擴(kuò)張型椎間融合器治療腰椎不穩(wěn)定的臨床觀察

擴(kuò)張型椎間融合器治療腰椎不穩(wěn)定的臨床觀察【摘要】通過對(duì)腰椎不穩(wěn)定患者使用擴(kuò)張型椎間融合器治療的臨床觀察，探討其在腰椎不穩(wěn)定中的治療效果、適應(yīng)證和注意事項(xiàng)。［方法］對(duì)42例患者均采用后路椎管減壓，椎間盤組織切除，擴(kuò)張型椎間融合器植入椎間融合，觀察治療效果。［結(jié)果］術(shù)后經(jīng)6個(gè)月～6年隨訪，JOA評(píng)分優(yōu)良率為95％，椎間隙高度恢復(fù)率、復(fù)位率、骨愈合率均達(dá)％。［結(jié)論］正確選擇手術(shù)適應(yīng)證，注意術(shù)中技術(shù)操作，擴(kuò)張型椎間融合器治療腰椎不穩(wěn)定可有效恢復(fù)椎間隙高度，提高骨愈合率。對(duì)Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脫可有效復(fù)位，保持腰椎穩(wěn)定，改善臨床癥狀，是一種治療腰椎不穩(wěn)定的理想方法。

【關(guān)鍵詞】腰椎不穩(wěn)定椎間融合椎間融合器擴(kuò)張型

Abstract：［Objective］Toevaluatethecurativeeffect，indicationandcareforcage，thepatientswithlumbarvertebraeinstabilityweretreatedby1umbarinterbodyecstaticfusioncage.［Method］Therewere42patients，male31andfemale11，aged35~78years(averaged46years)andsufferedwithspondylolisthesisofisthmusnonunionin26casesanddegenerativespondylolisthsisin16cases，includingspondylolisthsisofL3、45cases，ofL4、523casesandofL5S114toMeyerdingclassification，thereweregradeIspondylolisthsis29casesandgradeⅡ13patientsweretreatedwithdecompressionoflumbarcanal，resectionofvertebraldisc，insertionofecstaticfusioncurativeeffectwasobservedandevaluated.［Result］Patientswerefollowedupfor6monthsto6years，theresultsweregoodrateofJOAscores95％，therecoveryrateofinterspinalheight，reductionandbonefusionratewereupto98％.［Conclusion］ForlumbarspondylolisthesisofgradeⅠ～Ⅱ，theecstaticfusioncagehasgoodeffectonrecoveryofinterspinalheight，improvementofbonefusionrate，maintaininglumbarstability，relievingclinicalisagoodcurativemethodforlumbarvertebraeinstability.

Keywords:lumbarvertebrae；instability；lnterspinousfusion；Lumbarinterbodyfusioncage;ecstaticfusion

椎體間植骨融合術(shù)是治療腰椎不穩(wěn)定效果最好的方法之一。既往部分學(xué)者使用普通椎間融合器行椎間植骨融合治療腰椎不穩(wěn)定，常因手術(shù)適應(yīng)證選擇和術(shù)中操作不當(dāng)而造成手術(shù)失敗，特別是椎間融合器下陷和滑脫將嚴(yán)重影響術(shù)后療效。因而，目前大多數(shù)學(xué)者主張加用椎弓根螺釘系統(tǒng)，但卻明顯增加了手術(shù)難度、創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本科自2000年3月～2006年8月采用一種擴(kuò)張型鈦合金螺紋椎間融合器行單純后路椎體間融合治療腰椎不穩(wěn)定42例，取得了滿意的療效。

1材料與方法

臨床資料

本組42例中，男31例，女11例；年齡35~78歲，平均46歲，病程6個(gè)月～21年，峽部裂滑脫26例，退行性滑脫16例。L3、4滑脫5例，L4、5滑脫23例，L5S1滑脫14例。根據(jù)Meycrding分類，Ⅰ度29例，Ⅱ度13例。術(shù)前所有患者均有下腰痛或腰腿疼痛臨床表現(xiàn)，其主要表現(xiàn)為雙下肢或單下肢間歇性跛行。本組患者術(shù)前均常規(guī)攝正側(cè)、雙斜位和屈伸位動(dòng)態(tài)X線片，38例行CT或MRI檢查，以了解椎管和脊髓情況。術(shù)后l周常規(guī)攝正側(cè)位X線片，測(cè)量滑脫即刻復(fù)位率和椎間隙高度恢復(fù)率。

手術(shù)方法

患者取俯臥位，術(shù)前定位，后正中切口入路。顯露棘突及雙側(cè)椎板至關(guān)節(jié)突，切除病椎全椎板及上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分，擴(kuò)大神經(jīng)根管并松解神經(jīng)根，保護(hù)并牽開神經(jīng)根，切除椎間盤組織，必要時(shí)應(yīng)用絞刀徹底清除殘留椎間盤，選擇合適大小直徑的環(huán)鉆行雙側(cè)鉆孔，絲錐攻絲，使用與環(huán)鉆直徑一致的擴(kuò)張型椎間融合器分別植入椎間隙兩側(cè)，緩慢將椎間融合器中間螺帽擰入底部，使融合器前中部膨脹撐開，以恢復(fù)椎間隙和腰椎前曲生理弧度。將減壓取出的自體骨剪碎填入椎間融合器內(nèi)，擰緊后蓋，沖洗并縫合傷口。傷口愈合拆線后，即可戴腰圍下地行走。

療效評(píng)價(jià)

所有病例隨訪6個(gè)月～6年，平均2年3個(gè)月。采用日本骨科學(xué)會(huì)推薦的下腰部評(píng)估系統(tǒng)，其指標(biāo)包括主觀癥狀和臨床體征。無癥狀者15分，術(shù)前和隨訪時(shí)行二次評(píng)估，測(cè)量好轉(zhuǎn)率，結(jié)果判定：RIS＞75％為優(yōu)，50％~75％為良，25％~49％為中，0％～24％或JOA評(píng)分低于術(shù)前者為差。術(shù)前、術(shù)后和最終隨訪時(shí)常規(guī)攝腰椎正側(cè)、雙斜位和屈伸動(dòng)態(tài)X線片。分別測(cè)量術(shù)前、術(shù)后和最終隨訪時(shí)的椎體滑脫率和復(fù)位率，椎間隙高度和骨融合率，用配對(duì)設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2結(jié)果

JOA評(píng)分

優(yōu)24例，良16例，中2例，優(yōu)良率95％。椎間隙高度恢復(fù)率、復(fù)位率、骨愈合率均達(dá)％。

滑脫率和復(fù)位率

按Tailard方法測(cè)量椎體滑脫率，復(fù)位率=／術(shù)前滑脫率×100%。術(shù)后與術(shù)前滑脫率和復(fù)位率比較，滑脫率明顯降低，復(fù)位率明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪時(shí)與術(shù)后復(fù)位率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表1。

椎間隙高度

測(cè)量術(shù)前、術(shù)后和隨訪時(shí)椎間隙高度分別為：mm、mm、mm。術(shù)后與術(shù)前比較，椎間隙高度明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪時(shí)與術(shù)后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表1術(shù)前、術(shù)后和隨訪時(shí)滑脫率和復(fù)位率比較術(shù)后1例病人右側(cè)伸母肌力減弱，6個(gè)月后肌力恢復(fù)。2例因滑脫部位硬膜與黃韌帶緊密黏連，術(shù)中分離時(shí)硬膜撕裂，修補(bǔ)后未見有腦脊液漏發(fā)生。所有患者骨融合部位3～6個(gè)月均獲得骨性融合，未見椎間融合器位置后移或下沉。典型病例見圖1、2。

圖1典型病例1，擴(kuò)張型鈦合金螺紋椎間融合器行單純后路椎體間融合治療腰椎不穩(wěn)定1a.術(shù)前；1b.術(shù)后圖2典型病例2，擴(kuò)張型鈦合金螺紋椎間融合器行單純后路椎體間融合治療腰椎不穩(wěn)定2a.術(shù)前；2b.術(shù)后

3討論

腰椎退行性變引起的椎間隙狹窄、椎體小關(guān)節(jié)松弛增生等導(dǎo)致椎體滑移，引起腰椎管狹窄造成相應(yīng)節(jié)段脊髓、神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓。多數(shù)患者經(jīng)非手術(shù)治療癥狀不能緩解，常常需要手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的是阻止滑脫所致脊柱不穩(wěn)定的發(fā)展并緩解臨床癥狀，手術(shù)原則是椎管減壓、椎體復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定和植骨融合〔1〕。椎管徹底減壓后，如何使滑脫的椎體復(fù)位，并保持節(jié)段性穩(wěn)定是影響療效的主要因素〔2〕。20世紀(jì)80年代以來，椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)的廣泛使用使該疾病的治療效果顯著提高。該方法雖然復(fù)位作用較好，但椎間縱向撐開作用差，椎間隙高度恢復(fù)不明顯。此外，該固定系統(tǒng)對(duì)脊柱前中部支撐穩(wěn)定作用改善不明顯，椎間不穩(wěn)定因素依然存在〔3〕。脊柱后方和后外側(cè)植骨易吸收導(dǎo)致假關(guān)節(jié)形成，使絕大部分軸向應(yīng)力和剪力由內(nèi)固定裝置承載，易發(fā)生椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)斷釘或斷棒造成椎體再次滑脫。為了克服上述缺點(diǎn)，提高手術(shù)療效，自20世紀(jì)90年代初椎間融合器應(yīng)用于臨床，經(jīng)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)椎間融合器通過置入椎間隙后的界面固定原理而達(dá)到節(jié)段性穩(wěn)定作用。椎間融合器置入時(shí)的撐開力可使椎間盤纖維環(huán)和前后縱韌帶處于張力狀態(tài)，同時(shí)腰部肌肉的動(dòng)力收縮和垂直自身體重有助于融合器保持穩(wěn)定，即所謂的“撐開-壓縮-張力帶”效應(yīng)，因而椎間融合器具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性和即刻復(fù)位固定功能〔4〕。此外，融合器內(nèi)植入的自體松質(zhì)骨具有較好骨誘導(dǎo)能力，并通過與椎體骨的緊密接觸最終達(dá)到生物融合目的。有學(xué)者認(rèn)為，單獨(dú)使用圓形或方型的普通椎間融合器行椎體間融合易出現(xiàn)融合器后移、沉陷或椎間不融合等并發(fā)癥〔5〕。因而，多數(shù)作者主張椎弓根釘系統(tǒng)與椎間融合器聯(lián)合應(yīng)用，但兩者聯(lián)合應(yīng)用增加了手術(shù)創(chuàng)傷和難度，以及病人痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

作者采用新型擴(kuò)張型螺紋式椎間融合器單純行后路椎間融合術(shù)治療腰椎不穩(wěn)定，經(jīng)隨訪，無1例發(fā)生融合器后移及沉陷，椎體間骨性融合率達(dá)100％，恢復(fù)的椎間隙高度無丟失。該融合器設(shè)計(jì)獨(dú)特，表面涂層為羥基磷灰石，有利于與椎體骨性終板產(chǎn)生生物性骨融合。其內(nèi)部結(jié)構(gòu)類似工業(yè)應(yīng)用膨脹螺釘，融合器前中部為四葉型，中間為膨脹螺帽。融合器植入椎體間后，將中間膨脹螺帽擰入融合器底部時(shí)，融合器前中部擴(kuò)張，直徑增大，其直徑形成前大后小狀態(tài)，這種狀態(tài)符合腰椎間隙前寬后窄的生理結(jié)構(gòu)，并可很好恢復(fù)腰椎前曲的生理弧度，更能有效的防止融合器的后移。為了減少術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥，術(shù)中應(yīng)注意：椎管減壓要徹底，切除病變椎體全椎板外，還應(yīng)徹底切除病變椎間隙椎間盤組織和峽部纖維組織，充分進(jìn)行神經(jīng)根管減壓，必要時(shí)可行椎小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1／3切除，以達(dá)到充分的椎管和神經(jīng)根管減壓。選擇合適型號(hào)椎間融合器，融合器過大可導(dǎo)致植入困難或因過度牽開椎間隙而牽拉刺激損傷神經(jīng)根，融合器過小則不能有效恢復(fù)椎間隙高度。常規(guī)選擇融合器的直徑應(yīng)比椎間隙高度大4～6mm。術(shù)中應(yīng)盡量保留椎體骨性終板的完整性，椎體最大強(qiáng)度存在于終板，如椎體骨性終板損壞較多，則易發(fā)生融合器沉陷或植骨不愈合。該項(xiàng)技術(shù)只適用于椎體Ⅱ度以內(nèi)滑脫，滑脫在Ⅱ度以上者應(yīng)加用椎弓根螺釘系統(tǒng)復(fù)位固定。

【參考文獻(xiàn)】

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