24頁\編于星期三\3點根本原因分析（RCA）英文全稱是RootCauseAnalysis，當(dāng)前第4頁\共有24頁\編于星期三\3點什么是RCA?RCA是一種回溯性失誤分析方法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表征。根本原因分析是一個系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預(yù)防措施。在組織管理領(lǐng)域內(nèi)，根本原因分析能夠幫助利益相關(guān)者發(fā)現(xiàn)組織問題的癥結(jié)，并找出根本性的解決方案。RCA就是找出潛在失誤及其根本原因，從而改進系統(tǒng)，避免類似事件再次發(fā)生。當(dāng)前第5頁\共有24頁\編于星期三\3點根本原因分析法的目標(biāo)是找出：問題（發(fā)生了什么）；原因（為什么會發(fā)生）措施（什么辦法能夠阻止問題發(fā)生）當(dāng)前第6頁\共有24頁\編于星期三\3點RCA來源起源：美國海軍核部門應(yīng)用行業(yè)：石油、化工、電力、制造對象：突發(fā)的重大事故長期出現(xiàn)的異常狀態(tài)目標(biāo)：降低解決問題的成本；找出問題的根本原因；找到問題解決辦法；制定預(yù)防措施當(dāng)前第7頁\共有24頁\編于星期三\3點RCA來源美國三大醫(yī)療事故94年11月母親女性患者死于乳腺癌藥物95年2月父親男性患者將健肢截肢95年11月孩子誤將腎上腺素作為局麻藥人都會犯錯構(gòu)建安全的醫(yī)療信息系統(tǒng)當(dāng)前第8頁\共有24頁\編于星期三\3點醫(yī)院推行RCA的優(yōu)勢改變了過去只針對具體事件，治標(biāo)不治本的缺點

幫助醫(yī)院找出操作流程和系統(tǒng)設(shè)計上的風(fēng)險或缺陷，并采取正確行動

藉由組織間經(jīng)驗分享，使分析后得到的信息、經(jīng)驗及知識得以被同行間參考，可先做事前的防范，預(yù)防未來不安全事件的發(fā)生

分析過程中可了解組織缺乏那些數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，包括需要補強做那些相關(guān)文獻探討及數(shù)據(jù)搜集，以構(gòu)建完整的數(shù)據(jù)庫。當(dāng)前第9頁\共有24頁\編于星期三\3點RCA的核心理念

分析整個系統(tǒng)及過程而非個人執(zhí)行上的過錯與責(zé)任，找出預(yù)防措施與工具，制定可執(zhí)行的計劃，避免類似事件再次發(fā)生，最終成果是要產(chǎn)出可行的[行動計劃]，從而營造一種安全文化。當(dāng)前第10頁\共有24頁\編于星期三\3點醫(yī)院RCA應(yīng)用范圍警訊事件；造成嚴重后果的不安全事件，即風(fēng)險評估為一級或二級的事件；歸因為系統(tǒng)問題的事件有特殊學(xué)習(xí)價值的事件；風(fēng)險評估為三級或四級但發(fā)生頻率高的事件當(dāng)前第11頁\共有24頁\編于星期三\3點根本條件非懲罰性制度優(yōu)秀的團隊嚴重的不安全事件或警訊事件，工作小組成員應(yīng)包括相關(guān)流程的一線工作人員、RCA指導(dǎo)、具備事件相關(guān)專業(yè)知識且能夠主導(dǎo)團隊運作的主管等。成員應(yīng)具有優(yōu)秀的分析技巧，有批判性觀點，態(tài)度客觀，以3—4位為宜，最好不超過10人。與事件最直接的關(guān)系人，應(yīng)慎重考慮是否將其納入。當(dāng)前第12頁\共有24頁\編于星期三\3點根本原因分析法的執(zhí)行步驟事件調(diào)查與資料收集

事件還原并確認問題

找出近端原因確認根本原因

擬定并執(zhí)行改善行動計劃當(dāng)前第13頁\共有24頁\編于星期三\3點事件分析流程事件描述、確定調(diào)查范圍↓事件調(diào)查：收集證據(jù)、人員訪談↓構(gòu)建事件時序圖（主要用于人因事件）↓分析確定人的故障或設(shè)備故障↓分析故障發(fā)生的原因，構(gòu)建原因因素圖↓分析確定根本原因和原因因素↓制定糾正措施↓糾正行動實施跟蹤↓檢查糾正行動的有效性當(dāng)前第14頁\共有24頁\編于星期三\3點分析方法中的基本概念直接原因：立即導(dǎo)致事件發(fā)生的失效、行為、疏忽或條件根本原因：基本的原因，如果被糾正了就能防止事件、不利條件的重新出現(xiàn)貢獻因素或促成因素：此原因的存在不必然導(dǎo)致事件發(fā)生，但它使事件更易發(fā)生；它被糾正并不能阻止事件重發(fā)，糾正它可以降低事件發(fā)生的可能性，并提高工作過程的質(zhì)量原因因素或原因因子：包括了根本原因和促成因素故障：設(shè)備的非預(yù)期狀態(tài)，喪失規(guī)定功能或危害安全的現(xiàn)象糾正行動：為消除事件根本原因、促成因素、可能原因，為消除和減輕事件后果，為減少事件重發(fā)可能性以及提高事件相關(guān)工程的質(zhì)量所采取的行動當(dāng)前第15頁\共有24頁\編于星期三\3點資料收集問題描述表（工具）編碼發(fā)生日期、時間、星期幾、事件牽涉的范圍（單位、區(qū)域）相關(guān)操作流程、發(fā)生地點、事件關(guān)系人、關(guān)系物、器皿、藥品、血液、器械設(shè)備、記錄、事件事故的描述內(nèi)容還原發(fā)生的現(xiàn)場，不能歪曲，什么時間做了什么事查看錄像資料當(dāng)前第16頁\共有24頁\編于星期三\3點背景分析盡可能了解事件概況熟悉事件相關(guān)的理論環(huán)境事件發(fā)生前的內(nèi)外部情況有哪些相關(guān)人員及其背景、個性特點相關(guān)人員在事件中的立場、利益關(guān)系事件的內(nèi)外部影響、領(lǐng)導(dǎo)關(guān)注的方向及期望有哪些可利用的資源目前有哪些需要知道、需要什么證據(jù)當(dāng)前第17頁\共有24頁\編于星期三\3點確認問題確認問題時，需問“4W1E”。即出現(xiàn)何種問題(What)、在何處發(fā)生(Where)、在何時發(fā)生(When)、如何發(fā)生(How)及達到何種程度(Ex一tent)，并確認事件發(fā)生的先后順序.問題定義應(yīng)簡單明確，要說明“做錯了什么”、“造成了什么后果”，而不是直接跳到“為什么會發(fā)生”，要避免在事實完全厘清之前就妄加推測。如果發(fā)生的事件與操作流程相關(guān)，那么就要評估。即事件發(fā)生時。當(dāng)時的執(zhí)行是否與規(guī)定流程一致當(dāng)前第18頁\共有24頁\編于星期三\3點找出直接原因可以通過原因找尋工具，找出導(dǎo)致事件發(fā)生的直接原因。同時，需再次收集資料，以佐證直接原因，并且通過這些指標(biāo)評價干預(yù)措施的效果。找出直接原因后，應(yīng)在第一時間采取針對性措施，以避免損害的擴大和不安全事件的再次發(fā)生，降低影響。直接原因的確定方法有魚骨圖、原因樹和流程圖等。直接原因包括人文因素、設(shè)備因素、可控及不可控的外在環(huán)境和其他因素等。當(dāng)前第19頁\共有24頁\編于星期三\3點確認根本原因如何從眾多直接原因中發(fā)掘出根本原因呢？要問3個問題：（1）當(dāng)這個原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？（2）如果這個原因被糾正或排除，問題還會因為相同因素而再次發(fā)生嗎？（3）原因糾正或排除以后，還會導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？如果答案為“是”，為直接原因；如果答案為“否”，則為根本原因。當(dāng)前第20頁\共有24頁\編于星期三\3點制定并執(zhí)行改變計劃根據(jù)確認的根本原因和直接原因，制訂可行性的改進計劃，并貫徹執(zhí)行。同時，應(yīng)設(shè)立若干指標(biāo)，監(jiān)測系統(tǒng)在改進計劃實施前后的變化，以評價改進計劃的效果。制訂改進計劃時應(yīng)遵循以下原則：(1)簡單化；(2)以事實為依據(jù)；(3)讓員工、病人和家屬共同參與；(4)列出所有建議及其優(yōu)先級次序；(5)考慮可行性及成本效益；(6)考慮可轉(zhuǎn)移性。改進計劃的制訂和執(zhí)行可采用PDCA循環(huán)法。當(dāng)前第21頁\共有24頁\編于星期三\3點根本原因分析應(yīng)用案例案例概述：

34歲女性，醫(yī)院老病人，因躁狂癥而多次住院。某天早上因為藥物過量而由急診科收住精神科。病人躁動、辱罵又不愿聽護士講話，入院后一直待在病房中。13：30甲護士給藥時，發(fā)現(xiàn)病人可能如廁中故未給藥，后甲護士口頭交班給乙護士。14：30乙護士欲給藥時在病房找不到病人，45分鐘后通知病人母親，負責(zé)人員于5分鐘后下班。當(dāng)天16：00病人被警察發(fā)現(xiàn)跳樓并陳尸停車場。當(dāng)前第22頁\共有24頁\編于星期三\3點根本原因分析應(yīng)用案例成立RCA小組，組員有資深護理人員、精神科醫(yī)師和病房管理人員。調(diào)閱病人病歷，把問題定義為：精神科病人自殺。資料收集：住院、攻擊行為、病人觀察、病人走失、病人突然死亡的處理、風(fēng)險評估及處理；病歷記錄、護理記錄、相關(guān)看護人員訓(xùn)