快速測定血漿B型腦鈉肽在急性呼吸困難患者中鑒別診斷的意義

快速測定血漿B型腦鈉肽在急性呼吸困難患者中鑒別診斷的意義

【關(guān)鍵詞】血漿B型腦鈉肽急性呼吸困難鑒別診斷

呼吸困難是急診科常見癥狀，心源性、非心源性呼吸困難患者往往難以早期作出病因診斷，影響早期治療時機，甚至導致病情惡化、患者死亡。因此，如何快速鑒別診斷由充血性心力衰竭或肺部疾病引起的急性呼吸困難具有重要的臨床意義。B型腦鈉肽(BBrainNatriureticPeptide，BNP)是一種心臟神經(jīng)激素，目前越來越多的研究表明BNP在心功能不全的診斷和鑒別診斷方面是最敏感的生化指標［1］。我院急診科應(yīng)用床旁BNP快速測試法對急性呼吸困難患者進行血漿BNP濃度檢測，以探討血漿BNP水平在鑒別診斷心源性與肺源性所致呼吸困難中的價值和意義。

1資料和方法

對象

選取2006年3月至2007月3月在我急診科就診的急性呼吸困難的臨床癥狀的患者共92例，分為心源性呼吸困難(CHF)組和非心源性呼吸困難組。呼吸困難的判斷標準：患者主觀上感覺空氣不足，呼吸費力；客觀上表現(xiàn)為呼吸活動用力，張口呼吸，可見有輔助呼吸肌參與呼吸運動，重者端坐呼吸及發(fā)紺，呼吸頻率24次/min，呼吸深度及節(jié)律異常。

CHF組

51例，其中男40例，女11例，年齡44歲～84歲，平均年齡(±)歲。主要為左心功能不全者，合并肺心病者歸入本組，心臟瓣膜病、腎功能衰竭、原發(fā)性醛固酮增多癥、腫瘤異位分泌、肝硬化腹水和甲狀腺疾病。

非CHF組

共41例，其中男29例，女12例，年齡28歲～82歲，平均年齡(±)歲。主要包括氣道阻塞：支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、氣道狹窄和梗阻；肺臟疾?。悍窝?、肺膿腫、肺間質(zhì)纖維化、肺栓塞；胸廓疾?。盒乩?、氣胸、胸腔積液；神經(jīng)肌肉疾?。褐匕Y肌無力，藥物導致的呼吸肌麻痹：膈運動障礙、高度鼓腸；中毒：嗎啡中毒、一氧化碳中毒；血液病：重度貧血；癔病等引起的呼吸困難。無明顯的右心功能不全的癥狀、體征，無基礎(chǔ)心臟病史，同時除外合并。腎功能衰竭、原發(fā)性醛固酮增多癥、腫瘤異位分泌、肝硬化腹水和甲狀腺疾病。

方法

超聲心動圖檢查

患者于當日行該檢查，測定左室內(nèi)徑，在心尖四腔心切面測算左室射血分數(shù)(LVEF)，測定舒張期二尖瓣口血流頻譜E峰和A峰，計算E/A值。

血標本的采集與保存

患者平臥位，靜息狀態(tài)下抽取靜脈血4ml，置于EDTA抗凝試管中，將加入抗凝劑的全血放入離心機，3500r/min離心10min，取出血漿ml，保存于-70℃冰箱中待測。

NTproBNP測定

試劑盒購自奧地利Biomedica公司，采用ELISA法檢測，用美國BIOTek，Elx800型全自動酶標儀檢測血漿NTproBNP濃度，嚴格按照說明書操作，在30min內(nèi)完成檢測，繪制標準曲線。有效檢測范圍5pg/ml～5000pg/ml，陽性閾值為：100pg/ml。

統(tǒng)計學處理

使用SPSS統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差，顯著性檢驗采用單因素χ2分析，相關(guān)性分析采用直線相關(guān)分析，為差異有顯著性。

2結(jié)果

不同組別的血漿BNP濃度

CHF組患者血漿BNP水平最高，血漿BNP濃度為(765±)pg/ml。CHF+肺源性疾病組患者血漿BNP水平偏高，血漿BNP濃度為(583±142)pg/ml，其中慢性阻塞性肺疾病伴肺源性心臟病為(478±275)pg/ml，6例低于80pg/ml。肺源性疾病組患者血漿BNP水平僅9例輕微升高，其余均在正常范圍，血漿BNP濃度為(65±12)pg/ml，其中慢性阻塞性肺病為(77±25)pg/ml，支氣管哮喘為(52±27)pg/ml，急性呼吸窘迫綜合征為(72±17)pg/ml，肺癌為(66±39)pg/ml。非CHF+非肺源性疾病組患者血漿BNP水平均在正常范圍，為(54±42)pg/ml。肺源性疾病組與非CHF+非肺源性疾病組差異無顯著性()，其余各組間差異具有顯著性()。

BNP水平與CHF嚴重程度的關(guān)系

入院時患者按美國紐約心臟病學會(NewYorkheartAssociation，NYHA)心功能分級Ⅱ級7例，Ⅲ級51例，Ⅳ級24例。心功能Ⅱ級～Ⅳ級患者BNP數(shù)值分別為(374±131)pg/ml、(655±201)pg/ml和(892±41)pg/ml，每級配對比較顯示組間差異有顯著性()。

不同BNP水平預(yù)測CHF的價值

血漿BNP濃度診斷CHF的接受者工作特征曲線下面積，95％可信區(qū)間～，。BNP在呼吸困難鑒別診斷中的敏感性、特異性和準確性分析：以BNP60pg/ml作為區(qū)分是否為CHF所致呼吸困難的閾值，其敏感性、特異性和準確性分別是100％、％和％；以100pg/ml為閾值分別是％、％和％；以150pg/ml為閾值分別是％、％和％。

3討論

急性呼吸困難是臨床常見的危重癥狀之一，心源性疾病和肺源性疾病是造成急性呼吸困難的主要原因，比如COPD急性發(fā)作、支氣管哮喘急性發(fā)作、COPD急性發(fā)作合并心力衰竭、支氣管哮喘急性發(fā)作合并心力衰竭、急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性發(fā)作等。一些比較有意義的輔助檢查比如超聲心動圖在實際工作中受到地點和時間延遲的限制不能滿足急診工作需要。目前尚無一個能早期、迅速、客觀的檢測手段來幫助診斷及指導治療，往往難以準確鑒別CHF與肺源性所致急性呼吸困難患者。它們的治療原則相差很大，正確的鑒別診斷具有重要的意義。

鈉尿肽家族是一組結(jié)構(gòu)相似的肽類物質(zhì)，BNP是其中的一個成員，于1988年被Sudoh等發(fā)現(xiàn)［2，3］。BNP由32個氨基酸組成，人體BNP主要來源左心室，部分來自右心室，其合成受到左心室室壁張力和多種神經(jīng)激素作用的調(diào)節(jié)，由冠狀竇以脈沖方式釋放入血，主要在腎臟降解。腦鈉肽可以降低交感神經(jīng)的興奮性，促進血管的松弛，降低血漿腎素和醛固酮的濃度，從而在容量負荷過多左心室室壁張力增加的時候產(chǎn)生利鈉、利尿、血管擴張、血壓下降的效應(yīng)［4］。因而在心力衰竭發(fā)作時腦鈉肽分泌會大量增加。新近的研究表明，腦鈉肽還可以防止心肌纖維化和血管平滑肌細胞增生，抑制血管內(nèi)皮細胞組織因子和纖溶酶原激活物抑制因子I(PAI)的表達［5］。它連續(xù)不斷地從心室分泌以適應(yīng)兩個心室容積擴張和壓力負荷增加，其含量與心室的壓力、呼吸困難的程度、神經(jīng)激素調(diào)節(jié)系統(tǒng)的狀況等相關(guān)。在各種原因造成心室壁張力和容量負荷增加時，BNP生成和釋放增多。既往研究顯示血漿BNP濃度與LVEF、左室舒張功能障礙程度、肺動脈高壓的程度等具有相關(guān)性，心室功能障礙越重，血漿BNP濃度增高越明顯。CHF的主要病理生理變化是左心室的收縮或舒張功能障礙：而急性肺源性呼吸困難與左室功能障礙無關(guān)，臨床上希望通過利用對血漿BNP濃度影響的差別來鑒別急性呼吸困難是心源性或肺源性，這是臨床進行快速床旁血漿BNP濃度檢測的主要目的之一。近年來已有很多學者將BNP用于CHF的鑒別診斷。有報道認為，BNP是心功能紊亂時敏感和特異的指標，有助于心力衰竭的診斷、嚴重程度及預(yù)后［6～9］。

在本研究中，CHF組患者血漿NTproBNP水平明顯高于非CHF組患者血漿NTproBNP水平()，顯示血漿NTproBNP水平對急診呼吸困難患者的診斷和鑒別診斷有明確意義，有利于減少誤診和漏診的發(fā)生。血漿BNP水平和左心室舒張末期壓力以及左心室室壁張力呈線性關(guān)系。在對CHF組內(nèi)各亞組間血漿NTproBNP水平進行測定發(fā)現(xiàn)亞組間差異有顯著性()。在對本研究中CHF組患者按照紐約心功能分級標準進行分級并測算其血漿NTproBNP水平，發(fā)現(xiàn)不同心功能分級組其血漿NTproBNP水平差異均有顯著性，且隨著心功能不全程度加重而水平增高，血漿BNP水平和心力衰竭時心功能分級成線性關(guān)系；血漿NTproBNP水平與LVEF之間呈相關(guān)性(P0．05)。雖然各亞組心功能不全患者血漿NTproBNP水平均升高，且彼此之間差異顯著，但是目前并不能通過NTproBNP水平的升高幅度來判斷心功能不全的類型；同樣地不能通過NTproBNP水平的升高幅度來對心功能不全的分級作出量化的判斷。表明血漿BNP水平與心力衰竭嚴重程度密切相關(guān)。可通過檢測血漿BNP濃度判斷病情、評價療效和判斷預(yù)后［10］。本文中結(jié)果顯示急診快速測定的血漿BNP值與文獻符合。但BNP的臨床意義還應(yīng)根據(jù)客觀情況給予辯證分析。

總之，在急診科呼吸困難為主訴的患者，血漿BNP濃度床旁快速檢測，結(jié)合右心功能不全體征，可對心源性和肺源性急性呼吸困難作出準確的鑒別診斷，為高效安全地處理病情爭取了時間。

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