內(nèi)科護(hù)理講義循環(huán)系統(tǒng)南華

第二節(jié)循環(huán)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理[心源性呼吸困難]又稱氣促或氣急，是病人在休息或較輕的體力活動(dòng)中自我感覺到的呼吸異常。最常見的病因是左心衰竭，也可出現(xiàn)于右心衰竭、心肌病、心包炎、心臟壓塞時(shí)。心源性呼吸困難常有下列表現(xiàn)形式：①勞力性呼吸困難：是最早出現(xiàn)也是病情最輕的一種。其特點(diǎn)是在體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生或加重，休息后緩解或消失。引起呼吸困難的體力活動(dòng)類型如快步行走、爬樓梯、一般速度步行、吃飯、講話、穿衣、洗漱等。②夜間陣發(fā)性呼吸困難：常發(fā)生在夜間，于睡眠中突然因憋氣而驚醒，并被迫坐起，呼吸深快，重者可有哮鳴音，稱為“心源性哮喘”。大多于端坐休息、下床、開窗通風(fēng)后癥狀可自行緩解。③端坐呼吸：病人平臥時(shí)有呼吸困難，常需高枕臥位、半臥位甚至端坐時(shí)方可使憋氣好轉(zhuǎn)。1．護(hù)理評(píng)估(1)病史詢問呼吸困難發(fā)生與發(fā)展的特點(diǎn)，呼吸困難的表現(xiàn)形式或嚴(yán)重程度，引起呼吸困難的體力活動(dòng)類型，睡眠情況，何種方法可使呼吸困難減輕，是否有咳嗽、咳痰、咯血、乏力等伴隨癥狀。隨著呼吸困難的逐步加重，對(duì)機(jī)體活動(dòng)耐力的影響，能否生活自理，病人是否有精神緊張和焦慮不安。(2)身體評(píng)估包括呼吸頻率；節(jié)律及深度；脈搏、血壓；意識(shí)狀況；面容與表情；營(yíng)養(yǎng)狀況；體位；皮膚粘膜有無水腫、發(fā)紺；頸靜脈有無充盈怒張等。胸部體征：雙肺有無濕噦音或哮鳴音，羅音的分布是否隨體位面改變。心臟檢查：心率、心律、心音的改變，有無奔馬律。(3)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查評(píng)估血?dú)夥治?，判斷病人缺氧的程度及酸堿平衡狀況。胸部X線檢查有助于判斷肺淤血或肺水腫的嚴(yán)重程度。2．常用護(hù)理診斷(1)氣體交換受損與肺淤血、肺水腫或伴肺部感染有關(guān)。(2)活動(dòng)無耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)。(3)焦慮與呼吸困難影響病人的日常生活及睡眠、病情呈加重趨勢(shì)有關(guān)。3．目標(biāo)(1)病人呼吸困難明顯改善或消失。(2)活動(dòng)耐力逐漸增加，活動(dòng)時(shí)無明顯不適。(3)情緒穩(wěn)定，能積極配合治療與護(hù)理。4．護(hù)理措施及依據(jù)(1)氣體交換受損1)休息與體位保持室內(nèi)空氣新鮮，病人衣服寬松，蓋被輕軟，減輕病人憋悶感。囑病人臥床休息，根據(jù)病情需要取半臥位或端坐位，注意體位的舒適與安全。2)給氧予氧氣間斷或持續(xù)吸人，根據(jù)缺氧程度調(diào)節(jié)氧流量，根據(jù)病情選擇合適的濕化液。3)遵醫(yī)囑用藥如給予抗心衰、抗感染等藥物治療，觀察藥物副作用。用藥的目的是改善肺泡通氣。靜脈輸液時(shí)嚴(yán)格控制滴速，通常是20—30滴／分，防止誘發(fā)急性肺水腫。4)密切觀察病情變化如呼吸困難有無改善，皮膚發(fā)紺是否減輕，血?dú)夥治鼋Y(jié)果是否正常等。(2)活動(dòng)無耐力評(píng)估病人活動(dòng)耐力了解病人過去和現(xiàn)在的活動(dòng)型態(tài)，評(píng)估病人恢復(fù)以往活動(dòng)型態(tài)的潛力有多大。2)制定活動(dòng)目標(biāo)和計(jì)劃根據(jù)病人身體情況確定活動(dòng)量和持續(xù)時(shí)間，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量。當(dāng)病人活動(dòng)耐力有所增加時(shí)給予鼓勵(lì)，增強(qiáng)病人的信心。3)監(jiān)測(cè)活動(dòng)過程中反應(yīng)若病人活動(dòng)中出現(xiàn)明顯心前區(qū)不適、呼吸困難、頭暈眼花、面色蒼白、極度疲乏時(shí)，應(yīng)停止活動(dòng)，就地休息。以此作為限制最大活動(dòng)量的指征。4)協(xié)助和指導(dǎo)病人生活自理病人臥床期間加強(qiáng)生活護(hù)理，進(jìn)行床上主動(dòng)或被動(dòng)的肢體活動(dòng)；在活動(dòng)耐力可及的范圍內(nèi)，鼓勵(lì)病人盡可能生活自理。教育家屬對(duì)病人生活自理給予理解和支持，不要讓病人養(yǎng)成過分依賴的習(xí)慣。護(hù)士還應(yīng)為病人的自理活動(dòng)提供方便和指導(dǎo)，如：抬高床頭，使病人容易坐起；利用床上小桌，讓病人可以坐在床上就餐；指導(dǎo)病人使用病房中的輔助設(shè)備如床欄桿，椅背，走廊、廁所及浴室中的扶手等，以節(jié)省體力和保證安全；將經(jīng)常使用的物品放在病人容易取放的位置；教給病人保存體力、減少氧耗的技巧，如以恒定的速度進(jìn)行自理活動(dòng)或其他活動(dòng)，在較長(zhǎng)活動(dòng)中穿插休息，有些自理活動(dòng)如刷牙、洗臉、洗衣服等可坐著進(jìn)行。5)出院指導(dǎo)出院前根據(jù)病人居家生活條件如所住樓層、衛(wèi)生設(shè)備條件以及家庭支持能力等修訂活動(dòng)計(jì)劃；根據(jù)病情指導(dǎo)病人在職業(yè)、家庭、杜會(huì)關(guān)系方面進(jìn)行必要的角色轉(zhuǎn)換。(3)焦慮1)提供良好的休息環(huán)境保持環(huán)境安靜，床單位清潔整齊，減少外界不良刺激。2)心理支持多巡視、多關(guān)心病人，建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得病人的信任。鼓勵(lì)病人充分表達(dá)自己的感受。告知病人通過避免誘因，合理用藥可以控制病情繼續(xù)進(jìn)展，緩解癥狀；相反，焦慮不利于呼吸困難的改善，甚至加重病情。3)指導(dǎo)病人運(yùn)用恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)技巧…如換一個(gè)角度來思考問題，允許自我發(fā)泄，閱讀，聽音樂等。4)家庭社會(huì)支持可讓病人最親近的家屬或朋友陪伴病人，給予積極有效的安慰，教育家屬盡最大努力解決病人的后顧之憂。5．評(píng)價(jià)(1)經(jīng)適當(dāng)休息、供氧和藥物治療，病人呼吸困難和發(fā)紺減輕或消失。(2)能根據(jù)自身的耐受能力，完成活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)耐力逐漸增加。(3)能接受患病的事實(shí)，心情放松，積極配合治療與護(hù)理。[心源性水腫]心源性水腫最常見的病因?yàn)橛倚乃ソ呋蛉乃ソ撸部梢娪跐B液性心包炎或縮窄性心包炎。其特點(diǎn)是早期出現(xiàn)在身體低垂的部位，如臥床病人的背骶部或非臥床病人的脛前、足踝部，用指端加壓水腫部位，局部可出現(xiàn)凹陷，稱為壓陷性水腫。重者可延及全身，出現(xiàn)胸腔積液、腹腔積液。病人常主訴手、腳腫，佩戴的手表、戒指、穿的鞋襪變緊，水腫常在下午出現(xiàn)或加重，休息一夜后減輕或消失。有肝大伴腹水的病人常訴腰帶變緊。此外，病人還會(huì)出現(xiàn)尿量減少，近期體重增加等。1.護(hù)理評(píng)估(1)病史了解水腫出現(xiàn)的部位，時(shí)間、程度、發(fā)展速度，水腫與飲食、體位及活動(dòng)的關(guān)系，評(píng)估導(dǎo)致水腫的原因，飲水量、攝鹽量、尿量等。病人是否因水腫引起形象的改變和軀體不適而心情煩躁。(2)身體評(píng)估檢查水腫的部位、范圍、程度，壓之是否凹陷，水腫部位皮膚是否完整。觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，還應(yīng)注意有無胸水征、腹水征。(3)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查了解有無低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂。2.常用護(hù)理診斷(1)體液過多與右心衰竭引起體循環(huán)淤血等有關(guān)。(2)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫部位循環(huán)改變、強(qiáng)迫體位或軀體活動(dòng)受限有關(guān)。3.目標(biāo)(1)病人水腫減輕或消失。（2）皮膚完整、不發(fā)生壓瘡。4.護(hù)理措施及依據(jù)（1）體液過多1)休息與體位囑病人多臥床休息，下肢抬高，伴胸水或腹水的病人宜采取半臥位。2）飲食護(hù)理給予低鹽、高蛋白、易消化飲食。說明鈉鹽與水腫的關(guān)系，告訴病人限制鈉鹽及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的重要性。根據(jù)病情適當(dāng)限制液體攝入量。3)病情監(jiān)測(cè)定期測(cè)體重，必要時(shí)記錄24h液體出入量。4)用藥護(hù)理遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察用藥后尿量、體重變化及水腫消退情況，監(jiān)測(cè)藥物副作用及有無電解質(zhì)紊亂。必要時(shí)靜脈補(bǔ)充清蛋白。（2）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1)保護(hù)皮膚保持床褥柔軟、平整、干燥，給病人翻身、使用便盆時(shí)動(dòng)作輕巧，勿強(qiáng)行推、拉，防止擦傷皮膚。定時(shí)協(xié)助和指導(dǎo)病人更換體位，按摩骨隆突處，嚴(yán)重水腫者可用氣墊床。保持皮膚清潔，囑病人穿柔軟、寬松的衣服。用熱水袋保暖時(shí)水溫不宜太高，防止?fàn)C傷。2)觀察皮膚情況經(jīng)常觀察水腫部位及其他受壓處皮膚有無發(fā)紅、破潰現(xiàn)象。3)一旦發(fā)生壓瘡，積極按壓瘡進(jìn)行護(hù)理。5．評(píng)價(jià)(1)病人水腫減輕或消失(2)皮膚無破損，未發(fā)生壓瘡。[胸痛]常見原因有各種類型的心絞痛、急性心肌梗死、梗阻肥厚型心肌病、急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、急性心包炎、心血管神經(jīng)癥等。典型心絞痛位于胸骨后，呈陣發(fā)性壓榨樣痛，于體力活動(dòng)后或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后可緩解；急性心肌梗死時(shí)疼痛多無明顯誘因，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，伴心律、血壓改變，含服硝酸甘油多不能緩解。急性心包炎引起的疼痛可因呼吸或咳嗽而加劇，呈刺痛，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；心血管神經(jīng)癥病人也可出現(xiàn)心前區(qū)針刺樣疼痛，但部位賞不固定，與體力活動(dòng)無關(guān)，且多在休息時(shí)發(fā)生，伴神經(jīng)衰弱癥狀。[心悸]心悸是指病人自覺心跳或心慌伴心前區(qū)不適感。常見的病因有心律失常，如心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、期前收縮等；心臟搏動(dòng)增強(qiáng)及全身性疾?。恍难苌窠?jīng)癥等。心悸的護(hù)理見心律失常、病毒性心肌炎等有關(guān)章節(jié)。[心源性暈厥]心源性暈厥是曲于心排血量突然驟減、中斷或嚴(yán)重低血壓而引起一時(shí)性腦缺血、缺氧，表現(xiàn)為突發(fā)的短暫意識(shí)喪失。常見原因有：①心律失常，如嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心臟停搏、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速等；②心臟瓣膜病，如嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄；③心肌梗死；④心肌疾?。喝绻Ｗ栊苑屎裥托募〔?；⑤心臟壓塞；⑥其他，如左房粘瘤、二尖瓣脫垂等。一般腦血流中斷2～4秒即可產(chǎn)生黑朦，中斷5～10s可出現(xiàn)意識(shí)喪失；超過10s則除意識(shí)喪失外，尚可出現(xiàn)抽搐。這類由于心排血量突然下降而產(chǎn)生的暈厥稱阿-斯綜合征，先兆癥狀常不明顯，持續(xù)時(shí)間甚短。反復(fù)發(fā)作的暈厥系病情嚴(yán)重和危險(xiǎn)的征兆。1．護(hù)理評(píng)估(1)病史向病人詢問發(fā)作前有無誘因及先兆癥狀，發(fā)作的頻率，對(duì)暈厥發(fā)作的心理反應(yīng)，有無器質(zhì)性心臟病或其他疾病史，有無服藥、外傷史。了解暈厥發(fā)作時(shí)的體位，暈厥持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀等。(2)身體評(píng)估檢查生命體征、意識(shí)狀態(tài)，有無面色蒼白或發(fā)紺，有無心率、心律變化及心臟雜音，是否發(fā)生外傷。(3)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖等有助于判斷暈厥的原因。2．常用護(hù)理診斷有受傷的危險(xiǎn)與暈厥發(fā)作有關(guān)。3.目標(biāo)病人能了解暈厥的原因、誘因及預(yù)防發(fā)作的方法，暈厥發(fā)作減少或不再發(fā)作，暈厥發(fā)作時(shí)未受傷。4．護(hù)理措施及依據(jù)(1)休息與活動(dòng)暈厥發(fā)作頻繁的病人應(yīng)臥床休息，加強(qiáng)生活護(hù)理。叮囑病人應(yīng)避免單獨(dú)外出，防止意外。(2)避免誘因囑病人避免劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)或緊張、快速改變體位等，一旦有頭暈、黑蒙等先兆時(shí)立即平臥，以免摔傷。(3)遵醫(yī)囑給予治療如心率顯著緩慢的病人可予阿托品、異丙腎上腺素等藥物或配合人工心臟起搏治療；對(duì)其他心律失常病人可予抗心律失常藥物。勸告主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病病人有手術(shù)指征時(shí)盡早接受手術(shù)或其他治療。5．評(píng)價(jià)暈厥發(fā)作減少或未再發(fā)作，暈厥發(fā)作時(shí)未受傷。第三節(jié)心力衰竭心力衰竭可由各種心臟疾病引起，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足祝體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足；同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血表現(xiàn)的一種綜合征。很少數(shù)情況下心肌收縮力尚可使心排血量維持正常，但由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜脈血液回流受阻而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血，稱之為舒張性心力衰竭。心力衰竭時(shí)通常伴有肺循環(huán)和（或)體循環(huán)淤血，故亦稱為充血性心力衰竭。心力衰竭的臨床類型按其發(fā)展速度可分為急性和慢性兩種，以慢性居多；按其發(fā)生的部位可分為在左心、右心和全心衰竭；按有無舒縮功能障礙又可分為收縮性和舒張性心力衰竭—慢性心力衰竭慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。在西方國(guó)家，引起慢性心力衰竭的基礎(chǔ)心臟病以高血壓、冠心病為主；在我國(guó)，過去以心瓣膜病居首位，但近年來其所占比例已趨下降，而冠心病和高血壓的比例呈明顯上升的趨勢(shì)。[病因與發(fā)病機(jī)制]1基本病因-(1)原發(fā)性心肌損害包括缺血性心肌損害，如冠心病心肌缺血和或心肌梗死；心肌炎和心肌??；心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最常見，其他如維生素B1缺乏及心肌淀粉樣變性等均屬罕見。(2)心臟負(fù)荷過重包括心臟前負(fù)荷(容量負(fù)荷)和后負(fù)荷(壓力負(fù)荷)過重。1)前負(fù)荷過重見于瓣膜返流性疾病如二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；左、右心或動(dòng)靜脈分流性疾病如房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。此外，伴有全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、慢性貧血等，心臟前負(fù)荷也必然增加。2)后負(fù)荷過重見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。2．誘因有基礎(chǔ)心臟病的病人，其心力衰竭癥狀常由一些增加心臟負(fù)荷的因素所誘發(fā)，常見的誘因有(1)感染是最主要的誘因，以呼吸道感染最常見，其次如感染性心內(nèi)膜炎、全身感染等。（2）心律失常特別是心房顫動(dòng)，其他各種類型的快速性心律失常以及嚴(yán)重的緩慢性心律失常均可誘發(fā)心力衰竭。(3)生理或心理壓力過大如勞累過度，情緒激動(dòng)，精神過于緊張。(4)妊娠和分娩。(5)血容量增加如鈉鹽攝人過多，輸液或輸血過快、過多。(6)其他藥物使用不當(dāng)（如不恰當(dāng)停用洋地黃類藥物)；風(fēng)濕性心臟瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)等。3.發(fā)病機(jī)制慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，這些機(jī)制可使心功能在一定時(shí)間內(nèi)維持在相對(duì)正常的水平，但也有負(fù)性效應(yīng)，久之發(fā)生失代償。1)．Frank-Starling機(jī)制：(2)神經(jīng)體液的代償機(jī)制1)交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)2)腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)激活3)體液因子的改變(3)心肌損害與心室重構(gòu)[臨床表現(xiàn)]1．左心衰竭以肺循環(huán)淤血和心排血量降低表現(xiàn)為主。(1)癥狀1)呼吸困難勞力性呼吸困難是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀，系因運(yùn)動(dòng)使回心血量增加，左心房壓力升高，加重了肺淤血。開始多發(fā)生在較重體力活動(dòng)時(shí)，休息后緩解，隨著病情進(jìn)展，輕微體力活動(dòng)時(shí)即可出現(xiàn)。有的病人還可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，此為左心衰竭的典型表現(xiàn)。其發(fā)生機(jī)制除因睡眠平臥血掖重新分配使肺血流量增加外，夜間迷走神經(jīng)張力增高，小支氣管收縮，膈上抬，肺活量減少等也是促發(fā)因素。嚴(yán)重心衰時(shí)，病人可出現(xiàn)端坐呼吸，因平臥時(shí)回心血量增多且膈上抬，呼吸困難更為明顯。采取的坐位愈高說明左心衰竭的程度愈重，故可據(jù)此估計(jì)左心衰竭的嚴(yán)重程度。2)咳嗽、咳痰和咯血咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管粘膜淤血所致。開始常發(fā)生在夜間，坐位或立位時(shí)可減輕或消失。痰常呈白色漿液泡沫狀，偶可見痰中帶血絲。長(zhǎng)期慢性淤血時(shí)肺靜脈壓力升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，在支氣管粘膜下形成擴(kuò)張的血管，一旦破裂可引起大咯血。3)疲倦、乏力、頭暈、心悸其原因主要是由于心排血量降低導(dǎo)致心、腦、骨骼肌等臟器組織血液灌注不足及代償性心率加快。4)少尿及腎功能損害癥狀嚴(yán)重左心衰竭時(shí)血液進(jìn)行再分配，首先是腎血流量明顯減少，病人可出現(xiàn)少尿。長(zhǎng)期慢性腎血流量減少可出現(xiàn)血尿素氮、肌酐升高并可有腎功能不全的相應(yīng)癥狀。(2)體征1)肺部濕性羅音由于肺毛細(xì)血管壓增高，液體可滲出到肺泡而出現(xiàn)濕性羅音。隨著病情由輕到重，肺部濕性噦音可從局限于肺底部直至滿布全肺。2）心臟體征一般均有心臟擴(kuò)大、心尖部舒脹期奔馬律、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。此外，可有基礎(chǔ)心臟病的體征如心瓣膜病的雜音等。2．右心衰竭以體循環(huán)靜脈淤血表現(xiàn)為主。(1)癥狀1）消化道癥狀胃腸道及肝淤血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰最常見的癥狀。2）勞力性呼吸困難繼發(fā)于左心衰竭的右心衰竭以及單純性右心衰竭均有明顯的呼吸困難。(2)體征1)頸靜脈征頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張，是右心衰時(shí)的主要體征，肝頸靜脈返流征陽性則更具特征性。2)肝大肝大常發(fā)生在皮下水腫之前，肝因淤血腫大常伴壓痛，還可出現(xiàn)輕度轉(zhuǎn)氨酶升高。持續(xù)慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出現(xiàn)黃疸及大量腹水。3）水腫水腫主要是由于水鈉滯留和靜脈淤血使毛細(xì)血管壓增高所致，其特征為水腫首先出現(xiàn)在身體最低垂的部位，為對(duì)稱性、壓陷性水腫。胸腔積液也是因體靜脈壓力增高引起，以雙側(cè)多見，若為單側(cè)則以右側(cè)更為多見，可能與右膈下肝淤血有關(guān)。4)心臟體征除基礎(chǔ)心臟病的固有體征外，右心衰時(shí)可因右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。3．全心衰竭繼發(fā)于左心衰而形成的右心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)后，因右心排血量減少，陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴(kuò)張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時(shí)衰竭者，肺淤血征往往不很嚴(yán)重，左心衰的的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征。4.心功能分級(jí)按心功能狀況給以分級(jí)，可大體上判斷病情嚴(yán)重程度。目前通用的是1928年紐約心臟病學(xué)會(huì)[NYHA]提出的一項(xiàng)分級(jí)方案，主要是根據(jù)病人的自覺活動(dòng)能力劃分為四級(jí)：I級(jí)：病人患有心臟病但體力活動(dòng)不受限制。平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般的活動(dòng)可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解。Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無癥狀，輕于平時(shí)一般的活動(dòng)即可出現(xiàn)上述癥狀，休息較長(zhǎng)時(shí)間后癥狀方可緩解。級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)亦有心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。[實(shí)驗(yàn)室及其他檢查]1．X線檢查（1）心影大小及外形可為心臟病的病因診斷提供重要依據(jù)，根據(jù)心臟擴(kuò)大的程度和動(dòng)態(tài)改變還可間接反映心功能狀態(tài)。(2)肺淤血征象肺淤血的有無及其程度直接反映心功能狀態(tài)。早期肺靜脈壓增高時(shí)，主要表現(xiàn)為肺門血管影增強(qiáng)；肺動(dòng)脈壓力增高可見右下肺動(dòng)脈增寬，進(jìn)一步出現(xiàn)肺間質(zhì)水腫可使肺野模糊；KerleyB線是在肺野外側(cè)清晰可見的水平線狀影，是肺小葉間隔內(nèi)積液的表現(xiàn)，是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)。2．超聲心動(dòng)圖①比x線檢查更能準(zhǔn)確地提供各心腔大小變化及心瓣膜結(jié)構(gòu)情況。②估計(jì)心臟功能。射血分?jǐn)?shù)(EF值)可反映心臟收縮功能，正常EP值>50％；超聲多普勒是臨床上最實(shí)用的判斷舒張功能的方法，舒張功能不全時(shí)，心動(dòng)周期中舒張?jiān)缙谂c舒張晚期(心房收縮)，心室充盈速度最大值之比(E／A)降低。3．心—肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下測(cè)定病人對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受量，即測(cè)得最大耗氧量(V02max)及無氧閾值，更能說明心臟的功能狀態(tài)。心功能正常時(shí)V02max>20，無氧閾值>14ml/（min.kg）。4．有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查目前多采用漂浮導(dǎo)管在床邊進(jìn)行，經(jīng)靜脈插管直至肺小動(dòng)脈，可測(cè)定各部位的壓力及血氧含量，計(jì)算心臟指數(shù)（CI）及肺小動(dòng)脈楔壓（PCWP），直接反映左心功能，正常時(shí)CI>2.5L/（min.m2）,PCWP<12mmHg。5.放射性核素檢查[診斷要點(diǎn)]慢性心力衰竭的診斷主要依據(jù)：①肺淤血、體循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)；②原有心臟病的體征；③實(shí)驗(yàn)室及其他檢查指標(biāo)。[治療要點(diǎn)]慢性心力衰竭的治療不能僅限于緩解癥狀，必須采取綜合治療措施，達(dá)到以下目的：提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；防止心肌損害進(jìn)一步加重；降低死亡率。1．病因治療(1)基本病因的治療如控制高血壓，應(yīng)用藥物、介入或手術(shù)治療改善冠心病心肌缺血，心瓣膜病的手術(shù)治療等。(2)消除誘因如積極選用適當(dāng)抗生素控制感染，，對(duì)于心室率較抉的心房顫動(dòng)，如不能及時(shí)復(fù)律應(yīng)盡快控制心室率，甲狀腺功能亢進(jìn)癥也可能是心力衰竭加重的原因，應(yīng)注意檢查并予以糾正。.2．減輕心臟負(fù)荷.(1)休息控制體力活動(dòng)，避免精神刺激，可降低心臟負(fù)荷，有利于心功能的恢復(fù)。(2)控制鈉鹽攝人心衰病人血容量增加，且體內(nèi)水鈉潴留，因此減少鈉鹽的攝入有利于減輕水腫等癥狀，，但應(yīng)注意在用強(qiáng)效排鈉利尿時(shí)，過分嚴(yán)格限鹽可導(dǎo)致低鈉血癥。.(3)利尿劑的應(yīng)用利尿劑是心力衰竭治療中最常用的藥物；通過排鈉排水對(duì)緩解淤血癥狀，減輕水腫有十分顯著的效果。(4)血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用血管擴(kuò)張劑通過擴(kuò)張容量血管和外周阻力血管而減輕心臟前、后負(fù)荷，減少心肌耗氧，改善心功能，常用血管擴(kuò)張劑有.：1)小靜脈擴(kuò)張劑臨床上以硝酸酯制劑為主。如①硝酸甘油，每次0．3-0．6mg舌下含服，可重復(fù)使用；重癥病人可靜滴，從l0μg／min開始，根據(jù)病情逐漸加量，可達(dá)50-100μg／min；②硝酸異山梨酯(消心痛)，2.5-5mg舌下含化每2h一次或10-20mg口服，每日3-4次。2)小動(dòng)脈擴(kuò)張劑擴(kuò)張小動(dòng)脈的藥物種類很多，如a1受體阻滯劑(哌唑嗪、烏拉地爾)、直接舒張血管平滑肌的制劑(雙肼屈嗪)、硝酸鹽制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑等。3．增加心排血量應(yīng)用正性肌力藥物，通過增加心肌收縮力而增加心排血量，是治療心力衰竭的主要藥物。(1)洋地黃類藥物洋地黃可使心肌收縮力增強(qiáng)，抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對(duì)迷走神經(jīng)系統(tǒng)有直接興奮作用，減慢心率，從而改善心力衰竭病人的血流動(dòng)力學(xué)變化。但肺源性心臟病導(dǎo)致的右心衰，洋地黃效果不好且易于中毒，應(yīng)慎用；肥厚型心肌病主要是舒張不良，洋地黃屬于禁用。常用洋地黃制劑有：1)地高辛目前采用自開始就使用維持量的給藥方法即維持量法，0．25mg，1次／日。此藥口服后2-3h血濃度達(dá)高峰，4-8h獲最大效應(yīng)，半衰期為1．6天，連續(xù)口服相同劑量7天后血漿濃度可達(dá)穩(wěn)態(tài)，糾正了過去洋地黃制劑必須應(yīng)用負(fù)荷劑量才能達(dá)到有效藥濃度的錯(cuò)誤觀點(diǎn)。適用于中度心力衰竭的維持治療。2)毛花甙丙(西地蘭)為靜脈注射用制劑，注射后10min起效，1-2h達(dá)高峰，每次0．2-0．4mg，稀釋后靜注，24h總量0．8-1．2mg。適用于急性心衰或慢性心衰加重時(shí)，特別適用于心衰伴快速心房顫動(dòng)者。3)毒毛花甙K靜注后5min起作用，0．5-1h達(dá)高峰，每次0．25mg，24h總量0．5-0．75mg。用于急性心力衰竭。4)洋地黃毒甙每片0．1mg，半衰期長(zhǎng)達(dá)5天，在開始使用時(shí)必須應(yīng)用負(fù)荷劑量，故臨床上已少用。(2)非洋地黃類正性肌力藥物1)腎上腺能受體興奮劑如多巴胺及多巴酚丁胺，由小劑量開始逐漸增量，以不引起心率加快及血壓升高為度。2)磷酸二酯酶抑制劑如氨力農(nóng)和米力農(nóng)，短期應(yīng)用對(duì)改善心衰癥狀的效果是肯定的。4．抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)藥物的應(yīng)用(1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療心力衰竭的主要作用機(jī)制為：①擴(kuò)血管作用；②抑制醛固酮；③抑制交感神經(jīng)興奮性；④改善心室及血管的重構(gòu)。其治療心力衰竭的療效是肯定的，可明顯改善遠(yuǎn)期預(yù)后，降低死亡率。臨床應(yīng)用時(shí)首次劑量宜小，以免使血壓過低。如卡托普利(開搏通)，12．5-25mg，每日2次；貝那普利(洛汀新)，5-10rig，每日1次；培哚普利(雅施達(dá))，2-4mg，每日1次。(2)抗醛固酮制劑近年來的大樣本臨床研究證明，螺內(nèi)酯小劑量應(yīng)用(20mg，1-2次／日)對(duì)抑制心血管的重構(gòu)、改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后有很好的作用。5．p受體阻滯劑的應(yīng)用現(xiàn)代的觀點(diǎn)認(rèn)為，p受體阻滯劑可對(duì)抗代償機(jī)制中交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)這一效應(yīng)，從而降低病人死亡率、住院率，提高其運(yùn)動(dòng)耐量。常用藥物有卡維地洛、美托洛爾等。但p受體阻滯劑確實(shí)有負(fù)性肌力作用，臨床應(yīng)用應(yīng)十分慎重。待心衰情況穩(wěn)定后從小劑量開始，逐漸增加劑量，適量維持。[護(hù)理評(píng)估]1．病史(1)疾病的病因、誘因及表現(xiàn)詳細(xì)詢問病人有無冠心病、高血壓、風(fēng)濕性心瓣膜病、心肌炎、心肌病等病史；有無呼吸道感染、心律失常、勞累過度等誘發(fā)因素。是否有夜間睡眠中憋醒，不能平臥或活動(dòng)后心悸、氣促，甚至休息狀態(tài)下的呼吸困難。若有勞累性呼吸困難，還需了解病人產(chǎn)生呼吸困難的體力活動(dòng)類型，如快步行走、上樓或洗澡等；有無咳嗽，咳痰或痰中帶血；有無疲乏、頭暈、失眠等。以上癥狀常是左心衰竭病人的主訴。對(duì)于右如囊螞的病人。應(yīng)了解病人是否有惡心、嘔吐、食欲不振、體重增加及身體低垂部位水腫。(2)既往病史及相關(guān)檢查和目前的用藥情況，病情是否有加重趨勢(shì)。(3)心理狀況及社會(huì)支持程度心力衰竭往往是心血管病發(fā)展至晚期的表現(xiàn)。長(zhǎng)期的疾病折磨和心衰的反復(fù)出現(xiàn)，體力活動(dòng)受到限制，甚至不能從事任何體力活動(dòng)，生活上需他人照顧，常使病人陷于焦慮不安、內(nèi)疚、絕望甚至對(duì)死亡的恐懼之中。家屬和親友可因長(zhǎng)期照顧病人而忽視病人心理感受。2．身體評(píng)估一般狀態(tài)生命體征的評(píng)估，如呼吸狀況、脈搏快慢、有無交替脈，血壓有降低。意識(shí)與精神狀況，是否采取半臥位或端坐位，有無皮膚粘膜發(fā)紺。(2)心肺心臟是否擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)的位置和范圍，心率是否加快，有無心尖部舒張期奔馬律、病理性雜音等。兩肺有無濕噦音或哮鳴音。(3)其他有無頸靜脈征，肝臟大小、質(zhì)地，水腫的部位及程度，有無胸水征、腹水征。3．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查重點(diǎn)了解胸部X線檢查、超聲心動(dòng)圖、血流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果等，以判斷有無心力衰竭及其程度。另外，還應(yīng)定期檢查電解質(zhì)、血?dú)夥治?，以判斷有無電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。[常用護(hù)理診斷]1．氣體交換受損與左心衰竭致肺循環(huán)淤血有關(guān)。2．體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)。3．活動(dòng)無耐力與心排血量下降有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥洋地黃中毒。[目標(biāo)]1．病人呼吸困難明顯改善，發(fā)紺消失，肺部羅音消失，血?dú)庵笜?biāo)維持在正常范圍。2．水腫、腹水減輕或消失。3．能說出限制最大活動(dòng)量的指征，遵循活動(dòng)計(jì)劃，主訴活動(dòng)耐力增加。4．能敘述洋地黃中毒的表現(xiàn)，一旦發(fā)生中毒，得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制。[護(hù)理措施及依據(jù)]1．氣體交換受損(1)休息與活動(dòng)讓病人取半臥位或端坐位安靜休息，限制活動(dòng)量，盡量減少活動(dòng)中的疲勞。(2)給氧給予氧氣吸人；根據(jù)缺氧的輕重程度調(diào)節(jié)氧流量。(3)使用血管擴(kuò)張劑的護(hù)理如硝酸酯制劑可致頭痛、面紅、心動(dòng)過速、血壓下降等副作用，尤其是硝酸甘油靜滴時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速，監(jiān)測(cè)血壓，ACE抑制劑的副作用有體位性低血壓、皮炎、蛋白尿、咳嗽、間質(zhì)性肺炎等，此外ACE抑制劑有較強(qiáng)的保鉀作用，與不同類型的利尿劑合用時(shí)應(yīng)特別注意。(4)減少機(jī)體耗氧、減輕心臟負(fù)擔(dān)保持環(huán)境安靜、舒適，空氣流通，限制探視；安慰鼓勵(lì)病人，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，家屬應(yīng)給予積極的支持，以利于病人情緒穩(wěn)定；給予易咀嚼、易消化、富含維生素的飲食，限制總熱量的攝人，少量多餐，避免過飽；勿用力大便，必要時(shí)使用緩瀉劑。(5)呼吸狀況監(jiān)測(cè)如呼吸困難的程度、發(fā)紺情況、肺部噦音的變化、血?dú)夥治龊脱躏柡投鹊?，以判斷藥物療效和病情進(jìn)展。2．體液過多(1)水腫的評(píng)估注意觀察水腫的消長(zhǎng)情況，每日測(cè)量體重，準(zhǔn)確記錄出入量，并將其重要性告訴病人及家屬，取得配合。(2)飲食護(hù)理1)限制水鈉攝人適當(dāng)控制液體攝人量，限制鈉鹽攝人，每日食鹽攝入量少于5g，服利尿劑者可適當(dāng)放寬。告訴病人及家屬低鹽飲食的重要性并督促其執(zhí)行。限制含鈉量高的食品如腌制品、海產(chǎn)品、發(fā)酵面食、罐頭、味精、啤酒、碳酸飲料等，可用糖、醋、蒜調(diào)味以增進(jìn)食欲。2)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)給予高蛋白、高維生素的易消化清淡飲食，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況。(3)使用利尿劑的護(hù)理遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，并注意有關(guān)副作用的觀察和預(yù)防。如袢利尿劑和噻嗪類利尿劑最主要的副作用是低鉀血癥，從而誘發(fā)心律失?；蜓蟮攸S中毒。故應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀及有無乏力、腹脹、腸鳴音減弱等低鉀血癥的表現(xiàn)，同時(shí)多補(bǔ)充含鉀豐富的食物，如深色蔬菜、瓜果、紅棗、菇類、豆類等，必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充鉀鹽?？诜a(bǔ)鉀宜在飯后或?qū)⑺畡┡c果汁同飲，以減輕胃腸道不適；靜脈補(bǔ)鉀時(shí)每500ml液體中KCl含量不宜超過1．5g，噻嗪類的其他副作用還有胃部不適、嘔吐、腹瀉、高血糖、高尿酸血癥等。氨苯蝶啶的副作用有胃腸道反應(yīng)、嗜睡、乏力、皮疹，長(zhǎng)期用藥可產(chǎn)生高鉀血癥，尤其是伴腎功能減退、少尿或無尿者應(yīng)慎用。螺內(nèi)酯毒性甚小，可有嗜睡、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、男性乳房發(fā)育、面部多毛等副作用，腎功能不全及高鉀血癥者禁用。另外，非緊急情況下，利尿劑的應(yīng)用時(shí)間選擇早晨或日間為宜，避免夜間排尿過頻而影響病人的休息。(4)輸液的護(hù)理控制輸液量和速度，并告訴病人及家屬此做法的重要性，以防其隨意調(diào)快滴速，誘發(fā)急性肺水腫。(5)皮膚護(hù)理預(yù)防壓瘡的發(fā)生。3．活動(dòng)無耐力(1)評(píng)估心功能狀態(tài)評(píng)估病人的活動(dòng)情況，確定活動(dòng)受限的原因。(2)制定活動(dòng)目標(biāo)與計(jì)劃根據(jù)病人心功能分級(jí)決定活動(dòng)量，告訴病人體力和精神休息可減輕心臟負(fù)荷，利于心功能的恢復(fù)。督促病人堅(jiān)持動(dòng)靜結(jié)合，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量。I級(jí)：不限制一般的體力活動(dòng)，積極參加體育鍛煉，但必須避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。Ⅱ級(jí)：適當(dāng)限制體力活動(dòng)，增加午睡時(shí)間，強(qiáng)調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)。Ⅲ級(jí)：嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)，每天有充分的休息時(shí)間，但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。Ⅳ級(jí)：絕對(duì)臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧?？稍诖采献鲋w被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，輕微的屈伸運(yùn)動(dòng)和翻身，逐步過渡到坐床邊或下床活動(dòng)。鼓勵(lì)病人不要延長(zhǎng)臥床時(shí)間，當(dāng)病情好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡早作適量的活動(dòng)，因?yàn)殚L(zhǎng)期臥床易導(dǎo)致靜脈血栓形成、肺栓塞、便秘、虛弱、體位性低血壓的發(fā)生。(3)活動(dòng)過程中監(jiān)測(cè)若活動(dòng)中有呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞等不適時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)，并以此作為限制最大活動(dòng)量的指征。4．潛在并發(fā)癥洋地黃中毒。(1)用藥注意事項(xiàng)①洋地黃用量個(gè)體差異很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低鉀、低鎂血癥、腎功能減退等情況對(duì)洋地黃較敏感，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后反應(yīng)。②注意不與奎尼丁、普羅帕酮(心律平)、維拉帕米(異搏定)、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增加藥物毒性。③必要時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度。④嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，教會(huì)病人服地高辛?xí)r應(yīng)自測(cè)脈搏，當(dāng)脈搏<60次／分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并告訴醫(yī)師；用毛花甙丙或毒毛花甙K時(shí)務(wù)必稀釋后緩慢靜注，并同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律及心電圖變化。(2)密切觀察洋地黃毒性反應(yīng)洋地黃中毒最重要的反應(yīng)是各類心律失常，最常見者為室性期前收縮，多呈二聯(lián)律或三聯(lián)律，其他如房性期前收縮、交界性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯等。用維持量法給藥時(shí)，胃腸道反應(yīng)如食欲不振、惡心、嘔吐和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、倦怠、視力模糊、黃視、綠視等十分少見。(3)洋地黃中毒的處理①立即停用洋地黃；②補(bǔ)充鉀鹽，可口服或靜脈補(bǔ)充氯化鉀，停用排鉀利尿劑；③糾正心律失常，快速性心律失常首選苯妥英鈉或利多卡因，有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品靜注或安置臨時(shí)起搏器。[評(píng)價(jià)]1．病人呼吸正常，無發(fā)紺表現(xiàn)，肺部無噦音，血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)至正常水平。2．能說出低鹽飲食的重要性和服用利尿劑的注意事項(xiàng)，水腫、腹水消失。3．疲乏、氣急、虛弱感消失，活動(dòng)時(shí)無不適感，活動(dòng)耐力增加。4．學(xué)會(huì)自測(cè)脈搏，未發(fā)生洋地黃中毒。[其他護(hù)理診斷]1．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與臥床時(shí)間長(zhǎng)、水腫嚴(yán)重、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。2．焦慮與慢性病程、病情反復(fù)發(fā)作呈加重趨勢(shì)、擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。3．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胃腸淤血、腹脹、長(zhǎng)期食欲下降有關(guān)。[保健指導(dǎo)]1．指導(dǎo)病人積極治療原發(fā)病，注意避免心力衰竭的誘發(fā)因素，如感染(尤其是呼吸道感染)、過度勞累、情緒激動(dòng)、鈉鹽攝人過多、輸液過快過多等。育齡婦女應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下控制妊娠與分娩。2．飲食宜清淡、易消化、富營(yíng)養(yǎng)，每餐不宜過飽，多食蔬菜、水果，防止便秘。勸戒煙酒。3．合理安排活動(dòng)與休息，解釋即使心功能恢復(fù)也應(yīng)盡量從事輕工作，避免重體力勞動(dòng)，建議病人進(jìn)行散步、打太極拳、練氣功等運(yùn)動(dòng)。適當(dāng)活動(dòng)有利于提高心臟儲(chǔ)備力，提高活動(dòng)耐力，改善心理狀態(tài)和生活質(zhì)量。4．強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不隨意增減或撤換藥物的重要性。服洋地黃者應(yīng)會(huì)識(shí)別其中毒反應(yīng)并及時(shí)就診；用血管擴(kuò)張劑者，改變體位時(shí)動(dòng)作不宜過快，以防止發(fā)生體位性低血壓。5．教育家屬給予病人積極的支持，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定。6．囑病人定期門診隨訪，防止病情發(fā)展。第四節(jié)心律失常在正常情況下，心臟以一定范圍的頻率發(fā)生有規(guī)律的搏動(dòng)，促成心搏的沖動(dòng)起源于竇房結(jié)，并以一定的程序傳布于心房與心室。傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支及其分支和普肯野纖維。心律失常(cardiacarrhythmia)是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。[心律失常的分類]心律失常按其發(fā)生原理可分為沖動(dòng)形成異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常兩大類。1．沖動(dòng)形成異常(1)竇性心律失常①竇性心動(dòng)過速；②竇性心動(dòng)過緩；③竇性心律不齊；④竇性停搏。(2)異位心律1)被動(dòng)性異位心律①逸搏(房性、房室交界區(qū)性、室性)；②逸搏心律(房性、房室交界區(qū)性、室性)。2)主動(dòng)性異位心律①期前收縮(房性、房室交界區(qū)性、室性)；②陣發(fā)性心動(dòng)過速(房性、房室交界區(qū)性、室性)；③心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)；④心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。2．沖動(dòng)傳導(dǎo)異常(1)生理性干擾和房室分離。(2)病理性①竇房傳導(dǎo)阻滯；②房?jī)?nèi)傳導(dǎo)魁滯；③房室傳導(dǎo)阻滯；④室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(左、右束支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯)。(3)房室間傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征。此外，臨床上根據(jù)心律失常發(fā)作時(shí)心率的快慢可分為快速性心律失常和緩慢性心律失常。前者包括期前收縮、心動(dòng)過速、撲動(dòng)和顫動(dòng)等；后者包括竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。[心律失常的診斷]1．病史及體格檢查2．特殊檢查心電圖是診斷心律失常最重要的一項(xiàng)無創(chuàng)性檢查技術(shù)，應(yīng)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并記錄能清楚顯示P波的導(dǎo)聯(lián)的心電圖長(zhǎng)條以備分析，通常選用Ⅱ或Vl導(dǎo)聯(lián)；動(dòng)態(tài)心電圖(HolterECGmonitoring)、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等。臨床心電生理檢查，如食管心房調(diào)搏檢查、心腔內(nèi)心電生理檢查等對(duì)明確心律失常的發(fā)病機(jī)制、治療、預(yù)后均有很大作用。一、竇性心律失常正常竇性節(jié)律：①P波：I、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置②PR間期0．12-0．20s③P-P或R-R間期：0.6－1.0秒④同一導(dǎo)聯(lián)中P-P間距之差＜0.12秒竇性心動(dòng)過速：①＋②＋④＋P-P或R-R間期＜0.6秒竇性心動(dòng)過緩：①＋②＋④＋P-P或R-R間期＞1.0秒竇性心律不齊：①＋②＋同一導(dǎo)聯(lián)中最長(zhǎng)的P-P或R-R間期與最短的P-P或R-R間期之差≥0.12秒。[竇性心動(dòng)過速]竇性心動(dòng)過速一般無需治療，僅去除誘發(fā)因素和針對(duì)原發(fā)病作相應(yīng)處理即可。必要時(shí)可應(yīng)用β受體阻滯劑如普萘洛爾(心得安)減慢心率。[竇性心動(dòng)過緩]竇性心動(dòng)過緩多無自覺癥狀，當(dāng)心率過分緩慢，出現(xiàn)心排血量不足，病人可有胸悶、頭暈、甚至?xí)炟实劝Y狀。無癥狀的竇性心動(dòng)過緩?fù)ǔ２槐刂委煛Ｈ缫蛐穆蔬^慢而出現(xiàn)癥狀者則可用阿托品、麻黃堿或異丙腎上腺素等藥物，癥狀不能緩解者可考慮心臟起搏治療。[竇性停搏]竇性停搏或竇性靜止(sinuspauseorsinusarrest)是指竇房結(jié)在一個(gè)不同長(zhǎng)短的時(shí)間內(nèi)不產(chǎn)生沖動(dòng)。心電圖上表現(xiàn)為比正常PP間隔明顯延長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)無P波或P波與QRS波均不出現(xiàn)，形成心房或全心停頓現(xiàn)象。竇性停搏一般屬病理性的。在竇性停搏時(shí)，其后常可出現(xiàn)交界性或室性逸搏，一旦竇性停搏時(shí)間過長(zhǎng)而又不能及時(shí)出現(xiàn)逸搏，病人?？砂l(fā)生頭暈、暈厥甚至抽搐。竇性停搏的治療可參照竇性心動(dòng)過緩。[病態(tài)竇房結(jié)綜合征]病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussyndrome)，簡(jiǎn)稱病竇綜合征，是由于竇房結(jié)或其周圍組織的器質(zhì)性病變導(dǎo)致功能障礙，從而產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。心電圖特點(diǎn)包括：①持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩；②竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯；③竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存；④心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征(慢-快綜合征)，是指心動(dòng)過緩與房性快速性心律失常(如房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng))交替發(fā)作；⑤房室交界區(qū)性逸搏心律等。病竇綜合征的臨床表現(xiàn)輕者為頭暈、黑蠓、乏力、心絞痛等心、腦供血不足的癥狀，重者可出現(xiàn)阿-斯綜合征。病竇綜合征的治療原則為：無癥狀者應(yīng)作密切觀察，不必接受治療；有癥狀者應(yīng)選擇起搏器治療。應(yīng)用起搏器治療后，病人仍有心動(dòng)過速發(fā)作，則可同時(shí)應(yīng)用各種抗心律失常的藥物。二、期前收縮期前收縮(prematurebeats)，是臨床上最常見的心律失常，是指由于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)過早發(fā)出沖動(dòng)控制心臟收縮。根據(jù)異位起搏點(diǎn)的部位不同，可將期前收縮分為房性、房室交界性、室性三類，其中以室性期前收縮最為常見。[病因][臨床表現(xiàn)]偶發(fā)的期前收縮一般無特殊癥狀，部分病人可有漏跳感。當(dāng)期前收縮頻發(fā)或連續(xù)出現(xiàn)時(shí)可出現(xiàn)心悸、胸悶、憋氣、乏力、心絞痛等癥狀。臨床聽診呈心律不齊，期前收縮的第一心音常增強(qiáng)，而第二心音相對(duì)減弱甚至消失。[心電圖特點(diǎn)]1．房性期前收縮①P波提前發(fā)生，其形態(tài)與竇性P波稍有差異，提前發(fā)生的P波PR間期大于0．12s；②P波后繼以的QRS波形態(tài)基本正常；③不完全性代償間歇。2．房室交界性期前收縮①提前出現(xiàn)的QRS-T波群，該QRS-T波形態(tài)與正常竇性激動(dòng)的QRS-T波群基本相同；②P波為逆行型(在標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ、Ⅲ與aVF導(dǎo)聯(lián)中倒置)，可出現(xiàn)在QRS波群之前(PR間期小于0．12s)，或出現(xiàn)在QRS波群之后(RP間期小于0．20s)，偶爾可埋沒于QRS波群之內(nèi)；③期前收縮后多見有一完全性代償間歇。3．室性期前收縮①提前出現(xiàn)的QRS-T波群，其前無P波；②提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，時(shí)限通常大于0．12s。③T波與QRS波群主波方向相反；④期前收縮后可見一完全性代償間歇。室性期前收縮的類型：間位性室性期前收縮，即室性期前收縮恰巧插入兩個(gè)竇性搏動(dòng)之間；二聯(lián)律指每個(gè)竇性搏動(dòng)后跟隨一個(gè)室性期前收縮。三聯(lián)律指每?jī)蓚€(gè)竇性搏動(dòng)后跟隨一個(gè)室性期前收縮。成對(duì)室性期前收縮連續(xù)發(fā)生兩個(gè)室性期前收縮。多形或多源性室性期前收縮同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)室性期前收縮形態(tài)不同者。[治療要點(diǎn)]1．病因治療2．無明顯癥狀者通常無需抗心律失常藥物治療。如有明顯癥狀，不同類型的期前收縮可選用不同的藥物。房性、交界性期前收縮可選用鎮(zhèn)靜劑、維拉帕米、β受體阻滯劑等藥物。室性期前收縮常選用美西律(慢心律)、普羅帕酮(心律平)、乙嗎噻嗪、胺碘酮等。三、陣發(fā)性心動(dòng)過速陣發(fā)性心動(dòng)過速(paroxysmaltachycardia)是一種陣發(fā)性快速而規(guī)律的異位心律，由3個(gè)或3個(gè)以上連續(xù)發(fā)生的期前收縮形成。根據(jù)異位起搏點(diǎn)的部位不同，可分為房性、房室交界區(qū)性和室性陣發(fā)性心動(dòng)過速。由于房性與房室交界區(qū)性陣發(fā)性心動(dòng)過速在臨床上常難以區(qū)別，故統(tǒng)稱為室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速，簡(jiǎn)稱室上速。室性陣發(fā)性心動(dòng)過速簡(jiǎn)稱室速。[病因][臨床表現(xiàn)]室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速的臨床特點(diǎn)為：突然發(fā)作、突然終止，可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日，發(fā)作時(shí)病人可感心悸、頭暈、胸悶、心絞痛，甚至發(fā)生心力衰竭、休克。癥狀輕重取決于發(fā)作時(shí)的心率及持續(xù)時(shí)間。聽診心室率可達(dá)150-250次／分，大多心律絕對(duì)規(guī)則，心尖部第一心音強(qiáng)度恒定。室性陣發(fā)性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)的臨床癥狀輕重可因發(fā)作時(shí)心室率、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、原有心臟病變而各有不同。非持續(xù)性室速(發(fā)作持續(xù)時(shí)間短于30s)的病人通常無癥狀。持續(xù)性室速(發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過30s)則常伴明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙，使心、腦、腎等臟器血液供應(yīng)驟然減少，臨床上可出現(xiàn)心絞痛、呼吸困難、少尿、低血壓、暈厥、休克甚至猝死。聽診心率多在140-220次／分，心律輕度不規(guī)則。如發(fā)生完全性房室分離，則第一心音強(qiáng)度不一致，頸靜脈可間歇出現(xiàn)巨大a波。[心電圖特點(diǎn)]1．陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速①心率150—250次／分，節(jié)律規(guī)則；②QRS波形態(tài)及時(shí)限正常(伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯者可增寬)；③P波為逆行性(Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置)，常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分，與QRS波群保持恒定關(guān)系，往往不易辨認(rèn)；④起始突然，通常由一個(gè)期前收縮觸發(fā)。2．陣發(fā)性室性心動(dòng)過速①3個(gè)或3個(gè)以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；②QRS波形態(tài)畸形，時(shí)限大于0．12s，有繼發(fā)性ST-T改變，T波方向常與QRS波群主波方向相反；③心室率一般為140—220次／分，心律可稍不規(guī)則；④多數(shù)情況下，P波與QRS波群無關(guān)，形成房室分離；⑤?？梢姷叫氖見Z獲或室性融合波，是確立室速診斷的最重要依據(jù)。心室奪獲是指室速發(fā)作時(shí)少數(shù)室上性沖動(dòng)下傳心室，表現(xiàn)為P波之后提前發(fā)生1次正常的ORs波群；當(dāng)竇性沖動(dòng)與室性異位起搏點(diǎn)的沖動(dòng)幾乎同時(shí)抵達(dá)心室，可產(chǎn)生室性融合波，其形態(tài)介于竇性與異位心室搏動(dòng)之間。[治療要點(diǎn)]1．陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速急性發(fā)作期治療原則為：①刺激迷走神經(jīng)，如誘導(dǎo)惡心、Valsalva動(dòng)作(深吸氣后屏氣，再用力作呼氣動(dòng)作)、按摩頸動(dòng)脈竇(病人取平臥位，盡量伸展頸部，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，輕推胸鎖乳突肌，在下頜角處觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)，以輕柔的按摩手法逐漸增加壓力，持續(xù)約5s，切勿雙側(cè)同時(shí)按摩)、將面部浸于冰水內(nèi)等。②抗心律失常藥物：首選維拉帕米，其他可選用普羅帕酮、艾司洛爾、腺苷等藥物。③洋地黃類，如毛花甙丙靜注。除伴有心力衰竭者可作首選外，其他病人已較少應(yīng)用。④膽堿能藥物，如依酚氯銨等，可用于終止室上速發(fā)作，但臨床已很少使用。⑤升壓藥，如苯福林、甲氧明、間羥胺等，對(duì)合并低血壓的病人，通過升高血壓，反射性興奮迷走神經(jīng)，終止心動(dòng)過速。⑥對(duì)于藥物治療無效或不適于藥物治療者，可采用經(jīng)食管心房起搏或經(jīng)靜脈心房或心室超速起搏或程序刺激，亦能有效終止心動(dòng)過速⑦以上方法無效可采用同步直流電復(fù)律術(shù)。預(yù)防發(fā)作可選用普羅帕酮、維拉帕米等藥物。對(duì)于長(zhǎng)期頻繁發(fā)作，且癥狀較重，口服藥物預(yù)防效果不佳者，建議行導(dǎo)管射頻消融術(shù)以求根治。2．陣發(fā)性室性心動(dòng)過速對(duì)于室速的治療，一般遵循的原則是：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性室速，如無癥狀及暈厥發(fā)作，無需進(jìn)行治療；持續(xù)性室速發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)給予治療；有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速亦應(yīng)考慮治療。終止室速的發(fā)作：室速病人如無血流動(dòng)力學(xué)障礙，首選藥物為利多卡因靜注，首次劑量為50—100mg，必要時(shí)5-10min后重復(fù)。發(fā)作控制后應(yīng)繼續(xù)用利多卡因靜滴維持24—48h以防復(fù)發(fā)，維持量1-4mg／min。其他藥物可選用：普羅帕酮、胺碘酮、索他洛爾、普魯卡因胺、溴芐胺等。如病人已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、腦部血流灌注不足等危急表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)迅速施行同步直流電復(fù)律術(shù)。洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療。四、撲動(dòng)與顫動(dòng)當(dāng)自發(fā)性異位搏動(dòng)的頻率超過陣發(fā)性心動(dòng)過速的范圍時(shí)，形成撲動(dòng)或顫動(dòng)。根據(jù)異位搏動(dòng)起源的部位不同，可分為心房撲動(dòng)與顫動(dòng)(atrialfiuRerandatrialfibrillation)；心室撲動(dòng)與顫動(dòng)(ventficularflutterandventricularfibrillation)。心房顫動(dòng)是僅次于期前收縮的常見心律失常，遠(yuǎn)較心房撲動(dòng)多見。心室撲動(dòng)與顫動(dòng)是極危重的心律失常。[病因][臨床表現(xiàn)]1．心房撲動(dòng)與顫動(dòng)其臨床癥狀取決于心室率的快慢，如心室率不快者可無任何癥狀，心室率快者則可有心悸、胸悶、頭暈、乏力。心房撲動(dòng)者聽診時(shí)心律規(guī)則，亦可不規(guī)則。心房顫動(dòng)者體檢第一心音強(qiáng)弱不等，心室律絕對(duì)不規(guī)則，有脈搏短絀。此外，心房顫動(dòng)是心力衰竭的最常見誘因之一，還易引起心房?jī)?nèi)附壁血栓的形成，部分血栓脫落可引起體循環(huán)動(dòng)脈栓塞，常見腦栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞、視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞等。2．心室撲動(dòng)與顫動(dòng)其臨床表現(xiàn)無差別。一旦發(fā)生，病人迅速出現(xiàn)意識(shí)喪失、抽搐、繼之呼吸停止甚至死亡。聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓無法測(cè)到。[心電圖特點(diǎn)]1．心房撲動(dòng)①P波消失，代之以250-350次／分、間隔均勻、形狀相似的F波；②F波與QRS波群成某種固定的比例，最常見的比例為2：1房室傳導(dǎo)，有時(shí)比例關(guān)系不固定，則引起心室律不規(guī)則；③QRS波形態(tài)一般正常，伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯者QRS波群可增寬、變形。2．心房顫動(dòng)①P波消失，代之以350—600次／分、間隔不均勻、形狀、大小不同的f波；②QRS波群間隔絕對(duì)不規(guī)則，心室率通常在100-160次／分；③QRS波形態(tài)一般正常，伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯者QRS波群可增寬、變形。3．心室撲動(dòng)心電圖為勻齊、連續(xù)大幅度的正弦波圖形，其頻率為150-300次／分，難以區(qū)分QRS-T波群。4．心室顫動(dòng)心電圖為形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則的波動(dòng)，其頻率為150—500次／分，QRS-T波群完全消失)。[治療要點(diǎn)]1．心房撲動(dòng)應(yīng)針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動(dòng)最有效的辦法為同步直流電復(fù)律術(shù)。普羅帕酮、胺碘酮對(duì)轉(zhuǎn)復(fù)及預(yù)防房撲復(fù)發(fā)有一定的療效。鈣通道阻滯劑如維拉帕米對(duì)控制房撲心室率亦有效，但目前對(duì)單純控制房撲的心室率仍首選洋地黃類制劑。部分病人可行導(dǎo)管消融術(shù)以求根治。2．心房顫動(dòng)除積極治療原發(fā)病外，對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)，如持續(xù)時(shí)間短、發(fā)作頻度小、自覺癥狀不明顯者無需特殊治療；對(duì)發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)、頻繁、發(fā)作時(shí)癥狀明顯者，可給予洋地黃、維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮等藥物治療，如藥物治療無效可施行導(dǎo)管消融術(shù)，如失敗可消融房室結(jié)-希氏束，同時(shí)植入起搏器。對(duì)持續(xù)心房顫動(dòng)者，可應(yīng)用洋地黃類藥物控制心室率；如有復(fù)律適應(yīng)證者，可采用奎尼丁或胺碘酮作藥物復(fù)律，但最有效的復(fù)律手段仍為同步直流電復(fù)律術(shù)。慢性房顫者栓塞的發(fā)生率較高，如無禁忌應(yīng)采用抗凝治療。3．心室撲動(dòng)及顫動(dòng)應(yīng)爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救，盡快恢復(fù)有效心臟收縮，包括胸外心臟按壓、人工呼吸、立即鎖骨下靜脈注入利多卡因50—100mg或其他復(fù)蘇藥物，如阿托品、腎上腺素。如心電圖示顫動(dòng)波高而大，頻率快，應(yīng)立即采用非同步直流電復(fù)律。五、房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricularblock，AVB)又稱房室阻滯，是指沖動(dòng)從心房傳人心室過程中受到不同程度的阻滯，阻滯可發(fā)生在心房、房室交界區(qū)、房室束、雙束支等部位。依據(jù)阻滯的嚴(yán)重程度又可分為三度，第一度、第二度又稱為不完全性房室傳導(dǎo)阻滯，第三度則為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，此時(shí)全部沖動(dòng)均不能被傳導(dǎo)。[病因][臨床表現(xiàn)]第一度房室傳導(dǎo)阻滯病人除可有原發(fā)病癥狀外，通常無其他癥狀，聽診第一心音強(qiáng)度減弱。第二度房室傳導(dǎo)阻滯可分為I型與Ⅱ型，I型又稱文氏阻滯，病人可有心悸與心搏脫漏感，聽診第一心音強(qiáng)度逐漸減弱并有心搏脫漏。Ⅱ型又稱莫氏現(xiàn)象，病人可有頭暈、乏力、心悸、胸悶等癥狀，有間歇性心搏脫漏，但第一心音強(qiáng)度恒定，該型易發(fā)展成完全性房室傳導(dǎo)阻滯。第三度房室傳導(dǎo)阻滯臨床癥狀取決于心室率的快慢，如心室率過慢導(dǎo)致腦缺血，出現(xiàn)暫時(shí)性意識(shí)喪失，甚至抽搐，即阿-斯綜合征，嚴(yán)重者可猝死。另外亦可因組織器官灌注不足而出現(xiàn)疲乏、暈厥、心絞痛、心衰等癥狀。聽診第一心音強(qiáng)度不等，可聞及心房音，血壓偏低。[心電圖特點(diǎn)]1．第一度房室傳導(dǎo)阻滯PR間期超過0．20s，無QRS波群脫落。2．第二度房室傳導(dǎo)阻滯(1)I型①PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至QRS波群脫落；②相鄰的RR間期進(jìn)行性縮短，直至P波后QRS波群脫落；③包含QRS波群脫落的RR間期比兩倍正常竇性PP間期短；④最常見的房室傳導(dǎo)比例為3：2或5：4。(2)Ⅱ型①下傳的搏動(dòng)中，PR間期恒定不變，可正常亦可延長(zhǎng)；②有間歇性的P波與QRS波群脫落，常呈2：1或3：2傳導(dǎo)；③QRS波群形態(tài)一般正常，亦可有形態(tài)異常。3．第三度房室傳導(dǎo)阻滯①PP間隔相等，RR間隔相等，P波與QRS波群無關(guān)；②P波頻率大于QRS波頻率；③QRS波群形態(tài)取決于阻滯部位。如阻滯位于希氏束及其附近，心室率約40～60次／分，QRS波群正常，心律亦較穩(wěn)定；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，心室率可在40次/分以下，QRS波群增寬，心室率亦常不穩(wěn)定。[治療要點(diǎn)]針對(duì)不同病因進(jìn)行治療。第一度或第二度I型房室傳導(dǎo)阻滯，心室率不太慢且無臨床癥狀者，除必要的針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療外，心律失常本身無需進(jìn)行治療。第二度Ⅱ型或第三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率慢并影響血流動(dòng)力學(xué)，應(yīng)及時(shí)提高心室率以改善癥狀，防止發(fā)生阿－斯綜合征。常用藥物有：①阿托品：每次0．5—2mg，靜注，適用于阻滯位于房室結(jié)的病人；②異丙腎上腺素：1～4μg／min靜滴，可用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯，但對(duì)急性心肌梗死病人要慎用，因可能導(dǎo)致嚴(yán)重室性心律失常；③對(duì)心室率低于40次／分，癥狀嚴(yán)重者，特別是曾有阿-斯綜合征發(fā)作者，應(yīng)首選臨時(shí)或埋藏式心臟起搏治療。六、預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征(preexcitationsyndrome)是指心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的一部分或全部，或心室沖動(dòng)提前激動(dòng)心房的一部分或全部?？砂l(fā)生于任何年齡，以男性居多。發(fā)生預(yù)激的解剖學(xué)基礎(chǔ)是在房室間除有正常的傳導(dǎo)組織以外，還存在附加的房-室肌束連接，稱為房室旁路或Kent束。另外尚有房-希氏束（James束）、結(jié)室纖維束（Mahaim束）。當(dāng)病人出現(xiàn)預(yù)激的典型心電圖表現(xiàn)、臨床上有心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，可稱之WPW綜合征。[臨床表現(xiàn)]預(yù)激綜合征本身無任何癥狀，但常引起快速室上性心律失常，并隨年齡增長(zhǎng)而增加。80%為房室折返性心動(dòng)過速，還可并發(fā)快速心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)，從而誘發(fā)心悸、胸悶、心絞痛、充血性心衰、休克，甚至發(fā)生猝死。[心電圖特點(diǎn)]由房室旁路通道引起的典型預(yù)激綜合征表現(xiàn)為：①竇性搏動(dòng)的PR間期短于0.12s；②某些導(dǎo)聯(lián)的QRS波群時(shí)間延長(zhǎng)至0.11s以上；③QRS起始部分粗鈍，稱為預(yù)激波或δ波；④可見繼發(fā)性ST-T改變，與QRS波群起始部分相反。根據(jù)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波群的形態(tài)，可將預(yù)激綜合征分為兩型：A型在心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波群均向上，預(yù)激發(fā)生在左室或左室后底部；B型在V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群向下，V5、V6導(dǎo)聯(lián)向上，預(yù)激發(fā)生在右室前側(cè)壁。[治療要點(diǎn)]預(yù)激綜合征病人無心動(dòng)過速發(fā)作，或偶爾發(fā)作但癥狀輕微者，無需治療。如發(fā)作頻繁，癥狀明顯則應(yīng)積極治療，治療方法包括藥物、導(dǎo)管消融術(shù)、外科手術(shù)三種。藥物宜選擇延長(zhǎng)房室旁路與房室結(jié)不應(yīng)期的藥物（普羅帕酮或胺碘酮）聯(lián)合應(yīng)用。禁用利多卡因與維拉帕米靜注會(huì)加速預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)病人的心室率，甚至還會(huì)誘發(fā)心室顫動(dòng)。洋地黃縮短旁路不應(yīng)期，使心室率加快，亦不能使用。射頻消融治療本病取得了極大的成功。提供了一個(gè)根治本病的有效途徑，且死亡率很低，可考慮在較早期應(yīng)用，并最終取代大多數(shù)藥物治療和手術(shù)治療。七心律失常病人的護(hù)理[常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)]1.活動(dòng)無耐力與心律失常導(dǎo)致心排血量減少有關(guān)。(1)體位與休息囑病人當(dāng)心律失常發(fā)作導(dǎo)致胸悶、心悸、頭暴等不適時(shí)采取高枕臥位、半臥位或其他舒適體位，盡量避免左側(cè)臥位，因左側(cè)臥位時(shí)病人常能感覺到心臟的搏動(dòng)而使不適感加重。做好心理護(hù)理，保持情緒穩(wěn)定。保證病人充分的休息與睡眠。（2）給氧伴有呼吸困難、發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)時(shí)，給予氯氣吸入。(3)制定活動(dòng)計(jì)劃評(píng)估病人活動(dòng)受限的原因、括動(dòng)方式與活動(dòng)量，與病人及家屬共同制定活動(dòng)計(jì)劃，告訴病人限制最大活動(dòng)量的指征，對(duì)無器質(zhì)性心臟病的良性心律失常病人，鼓勵(lì)其正常工作和生活，建立健康的生活方式，避免過度勞累。(4)用藥護(hù)理嚴(yán)格按醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，糾正因心律失常引起的心排血量減少，改善機(jī)體缺氧狀況，提高活動(dòng)耐力。口服藥應(yīng)按時(shí)按量服用，靜脈注射藥物(如普羅帕酮、維拉帕米)時(shí)速度應(yīng)緩慢，靜滴速度嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行。必要時(shí)監(jiān)測(cè)以電圖，注意用藥過程中及用藥后的心率、心律、血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)，判斷療效和有無不良反應(yīng)。常見抗心律失常藥物的不良反應(yīng)舉例如下：1)奎尼丁對(duì)心臟的毒性反應(yīng)較嚴(yán)重，可致心力衰竭、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、QT間期延長(zhǎng)、誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速、發(fā)生奎尼丁暈厥。其他如畏食、惡心、嘔吐、腹瀉、頭昏、視覺障礙等多不嚴(yán)重。2)利多卡因在心力衰竭、肝腎功能不全、酸中毒和老年病人，本品半衰期明顯延長(zhǎng)，應(yīng)減少劑量，否則可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒牲反應(yīng)和心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)。前者如嗜睡、眩暈、感覺異常、視物不清，嚴(yán)重者可有譫妄、昏迷；后者有竇房結(jié)抑制、傳導(dǎo)阻滯、低血壓等。3)普羅帕酮副作用較小?？捎形改c道和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、如惡心、嘔吐及眩暈、口內(nèi)金屬味、眼閃光等。個(gè)別病人出現(xiàn)手指震顫、竇房結(jié)抑制、房室傳導(dǎo)阻滯和低血壓，亦可加重心力衰竭、支氣管痙攣。4)普萘洛爾（心得安)可有低血壓、心動(dòng)過緩、心力衰竭等；可加重哮喘與慢性阻塞性肺部疾病；糖尿病病人可能引起低血糖、乏力。5)胺碘酮…肺纖維化是其最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，還可發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶升高、光過敏、角膜色素沉著、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退，胃揚(yáng)道反應(yīng)如惡心、嘔吐、排便習(xí)慣改變，心臟方面反應(yīng)如心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯或因QT間期過度延長(zhǎng)而致尖端扭轉(zhuǎn)型室速。6)維拉帕米(異搏定)偶有肝毒性，增加地高辛血濃度，有負(fù)性肌力作用與延緩房室傳導(dǎo)作用，可致低血壓。7)腺苷可有胸部壓迫感、呼吸困難、面部潮紅、竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等不良反應(yīng)，但持續(xù)時(shí)間通常短于1min。2．潛在并發(fā)癥猝死（1）合理休息囑嚴(yán)重心律失常的病人臥床休息，以減少心肌耗氧量和對(duì)交感神經(jīng)的刺激。臥床期間加強(qiáng)生括護(hù)理。(2)心電監(jiān)護(hù)住監(jiān)護(hù)病房，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律變化。發(fā)現(xiàn)頻發(fā)(每分鐘在5次以上)、多源性、成對(duì)的或呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮、第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、第三度房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助采取積極的處理措施。安放監(jiān)護(hù)電極前注意清潔皮膚，電極放置部位應(yīng)避開胸骨右緣及心前區(qū)，以免影響做心電圖和緊急電復(fù)律；定期更換電極，觀察有無局部皮膚發(fā)紅、癢等過敏反應(yīng)，必要時(shí)給予抗過敏藥物。（3）做好搶救準(zhǔn)備：建立靜脈通道，備好糾正心律失常的藥物及其他搶救藥品、除顫器、臨時(shí)起搏器等。(4)病情監(jiān)測(cè)與處理監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡狀況，密切觀察病人的意識(shí)狀態(tài)、脈率及心率、呼吸、血壓、皮膚粘膜狀況等。，一旦發(fā)生猝死的表現(xiàn)如意識(shí)突然喪失、抽搐、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、呼吸停止，立即進(jìn)行搶救，如心臟按壓、人工呼吸、電復(fù)律或配合臨時(shí)起搏等。[其他護(hù)理診斷]1.焦慮與心律失常反復(fù)發(fā)作、療效欠佳有關(guān)。2．潛在并發(fā)癥心力衰竭3．有受傷的危險(xiǎn)與心律失常引起暈厥有關(guān)。[保健指導(dǎo)]l.向病人及家屬講解心律失常的常見病因、誘因及防治知識(shí)。2矚病人注意勞逸結(jié)合、生活規(guī)律，保證充足的休息與睡眠；保持樂觀、穩(wěn)定的情緒；戒煙酒，避免攝入刺激性食物如咖啡、濃茶等，避免飽餐。避兔勞累、情緒激動(dòng)、感染、以防止誘發(fā)心力衰竭。3．有暈厥史的病人避免從事駕駛、高空作業(yè)等有危險(xiǎn)的工作，有頭昏、黑矇時(shí)立即平臥，以免暈厥發(fā)作時(shí)摔傷。4．囑病人多食纖維素豐富的食物，保持大便通暢，心動(dòng)過緩病人避免排便時(shí)屏氣，以免興奮迷走神經(jīng)而加重心動(dòng)過緩。5．說明繼續(xù)按醫(yī)囑服抗心律失常藥物的重要性，不可自行減量、停藥或擅自改用其他藥物。教會(huì)病人觀察藥物療效和不良反應(yīng)，囑有異常時(shí)及時(shí)就診。6.教給病人自測(cè)脈搏的方法以利于自我監(jiān)測(cè)病情；對(duì)反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重心律失常，危及生命者，教會(huì)家屬心肺復(fù)蘇術(shù)以備急用。第五節(jié)心臟驟停心臟驟停(cardiacarrest)指病人過去有或無心臟病史，意外地發(fā)生心臟射血功能的突然終止,導(dǎo)致腦血流的中斷，隨之出現(xiàn)意識(shí)喪失、呼吸停止、瞳孔散大。心臟驟停為心臟急癥中最嚴(yán)重的情況，如能及時(shí)而正確地?fù)尵?，不少病人可以獲救，若搶救不及時(shí)或措施不力，常導(dǎo)致死亡。[病因]1.心臟病變冠心病最多見(尤其是急性心肌梗死)，其他如主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病、急性重癥心肌炎、、各種原因引起的雙束支或高度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征及嚴(yán)重室性心律失常、心力衰竭，急性心臟壓塞等。2．非心臟病變常見的有觸電、溺水、急性缺氧、藥物中毒或過敏、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、麻醉或手術(shù)意外等。[病理生理]心臟驟停發(fā)生后，導(dǎo)致機(jī)體組織缺氧和二氧化碳潴留。但人體各系統(tǒng)組織對(duì)缺氧的耐受性不一，最敏感的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是大腦，一般認(rèn)為腦組織對(duì)缺氧的耐受時(shí)限是6min，超過則預(yù)后不良。其次是心臟，嚴(yán)重缺氧時(shí)心臟節(jié)律和傳導(dǎo)受抑制，再次是肝臟和腎臟。如心臟驟停后搶救不及時(shí)，腦及心、腎等重要臟器的缺氧性損傷變?yōu)椴豢赡嫘缘模瑒t失去復(fù)蘇的機(jī)會(huì)。[臨床表現(xiàn)]意識(shí)喪失呼吸停止P停止其他：面色蒼白，瞳孔散大，強(qiáng)刺激無反應(yīng)[心電圖特點(diǎn)]常見下列3種情況：①心室顫動(dòng)，最常見。②緩慢性心律失?；蛐氖彝ｎD。③無脈搏性電活動(dòng)，即心電圖表現(xiàn)為間斷出現(xiàn)的寬而畸形、振幅較低的QRS波，心室肌可斷續(xù)出現(xiàn)慢而極微弱的不完整收縮，觸不到脈搏，也聽不到心音。[心臟驟停的處理]一旦確診為心臟驟停，應(yīng)迅速、準(zhǔn)確、熟練地進(jìn)行搶救，保證心、肺、腦復(fù)蘇成功。復(fù)蘇成功與否同心臟驟停至復(fù)蘇開始的時(shí)間密切相關(guān)。首先立即嘗試捶擊復(fù)律，即先用拳頭尺側(cè)以中等強(qiáng)度力量從20-25cm高度向胸骨中下1／3交界處捶擊1～2次，部分病人可瞬即復(fù)律；若病人脈搏和呼吸未能立即恢復(fù)，不應(yīng)繼續(xù)捶擊。1.基本生命支持（basiclifesupport）ABC（1）保持氣道通暢（airway，A）；迅速清除口腔粘液、分泌物、嘔吐物，必要時(shí)用吸引器吸痰。發(fā)現(xiàn)假牙立即取下，檢查和清除氣道內(nèi)異物。心臟驟停時(shí)，病人可發(fā)生舌后墜而阻塞呼吸道，故應(yīng)一手置于病人前額用力加壓使病人頭后仰，另一手的示、中指抬起下頰…使下頰尖、耳垂與地面呈垂直，以暢通氣道。壓額抬頦法(2)人工呼吸(breath，B)…在保持氣道通暢的同時(shí)，必須立即開始入工通氣，氣管內(nèi)插管是建立人工通氣的最好方法。當(dāng)時(shí)間或條件不允許時(shí)，口對(duì)口呼吸不失為一項(xiàng)有效而簡(jiǎn)易的人工通氣方法。兩人進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)每5s使肺擴(kuò)張1次；單人復(fù)蘇時(shí)，每15s使肺擴(kuò)張2次；但口對(duì)口呼吸只是臨時(shí)性緊急措施廠應(yīng)馬上爭(zhēng)取氣管內(nèi)插管，以人工氣囊擠壓或人工呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸與給氧。必要時(shí)作動(dòng)脈血氧分壓監(jiān)測(cè)。單人復(fù)蘇（壓：吹）15：2，雙人復(fù)蘇（壓：吹）5：2(3)恢復(fù)循環(huán)(circulation，C)胸按壓可使整個(gè)胸腔內(nèi)壓改變而產(chǎn)生抽吸作用，改善全身血流量，恢復(fù)循環(huán)，有利于維持重要器官的血液灌注。胸按壓以劍突為定位標(biāo)志，將示、中兩指橫放在劍突上方，手指上方的正中部位為按壓區(qū)。按壓應(yīng)平穩(wěn)、均勻、有規(guī)律，速率80-100次／分。胸按壓的并發(fā)癥主要是肋骨或胸骨骨折、心包積血或填塞、氣胸、血胸、肺挫傷等，應(yīng)遵循正確的操作方法，盡量避免發(fā)生。關(guān)于早期CPCR的建議：認(rèn)為在呼吸心跳停止早期，可以不必強(qiáng)求打開氣道人工呼吸，而應(yīng)進(jìn)行胸外心臟按壓，即C、A、B程序。即使是有效的胸按壓，也僅能使心臟指數(shù)接近正常低限的40％。因此，在胸按壓的同時(shí)，必須設(shè)法迅速恢復(fù)有效的自主心律，給予進(jìn)一步生命支持措施。2．進(jìn)一步生命支持(advancedlifesupport，ALS)給予加強(qiáng)生命支持措施，但以上基本生命支持治療并非立即停止，而是逐步向第二階段過渡。D：電除顫E：心電監(jiān)護(hù)除顫和復(fù)律迅速恢復(fù)有效的心律是復(fù)蘇成功至關(guān)重要的一步。若心電監(jiān)護(hù)確定為心室顫動(dòng)或持續(xù)性快速室性心動(dòng)過速，立即用200J能量進(jìn)行直流電復(fù)律，一次不成功，可將能量增大至300J或360J。若初始1-2次電復(fù)律失敗，提示預(yù)后不良，但不應(yīng)放棄努力。電擊前如心室顫動(dòng)的振幅細(xì)小，可靜脈或心內(nèi)注射腎上腺素lmg，使其變成粗顫，以增加復(fù)律的機(jī)會(huì)F：給藥，輸液迅速建立1～2處上肢靜脈通道，給予急救藥物。常用藥物有：1)腎上腺素是所有心臟驟停病人的首選藥物。首次劑量lmg靜注，觀察無效后立即用5mg，可重復(fù)多次使用，每次間隔3—5min。2)異丙腎上腺素15-20μg／min，靜滴。適用于房室傳導(dǎo)阻滯引起的緩慢性室性自主心律、阿-斯綜合征及心室停頓。3)阿托品0．5-2mg靜注，適用于因緩慢性心律失常和室性停搏引起心臟驟停的病人。4)利多卡因?qū)κ宜俸褪翌澯绕涫羌毙孕募」Ｋ啦∪巳詾槭走x藥物。按lmg／kg體重靜注，2min后可重復(fù)此劑量，隨后持續(xù)靜滴，4mg／min。5)普魯卡因胺和溴芐胺靜拄或靜滴，用于利多卡因或多次除顫均無效的頑固性室速或室顫，但不作為復(fù)蘇時(shí)的第一線抗心律失常藥。6)碳酸氫鈉…不列為早期復(fù)蘇的常規(guī)用藥，即使在除顫、心臟按壓和藥物治療后也要按照“寧少勿多，寧酸勿堿”的原則合理用藥，可糾正代謝性酸中毒。7)呼吸興奮劑目的在于加強(qiáng)和完善自主呼吸功能。常用藥物如洛貝林、尼可剎米等。(3)對(duì)心室停頓或無脈搏性電活動(dòng)者，其處理不同于心室顫動(dòng)，除使用腎上腺素、阿托品、異丙腎上腺素等藥物外，應(yīng)爭(zhēng)取施行臨時(shí)性人工心臟起搏，如體外心臟起搏、右心室心內(nèi)膜起搏。3.持續(xù)生命支持G：病情評(píng)估，病因治療H：腦復(fù)蘇腦組織對(duì)缺氧耐受性最差，缺氧后可致腦水腫、顱內(nèi)壓升高，甚至形成腦疝，危及呼吸、循環(huán)中樞，可再度引起呼吸、心跳停止，或即使心肺復(fù)蘇后病人存活，亦可能因腦復(fù)蘇未成功而成為植物人，故腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最后成敗的關(guān)鍵。為防止腦組織永久性損害需采取以下措施：(1)低溫療法可降低顱內(nèi)壓和腦代謝，提高腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性，減輕或預(yù)防腦水腫。應(yīng)爭(zhēng)取在心臟驟停后5min內(nèi)開始，以頭部降溫為主。一般以保持肛溫32C為宜，可用冰帽、冰袋物理降溫，或加用冬眠藥物，常用氯丙嗪、異丙嗪各25-50mg肌注。（2）脫水療法復(fù)蘇后血壓如能相對(duì)穩(wěn)定應(yīng)及早使用?？捎脻B透性利尿劑20％甘露醇(1-2g)、25％山梨醇（1～2g）快速靜滴，以減輕腦水腫；亦可聯(lián)合使用呋塞米，首次20-40mg；必要時(shí)增加至100～200mg靜注。(3)防治抽搐①應(yīng)用冬眠藥物；②選用氫麥角堿0．6mg，異丙嗪50mg稀釋于5％葡萄糖液l00ml中靜滴；③地西泮l0mg靜注。（4）高壓氧治療：通過增加血氧含量及彌散提高腦組織氧分壓，改善腦缺氧，降低顱內(nèi)壓。H：重癥監(jiān)護(hù)大動(dòng)脈搏動(dòng)出現(xiàn)、呼吸恢復(fù)、心音出現(xiàn)是復(fù)蘇有效的指標(biāo)；一旦心肺復(fù)蘇成功，應(yīng)將病人送至監(jiān)護(hù)病房，繼續(xù)連續(xù)密切監(jiān)測(cè)至少48-72h，并對(duì)導(dǎo)致心臟驟停的原發(fā)疾病給予適當(dāng)處理。監(jiān)測(cè)的內(nèi)容包括生命體征、呼吸功能、血流動(dòng)力學(xué)、心電圖、出人量、電解質(zhì)、腎功能、血?dú)夥治觥⒀躏柡投鹊?。繼續(xù)維持有效的循環(huán)、呼吸功能及水、電解質(zhì)、酸堿平衡，預(yù)防再次心臟驟停。防治腦水腫、急性腎衰竭和繼發(fā)感染等。同時(shí)做好心理護(hù)理，減輕病人的恐懼，更好地配合治療。第八節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronaryatherosclemticheartdisease)，系指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronaryheartdisease)，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病(ischemicheartdisease)。非冠狀動(dòng)脈性原因引起心臟生理需求超過冠狀動(dòng)脈釋氧或心肌灌注不足，如貧血、嚴(yán)重心肌肥厚、主動(dòng)脈瓣狹窄或嚴(yán)重關(guān)閉不全、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂、冠狀動(dòng)脈栓塞等則不包括在內(nèi)。本病多發(fā)生在40歲以后，男性多于女性，腦力勞動(dòng)者較多。[病因]“五高”引起動(dòng)脈粥樣硬化的原因是多方面的，目前認(rèn)為主要和下列因素有關(guān)：1．血脂異常目前認(rèn)為和動(dòng)脈粥樣硬化形成關(guān)系最密切的血脂異常為總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL)或極低密度脂蛋白(VLDL)增高；高密度脂蛋白尤其是它的亞組分Ⅱ(HDLii)減低，載脂蛋白A(ApoA)降低和載脂蛋白B(ApoB)增高也被認(rèn)為是致病因素。新近研究認(rèn)為脂蛋白(а)增高是獨(dú)立的致病因素。2．高血壓血壓增高與本病關(guān)系密切。高血壓病人患本病者較血壓正常者高3-4倍，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病人60％-70％有高血壓。收縮壓和舒張壓增高都與本病密切相關(guān)。3．吸煙吸煙可造成動(dòng)脈壁氧含量不足，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成。吸煙者與不吸煙者比較，本病的發(fā)病率和病死率增高2-6倍，且與每日吸煙的支數(shù)呈正比。吸煙者戒煙后發(fā)病危險(xiǎn)可減少。4．糖尿病糖尿病多伴有高脂血癥、血Ⅷ因子增高及血小板活力增高，使動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率明顯增加。糖尿病病人心肌梗死發(fā)病率比正常人高2倍。5．肥胖肥胖者(超標(biāo)準(zhǔn)體重10％為輕、20％為中、30％為重度肥胖)易患本病，體重迅速增加者尤其如此。6．缺少活動(dòng)缺少體力活動(dòng)者冠心病發(fā)病率較高，而經(jīng)常體力鍛煉者血脂常較低，較少發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。7．家族史有高血壓、糖尿病、冠心病家族史者，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率比無此類家族史者明顯增高。8．其他年齡在40歲以上，男性或女性絕經(jīng)期后，進(jìn)食過多的動(dòng)物性脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽，性情急躁、競(jìng)爭(zhēng)性過強(qiáng)、工作專心而不注意休息、強(qiáng)制自己為成就而奮斗的A型性格者均易患冠心病。[臨床分型]根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的部位、范圍及病變嚴(yán)重程度、心肌缺血程度，可將冠心病分為以下各型：1．隱匿型冠心病亦稱為無癥狀型冠心病。病人無自覺癥狀，而靜息時(shí)或負(fù)荷試驗(yàn)后心電圖有心肌缺血性改變(ST段壓低、T波低平或倒置)，心肌無明顯組織形態(tài)改變。2．心絞痛型冠心病有發(fā)作性胸骨后疼痛，為一時(shí)性心肌供血不足引起，心肌可無組織形態(tài)改變或有纖維化改變。3．心肌梗死型冠心病由于冠狀動(dòng)脈閉塞以致心肌急性缺血壞死，癥狀嚴(yán)重，常伴有心力衰竭、心律失常、心源性休克、猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥。4．缺血性心肌病