心臟起搏器植入術(shù)后護(hù)理

心臟起搏器植入術(shù)的護(hù)理ThenursingofCardiacpacemakerimplantation2021/5/91背景介紹2021/5/92世界上首例全埋藏式人工起搏器！1958年在瑞典Sennlng醫(yī)師為一位完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者植入了世界首例全埋藏式人工起搏器，植入后患者心率明顯增高，患者存活了二十多年。他先后更換了25臺起搏器，82歲的他還能健康的漫游世界。2021/5/93不進(jìn)行起搏治療，

第一年死亡率為50-60%！

2021/5/94主要內(nèi)容2021/5/95心臟起搏器植入術(shù)

心臟起搏器，簡稱起搏器（Cardiacpacemakerimplantation），它通過發(fā)放一定形式的電脈沖刺心臟，使之激動和收縮，即模擬正常心臟的沖動形式和傳導(dǎo)，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。2021/5/96心臟正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)正常心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)包括：竇房結(jié)、結(jié)間束及房間束、房室交界區(qū)、希氏束、左右束支和蒲肯耶纖維網(wǎng)。當(dāng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的自律性和傳導(dǎo)性發(fā)生異常改變或存在異常傳導(dǎo)組織時(shí)，可發(fā)生各種心律失常。2021/5/97心臟起搏器的原理起搏器代替心臟起搏點(diǎn)發(fā)放微弱的脈沖電流，通過電極導(dǎo)管刺激心臟中仍具有興奮、傳導(dǎo)和收縮功能的心肌，引起心房和心室相應(yīng)的收縮，維持心臟的泵血功能，最終使整個(gè)心臟興奮收縮從而代替心臟起搏點(diǎn)維持有效心搏。

2021/5/98起搏器的特征

大?。喝缒惺绞直碇亓浚?0-80克外殼：鈦金屬控制：程控儀遙控2021/5/99心臟起搏器組成

為給心臟發(fā)送電脈沖提供能源探測（感知）心腔內(nèi)電信號將電刺激傳到心肌層控制起搏器工作(微處理器)2021/5/9102021/5/911心臟起搏器的分類

安置方法：

臨時(shí)心臟起搏、永久埋藏式心臟起搏

安置位置：體內(nèi)起搏器、體外起搏器導(dǎo)線數(shù)量或植入部位：單腔、雙腔及三腔和四腔心臟起搏器。

功能：單腔---ＶＶＩ（心室按需起搏）、

AAI（心房按需起搏）、雙腔---ＤＤＤ（按需全自動）、頻率自適應(yīng)（R）起搏器

新型起搏：CRT心臟再同步治療心力衰竭,又稱為雙心室起搏治療心力衰竭、埋藏式心臟復(fù)律除顫器ICD

2021/5/912按導(dǎo)線數(shù)量或植入部位分類單腔起搏器是使用一根電極導(dǎo)線，可放置在右心房或右心室，大多數(shù)的單腔起搏系統(tǒng)將電極導(dǎo)線放置在右心室。雙腔起搏器同時(shí)起搏右心房和右心室，這通常需要兩根導(dǎo)線。今天，雙腔起搏器是植入最多的起搏器。多腔起搏：如三腔（雙心房單心室或單心房雙心室）或四腔起搏（雙心房+雙心室），此時(shí)，起搏電極導(dǎo)線除常規(guī)植入右心房和右心室外，通常尚需通過心臟靜脈植入電極導(dǎo)線分別起搏左心房和（或）左心室。

2021/5/913單腔起搏器雙腔起搏器2021/5/9142021/5/915新型起搏I(xiàn)CD的應(yīng)用和發(fā)展已經(jīng)對心臟性猝死的治療產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，ICD能明顯降低SCD高?；颊叩牟∷缆剩悄壳胺乐剐呐K猝死最有效的方法。CRTD：起搏治療(三腔)+心臟復(fù)律除顫器（ICD），適用于：充血性心力衰竭患者伴惡性心律失?；颊?021/5/916按功能分類ＶＶＩ（心室按需起搏）：只保證心室起搏節(jié)律，不能兼顧保持心房與心室收縮的同步、順序、協(xié)調(diào)，是非生理性的。是最基本的心臟起搏方式，優(yōu)點(diǎn)是簡單、方便、經(jīng)濟(jì)、可靠。AAI（心房按需起搏）：簡單、方便、經(jīng)濟(jì)、可靠等優(yōu)點(diǎn)可與VVI方式比擬，適用于房室傳導(dǎo)功能正常的病竇綜合征。所謂房室傳導(dǎo)功能正常，是指心房調(diào)搏頻率為130次/分時(shí)，能保持1：1房室傳導(dǎo)雙腔﹍ＤＤＤ（按需全自動）：能保持心房和心室的順序収縮。頻率自適應(yīng)（R）起搏器．2021/5/917起搏器植入方法2021/5/918手術(shù)過程

局部麻醉（0.5%-0.1%利多卡因）

靜脈入路置放電極導(dǎo)線從頭靜脈/鎖骨下靜脈穿刺插入導(dǎo)管將電極送入心腔（心室:右室心尖部；心房右房心耳部）調(diào)節(jié)起搏器參數(shù)，被動或主動固定電極測試電極性能

皮下植入起搏器制作起搏器囊袋接上起搏器縫合2021/5/919心臟起搏器植入的適應(yīng)癥

2021/5/9202021/5/921臨時(shí)心臟起搏器1.阿一斯綜合征發(fā)作、心臟介入或手術(shù)治療引起的一過性完全性房室傳導(dǎo)阻滯。2.輔助性應(yīng)用于診斷心臟電生理檢查。3.預(yù)防性應(yīng)用于某些特殊治療與檢查過程中可能出現(xiàn)明顯心動過緩的病人。4.作為起搏器依賴者更換新起搏器的過度。2021/5/922植入式心臟起搏1.三度房室傳導(dǎo)阻滯。2.病態(tài)竇房結(jié)綜合征，有明顯臨床癥狀或雖無癥狀但逸搏心律<40次/分或心臟停搏時(shí)間>3秒。3.緩慢性心律失常。4.竇房結(jié)功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯的病人必須使用減慢心率的藥物治療時(shí)。5.反復(fù)發(fā)作的由勁動脈竇刺激或壓迫導(dǎo)致的心室停搏>3秒所致的暈厥。6.藥物治療效果不滿意的頑固性心力衰竭。7.預(yù)防和治療房顫，輔助治療梗阻性肥厚型心肌病。2021/5/923心臟起搏器植入的圍手術(shù)期護(hù)理2021/5/924術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理:向病人、家屬介紹其病變的性質(zhì)、安起搏器的原因、目的和手術(shù)過程及術(shù)中如何配合等，解除顧慮取得合作。2、協(xié)助病人完成必要的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、胸部x片、心電圖、動態(tài)心電圖等。3、手術(shù)前夜給予安定輔助睡眠.術(shù)前無需嚴(yán)格禁食，指導(dǎo)患者清淡飲食，精神緊張術(shù)前半小時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。術(shù)前訓(xùn)練床上大小便，指導(dǎo)患者熟練掌握呼氣屏氣動作，以便配合靜脈穿刺插入起搏器導(dǎo)管。4、皮膚準(zhǔn)備：手術(shù)部位清潔皮膚，常規(guī)備皮，埋藏式起搏備皮范圍是前胸部，包括頸部和腋下；經(jīng)股靜脈臨時(shí)起搏的范圍是會陰部及雙側(cè)腹股溝，注意有無炎癥感染等。動作輕柔,勿損傷皮膚,保護(hù)病人隱私。5、術(shù)前一天做抗生素皮試。術(shù)前停用抗凝藥至凝血酶原時(shí)間恢復(fù)在正常范圍內(nèi)。6、術(shù)前建立靜脈通路，使用抗生素1次，備好各種搶救儀器、藥品。2021/5/925術(shù)中護(hù)理1、嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，觀察記錄呼吸、心率、脈搏、血壓等生命體征變化，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，以采取適當(dāng)?shù)奶幚頁尵却胧?、關(guān)注患者的感受，了解病人術(shù)中疼痛情況及其他不適主訴，做好安慰解釋工作，幫助病人順利配合手術(shù)。2021/5/926術(shù)后患者將面臨哪些護(hù)理問題？1：疼痛：與起搏器傷口有關(guān)。2：軀體運(yùn)動障礙：與軀體疼痛，害怕電極脫位有關(guān)。3：知識缺乏：與缺乏起搏器植入的相關(guān)知識有關(guān)。4：焦慮:擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān)。5：潛在并發(fā)癥：電極移位，起搏失效；起搏器感知障礙；電極或?qū)Ь€損壞和斷裂；心臟穿孔，氣胸，血胸；胸壁、膈肌或腹壁肌肉抽動；心律失常；局部感染；起搏器綜合征2021/5/927術(shù)后護(hù)理休息與活動：

術(shù)后將患者平移至床上，植入式起搏者保持平臥位或略左側(cè)臥位72h，避免右側(cè)臥位。術(shù)側(cè)肢體應(yīng)避免彎曲，不易過度活動，勿用力咳嗽，以防電極脫位。臥床期間應(yīng)做好生活護(hù)理。2021/5/928術(shù)后護(hù)理監(jiān)測：1、術(shù)后描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測脈搏、血壓、心率、心律、心電變化及病人的自覺癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無電極導(dǎo)線移位或起搏器起搏、感知障礙。2、觀察有無腹壁肌肉抽動、心臟穿孔等表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2021/5/929有效起搏起搏器按時(shí)發(fā)出的起搏脈沖信號后應(yīng)跟隨相應(yīng)心腔激動波單腔：起搏脈沖后A波或V波雙腔：起搏脈沖后分別跟隨相應(yīng)A波和V波2021/5/930正常心電圖2021/5/931感知功能的心電圖判斷判斷標(biāo)準(zhǔn)：與S-S間期比較

正常：R-S=S-S

異常：⑴R-S>S-S

⑵

R-S<S-S

感知功能異常解決辦法：判斷并調(diào)整感知靈敏度值2021/5/932VVI起搏心電圖起搏信號后緊跟一個(gè)QRS波QRS波寬大畸形＞0.12s，其形態(tài)取決于心室起搏的部位T波方向與QRS波主波相反2021/5/933AAI起搏心電圖1）起搏信號后有心房起搏圖形（P′波）2）房室傳導(dǎo)好時(shí)，起搏的P′波后跟隨一個(gè)下傳QRS波2021/5/934DDD起搏心電圖2021/5/935術(shù)后護(hù)理傷口的護(hù)理與觀察：1、傷口局部以沙袋加壓8h，且每隔2h解除壓迫5分鐘。2、保持切口處皮膚清潔干燥，嚴(yán)格無菌換藥。每天換藥一次，傷口無異常可2—3天換藥一次。臨時(shí)起搏器者每天換藥，防止感染。3、觀察起搏器囊袋有無腫脹，傷口有無滲血、紅、腫、疼痛，皮膚有無變色、波動感等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥。4、一般術(shù)后7天拆線（采用微喬縫合線者多不用拆線）。2021/5/936術(shù)后護(hù)理監(jiān)測體溫變化

1、術(shù)后體溫，一般術(shù)后3天內(nèi)有低熱，體溫小于38.5C．2、常規(guī)應(yīng)用抗生素2—3天，預(yù)防感染。3、禁用活血化瘀藥物，防止皮下淤血。2021/5/937術(shù)后護(hù)理飲食指導(dǎo)

術(shù)后指導(dǎo)患者多食高蛋白，高纖維易消化飲食，促進(jìn)傷口愈合，保持大便通暢，最好不要引用牛奶和易產(chǎn)氣的食物，以免引起腹脹。2021/5/938術(shù)后護(hù)理術(shù)后活動指導(dǎo)1、術(shù)側(cè)上肢不宜過度活動，一般術(shù)后三天患側(cè)上臂緊貼胸壁，只可做前臂活動。2、72小時(shí)后鼓勵可下床在病室內(nèi)輕度活動，上臂稍外展。3、一周內(nèi)可做上肢及肩關(guān)節(jié)的適當(dāng)活動，幅度不宜過大，勿用力咳嗽，如咳嗽應(yīng)用手按壓傷口，以防止因震動而致電極脫落。4、3個(gè)月內(nèi)避免術(shù)側(cè)手臂過頭、過伸、提重物，避免脈沖發(fā)生器和導(dǎo)線發(fā)生移位。2021/5/939并發(fā)癥2021/5/940并發(fā)癥心律失?？砂l(fā)生于安置起搏器的任何時(shí)期，特別在早期。由于電極移位、心內(nèi)膜感染、起搏器故障及性能不同等原因。電極移位及導(dǎo)線斷裂多發(fā)生于術(shù)后一周內(nèi)，24小時(shí)內(nèi)尤易發(fā)生。可由于右心室過大、電極在心腔內(nèi)張力過大或突然活動牽拉及體位改變。移位后可表現(xiàn)為起搏失效。人工心臟起搏器綜合癥常見于心室起搏的患者，由于房室收縮不同步，可使心室充盈量減少，心搏量減少，血壓降低，脈搏減弱，患者出現(xiàn)心慌、血管搏動、頭脹、頭昏等癥狀。肢體功能障礙由于術(shù)后患者對起搏器不習(xí)慣，或是切口處疼痛的原因，使患者過度約束肢體活動，長此以往，引起肢體肌肉廢用性萎縮，關(guān)節(jié)韌帶粘連，影響正常的肢體功能。2021/5/941健康教育2021/5/942健康教育使用知識指導(dǎo):

告知病人起搏器的設(shè)置頻率及平均使用年限（一般單腔的壽命8年，雙腔約6年）。隨身攜帶起搏器卡（起搏器型號、有關(guān)參數(shù)、安裝日期、品牌等）。

2021/5/943健康教育使用注意事項(xiàng)：遠(yuǎn)離強(qiáng)磁場、電場

、高電壓場所，出現(xiàn)胸悶、頭暈時(shí)應(yīng)立即離開。電磁干擾包括真空吸塵器、電動剃須刀、發(fā)動機(jī)打火裝置、屏蔽不嚴(yán)的微波爐、機(jī)場上使用的金屬探測器核磁共振顯像檢查等。移動電話應(yīng)放置在距離起搏器至少22cm的口袋里，接聽電話時(shí)應(yīng)采用對側(cè)。雷雨天不在戶外活動或逗留，不使用電熱毯，電按摩器，電烙鐵等，防止發(fā)生觸電使起搏器發(fā)生故障。2021/5/944健康教育病情監(jiān)測1：教會病人每天自測脈搏2次，出現(xiàn)脈率比設(shè)置的次數(shù)少于5次或再次出現(xiàn)安裝起搏器前的癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。2：

不要撫摸起搏器植入部位。自行檢查該部位有無紅、腫、熱、痛等