重度子癇前期與肺水腫

重度子癇前期與肺水腫第一頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期四子癇前期的定義妊娠前血壓正常、無(wú)蛋白尿、而在妊娠20周后孕婦出現(xiàn)了高血壓和蛋白尿的病程妊娠20周前患有滋養(yǎng)層病（trophoblasticdisease），如葡萄胎（hydatidiformmole）的孕婦可出現(xiàn)子癇前期第二頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期四子癇前期的流行病學(xué)子癇前期發(fā)病率在妊娠婦女可達(dá)8%子癇前期占母親死亡常見(jiàn)原因的第二位（7.5/百萬(wàn)）重度子癇母親死亡最常見(jiàn)原因是腦出血、肺水腫/呼吸衰竭ARF是嚴(yán)重的并發(fā)癥，就其本身不會(huì)引起死亡胎盤分離/出血、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩及早產(chǎn)都增加圍產(chǎn)期的發(fā)病率和死亡率第三頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期四子癇前期的病因?qū)W子癇前期的確切病因尚不清楚存在廣泛的內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙介導(dǎo)的多系統(tǒng)疾病胎盤形成不足似乎是觸發(fā)胎盤血流減少原因

1.異常發(fā)生的胎盤血管床不能通過(guò)螺旋動(dòng)脈正常侵入滋養(yǎng)層

2.螺旋動(dòng)脈不能擴(kuò)張或動(dòng)脈粥樣硬化

第四頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期四子癇前期發(fā)病機(jī)制內(nèi)皮功能障礙繼發(fā)于病態(tài)胎盤釋放過(guò)量的循環(huán)因子，這些因子影響胎盤建立合適的血管網(wǎng)提供胎兒的氧合和營(yíng)養(yǎng)

--分子/細(xì)胞水平

1.VEGF和sFlt-1（VEGF-proangiogenic與Solublefms-liketyrosinekinase1-anti-angiogenicfactors）的異常表達(dá)分別起了主要作用

2.細(xì)胞因子、血管緊張素Ⅱ、兒茶酚胺、促凝血因子的表達(dá)增加

--解剖水平

1.血管張力增加

2.血管通透性增加

3.凝血病

4.靶器官缺血（腦、肝、腎、胎盤）第五頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期四子癇前期臨床特點(diǎn)—多系統(tǒng)疾病血管疾病胎盤功能不良遺傳免疫炎性因子滋養(yǎng)層生長(zhǎng)過(guò)度子宮胎盤血流灌注內(nèi)皮激活毛細(xì)血管漏激活凝血系統(tǒng)有害因子:細(xì)胞因子過(guò)氧化物酶水腫血液濃縮蛋白尿血小板減少癥血管活化因子:前列腺素NO內(nèi)皮素血管痙攣HTN癲癇少尿胎盤剝離肝缺血第六頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期四重度子癇前期的診斷如果下面1項(xiàng)或多項(xiàng)存在：SBP≥160mmHg

DBP≥110mmHg蛋白尿≥

5g/24hr終末器官損害證據(jù):少尿:≤400ml/24hr

腦/視覺(jué)障礙肺水腫/紫紺上腹部或右上腹痛不明原因的肝功能障礙胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)延緩血小板減少癥

ACOGCompendiumofselectedpublications第七頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期四重度子癇前期的急性并發(fā)癥重度子癇前期心血管心衰、急性高血壓腦腦出血、子癇、腦病、皮質(zhì)盲肺肺水腫/ARDS肝肝破裂/被膜下血腫腎少尿、急性腎衰其他HELLPsDIC第八頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期四妊娠期急性肺水腫1989-1999年62，917例美國(guó)妊娠婦女妊娠期發(fā)生肺水腫病例進(jìn)行回顧從產(chǎn)前-產(chǎn)后51例（0.08%）被診斷為急性肺水腫產(chǎn)前24例（47%）產(chǎn)時(shí)7例（14%）產(chǎn)后20例（39%）最常見(jiàn)原因?qū)m縮抑制劑的使用13例（25.5%）最常見(jiàn)Mgso4和皮下特布他林（terbutaline）心臟病13例（25.5%)

液體超負(fù)荷11例（21.5%）子癇前期9例（18%）第九頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期四重度子癇前期與肺水腫發(fā)生率占2.9%（圍術(shù)期肺水腫約0.2%-7.6%）分娩前約30%，分娩后約70%圍產(chǎn)期死亡率:530/1000（圍術(shù)期死亡率約57%-11.9%）08年本院分娩數(shù)10,129例子癇前期347例（3.4%）重度子癇前期96例（27.7%）肺水腫3例（3.1%）第十頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期四肺水腫？-Starling方程

F=K[(Pinside-Poutside)-(лinside-лoutside)]

7=[10-(-3)]-(25-19)肺血管內(nèi)外的液體量多數(shù)受毛細(xì)血管的通透性及膨脹壓的控制。Fnet：F-Flymph的平衡一旦打破即產(chǎn)生肺水腫。肺泡上皮細(xì)胞間連接比毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間連接更緊密。第十一頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期四肺水腫的分類（1）（一）靜水壓增加的肺水腫pvP↑無(wú)左心衰:MSpvP↑繼發(fā)于左心衰（瓣膜性、缺血性心臟病，圍產(chǎn)期心肌?。﹑vP↑繼發(fā)于肺動(dòng)脈壓↑(肺血流↑):L-R分流,血容量增多,嚴(yán)重貧血，氣道阻塞后，急性哮喘發(fā)作，急性肺栓塞，白蛋白減少等

Pcwp（mmHg）放射學(xué)檢查結(jié)果5-12正常12-17始于肺血管頭端（僅在慢性情況）17-20Kerley線，胸膜下滲出＞25肺水腫第十二頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期四肺水腫的分類（2）（二）伴有DAD的通透性肺水腫（ARDS）主要肺泡和血管內(nèi)皮損傷，沒(méi)有心功能不全的證據(jù)。ARDS由肺部疾患的肺實(shí)變（誤吸、肺炎等）或肺外疾病在肺部表現(xiàn)為間質(zhì)水腫和肺泡塌陷（敗血癥、輸血等）。（三）沒(méi)有DAD的通透性肺水腫（海洛因中毒肺水腫）直接抑制呼吸中樞致低氧血癥和酸中毒，產(chǎn)生沒(méi)有DAD的通透性肺水腫。第十三頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期四肺水腫的分類（3）（四）混合性肺水腫-既有靜水壓增高又有通透性改變NPE：主要交感神經(jīng)過(guò)度興奮致全身和肺動(dòng)脈高壓，可能涉及靜水壓性和沒(méi)有DAD的通透性肺水腫（中風(fēng)、蛛網(wǎng)膜下腔出血、癲癇持續(xù)狀態(tài)）。再灌注性肺水腫：再貫通的肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流和血壓快速增加，外科干預(yù)以及生化現(xiàn)象的作用（中性粒細(xì)胞的氧基釋放、表面活性物質(zhì)的改變）-血栓動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。輸血后肺水腫：TRALI最常見(jiàn)是血制品（袋裝紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板）存在對(duì)受體白細(xì)胞抗原的抗體。多發(fā)生在多胎產(chǎn)的供者，因在妊娠期對(duì)父系外來(lái)抗原免疫。第十四頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期四肺水腫的分類（4）空氣栓塞肺水腫：栓塞的空氣泡（相對(duì)低的吸收系數(shù)）對(duì)肺微血管產(chǎn)生機(jī)械性阻塞，中性粒細(xì)胞釋放氧基對(duì)毛細(xì)血管內(nèi)皮的損壞。羊水栓塞肺水腫：

發(fā)生率70%-90%第十五頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期四第十六頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期四重度子癇前期肺水腫-混合性肺水腫？血管內(nèi)皮損傷，肺毛細(xì)血管通透性增加,血管內(nèi)水及蛋白進(jìn)入肺間質(zhì)。血管內(nèi)靜水壓增加：

1.正常妊娠COP↓約5mmHg（alb4.5-3.3g/l,cop27-22mmhg)，子癇前期COP↓↓

平均COP

產(chǎn)前（mmHg）產(chǎn)后（mmHg）正常妊娠2217

子癇前期18

142.BP↑↑↑,增加后負(fù)荷及心臟作功，阻礙左心室射血，LVEDV↑、

CO↓3.肺血流↑（血管內(nèi)容量再分布、宮縮的自身輸血、液體超負(fù)荷）淋巴吸收功能受損？（內(nèi)皮受損、間質(zhì)水腫壓迫淋巴管）心力衰竭（收縮期/舒張期）？第十七頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期四重度子癇前期肺水腫-混合性肺水腫？

心衰？未治療的子癇前期總有低的充盈壓和高動(dòng)力循環(huán)

CO↑，SVR:-/↑,BV和充盈壓：-/↓CO-,充盈壓:↓,SVR:↑↑SVR:↑↑↑,BV：↓↓↓,左室功能↓子癇前期肺水腫病人顯著特點(diǎn)心臟作功能力降低子癇前期肺水腫超聲心動(dòng)圖檢查常有舒張期功能障礙子癇前期往往合并圍產(chǎn)期心肌病第十八頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期四重度子癇前期肺水腫危險(xiǎn)因子◆慢性高血壓/血壓控制不當(dāng)◆多胎妊娠◆高齡產(chǎn)婦◆嚴(yán)重貧血◆產(chǎn)科大出血

◆肺部感染

◆合并心臟病◆手術(shù)麻醉應(yīng)急；分娩痛、用力、緊張、勞累◆醫(yī)源性液體超負(fù)荷第十九頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期四肺水腫臨床表現(xiàn)間質(zhì)肺水腫：呼吸困難、胸悶氣促、煩躁不安肺泡、氣道肺水腫：咳嗽（有或無(wú)咯血）、端坐呼吸、大汗淋漓、紫紺、泡沫痰或粉紅色泡沫痰、出現(xiàn)呼吸三凹癥、聽(tīng)診濕羅音、氧療無(wú)反應(yīng)第二十頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期四診斷與鑒別診斷在某些病人用無(wú)創(chuàng)的方法診斷會(huì)不可避免地導(dǎo)致分類錯(cuò)誤而需反復(fù)進(jìn)行評(píng)估，診斷與治療并要同時(shí)進(jìn)行；10%的急性肺水腫病人又是由多種原因引起，診斷與鑒別診斷尤為重要第二十一頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期四肺水腫治療使氧合和通氣正常（↑FiO2,CPAP/PEEP)減少蓄積在肺血管外的肺水(限制液體、使用利尿劑-避免液體超負(fù)荷、血液過(guò)度稀釋，擴(kuò)血管治療-減少前負(fù)荷或后負(fù)荷,正性肌力治療-左心衰證據(jù)明確和治療潛在的病因（液體超負(fù)荷，敗血癥、心衰等）

—即使真正的病因還不清楚，也要立即進(jìn)行治療

—早診斷和適當(dāng)?shù)闹委熓歉纳茋g(shù)期結(jié)局的關(guān)鍵第二十二頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期四肺水腫治療

呼吸治療？伴有酸中毒的CPE氣管插管率非常低（3.4%～8.7%），而且需機(jī)械通氣的大多數(shù)CPE病人就改善死亡率結(jié)果還不清楚下列情況有創(chuàng)通氣支持是需要的

—呼吸功能不全合并頑固性肺水腫

—嚴(yán)重子癇前期存在毛細(xì)血管通透性增加，出現(xiàn)了ARDS—經(jīng)積極、合理的治療對(duì)吸氧治療無(wú)反應(yīng)在呼吸治療時(shí)應(yīng)兼顧FiO2、PaO2、

PEEP、循環(huán)功能第二十三頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期四肺水腫治療

液體平衡（1）？目標(biāo)是無(wú)超負(fù)荷的容量治療，UOP＞0.5ml/kg/h(做比說(shuō)難得多）在嚴(yán)重子癇前期過(guò)度液體治療可誘發(fā)和加重肺、腦水腫仔細(xì)記錄每小時(shí)出入量，避免藥物治療時(shí)（催產(chǎn)素、鎂或降壓藥）輸入過(guò)多液體，必要時(shí)提高藥物濃度在嚴(yán)重子癇前期限制液體在1ml/kg/h是安全的,在此基礎(chǔ)上用250-500ml的膠體液來(lái)治療持續(xù)性少尿。如果少尿不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，通常應(yīng)依據(jù)CVP指導(dǎo)補(bǔ)液（CVP＜4mmHg可能容量不足，＞6mmHg可能有增加肺水腫的危險(xiǎn)）

第二十四頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期四肺水腫治療

液體平衡（2）？利尿劑能糾正肺水腫的液體正平衡或過(guò)量輸入液體（1500-2000ml)的正平衡椎管內(nèi)麻醉前需合適的前負(fù)荷，避免損害胎兒循環(huán)和腎功能合并嚴(yán)重出血時(shí)液體平衡是相當(dāng)困難的，需要有經(jīng)驗(yàn)的臨床判斷和有創(chuàng)監(jiān)測(cè)對(duì)不同的個(gè)體應(yīng)制定和遵循相應(yīng)的液體治療方案應(yīng)定期監(jiān)測(cè)Spo2,若＜94%(吸空氣）是令人擔(dān)心的肺水腫早期征象第二十五頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期四肺水腫治療

膠體？COP-PCWP的差值是低的，補(bǔ)充膠體液可能是有益的-COP-PCWP＞8mmHg,不會(huì)發(fā)生急性肺水腫-COP-PCWP=4-8mmHg,發(fā)生急性肺水腫的可能性明顯增加-COP-PCWP＜3mmHg,＞12h肺水腫幾乎不可避免-在治療中COP-PCWP能上升≥8mmHg，則肺水腫消退較快，若仍＜3mmHg，則療效不佳第二十六頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期四肺水腫治療

有創(chuàng)監(jiān)測(cè)的作用？大多數(shù)重度子癇前期或子癇病人的處理無(wú)需有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)已報(bào)告17例子癇病人使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管幫助決定臨床處理（ACOGCompendiumofSelectedPublications;JclincInvest1993;91:950-960);沒(méi)有隨機(jī)的臨床試驗(yàn)支持它們?cè)谥囟茸影B前期病人的使用;心超的CO測(cè)定與PA導(dǎo)管有較好的相關(guān)性；DT＜130ms提示PCWP＞20mmHg，E/E≥15提示PCWP≥20mmHg子癇前期病人合并有嚴(yán)重心臟病、腎病、難治性高血壓、大出血、少尿或肺水腫使用有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)證明是有益的（ACOGCompendiumofSelectedPublications;AmJOstetGyn2000;182:1397-1403)CVP需要謹(jǐn)慎解讀，動(dòng)態(tài)變化要比絕對(duì)值更重要盡管治療和未治療的重度子癇前期病人CVP與PCWP的相關(guān)性并不總是一致，但CVP降低時(shí)幾乎很少會(huì)發(fā)生PCWP升高第二十七頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期四肺水腫治療有創(chuàng)監(jiān)測(cè)的作用？第二十八頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期四重度子癇前期的處理子癇前期的確定性治療-胎兒和胎盤娩出目標(biāo)控制CNS易激性

--Mgso4-抗驚厥，減少神經(jīng)肌肉接點(diǎn)的興奮性；改變內(nèi)皮素-1受體的表達(dá)和降低血腦屏障的通透性糾正、恢復(fù)血管內(nèi)液體平衡

--嚴(yán)格監(jiān)測(cè)UOP--CVP監(jiān)測(cè)目標(biāo)4-6cmH2O控制血壓達(dá)標(biāo)（＜160/110mmHg,MAP＜125mmHg）

--Mgso4-對(duì)平滑肌的收縮和CNS兒茶酚胺的釋放有抑制作用

--拉貝洛爾，肼苯達(dá)嗪，尼非地平，硝酸甘油，硝普鈉？糾正凝血異常

--血小板，新鮮冰凍血漿，冷沉淀第二十九頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期四重度子癇前期的處理

麻醉自然分娩:腰部硬膜外鎮(zhèn)痛

--無(wú)胎兒窘迫

--硬膜外導(dǎo)管放置前無(wú)凝血病和適當(dāng)?shù)娜萘恐委烠-S:區(qū)域或全身麻醉

母親和或胎兒情況需要緊急分娩

--如果條件許可（已放置硬膜外導(dǎo)管或時(shí)間允許），可選用硬外麻醉（BP↓,改善胎盤血流）

--脊麻在重度子癇前期病人CS使用是安全的（A.Ayaet.al2003)--全麻在處理子癇前期病人是一種可接受的方法(D.Wallaceet.al1995)，但有下列風(fēng)險(xiǎn)：返流誤吸；困難氣道；腦出血；肺水腫

--已明確有肺水腫：母親氧合可接受且能平臥可選用區(qū)域麻醉如果血壓難以控制或胎兒窘迫宜選用全麻機(jī)械通氣病人剖宮產(chǎn)全麻是最方便的選擇第三十頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期四肺水腫圍術(shù)期處理

術(shù)前(1)仔細(xì)收集病史（心臟病、靜脈栓塞、肺部或全身感染、產(chǎn)科情況等）、體檢（Spo2、Bp、心肺聽(tīng)診、頸靜脈怒張、下肢水腫、CNS反射等）、輔助檢查（血常規(guī)、血糖、PT/PTT/INR、肝腎功能等）如果Spo2＜94%，不能平臥，BP進(jìn)行性增高應(yīng)疑有肺水腫的可能，并作進(jìn)一步檢查（BNP、cTnI、D-二聚體、EKG、CXR、心超、ABG等）肺水腫急性期應(yīng)據(jù)缺氧程度給于100%O2吸入治療（低氧代謝產(chǎn)物、空氣栓塞）/CPAP/機(jī)械通氣第三十一頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期四肺水腫圍術(shù)期處理術(shù)前(2)對(duì)缺血性心臟病術(shù)前需給予適度鎮(zhèn)靜的術(shù)前藥，應(yīng)避免危及呼吸驅(qū)動(dòng)及胎兒評(píng)估病人體位給立即c-s造成麻醉誘導(dǎo)、穿刺技術(shù)（椎管內(nèi)、有創(chuàng)監(jiān)測(cè)）上的困難計(jì)劃病人轉(zhuǎn)運(yùn)到手術(shù)室或影像檢查的氧供和通氣措施其他：持續(xù)控制BP/BP支持，定時(shí)監(jiān)測(cè)O2飽和度、監(jiān)測(cè)UOP、監(jiān)測(cè)胎兒第三十二頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期四肺水腫圍術(shù)期處理

術(shù)中(1)區(qū)域麻醉應(yīng)控制麻醉平面維護(hù)呼吸功能，防止血壓劇烈波動(dòng)（硬膜外分次增量、小劑量脊麻＋硬膜外）全身麻醉誘導(dǎo)使用維持CO的藥物，避免高血壓加重或應(yīng)激誘發(fā)肺水腫；充分純氧去氮，提高母親氧運(yùn)輸和耐缺氧時(shí)間；動(dòng)物研究揮發(fā)性麻醉劑減少肺泡液體的清除胎兒娩出前發(fā)生肺水腫需立即胎兒娩出，利于胎兒和肺水腫的控制若術(shù)中存在失血，液體復(fù)蘇即使可能惡化肺水腫也應(yīng)執(zhí)行，有創(chuàng)監(jiān)測(cè)往往是必要的第三十三頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期四肺水腫圍術(shù)期處理

術(shù)中(2)術(shù)中宮縮藥可能作用肺動(dòng)脈和支氣管而影響肺水腫治療需謹(jǐn)慎使用術(shù)中通氣可采取CPAP/PEEP/肺保護(hù)通氣策略，ETCO2不能替代BGA減少肺動(dòng)脈壓力除速尿外還可采取硝酸甘油或區(qū)域神經(jīng)阻滯，最近NO在治療低氧血癥和肺動(dòng)脈高壓上受到關(guān)注注意鑒別肺栓塞、羊水栓塞、大出血、圍產(chǎn)期心肌病引起的肺水腫第三十四頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期四肺水腫圍術(shù)期處理術(shù)后重度子癇前期病人產(chǎn)后第一天由于白蛋白水平降至最低即使未發(fā)生肺水腫也應(yīng)繼續(xù)強(qiáng)化治療（Mgso4，拉貝洛爾、速尿等），若發(fā)生肺水腫按肺水腫處理和不同病因的治療對(duì)已發(fā)生肺水腫病人送ICU繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，肺水腫的持續(xù)時(shí)間依賴于病因?qū)σ逊胖糜餐鈱?dǎo)管病人若無(wú)凝血障礙可繼續(xù)行硬膜外鎮(zhèn)痛治療，有利于重度子癇前期和肺水腫的治療第三十五頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期四病例介紹

33歲，G1P0,孕33+5周，雙胎妊娠，無(wú)心臟病史。11月8日因“雙下肢水腫1周，頭痛2小時(shí)余”急診入院。體檢示BP：180/108mmHg，HR106bpm，兩肺呼吸音清，未及干濕羅音，雙下肢浮腫（+~++），24小時(shí)尿蛋白量0.28g;予以硫酸鎂、柳氨芐心定、心痛定解痙降壓等對(duì)癥治療，血壓波動(dòng)于150-160/80-100mmHg，24小時(shí)尿蛋白定量0.9g，白蛋白31g/L，凝血功能正常；EKG：竇速;無(wú)胎兒窘迫、頭痛、胸悶、陣攣?；颊哐獕撼掷m(xù)偏高，控制不理想，11月13日行急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。患者入室后，煩躁，平躺不適，輕咳少痰，BP：180/100mmHg，HR：96bpm，SpO2：93%，兩肺呼吸音粗，兩肺底可以少許濕羅音。吸氧后，右側(cè)臥位下行L2、3硬膜外穿刺置管順利。病人平臥，子宮左傾位；硬膜外導(dǎo)管回抽（-），硬膜外腔注2%