臨床常用急救操作技術

臨床常用急救操作技術第一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六

急診科是一個將院前急救、門診急診、院內(nèi)內(nèi)外科急救及綜合性ICU病房融為一體的科室。工作任務是：

1.院前急救；

2.重大災難及突發(fā)醫(yī)療事件的應急處理；

3.門診搶救、觀察、分診；

4.重癥監(jiān)護；

5.恢復病房；

6.教學與健康人群的急救培訓。

第二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六

中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準《臨床常用急救操作技術》2012年9月發(fā)布以下五部分：

1、心肺復蘇；

2、催吐、洗胃；

3、氧療及人工氣道建立；

4、呼吸道分泌物吸引；

5、外傷患者緊急止血、包扎和搬運（第1、2、3、5部分于2013年2月1日起實施，第4部分于2013年4月1日起實施，其中氣管插管、纖支鏡檢查應簽有知情同意書）?，F(xiàn)將以上內(nèi)容作部分分解，與在座各位一起復習，不對之處請指教。第三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六一、徒手心肺復蘇術第四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六1、心跳驟停的定義世界衛(wèi)生組織在日內(nèi)瓦會議上規(guī)定：發(fā)病或受傷后24小時內(nèi)心臟停搏，即為心跳驟停。.美國心臟病協(xié)會定義：冠心病發(fā)病后1小時內(nèi)心臟停搏，即為心臟驟停。.Cecil內(nèi)科學定義：任何心臟病患者或非心臟病患者，在未能估計到的時間內(nèi)，心搏突然停止，即應視為心跳驟停。第五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六2、心肺復蘇的歷史.1936年，前蘇聯(lián)神經(jīng)外科醫(yī)師提出了“復生”概念。.50年代提出現(xiàn)代呼吸復蘇即口對口人工呼吸。.1954年研究出電除顫技術。.1956年首次電除顫搶救室顫患者成功。.60年代胸外心臟按壓。第六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六3、體內(nèi)主要臟器對無氧缺血的耐受能力

.大腦：4-6分鐘.小腦：10-15分鐘.延髓：20-25分鐘.交感神經(jīng)結：45-60分鐘.心肌和腎小管細胞：30分鐘.肝細胞：1-2小時.肺組織時間更長。第七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六4、無氧缺血時細胞損傷的進程.腦循環(huán)中斷10秒：腦氧儲備耗盡.腦循環(huán)中斷20-30秒：腦電活動消失。.腦循環(huán)中斷4分鐘：腦內(nèi)葡萄糖耗盡。.腦循環(huán)中斷5分鐘：ATP耗盡。第八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六5、判斷心跳驟停的標準.意識喪失呈深昏迷狀，.大動脈搏動消失.呼吸停止或抽搐樣呼吸.心電圖表現(xiàn)為心室顫動、心電-機械分離或心室停搏，瞳孔固定及發(fā)紺。第九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六6、目的：對任何原因所致心跳驟?，F(xiàn)場急救，為進一步復蘇創(chuàng)造條件。第十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六7、注意事項心肺復蘇力爭在心跳驟停4分鐘內(nèi)進行。必須在30秒鐘內(nèi)作出診斷的方法:拍背、呼喚--檢查鼻孔氣流，胸部起伏--觸摸頸動脈。診斷依據(jù)：呼之不應，無氣流感覺，胸部無起伏，大動脈無搏動。如病人有輕微自主呼吸時，人工呼吸應同步進行。吹氣時間1-1.5秒，吹氣量800ml，自動呼氣時間約2.5秒。頻率12-20次/分。按壓時使胸骨壓下4-5cm，頻率：成人80-100次/分，小兒l00-120次/分。按壓與吹氣比例(次)單人操作30:2雙人操作15:1。除特殊情況外，停止按壓的時間不應超過15-30秒鐘。第十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六8、操作步驟（1）術者站立或跪在病人的一側(cè)(一般是右側(cè))。（2）搖拍病者之肩部呼喚病人。（3）如無反應，就地呼叫別人來協(xié)助。（4）將病人去枕置于仰臥位。（5）解開病人衣扣，暴露病人胸部，擺好體位。（6）用一只手放在病人的額上向后壓，另一只手放在頸后將頸部抬高，使頭后仰，以保持呼吸道通暢。(如口腔有分泌物可用手指清出，有假牙取出)。第十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六（7）耳貼病人鼻孔是否有氣流感覺，同時雙眼注視胸部是否有起伏，頸動脈能否觸到搏動(位置:甲狀軟骨水平，胸鎖乳突肌內(nèi)緣)。

（8）口對口人工呼吸：以左手拇指食指緊捏病人鼻孔，右手抬起病人下頜，拇指壓下下唇，使之張口，深吸氣后用雙唇包繞密封病人口圍，均勻用力吹氣(或密閉口腔向鼻吹氣)，可見胸廊上升，松開口鼻，讓其自動呼氣，連續(xù)2次。

（9）重新判斷。

第十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六（10）心臟按壓：背部墊板

1）搶救者站在或跪在病人右側(cè)。

2）確定正確的胸外心臟擠壓位置。

①先找到肋弓下緣與胸骨連接處的切跡；

②以右手中指、食指置于該切跡上；

③將左手掌跟部緊貼右手食指旁，并壓在胸骨上，正好壓在胸骨上2/3與下1/3的交界處。

3）將右手掌跟部壓在左手背上，左手指翹起不接觸胸壁，以防止發(fā)生肋骨骨折。

第十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六4）肘關節(jié)伸直，肩部和手掌必須保持垂直位，借助肩部力量向下按壓。

5)每次按壓用力要均衡，使胸骨下陷4--5cm；每次按壓后的間歇期要與按壓時間相等；按壓后的手掌位置不變，以保持手的正確位置。

6)以每分鐘80-100次頻率擠壓15次后，迅速趨向其頭部后仰其頭，打開氣道，給予2次足量的吹氣。如此反復。

7)搶救1分鐘后再次檢查脈搏、呼吸。仍無效者，繼續(xù)進行復蘇術，此

后每4-5分鐘檢查1次脈搏、呼吸。第十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六.2010年版徒手心肺復蘇指南心肺復蘇術，國際用語：CardiopulmonaryResuscitation.簡稱：CPR。驟停（如心臟疾病、心肌梗塞、觸電、溺水、中毒、礦難、高空作業(yè)交通事故、旅游意外、自然災害、意外事故等所造成的心臟驟停），而現(xiàn)場第一目擊者采取呼救、心肺復蘇術等緊急求助措施。美國心臟學會(AHA)2010國際心肺復蘇(CPR)最新指南操作標準：C胸外按壓→A開放氣道→B人工呼吸，替代原來2005的CPR操作順序（A、B、C三大步驟：即A—氣道開放。B—人工呼吸。C—胸外按壓），有條件可采取D—自動體外除顫。而現(xiàn)場搶救人員，必須要規(guī)范標準進行心肺復蘇術C、A、B、D步驟搶救，才能使病人生命在最短的時間內(nèi)獲救。第十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六二、電除顫術除顫+徒手心肺復蘇：一種極為重要的聯(lián)合。倒地后如果沒有實施CPR，除顫每延遲1分鐘，窒顫所致心臟驟?；颊叱苫盥氏陆?-10%。同時實施CPR則除顫每延遲1分鐘窒顫所致心臟驟?；颊叱苫盥氏陆?-4%。目擊心臟驟?；颊呷艏皶r實施CPR則電除顫能使其生存率提高2-3倍。如果對心臟驟停能立即實施并在5分鐘之內(nèi)除顫，很多成人的VF患者可能存活，且不遺留神經(jīng)系統(tǒng)損害。第十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六三、氣管插管、呼吸機治療適應證：①嚴重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長時間機械通氣，又不考慮氣管切開；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物或出血，有誤吸危險；③下呼吸道分泌物過多或出血，且清除能力較差；④存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等，嚴重影響正常呼吸；⑤患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進行機械通氣。第十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六四、連續(xù)性血液凈化技術1、血液凈化溶質(zhì)清除原理2、技術要求第十九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六1、血液凈化溶質(zhì)清除原理1）彌散.經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴散，以達到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運至低濃度一側(cè)。.腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜.應用于透析中.清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關.對血液中小分子溶質(zhì)（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶質(zhì)（細胞因子等）因為血液中小分子溶質(zhì)的濃度高，膜內(nèi)外濃度差大，其次，同樣的膜對小分子溶質(zhì)阻力小第二十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六2）對流

.在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對流

.人的腎小球以對流清除溶質(zhì)和水分

.應用于血液濾過中

3）吸附

.溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或濾器中的活性炭及樹脂上，從而達到清除的效果

.應用于血液灌流等模式中

第二十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六2、技術要求.建立血管通路.抗凝技術.液體平衡的管理.血管回路的維護1）建立血管通路首選雙腔中心靜脈導管。動脈孔在遠心端，靜脈孔在近心端，相距2～3cm，血液再循環(huán)量小于10％。常用穿刺部位有股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。一般流量50～250ml/min。其他：內(nèi)瘺、人工血管、肘正中靜脈等第二十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六2）抗凝

常規(guī)應用肝素抗凝法：

.首劑量1000～3000U，經(jīng)動脈管路，此后，5～15U/Kg/hr

.4個小時檢測一次APTT時間，使延長并達到正常值的1.5-2倍,

APTT60-80s，大于100s肝素減量。

其他抗凝方法：

.體外枸掾酸抗凝法

.低分子肝素

.無肝素，鹽水沖洗等

3）液體平衡的管理：

.每小時計算液體平衡

.平衡＝同期入量（置換液量＋靜脈輸液量＋口服量）－同期出量（同期超濾液量＋尿量＋引流量＋其他液體丟失量）

.平衡量由醫(yī)生根據(jù)治療目的和患者的循環(huán)情況掌握

4）血管回路的維護

第二十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六五、中心靜脈置管中心靜脈壓：是指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負荷的指標。中心靜脈壓測定：從靜脈將中心靜脈導管插入，至上下腔靜脈近右心房處。該管可做為補液和測壓用。測中心靜脈壓時應以液中線第四助間為“0”點。正常值6～12cmH2O。途徑：頸內(nèi)靜脈（常用）、頸外靜脈（有凝血功能障礙者）、鎖骨下靜脈、股靜脈。（通常認為上腔靜脈測壓較下腔靜脈測壓準確）第二十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六

途徑：頸內(nèi)靜脈（常用）、頸外靜脈（有凝血功能障礙者）、鎖骨下靜脈、股靜脈。（通常認為上腔靜脈測壓較下腔靜脈測壓準確）

目的：

①了解有效血容量、心功能及周圍循環(huán)阻力的綜合情況。

②對不明原因的急性循環(huán)衰竭進行鑒別。

③對需大量輸血、補液時，借以觀察血容量的動態(tài)變化，循環(huán)超負荷的危險。

④對重危病人、大手術以及緊急情況下作為大量輸血、補液途徑。

第二十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六中心靜脈置管適應證：

1、體外循環(huán)下各種心血管手術。

2、估計術中將出現(xiàn)血流動力學變化較大的非體外循環(huán)手術。

3、嚴重外傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救。

4、需長期高營養(yǎng)治療或經(jīng)靜脈抗生素治療。

5、經(jīng)靜脈放置臨時或永久心臟起搏器。

6、持續(xù)性血液濾過。第二十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六六、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)：經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需的營養(yǎng)素的一種方法。目前國內(nèi)外學者一致認為，只要腸道有功能就使用腸道。第二十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六途徑：（常用有以下兩種）.口服途徑：.經(jīng)鼻置管：鼻胃管和螺旋型鼻腸營養(yǎng)管鼻十二指腸或鼻空腸營養(yǎng)管第二十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六腸外營養(yǎng)：

.全腸外營養(yǎng)(TPN)

.周圍靜脈腸外營養(yǎng)（PV-PN)

.中心靜脈腸外營養(yǎng)（CV-PN)

.有些患者雖有PN指征，當伴隨嚴重水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、出現(xiàn)凝血功能紊亂或休克時，應先糾正，待患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后再考慮PN。

腸外營養(yǎng)輸注途徑：

.腸外營養(yǎng)的輸注途徑有周圍靜脈輸注和中心靜脈輸注。根據(jù)患者的病情、營養(yǎng)液組成、輸入量及護理條件等而定。

經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑:第二十九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六適應癥：

腸外營養(yǎng)時間短(<2周)

部分營養(yǎng)支持

中心靜脈置管和護理有困難時

經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑:

適應癥：

腸外營養(yǎng)時間長(>2周)

置管途徑為頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及PICC等

第三十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六腸外營養(yǎng)輸注的方法持續(xù)輸入法:指將一天的營養(yǎng)液在24h內(nèi)均勻輸入,適合于開始接受TPN以及全天輸液量大于3500ml的患者。第三十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六