臨床補(bǔ)液指導(dǎo)水電解質(zhì)平衡

臨床補(bǔ)液指導(dǎo)水電解質(zhì)平衡第一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六第二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六第三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六每日生理需要鹽量每日需要氯化鈉

85～150mmol(5～9g)每日需要氯化鉀40～80mmol(3～6g)腎臟排出，不足時(shí)腎臟仍要排鉀腎臟排出，少部分由汗排出。腎臟有極強(qiáng)的保鈉功能第四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六水、鈉代謝紊亂第五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六低鈉血癥低鈉血癥又稱為低滲性脫水。失鈉多于失水，血清鈉濃度＜130mmol／L，血漿滲透壓<280mOsm/L及細(xì)胞外液顯著減少，細(xì)胞內(nèi)液稍增多第六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六低鈉血癥（低滲性脫水）原因和機(jī)制：失液＋補(bǔ)水不補(bǔ)鈉

一、經(jīng)腎丟失1長期使用高效能利尿劑2腎上腺皮質(zhì)功能不全3腎疾患（如間質(zhì)性腎炎）4腎小管性酸中毒二、腎外丟失1消化道失液2第三間隙液體增多3皮膚失液第七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六低鈉血癥時(shí)體液分布變化第八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六低鈉血癥臨床表現(xiàn)輕度：缺NaCl0.5g/kg倦怠

體位性低血壓中度：缺NaCl0.5~0.75g/kg惡心、低血壓重度：缺NaCl0.75~1.25g/kg木僵昏迷第九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六

積極防治原發(fā)疾病補(bǔ)充等滲或高滲鹽水以恢復(fù)細(xì)胞外液容量和滲透壓，以補(bǔ)鹽為主，先鹽后糖。如患者已發(fā)生休克，則須按照休克的治療原則進(jìn)行搶救。低鈉血癥的防治原則第十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六高容量性低鈉血癥又稱水中毒，體內(nèi)Na+總量正?；蛟龆唷Ｔ蚝蜋C(jī)制（1）攝水過多＞腎排水能力（2）腎排水↓：ARF，ADH分泌過多高容量性低鈉血癥第十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六高鈉血癥

高血鈉性體液容量減少又稱高滲性脫水。其特點(diǎn)有：失水多于失鈉、血清鈉濃度>l50mmol/L、血漿滲透壓＞310mOsm/L及細(xì)胞內(nèi)、外液均減少，細(xì)胞內(nèi)液減少更明顯第十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六高鈉血癥時(shí)體液分布變化第十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六輕度：缺水量占體重2--4%中度：缺水量占體重4--6%重度：缺水量占體重>6%

高鈉血癥分度第十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六

首先應(yīng)防治原發(fā)疾病，解除病因。高滲性脫水時(shí)因血鈉濃度高，所以應(yīng)以補(bǔ)糖為主，先糖后鹽。臨床上常給予5％葡萄糖溶液，高鈉血癥嚴(yán)重者可靜脈內(nèi)注射2.5％或3％葡萄糖溶液。高鈉血癥的防治原則第十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六

正常血鈉性體液容量減少，又稱等滲性脫水其特點(diǎn)有：水與鈉按其在正常血漿中的濃度比例丟失、血鈉濃度仍維持在130～145mmol／L、滲透壓仍保持在280～310mOsm／L、細(xì)胞外液減少為主，細(xì)胞內(nèi)液不變或稍減少等容量性低鈉血癥第十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六等容量性低鈉血癥時(shí)體液分布變化第十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六除防治原發(fā)病外，應(yīng)輸注低滲的氯化鈉溶液，其滲透壓約為等滲溶液滲透壓的1／2～2／3為宜。等容量性低鈉血癥防治原則第十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六三種類型脫水的特點(diǎn)第十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六鉀代謝紊亂第二十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六血清鉀＜3.5mmol/L原因和機(jī)制1)攝入不足2)跨膜分布異常3)失鉀過多：利尿劑腎小管性酸中毒(1)腎排鉀過多鹽皮質(zhì)激素↑鎂缺乏(2)腎外失鉀↑:消化道失鉀↑,皮膚失鉀↑低鉀血癥第二十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六低鉀血癥的防治原則

1、積極治療原發(fā)病。

2、補(bǔ)鉀如果低鉀血癥嚴(yán)重或出現(xiàn)明顯的臨床癥狀如心律失?；蚣∪獍c瘓等，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。

（1）補(bǔ)鉀最好口服，因惡心、嘔吐等原因不能口服者或病情嚴(yán)重時(shí)，才考慮靜脈內(nèi)滴注補(bǔ)鉀。

（2）靜脈補(bǔ)押一般應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①見尿補(bǔ)鉀：尿量>500ml/天時(shí)，才可靜脈補(bǔ)鉀，②慢速：每小時(shí)滴入量以10～20mmol為宜；③低濃度：輸入液鉀濃度不得超過40mmo1/L；④限量：每天滴入總量不宜超過120mmol。

3、積極治療并發(fā)癥

第二十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六血清[K+]＞5.5mmol/L1.原因和機(jī)制1)腎排鉀↓:(1)GFR↓↓;(二)遠(yuǎn)曲小管、集合管泌鉀↓2）分布異常3）攝鉀過多4）假性高鉀血癥高鉀血癥第二十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六高鉀血癥的防治原則1、防治原發(fā)疾病去除引起高鉀血癥的原因。

2、降低血鉀

（1）使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：葡萄糖和胰島素同時(shí)靜脈內(nèi)注射使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；應(yīng)用碳酸氫鈉不僅可以提高血液pH值而促進(jìn)K＋進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而且Na＋還能拮抗K＋對(duì)心肌的毒性作用。

（2）使鉀排出體外：陽離子交換樹脂聚苯乙烯磺酸鈉（sodiumpolystyrenesulfonate）經(jīng)口服或灌腸后，能在胃腸道內(nèi)進(jìn)行Na＋、K＋交換而促進(jìn)體內(nèi)鉀的排出。對(duì)于嚴(yán)重高鉀血癥患者，可用腹膜透析或血液透析（人工腎）移出體內(nèi)過多的鉀。

3、注射鈣劑和鈉鹽：高鉀血癥可采用靜脈注射鈣劑和鈉鹽以改善心肌電生理特性。第二十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六水、電解質(zhì)平衡紊亂的綜合防治補(bǔ)水量=生理需要水量+累積丟失水量+繼續(xù)丟失水量補(bǔ)鹽量=生理需要鹽量+累積丟失鹽量+繼續(xù)丟失鹽量補(bǔ)多少(量)第二十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六8am8am累積丟失繼續(xù)丟失累積丟失？繼續(xù)丟失?第二十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六根據(jù)臨床表現(xiàn)補(bǔ)液──────────────────────

表現(xiàn)累積丟失量(×kg％)脫水程度──────────────────────有原因，無癥狀<2輕＋口干，皮膚彈性差2～4中＋體位性低血壓4～6重＋精神癥狀6～10極重──────────────────────首次補(bǔ)1/2丟失量，再根據(jù)脫水表現(xiàn)重新估計(jì)。第二十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六

首次補(bǔ)充量：男：補(bǔ)鈉量mmol=[140－測定鈉值]×體重(kg)×60％×50％

女：補(bǔ)鈉量mmol=[140－測定鈉值]×體重(kg)×55％×50％根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果計(jì)算鈉丟失量第二十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六丟什么補(bǔ)什么①胃腸液，腹腔滲液，組織滲出液用等滲鹽液等量補(bǔ)充，且每1000ml胃腸液加10%KCl15ml。②38℃以上體溫每增高1℃，每日加液3～5ml/kg；汗透一套內(nèi)衣內(nèi)褲，加液1000ml?？捎煤c30～70mmol/L液補(bǔ)充。

③氣管切開：加液1000ml/24hr?？捎煤c30～70mmol/L液補(bǔ)充。補(bǔ)什么(成份)第二十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六怎么補(bǔ)速度？秩序？第三十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六先快后慢先鹽后糖補(bǔ)充膠體見尿補(bǔ)鉀兼顧酸堿放水加熱主料順序鹽和味精是否淀粉芳香佐料補(bǔ)液做湯第三十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六

1.血壓監(jiān)測2.中心靜脈壓及肺動(dòng)脈嵌壓監(jiān)測

3.心率/脈搏監(jiān)測4.尿量監(jiān)測

5.綜合上述各項(xiàng)指標(biāo)速度監(jiān)測第三十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六心率/脈搏監(jiān)測術(shù)后緊張脫水心衰發(fā)熱嚴(yán)重感染心臟疾病其他（缺氧、疼痛等）心率加快的常見原因及鑒別第三十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六脫水？心衰？補(bǔ)液試驗(yàn)

10～30分鐘補(bǔ)液500～1000ml心率下降心率上升繼續(xù)補(bǔ)液抗心衰第三十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六尿量減少的常見原因及鑒別尿量監(jiān)測脫水(腎前性)腎性腎后性第三十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六脫水？腎性？補(bǔ)液試驗(yàn)1

10～30分鐘補(bǔ)液500～1000ml尿量不增加尿量增加繼續(xù)補(bǔ)液繼續(xù)試驗(yàn)第三十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六尿量增加尿量不增繼續(xù)補(bǔ)液補(bǔ)液試驗(yàn)2速尿5～10mg治療腎衰第三十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六補(bǔ)液合適時(shí)每日尿量1000ml左右補(bǔ)液速度為150ml+繼續(xù)丟失量/hr第三十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六臨床補(bǔ)液不是一步到位的出入量的平衡僅是一種“表面”的平衡最重要的平衡是血容量的平衡補(bǔ)液的來源不僅依靠外部輸入，更重要的是將體內(nèi)多余的水“拉到”血管內(nèi)，擴(kuò)充血容量并排出體外注意事項(xiàng)第三十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期六血漿滲透壓正常值＝280～320mOsm/L鈉、鉀離子以及其他陰陽離子，包括非電解質(zhì)的溶質(zhì)性微粒，組成體液的滲透壓。血漿滲透壓＝2×[Na+]+[血糖]+[尿素]