腫瘤介入治療(詳細)

腫瘤介入治療(詳細)第一頁，共75頁。腫瘤介入治療西安交大醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腫瘤內科秦天潔2012-11-29第二頁，共75頁。一、掌握腫瘤介入治療概念，原理，分類。二、掌握腫瘤介入治療適應癥和禁忌癥，不良反應，并發(fā)癥及其處理，術后注意事項。三、掌握原發(fā)性肝癌介入治療各種方法的適應癥及禁忌癥。第三頁，共75頁。介入放射學(interventionalradiology,IR)

在影像診斷的基礎上，在醫(yī)學影像圖像的引導下，利用多種介入器材，完成穿刺活檢、管腔成形術、局部藥物灌注、栓塞治療、組織消融治療，通道建立、濾器安放，體液引流（膿液、膽汁、積液、積血）等操作，對疾病進行診斷和治療的一門科學。第四頁，共75頁。20世紀70年代開始發(fā)展:醫(yī)學影像學臨床治療學特點:創(chuàng)傷小、方便快捷，應用范圍廣泛如腎動脈栓塞治療

在肝癌的治療中具有不可替代的地位第五頁，共75頁。腫瘤介入治療主要采用經(jīng)腫瘤血管動脈灌注化療腫瘤血管栓塞治療腫瘤局部穿刺化療物理消融治療基因介入治療等技術。第六頁，共75頁。腫瘤介入治療的基本原理從腫瘤供養(yǎng)動脈直接將化療藥物注入腫瘤區(qū)域內與全身靜脈化療相比：

局部化療藥濃度高全身的副反應小

輔以動脈栓塞，切斷了腫瘤的能量供應使腫瘤細胞缺血、缺氧，饑餓而亡栓塞劑沉積使化療藥物緩慢釋放第七頁，共75頁。腫瘤介入治療分類按診療系統(tǒng)分類

介入心臟學

神經(jīng)介入學

胃腸或普通介入學

按治療目的分類

診斷性介入放射技術

治療性介入放射技術第八頁，共75頁。腫瘤介入治療分類按操作方式分類

血管內介入治療

非血管內介入治療第九頁，共75頁。腫瘤介入治療分類（一）血管性介入治療：作用于病灶局部包括：腫瘤動脈化療術栓塞術化療栓塞術

第十頁，共75頁。1、選擇性動脈灌注化療將一根很細的特制導管在影像設備的引導下插到腫瘤的供血動脈內注入化療藥物。特點：幾秒鐘后就會進入腫瘤藥量是靜脈藥量1/2～1/5第十一頁，共75頁。2、選擇性動脈栓塞術：采用血管栓塞劑如明膠海綿、不銹鋼圈、自體血凝塊等暫時或永久地栓塞腫瘤供血動脈姑息治療：緩解疼痛止血良性病變：血管瘤的栓塞

第十二頁，共75頁。3、化療栓塞術：供養(yǎng)動脈抗癌藥物＋栓塞劑

第十三頁，共75頁。（二）非血管性介入治療是指在醫(yī)學影象設備如X射線、CT、

B超、MRI的導引下，利用各種器械，通過血管以外的途徑，如經(jīng)人體生理腔道的自然開口或直接經(jīng)皮穿刺臟器，對疾病進行診斷和治療的技術。第十四頁，共75頁。

經(jīng)皮穿刺活檢技術管腔擴張內支架成形術經(jīng)皮穿刺瘤內注藥術經(jīng)皮多電極射頻消融術診斷和鑒別診斷／實體瘤的治療

第十五頁，共75頁。常用的介入材料：穿刺針；第十六頁，共75頁。常用的介入材料：導管第十七頁，共75頁。常用的介入材料：導絲；第十八頁，共75頁。常用的介入材料：導管鞘第十九頁，共75頁。腫瘤介入治療的化療藥物和栓塞劑的選擇（一）化療藥物選擇原則同系統(tǒng)化療對于血供較差的腫瘤：經(jīng)皮穿刺注射無水酒精第二十頁，共75頁。（二）常用藥物

1.常用化療藥物

2.常用栓塞劑

明膠海綿碘化油無水酒精第二十一頁，共75頁。腫瘤介入診斷治療

1）肝癌、肝動脈灌注化療及栓塞治療；2）胃癌的腹腔動脈灌注治療；

3）宮頸癌、子宮內膜癌的腹主動脈或髂總動脈灌注化療；

第二十二頁，共75頁。4）肺癌支氣管動脈灌注化療

5）腎癌的灌注化療及栓塞

6）結腸癌腸系膜上下動脈灌注第二十三頁，共75頁。腫瘤介入治療的適應癥和禁忌癥（一）適應癥

⒈原發(fā)性肝癌、支氣管肺癌、頭頸部腫瘤、胃癌、肝轉移瘤等不宜手術者及四肢惡性腫瘤⒉對病灶大：先介入治療使腫瘤縮小再行二期手術切除術后介入治療預防復發(fā)手術后復發(fā)的治療

第二十四頁，共75頁。⒊肝腎功能基本正常：白細胞3.5×109/L以上重要臟器（心、肝、腎）功能代償良好。第二十五頁，共75頁。（二）禁忌癥：1、白細跑﹤3.0×109

/L，血小板﹤70×109/L2、造影劑過敏3、嚴重的心、肝、腎功能失代償、黃疸、腹水、惡病質4、全身多個部位轉移5、手術部位或全身的急性感染第二十六頁，共75頁。腫瘤介入治療的不良反應

動脈灌注化療：常見：惡心、嘔吐、食欲不振，白細胞、血小板下降，脫發(fā)，乏力，短暫肝、腎功能改變。栓塞治療：腹痛、腹脹、發(fā)燒等栓塞后綜合征異位栓塞（嚴重并發(fā)癥）第二十七頁，共75頁。并發(fā)癥及其處理

（1）穿刺點出血或血腫：壓迫包扎大血腫：如果血腫壓迫附近血管和神經(jīng)，可以考慮手術清除慢性血腫：局部濕熱敷或次日理療，血腫內注射透明質酸酶500～3000IU

第二十八頁，共75頁。（2）暫時性血管痙攣：局部疼痛妥拉蘇林25～50mg

局部熱敷內臟血管痙攣：

2%利多卡因5ml，或肝素100～150mg/h第二十九頁，共75頁。（3）脊髓損傷：嚴重并發(fā)癥支氣管動脈尤其右側主干與4～6肋間動脈共干，后者與脊髓動脈吻合早期使用脫水劑：改善微循環(huán)：罌粟堿、煙酰胺等激素類藥物：減輕局部炎癥神經(jīng)營養(yǎng)藥物：ATP、輔酶A、維生素B6、維生素B12等一般2～3周恢復第三十頁，共75頁。（4）動脈血栓形成和栓塞：預防血栓形成：穿刺時動作輕柔，操作細心縮短導管在血管內的時間導管插入血管后注入肝素血栓和栓塞形成：灌注溶栓劑如尿激酶10000IU/d或鏈激酶10000IU/h。第三十一頁，共75頁。（5）其他并發(fā)癥：感染、瘺管形成血管損傷或穿破動脈夾層假性動脈瘤血管內導管絲斷落或導管打結預防：插管過程中掌握要領，正確操作第三十二頁，共75頁。介入治療術后注意事項

術后絕對臥床休息12小時以上防止出血及血栓脫落

觀察有無下肢變冷、發(fā)紫、傷口有無滲血術后可能會出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、疼痛等不適第三十三頁，共75頁。原發(fā)性肝癌介入治療㈠肝動脈化療和肝動脈栓塞㈡射頻消融治療㈢化學消融治療㈣經(jīng)皮微波凝固治療術第三十四頁，共75頁。門靜脈結構第三十五頁，共75頁。㈠肝動脈化療和肝動脈栓塞⒈肝動脈化療（HAI）適應癥：①失去手術機會②肝功能較差或難以超選擇性插管置泵③肝癌術后復發(fā)或預防性肝動脈灌注化療第三十六頁，共75頁。⒉肝動脈化療（HAI）禁忌癥：絕對禁忌證：全身情況衰竭肝功能衰竭：腹水黃疸低蛋白血癥白細胞<3×109/L

血小板<50×109/L第三十七頁，共75頁。⒊操作方法⑴肝動脈插管化療：經(jīng)皮穿刺，動脈內插管至靶腫瘤動脈，再以等于或小于靜脈給藥的劑量動脈內灌注化療正常：20%~25%肝動脈75%~85%門靜脈原發(fā)性肝癌：90%~95%肝動脈第三十八頁，共75頁。一次沖擊性∶指在短時間內，將藥物注入靶動脈，然后拔管結束治療動脈阻斷化療：用球囊導管插入靶動脈，然后使球囊膨脹阻斷動脈血流，再行化療藥物灌注主要用于肝、腎、盆腔和四肢惡性腫瘤治療

長期藥物灌注導管留置時間較長，灌注可為持續(xù)性。

第三十九頁，共75頁。⒋肝動脈栓塞（HAE）適應癥：

無肝腎功能嚴重障礙，無門靜脈主干完全阻塞肝腫瘤切除術前：使腫瘤縮小，利于切除，同時能明確病灶數(shù)目，控制轉移小肝癌第四十頁，共75頁。外科手術失敗或切除術后復發(fā)者控制疼痛、出血及動靜脈瘺肝癌切除術后的預防性肝動脈栓塞術肝癌移植術后復發(fā)者急癥肝癌破裂出血第四十一頁，共75頁。⒌肝動脈栓塞（HAE）禁忌癥：

肝功能嚴重障礙：嚴重黃疸（膽紅素>51μmol/L）

ALT>120U（視腫瘤大?。┠δ苷系K腹水重度肝硬化肝功能屬ChildC級

第四十二頁，共75頁。門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側支血管形成少者腎功不全感染，如肝膿腫癌腫占全肝70﹪或以上者白細胞<3×109/L；全身情況衰竭者第四十三頁，共75頁。6.并發(fā)癥：化療后綜合癥：惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛與血管內操作相關的并發(fā)癥：血腫、動脈夾層形成、動脈痙攣、閉塞應激性潰瘍和消化道出血第四十四頁，共75頁。肝動脈損傷、肝實質損害、肝膿腫、肝破裂、膽汁瘤胰腺功能受損，急性壞死性胰腺炎或胰腺梗死脂性肺炎，肺梗死骨髓抑制造影劑過敏：急性、遲發(fā)性第四十五頁，共75頁。7.預后：肝癌TACE術后

1年生存率：69.1﹪～83﹪3年生存率：35.1﹪～

58﹪5年生存率：19.6﹪～

34﹪10年生存率：12.1﹪～

25﹪第四十六頁，共75頁。圖1：肝癌介入前CT見肝右葉巨塊型肝癌，約16X12厘米。圖2：肝癌介入后藥物分布良好，邊沿連續(xù)，無活癌灶。圖1圖2第四十七頁，共75頁。TACE治療右葉肝癌第四十八頁，共75頁。肝動脈栓塞化療后第四十九頁，共75頁。肝癌的供血動脈化療栓塞后

第五十頁，共75頁。肝癌，肝動靜脈瘺治療后動靜脈瘺口基本閉塞

第五十一頁，共75頁。動脈栓塞治療前后比較第五十二頁，共75頁。射頻消融治療（radiofrequencyablation，RFA）1.適應癥：不愿手術的小肝癌肝硬化嚴重而肝癌病灶局限者手術切除后復發(fā)性肝癌或殘存小癌結節(jié)第五十三頁，共75頁。不能手術切除的原發(fā)性肝癌直徑<7.0cm，數(shù)目少于3個的肝癌可一次損毀可見病灶直徑<10cm的巨塊型肝癌可聯(lián)合肝動脈化療栓塞治療肝動脈栓塞治療后栓塞劑聚集不全、有腫瘤殘余者肝移植術后復發(fā)者第五十四頁，共75頁。⒉禁忌癥重度黃疸、腹水、嚴重肝腎功能損害嚴重心功能不全、呼吸功能衰竭彌漫性肝癌第五十五頁，共75頁。血小板計數(shù)<60×109/L，凝血酶原時間明顯延長，有嚴重出血傾向者腫瘤包繞有重要血管或膽管者全身狀況差或腫瘤惡病質感染處于活動期孕婦第五十六頁，共75頁。⒊操作技術：在超聲或CT引導下，將直徑僅2毫米的射頻電極針，經(jīng)皮穿刺進入腫瘤組織，并呈傘狀展開9根細電極“鎖定”腫瘤通過發(fā)射460KHz的交變電流，使腫瘤組織中的離子產(chǎn)生振蕩并發(fā)熱，局部溫度最高可達120℃，從而達到殺死腫瘤的目的在計算機的監(jiān)控下進行，20分鐘左右一次消融直徑5～7厘米的球形凝固壞死灶第五十七頁，共75頁。⒋并發(fā)癥發(fā)熱、腹痛、胸悶；胸腔積液、氣胸；肝包膜下出血；腹腔出血；肝膿腫；第五十八頁，共75頁。膽汁瘤；肝動脈-門靜脈瘺，膽管-門靜脈瘺；胃腸道穿孔；針道種植轉移；皮膚灼傷；呃逆。第五十九頁，共75頁。⒌預后

1年生存率：94﹪2年生存率：86﹪3年生存率：68﹪5年生存率：40﹪。第六十頁，共75頁。CT引導射頻消融第六十一頁，共75頁。B超引導射頻消融第六十二頁，共75頁。射頻消融后對比第六十三頁，共75頁?；瘜W消融治療⒈適應癥、禁忌癥同射頻消融。⒉并發(fā)癥：發(fā)熱、腹痛、胸悶胸腔積液、氣胸肝包膜下出血呃逆第六十四頁，共75頁。⒊技術方法：以腫瘤體積的體積（cm3）確定無水酒精用量，或20~25ml為一個穿刺部位的基礎用量，注射速度要達到4~5ml/s，形成半徑約2.0cm的球形消融灶若腫瘤直徑較大：多點穿刺/次多次消融/間隔1周2~5次

第六十五頁，共75頁。

完全消融的指征：

超聲檢查見腫瘤區(qū)域：高回聲無明顯血流信號增強CT掃描：腫瘤呈完全的低密度影無增強信號第六十六頁，共75頁。⒋不良反應：疼痛低熱肝功一過性損害第六十七頁，共75頁。⒌預后：無水乙醇化學消融（PEI）治療小肝癌幾乎達到根治的療效

1年生存率：97.7﹪3年生存率：70.3﹪5年生存率：51.6﹪7年