體外循環(huán)中血紅蛋白尿的產(chǎn)生相關(guān)因素臨床研究

體外循環(huán)中血紅蛋白尿的產(chǎn)生相關(guān)因素臨床研究【摘要】目的探討體外循環(huán)下行心臟手術(shù)時(shí)引起血紅蛋白尿的相關(guān)因素。方法回顧北京阜外心血管病醫(yī)院自2002年1月～2002年12月行ECC3318例，對(duì)發(fā)生血紅蛋白尿的病例進(jìn)行分析。結(jié)果3318例行ECC患者中，有299例產(chǎn)生不同程度血紅蛋白尿，發(fā)生率為%。使用鼓泡肺，ECC時(shí)間大于180min，及泵壓大于240mmHg組，術(shù)中第一次血?dú)夥治鲅驂悍e大于27%三組，,有顯著差異。結(jié)論ECC血紅蛋白尿的產(chǎn)生是一種較為常見的并發(fā)癥，它與ECC用品，ECC時(shí)間，患者自身狀態(tài)等多種因素有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】體外循環(huán)；血紅蛋白尿；鼓泡肺

ClinicalResearchoftheFactorsLeadtoHemoglobinUrineDuringExtracorporealCirculation

HUQiang，LONGCun

(DepartmentofcardiopulmonaryBypass,CardiovascularInstituteandFuWaiHospital,CAMSandPUMC,Beijing100037，China)

Abstract:OBJECTIVEToinvestigatethefactorsleadtohemoglobinurineduringextracorporealcirculation.METHODSSummarizethe3318ECCoperationsfromJan2002toDec2002.Choseandanalysedthepatientswhohappenedhemoglobinurine.RESULTS299patientshappenedhemoglobinurine.Themorbidtywas％.Usingbubbleoxygenator,ECCtimemorethan180minutes,pressurebeforethearteryfilterhigherthan240mmHgandhaematocritinthefirstbloodgasanalysismorethan27%weresignificantlydifferent.CONCLUSIONHemoglobinurineduringECCisacommoncomplication.

Keywords：Extracorporealcirculation；Hemoglobinurine；Bubbleoxygenator

隨著心血管手術(shù)的普遍開展，體外循環(huán)技術(shù)也越來越多的被各級(jí)醫(yī)院所應(yīng)用。血紅蛋白尿作為目前ECC技術(shù)的一個(gè)較常見的并發(fā)癥，也一直為人們所重視。血紅蛋白尿的產(chǎn)生意味著患者血液受到嚴(yán)重的破壞，一定程度上也對(duì)患者的預(yù)后有一定的關(guān)系。了解ECC引起血紅蛋白尿的因素并在實(shí)際操作中盡量減少或避免這些因素的產(chǎn)生有一定的必要性。阜外醫(yī)院2002年１月～2002年12月的3318例行ECC的患者，其中產(chǎn)生血紅蛋白尿的患者有299例，現(xiàn)總結(jié)并報(bào)告其ECC相關(guān)管理

1資料與方法

北京阜外心血管病醫(yī)院自2002年1月～2002年12月共施行ECC下心臟手術(shù)3318例，發(fā)生血紅蛋白尿的有299例，其中男性189例，女性110例；疾病診斷為先天性心臟病房間隔缺損24例，先天性心臟病室間隔缺損48例，冠心病行搭橋術(shù)52例，風(fēng)濕性瓣膜病81例，復(fù)雜先天性心臟病70例，大動(dòng)脈瘤19例，主動(dòng)脈竇瘤破裂2例，左房粘液瘤3例；患者年齡范圍～76歲，體重范圍8～89kg。

所有患者均采用靜脈吸入復(fù)合麻醉。EC血泵為stockertⅡ型和JostraⅢ型。使用進(jìn)口中空纖維膜式氧合器，國(guó)產(chǎn)中空纖維膜式希健氧合器和國(guó)產(chǎn)西京鼓泡式氧合器。預(yù)充液有乳酸鈉林格氏液，20%人血白蛋白，4%琥珀酰明膠注射液或新鮮冰凍血漿，按照術(shù)前血色素補(bǔ)充庫血或轉(zhuǎn)機(jī)前，轉(zhuǎn)機(jī)中放血，術(shù)中泵壓在100～300mmHg。術(shù)中酌情超濾，使用瑞典Gambro小兒或成人超濾器。

所得數(shù)據(jù)應(yīng)用軟件統(tǒng)計(jì)處理，各組間比較以卡方檢驗(yàn)分析，以為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

ECC時(shí)間58～720min，泵壓100～300mmHg。出現(xiàn)血紅蛋白尿病例中78例使用鼓泡肺(表1)，泵壓大于240mmHg65例，術(shù)中第一次血?dú)庋驂悍e大于27％的123例，ECC時(shí)間大于180min57例。術(shù)中進(jìn)行超濾的60例。在299例患者中有11例2次轉(zhuǎn)機(jī)，3例3次轉(zhuǎn)機(jī)，其中1例ECC時(shí)間720min，無法脫機(jī)，最后放棄。在298例患者中，有30例患者在術(shù)后早期發(fā)生無尿或少尿，血肌酐和尿素氮顯著增高，經(jīng)腹膜透析或血液透析等治療后，逐漸好轉(zhuǎn)，其余患者在術(shù)后1天到3天，血紅蛋白尿消失，術(shù)后恢復(fù)順利。

使用鼓泡肺，ECC時(shí)間大于180min，及泵壓大于240mmHg組，術(shù)中第一次血?dú)庋驂悍e大于２７％三組，,有顯著差異,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。超濾組，不能認(rèn)為使用和未使用超濾器的兩組發(fā)生血紅蛋白尿機(jī)率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1術(shù)中發(fā)生血紅蛋白尿的泵壓情況

圖2術(shù)中發(fā)生血紅蛋白尿的第一次血?dú)夥治龅难驂悍e

圖3發(fā)生血紅蛋白尿的體外循環(huán)時(shí)間

表1體外循環(huán)中各種因素引起血紅蛋白尿情況

注：*使用鼓泡式氧合器組與使用膜肺組比較；**ECC時(shí)間180min組與ECC時(shí)間180min組比較；#泵壓240mmHg組與泵壓240mmHg組比較；##Hct127%組與Hct127%組比較

3討論

在活體中，血漿中破壞的游離血紅蛋白會(huì)被腎臟和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除。ECC導(dǎo)致的游離血紅蛋白濃度中等程度增高時(shí)，機(jī)體有清除它的能力，正常的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)可清除約mgHb/。當(dāng)經(jīng)腎臟濾過血紅蛋白的濃度在100mg/dl以上時(shí)，出現(xiàn)血紅蛋白尿；當(dāng)達(dá)到300mg/dl時(shí)，可導(dǎo)致腎功能損害。體外循環(huán)中血紅蛋白尿的產(chǎn)生較為常見。本文所統(tǒng)計(jì)的3318例ECC中發(fā)生血紅蛋白尿的有299例，達(dá)到％，認(rèn)為術(shù)中可能有與血紅蛋白尿的產(chǎn)生有關(guān)的因素。

RBC的機(jī)械性損傷ECC中泵壓的增加，意味著剪切應(yīng)力的顯著增加。研究分析人工器官中影響紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)的相關(guān)因素時(shí)，發(fā)現(xiàn)剪應(yīng)切力導(dǎo)致溶血作用是在管道和插管中突然的容積變化時(shí)，剪切應(yīng)力與紅細(xì)胞的破壞有明顯聯(lián)系［1］。此時(shí)紅細(xì)胞的機(jī)械損傷勢(shì)必大大增加。通常用血漿中游離血紅蛋白的含量表示ECC中的血液破壞程度。血漿游離血紅蛋白的正常值是0～5mg/dl。血漿中游離血紅蛋白的水平隨ECC時(shí)間的延長(zhǎng)而升高。ECC灌注時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械損傷也就越嚴(yán)重，溶血越顯著，因此，應(yīng)盡量減少體外循環(huán)時(shí)間，以減少對(duì)血液的破壞。

材料的表面相容性SC越低，則溶血越嚴(yán)重。宿主自身的完整內(nèi)皮是具有完全生物相容性的表面。當(dāng)血液與破損，異種內(nèi)皮或人工材料接觸后可引起一定程度的防御系統(tǒng)激活。補(bǔ)體參與引起異種移植物的超急排斥反應(yīng)［2］，被認(rèn)為是生物相容性的敏感指示劑。血液與人工材料間的相互作用還可引起補(bǔ)體系統(tǒng)激活反應(yīng)中的過敏毒素C3a和C5a的釋放［3-5］。使用膜式氧合器在改善生物相容性方面明顯優(yōu)于鼓泡式氧合器［6］，可以明顯減少血液破壞。目前為了減少氧合器中血液成分被激活的發(fā)生，在氧合器的設(shè)計(jì)方面已經(jīng)通過中空纖維管外的血液動(dòng)力學(xué)和減少與血液接觸的人工材料表面面積取得了很大進(jìn)展。

氣血接觸鼓泡肺的使用對(duì)血液的破壞已經(jīng)是不爭(zhēng)的事實(shí)［6］。一方面氣血直接接觸和氣泡周圍血細(xì)胞的高剪切力會(huì)加重血液的機(jī)械損傷，另一方面，還會(huì)使補(bǔ)體激活造成溶血［5］。手術(shù)中，為了方便手術(shù)使術(shù)者可以不必經(jīng)常調(diào)整吸引器的位置，就在吸引器的負(fù)壓端開一旁路，這樣可以與大氣相通，但是使氣血直接接觸而且還有負(fù)壓的情況下卻大大增加了對(duì)紅細(xì)胞的損傷。

除了以上原因以外，庫血的使用，大量輸入未洗滌的回收血液等也可引起血紅蛋白尿。但在體外循環(huán)中引起血紅蛋白尿的原因仍以機(jī)械損傷，材料表面相容性及氣血接觸較為重要，其中尤以機(jī)械損傷最為重要。

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