高血壓腦出血護理查房講義

高血壓腦出血護理查房查房的目的了解高血壓腦出血的相關概念、常見誘因、臨床表現(xiàn)及治療方法掌握高血壓腦出血患者并發(fā)癥的處理措施熟知高血壓腦出血患者康復期的功能鍛煉幫助大家正確認識此病，了解出血量的計算方法概念?高血壓腦出血

是因高血壓病伴發(fā)的腦小動脈病變（多為粟粒樣動脈癌）在血壓驟升時破裂所致的出血。病發(fā)率?是高血壓病中最嚴重的并發(fā)癥之一，占60％?多見于50-60歲的病人，男性多發(fā)?高發(fā)病率、高致殘率、高致死率發(fā)病機制高血壓腦內A硬化微血管瘤-------破裂

出血

高血壓血管痙攣------------壞死、破裂病理變化70%腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內囊區(qū)出血血腫顱內容積腦疝腦干死亡腦組織水腫顱內壓腦出血的病理基礎?動脈粥樣硬化是腦出血的重要病理基礎。有80%以上的腦出血是由于高血壓、動脈硬化引起?高血壓既是動脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂高血壓病的長期慢性血壓增高，可導致腦動脈產生一些特殊的病理變化，可在血壓驟然升高時破裂出血分類按照解剖部位?幕上

1基底節(jié)區(qū)出血最常見，約占50%2丘腦出血

3皮層下腦葉出血?幕下

1腦干出血主要發(fā)生在腦橋，占3%-13%

2小腦出血臨床特點?突然劇烈頭痛，伴躁動、嗜睡或昏迷?血腫對側出現(xiàn)偏癱?早期兩側瞳孔縮小，隨著血腫擴大，腦水腫加重，出現(xiàn)顱內壓增高，引起患側瞳孔散大等腦疝危象，出現(xiàn)呼吸障礙，脈搏減慢，血壓增高?出血量少時，血腫可自行吸收和消散，癥狀逐漸緩解臨床表現(xiàn)（二）?腦葉出血大腦各腦葉內的出血。出血部位不同，臨床表現(xiàn)不同。除突然起病、頭痛、昏迷外，常有相應腦葉的癥狀臨床表現(xiàn)（三）?腦干出血主要是橋腦出血?昏迷，瞳孔極度縮小，呈針尖樣瞳孔，是雙側橋腦出血特征性癥狀，由于腦干呼吸中區(qū)的影響，早期出現(xiàn)呼吸困難，不規(guī)則，病人很快死亡。一側橋腦出血，病情較輕，預后良好臨床表現(xiàn)（四）?小腦出血多發(fā)生在一側小腦半球，突然發(fā)一側后枕部劇痛、頻繁嘔吐、眼震、構音障礙、共濟失調。步態(tài)不穩(wěn)、瞳孔縮小、意識障礙逐漸加重，可導致急性顱內壓升高，腦干受壓，甚至發(fā)生腦疝臨床表現(xiàn)（五）?腦室出血分原發(fā)性和繼發(fā)性?原發(fā)性：血腫完全位于腦室內，出血部位在腦室壁15mm內，少見、占顱內血腫的3-22%，死亡率高，起疾病，半昏迷、嘔吐、高熱、血壓增高，陣發(fā)強直性痙攣、呼吸深且不規(guī)則?繼發(fā)性：腦實質內有血腫，出血部位在腦室壁15mm外檢查

CT檢查:首選檢查項目，發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影像

核磁共振腦血管造影：動脈瘤，血管畸形征象腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）壓力增高

出血量的計算長×寬×層面×π/6=出血量大量腦出血腦干（腦橋）>5ml小腦>15ml丘腦>10ml大腦半球：小量0—20ml

中等量20—50ml

大量50—80ml

特大量>80ml腦出血后意識狀況的分級分級意識狀態(tài)主要體征Ⅰ級清醒或嗜睡伴不同程度偏癱及/或失語Ⅱ級嗜睡或朦朧伴不同程度偏癱及/或失語Ⅲ級淺昏迷偏癱、瞳孔等大Ⅳ級昏迷偏癱、瞳孔等大或不等Ⅴ級深昏迷去腦強直或四肢軟癱單或雙側瞳孔散大鑒別診斷?1腦梗塞：休息時發(fā)病，多無意識障礙、頭痛、嘔吐或腦膜刺激征。?2高血壓腦?。阂贿^性頭痛、嘔吐、抽搐或意識障礙，無明確神經系統(tǒng)局灶體征，以血壓增高和眼底變化為主要表現(xiàn)，腦脊液清亮，壓力增高。?3其它：蛛網膜下腔出血、糖尿病性昏迷、肝性昏迷、尿毒癥、急性酒精中毒、低血糖、藥物中毒、CO中毒等鑒別。治療?保守治療?手術治療保守治療?絕對臥床?保持呼吸道暢通?鎮(zhèn)靜?穩(wěn)定血壓?應用脫水藥、止血藥?保持水、電解質平衡?支持療法治療要點防止再出血控制腦水腫降低顱內壓控制血壓應運止血和抗凝藥物對高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應用血壓隨顱內壓下降而降常用的:硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重常用的藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白地塞米松常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿手術治療盡早清除血腫，解除血腫對周圍組織的壓迫，緩解繼發(fā)性腦損傷手術方法開顱血腫清除術血腫鉆孔引流術立體定向血腫清除術內鏡血腫清除術微創(chuàng)血腫清除術腦室引流術病情簡介1324病史入院查體輔助檢查病情進展與診療患者個人資料姓名:杜靜珍性別：女年齡：80歲床號：29住院號：80006761入院日期：2016-04-07現(xiàn)病史：患者入院前45天前無明顯誘因突然出現(xiàn)言語不利、劇烈頭痛，急呼120送往附院，途中病情加重，昏迷不省人事，急做頭顱CT發(fā)現(xiàn)腦出血，在床邊行鉆孔引流術，術后給予對癥治療，癥狀無明顯改善，為進一步治療來我院求治，門診以“高血壓腦出血”收入我科患者個人資料既往史：既往有高血壓15年，冠心病20年，否認肝炎、結核病史，45天前行高血壓腦出血鉆孔引流術，無重大外傷史，無輸血史，無食物過敏史，對磺胺類藥物過敏。查體T：36.2P：86R：20BP：133/89mmHg意識：刺痛可睜眼、昏迷狀態(tài)精神:欠佳發(fā)育：正常營養(yǎng)與飲食：流質飲食、營養(yǎng)良好，住院以來體重無明顯增減體位：被動體位、給予個肢體功能位面容與表情：安靜雙側瞳孔：等大等圓，直徑：1.5mm，對光反射存在口腔：無出血點潰瘍，行口咽通氣管輔助呼吸肌力檢查：1級：可見肌肉輕微收縮，但無肢體活動肺部：聽診雙肺呼吸音粗，可聽見痰鳴音及呼氣相為主的喘鳴音脊柱四肢：活動受限，無畸形，無壓痛，無叩擊痛，肌張力增高?？魄闆r：頭顱大小適中，頸軟，無抵抗。甲狀腺不大。肱二頭肌肱三頭肌腱反射存在，角膜反射、腹部反射存在，雙下肢膝腱反射、跟腱反射存在，腦膜刺激征：頸強直陰性，kerning征陰性，babinski征可疑陽性。病程及輔助檢查4月8日：血常規(guī)：[%NRLIT]:76.68↑[%LYMPA]:12?[RBC]:3.18?[HGB]:94?[PLT]:98?

生化全項：[CREA]:40.0?[HDL-C]:0.79?4月9日：頭顱CT：右側大腦半球大面積軟化灶肺部CT：支氣管擴張，肺部感染給予抗生素，促醒、健腦藥物，補液，增加營養(yǎng)治療4月11日：局麻下行鎖骨下靜脈置管請康復科會診給予針刺運動療法及功能鍛煉4月12日:痰培養(yǎng)及藥敏試驗：銅綠假單胞菌；常規(guī)藥物均耐藥

KCL:2.8?CL:95?低鉀低氯血癥給予KCL注射液口服4月22日：白蛋白[ALB]:33.3?給予輸注白蛋白

27日:白蛋白：37.7?繼續(xù)給予對癥治療，加強營養(yǎng)，加強功能鍛煉，患者病情穩(wěn)定6月28日:患者出現(xiàn)心律補齊，短陣房速，請心內科會診，給予美托洛爾12.5mg治療用藥消炎藥:哌拉西林鈉他唑巴坦鈉營養(yǎng)神經、健腦、促醒的藥物：單唾液、鹽酸納洛酮、腦肝肌肽活血化瘀、益氣通絡擴血管藥物：谷紅注射液、血栓通化痰止喘藥物：二羥丙茶堿營養(yǎng)維持機體功能的藥物：復方氨基酸降血壓：單硝酸異山梨脂片、穩(wěn)心顆粒、美托洛爾、硝苯地平緩釋片護理診斷清理呼吸道無效體溫過高軀體移動障礙營養(yǎng)低于機體需要有壓瘡的危險便秘語言溝通障礙有再出血的可能有深靜脈血栓形成的危險有感染的危險護理診斷、措施、評價嚴密監(jiān)測體溫變化和生命體征變化，如有異常并及時通知醫(yī)生遵醫(yī)囑予物理降溫，必要時予藥物降溫嚴格無菌操作，做好各導管的護理出汗多者及時更換衣服和被服，保持皮膚清潔干燥做好口腔護理、會陰護理等各項基本護理讓家屬多喂水，以滿足機體消耗，必要時遵醫(yī)囑合理補液調節(jié)病室內合適的溫度，定期消毒，減少陪客探視I:密切觀察呼吸及血氧情況，并定時聽診肺部痰鳴音用口咽通氣管輔助呼吸，及時清理呼吸道到分泌物，保持呼吸道暢通定時濕化呼吸道，避免痰液粘稠、結痂，必要時給予霧化吸入按時翻身拍背，抬高床頭30度，病情允許適當震動排痰，保持適宜的病室溫濕度給予氧氣3L/min吸入意識好轉后加強溝通，鼓勵呼吸，自主排痰。護理診斷、措施、評價I:護理診斷、措施、評價按時翻身拍背，保持皮膚清潔干燥，床邊置床欄，防止墜床盡量避免在患測肢體進行穿刺，側血壓定時按摩患者肢體，及早進行肢體功能鍛煉，協(xié)助肢體被動活動促進患肢血運保暖，避免受涼，隨時觀察患肢的皮膚溫度做好生活護理I:護理診斷、措施、評價向患者家屬介紹營養(yǎng)支持對疾病的支持和恢復的重要性，以及合理飲食，達到給予病人合理的營養(yǎng)給予營養(yǎng)富含維生素，纖維素、優(yōu)質蛋白、低脂、低膽固醇流質飲食，控制總熱量，限糖限鹽正確進行鼻飼流質飲食，注意適當?shù)臒o菌操作定期評估患者的營養(yǎng)狀況，并隨時對鼻飼飲食作出調整，必要時給予能全力等全營養(yǎng)素，或腸胃營養(yǎng)檢查體重、尿量、蛋白質及血紅蛋白等值I:護理診斷、措施、評價保持皮膚潔凈干燥，避免受機械性損傷使用氣墊床，按時翻身、拍背，做好褥瘡護理，溫水擦浴加強營養(yǎng)，提高機體抵抗能力進行肢體約束時，應加軟布襯墊，并定時放松，避免局部長期受壓保持床單位清潔平整干燥I:護理診斷、措施評價每天可給患者喂蜂蜜水和含纖維素多的食物每日早晚給患者順時針方向按摩腹部三天未大便的患者，可用開塞露幫助大便，必要時進行灌腸排便期間提供安全而隱蔽的環(huán)境及充裕的時間觀察患者排便形態(tài)恢復的情況I:護理診斷、措施、評價從發(fā)單音開始逐漸過渡到教病人說日常用語，以訓練運動語言功能用聽收音機、廣播的形式，讓病人聽過去熟悉的歌曲，以訓練患者聽覺語言功能可以用手勢與面部表情，眨眼與患者進行溝通鼓勵說話，不要逼問，發(fā)問時用簡單直接的句子，使病人能回答‘是’或‘不是’每次與病人交談時，要給足夠的時間讓他思考，組織說話內容I:護理診斷、措施、評價密切觀察患者的意識瞳孔及生命體征變化，若出現(xiàn)血壓突然增高或降低過多，瞳孔散大或不等大，脈搏和呼吸的變化應及時通知醫(yī)生進行處理密切觀察引流管內有無新鮮血液引出，應考慮再出血，及時通知醫(yī)生，必要時做好開顱止血準備遵醫(yī)囑正確使用脫水利尿藥物，并觀察藥物的療效遵義市及時進行CT檢查保持室內安靜，無噪音，減少陪客探視，減少不良刺激I:護理診斷、措施、評價嚴格無菌操作，做好各導管的護理，如picc等監(jiān)測體溫，每四小時一次，體溫升高給予物理降溫按醫(yī)囑使用抗生素，并密切觀察藥物療效定時翻身、拍背、診斷排痰，促進痰液排出加強基礎護理，如氣切護理、口腔護理會陰擦洗等定時遵醫(yī)囑進行血培養(yǎng)細菌培養(yǎng)室內通風、保暖，嚴防感冒I:護理診斷、措施、評價注意患者肢體情況，如出現(xiàn)不明原因的腫脹疼痛，應引起重視，并及時告知醫(yī)生進行處理協(xié)助患者家屬積極肢體功能鍛煉，每天按摩肢體，促進血運并太高下肢10-15度建議穿彈力襪，并教會家屬彈力襪的作用和使用方法定期觀察患者肢體皮膚顏色溫度，彈性等情況，以及末梢血運情況，并及時作出相應的處理I:護理診斷、措施、評價保持癱瘓肢體功能位是保證肢體功能順利康復的前提。仰臥或側仰臥位時，頭抬高15-30度。下肢膝關節(jié)略屈曲，足與小腿保持90度，腳尖向正上。上肢前臂呈不能屈曲狀態(tài)，手握一步卷或圓形物。I:高血壓腦出血預后意識分級日常生活能力（ADL)Ⅰ級完全恢復日常生活能力Ⅱ級部分恢復獨立生活Ⅲ級需人幫助扶拐可走Ⅳ級臥床但保持意識Ⅴ級植物生存狀態(tài)