導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制監(jiān)測方案

一、控制目的3、評價(jià)控制效果，有效降低留置血管導(dǎo)管患者血流系統(tǒng)帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱(>38C)、寒顫或低血壓等1、根據(jù)置入血管類型分為外周靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、3、根據(jù)穿刺部位分為外周靜脈導(dǎo)管、鎖骨下靜脈導(dǎo)管、勁內(nèi)靜脈導(dǎo)管、股靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)動脈導(dǎo)管、臍帶血管導(dǎo)管；4、根據(jù)導(dǎo)管是否存在皮下隧道分為皮下隧道式導(dǎo)管和非皮下隧道式導(dǎo)管；5、根據(jù)導(dǎo)管長度分為長導(dǎo)管、中長導(dǎo)管、短導(dǎo)管；6、根據(jù)導(dǎo)管特征分為有袖口狀結(jié)構(gòu)套管、浸潤肝素或抗生素導(dǎo)管和多腔導(dǎo)管等。血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率。1、導(dǎo)管病原菌定植：導(dǎo)管尖端5cm半定量培養(yǎng)，確認(rèn)有微生物生長(>15cfu)。2、導(dǎo)管相關(guān)感染(1)出口部位(穿刺部位)感染：出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其它感染征象和癥狀，伴有或不伴有血行感染。(2)隧道感染：導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑(3)皮下囊感染：完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和(或)硬結(jié)；自發(fā)的破(4)中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染：患者帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者在拔除血管內(nèi)導(dǎo)管后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)菌血癥，并伴有發(fā)熱(>培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性，且導(dǎo)管血培養(yǎng)報(bào)陽時(shí)間比外周靜脈早2(一)管理要求：1、健全規(guī)章制度，制定并落實(shí)預(yù)防與控制導(dǎo)管相關(guān)血流2、醫(yī)務(wù)人員接受關(guān)于血管內(nèi)導(dǎo)管的正確置管、維護(hù)和導(dǎo)3、建立靜脈置管專業(yè)護(hù)士隊(duì)伍，提高對靜脈置管患者的4、開展患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染危險(xiǎn)因素評估，實(shí)施預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作措施。5、開展導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測，做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，以有效降低感染率。(二)置管時(shí)1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時(shí)應(yīng)遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應(yīng)鋪大無菌單(巾);置管人員應(yīng)戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。2、嚴(yán)格遵照我院《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度》,認(rèn)真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚。置管過程中手套污染或破損應(yīng)立即更換。3、置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。4、選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)。成人中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。5、采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍理應(yīng)符合置管要求。消毒后理應(yīng)避免再次接觸皮膚穿刺點(diǎn)，皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作。6、患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，(三)置管后1、理應(yīng)盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲血等情況的患者，理應(yīng)使用2、應(yīng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時(shí)間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或3、醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)4、保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，理應(yīng)用75%5、告知置管患者在沐浴或擦身時(shí)，理應(yīng)注意保護(hù)導(dǎo)管，6、在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時(shí)內(nèi)或停止輸液后，理應(yīng)及時(shí)更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)8、緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，理應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，9、懷疑發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管(一)醫(yī)務(wù)人員教育與培訓(xùn)進(jìn)行有針對性的教育和培訓(xùn)內(nèi)容：留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適合(二)臨床觀察及時(shí)詢問患者穿刺點(diǎn)有無異?；蚱渌贿m；察頻率和方法，發(fā)現(xiàn)觸痛、不明原因發(fā)熱或其它局部或血流感染的癥狀體征，應(yīng)移去敷料，仔細(xì)、徹底檢查穿刺點(diǎn)。記錄插管、拔管、更換敷料的具體時(shí)間，插管者、護(hù)理者等。(三)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理進(jìn)行如下操作時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生——觸診穿刺點(diǎn)前后；置管、更換或調(diào)整導(dǎo)管前后；更換敷料前后；使用導(dǎo)管輸液、取血樣、測定血流動力學(xué)參數(shù)等操作前后。消毒后不可再觸診。適時(shí)使用清潔手套或無菌手套。(四)導(dǎo)管護(hù)理中的皮膚消毒置管前、更換敷料時(shí)使用符合要求的消毒劑，氯己定制劑消毒效果最好，碘酊、75%乙醇、聚維酮碘亦可，消毒后待消毒劑作用到規(guī)定時(shí)間后再穿刺。(五)穿刺點(diǎn)的敷料處置穿刺點(diǎn)覆蓋無菌紗布或無菌、透明、透氣的貼膜；隧道式中心靜脈置管穿刺點(diǎn)愈合良好時(shí)可不覆蓋敷料；如患者出汗、穿刺點(diǎn)出血或滲血應(yīng)使用無菌紗布覆蓋，避免使用貼膜。敷料潮濕、松動、污染時(shí)應(yīng)更換。穿刺點(diǎn)局部除透析用導(dǎo)管外不可涂抹消毒霜膏，降低霉菌感染和細(xì)菌耐藥幾率。洗浴時(shí)應(yīng)使用防水貼膜覆蓋導(dǎo)管和輸液針頭。(六)導(dǎo)管的選擇和更換根據(jù)導(dǎo)管用途、使用時(shí)長、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、相關(guān)導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)因素選擇導(dǎo)管種類、穿刺技術(shù)、穿刺點(diǎn)。成人為預(yù)防靜脈炎，每間隔至少72-96小時(shí)更換外周靜脈導(dǎo)管一次；兒童患者外周靜脈導(dǎo)管可一直留置到靜脈輸液治療結(jié)束或出現(xiàn)并發(fā)癥(如靜脈炎、滲出等);緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，理應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管；疑有導(dǎo)管感染時(shí)(如發(fā)熱)應(yīng)謹(jǐn)慎考慮是否拔除或更換導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)提示化膿感染時(shí)應(yīng)立即拔除短期使的中心靜脈導(dǎo)管；出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定且懷疑存在CRBSI時(shí)，立即拔除所有中心靜脈導(dǎo)管；如疑存在導(dǎo)管相關(guān)感染，不能夠通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)(七)給藥裝置、無針式給藥裝置和靜脈輸液的更換1、給藥裝置的更換(1)用于連續(xù)輸液的-除懷疑或存在導(dǎo)管相關(guān)感染的給藥裝置，包括所有連接到導(dǎo)管體外端的裝置，如輸注藥物不包括血液、血液制品、脂肪乳劑，更換時(shí)間不小于72小時(shí)。(2)用于輸注血液、血液制品、脂肪乳劑(包括與氨基酸、葡萄糖按照3：1混合或單獨(dú)輸注)等，從開始輸注計(jì)時(shí)，24小不短于72小時(shí)。(3)用于輸注丙泊酚應(yīng)每6-12小時(shí)更換一次，根據(jù)具體情2、無針給藥裝置(輸液接頭)的更換(2)更換接頭(cap、肝素帽)可不短于72小時(shí)或據(jù)廠商建(4)使用適宜消毒劑、敷料涂擦液體入口而不是簡單涂抹，3、更換靜脈輸液液體(從此種藥物開始輸液時(shí)計(jì)算時(shí)間)(1)含有脂肪乳的液體(例如按照3：1配制的靜脈高營養(yǎng))必須在24小時(shí)內(nèi)輸注完畢。脂肪乳單獨(dú)輸注時(shí)必須在12小時(shí)內(nèi)輸注完畢，如輸液容量大必須延長使用時(shí)間，也應(yīng)控制在24小時(shí)內(nèi)。(2)血液和血液制品必須在4小時(shí)內(nèi)輸注完畢。使用前必須用70%的乙醇或者聚維酮碘消毒加藥口。三通閥不使用時(shí)應(yīng)關(guān)閉。(八)靜脈輸液的混合與質(zhì)量劑量包裝藥物的剩余部分不可混在一起留作后用。如不能保證(九)預(yù)防感染用藥七、血管導(dǎo)管相關(guān)感染的質(zhì)量控制(一)建立控制血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的規(guī)章制度和技術(shù)(三)置管人員接受培訓(xùn)和教育，掌握有關(guān)血管內(nèi)導(dǎo)管的無菌屏障要求。置管部位應(yīng)鋪大無菌單(巾)。置管人員理應(yīng)(四)嚴(yán)格消毒穿刺部位皮膚，選擇合適的導(dǎo)管、靜脈置管穿刺點(diǎn)，為成人患者實(shí)施中心靜脈置管操作時(shí)，理應(yīng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈、股靜脈。(五)妥善固定導(dǎo)管、處置穿刺部位皮膚，定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料，保持局部皮膚清潔，當(dāng)覆蓋紗布或透明敷料出現(xiàn)潮濕、污染等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。(六)保持導(dǎo)管連接端口清潔，輸液管更換頻率不宜過勤——除非在輸注血液、血制品、脂肪乳劑后24小時(shí)內(nèi)或者停止輸液后才更換。(七)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)(八)對血管導(dǎo)管的發(fā)病率、病原菌及其耐藥性進(jìn)行監(jiān)測、分析、反饋。密切觀察病情，一旦出現(xiàn)感染征象，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，嚴(yán)禁原位更換導(dǎo)管。(九)積極治療和處理患者原發(fā)感染病灶。(一)監(jiān)測前的準(zhǔn)備對參與該監(jiān)測項(xiàng)目的人員進(jìn)行培訓(xùn)，明確各級人員的職責(zé)和任務(wù)，正確掌握導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義及正確采集標(biāo)本的方法。(二)各級人員職責(zé)與任務(wù)1、醫(yī)生應(yīng)每日評估留、拔管指征，盡早拔除尿管。如有異常及時(shí)做培養(yǎng)；若病人發(fā)生醫(yī)院感染應(yīng)電腦端填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”。做好導(dǎo)管相關(guān)血流感染相關(guān)宣教和指導(dǎo)。2、護(hù)士做好留置導(dǎo)管患者監(jiān)測的記錄，做好導(dǎo)管相關(guān)血流感染相關(guān)宣教和指導(dǎo)。(三)導(dǎo)管相關(guān)血流感染標(biāo)本的采集先局部消毒，無菌取出留置針導(dǎo)管，用滅菌剪刀剪下近心端的(2)導(dǎo)管定量培養(yǎng)先局部消毒，無菌取出留置針導(dǎo)管，置(2)雙份血標(biāo)本定量培養(yǎng)分別從導(dǎo)管部位和外周靜脈(如為外周靜脈插管，則從插管對側(cè))抽取血液進(jìn)行定量培養(yǎng)，時(shí)間間隔在10分鐘內(nèi)。(3)雙份血標(biāo)本定性培養(yǎng)分別從導(dǎo)管部位和外周靜脈(如為外周靜脈插管，則從插管對側(cè))抽取血液進(jìn)行定性培養(yǎng)，成人的血標(biāo)本采集2次，每管10毫升，間隔30分鐘。(1)導(dǎo)管半定量定植導(dǎo)管尖端半定量培養(yǎng)菌落生長數(shù)(2)局部感染導(dǎo)管尖端半定量培養(yǎng)菌落生長數(shù)<15cfu,僅(3)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)的血流感染導(dǎo)管尖端半定量培養(yǎng)菌落從導(dǎo)管得到血標(biāo)本的細(xì)菌定量培養(yǎng)第外周靜脈血標(biāo)本的5-10血標(biāo)本早2小時(shí)以上；細(xì)胞單層內(nèi)(任何一張載片上)發(fā)現(xiàn)任何1中細(xì)菌為陽性。以上任1項(xiàng)并有全身感染癥狀(如發(fā)熱、寒顫、低血壓等),而無其他明顯感染時(shí)，即可診斷為血管內(nèi)(四)調(diào)查登記方法導(dǎo)管病人每日評估表”,信息