低潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓在單肺通氣中的應(yīng)用研究

低潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓在單肺通氣中的應(yīng)用研究李丹中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院摘要:目的觀察25例開胸手術(shù)病人行低潮氣量單肺通氣期間呼氣末正壓（PEEP）對動脈氧分壓、脈搏血氧飽和度及氣道壓力的影響。方法所有病人開胸后行容量控制低潮氣量單肺通氣，單肺通氣20min后加4cmH2OPEEP,20min后再恢復(fù)0cmH2OPEEP狀態(tài)。雙肺通氣20min后、單肺通氣20min后、單肺通氣加用4cmH2OPEEP20min后以及恢復(fù)單肺通氣0cmH2OPEEP20min后分別采動脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，同時記錄血流動力學(xué)參數(shù)、脈搏血氧飽和度及氣道壓力，將組內(nèi)單肺通氣應(yīng)用PEEP前后動脈血氧分壓值、脈搏氧飽和度及氣道壓力進(jìn)行比較。結(jié)果低潮氣量單肺通氣與常規(guī)潮氣量單肺通氣相比氣道壓力大大減小；4cmH2OPEEP對血流動力學(xué)無影響，且可顯著改善動脈氧合、提升脈搏血氧飽和度。結(jié)論低潮氣量容量控制單肺通氣時加用4cmH2OPEEP可作為改善單肺通氣動脈氧合的一種方法，對開胸手術(shù)也是一種保護(hù)性通氣策略。關(guān)鍵詞:低潮氣量；容量控制通氣；單肺通氣；呼氣末正壓開胸手術(shù)麻醉常采用單肺通氣（one-lungventilation,OLV），既可防止患側(cè)肺的血液及分泌物溢入健應(yīng)用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果1.一般資料所選病人的性別、年齡、體質(zhì)量、插管方向、1秒最大呼氣量（FEV1.0）、用力肺活量（FVC）、1秒率（FEV1.0/FVC）及單肺通氣時間的情況(表1)。表130例病人的一般資料(±s)項(xiàng)目±s年齡（歲）56.9±12.2性別（男/女）21/9體質(zhì)量（kg）64.5±13.1通氣肺（左/右）12/18FEV1.0(%預(yù)計(jì)值)87.6±18.0FVC(%預(yù)計(jì)值)91.2±14.8FEV1.0/FVC(%預(yù)計(jì)值)73.6±12.6單肺通氣時間（min）125.4±10.32.血流動力學(xué)變化結(jié)果(表2)雙肺通氣、單肺通氣、以及單肺通氣加用PEEP后血流動力學(xué)指標(biāo)改變均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。表2血流動力學(xué)指標(biāo)的結(jié)果(±s)血流動力學(xué)參數(shù)T1T2T3T4心率（HR）75.2±3.580.1±4.179.2±3.276.0±4.3收縮壓（SBP）119.2±9.5126.9±10.2128.6±9.1113.6±8.6舒張壓（DBP）78.3±6.385.2±7.379.8±5.975.2±2.4平均動脈壓（MBP）89.3±5.393.8±4.492.0±3.888.2±2.93.血?dú)夥治?、脈搏血氧飽和度及氣道壓力結(jié)果(表3)3.1PaO2和SpO2的變化由表3可見行單肺通氣后PaO2較雙肺通氣時大幅度下降（P＜0.05），低潮氣量單肺通氣加用4cmH2OPEEP后PaO2由102.6mmHg升高到116.7mmHg,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。單肺通氣時SpO2低于95%的有8例（26.7%），加用PEEP后減少為4例（13.3%）。單肺通氣加用4cmH2OPEEP后SpO2由96.3%升高到97.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3.2二氧化碳分壓（PaCO2）的變化：PaCO2均在正常范圍，差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3.3氣道壓力的變化：由表3可看出單肺通氣加用4cmH2OPEEP后氣道峰壓和平臺壓幾乎無變化（P＞0.05）。表3血?dú)夥治觥⒚}搏血氧飽和度及氣道壓力的結(jié)果(±s)參數(shù)T1T2T3T4PaO2(mmHg)207.0±28.9102.6±34.11) 116.7±44.42)130.5±39.62)PaCO2(mmHg)39.2±2.839.0±3.239.5±3.438.8±3.8SpO2(%)98.1±1.196.3±2.81)97.0±2.32) 96.9±2.3PPEAK(cmH2O)16.2±3.6 24.8±4.9 24.8±4.224.7±5.3PPLAT(cmH2O)13.4±3.617.8±3.818.0±3.318.0±3.9注：1)與T1比較P＜0.052)與T2比較P＜0.05討論單肺通氣的開展為胸外科手術(shù)的發(fā)展提供了良好的手術(shù)條件，既可以保證健肺與患肺的隔離，又可以充分暴露術(shù)野，方便手術(shù)操作。但單肺通氣也有其不可避免的并發(fā)癥，即低氧血癥，這為術(shù)中呼吸道的管理增加了難度。單肺通氣發(fā)生低氧血癥的主要原因是肺動靜脈分流［2］，其影響因素有缺氧性肺血管收縮（hypoxicpulmonaryvasoconstriction,HPV）、重力、兩側(cè)胸腔壓力差、生理性肺萎陷程度等。多數(shù)人認(rèn)為肺通氣側(cè)的HPV是決定PaO2的主要因素。肺泡氧濃度降低即可觸發(fā)HPV，使缺氧區(qū)的肺毛細(xì)血管前小動脈收縮，血管阻力增加，血流量減少，更多的血流流向通氣良好的肺泡區(qū)，減少肺內(nèi)分流。雖然HPV可以減少肺內(nèi)分流，但仍有9%～27%的病人發(fā)生顯著的低氧血癥［3］。如何改善單肺通氣低氧血癥是單肺麻醉的主要問題，其方法有很多種，選擇通氣側(cè)肺使用PEEP治療低氧血癥是其中之一。PEEP是指在應(yīng)用呼吸機(jī)時于呼氣末期在呼吸道保持一定正壓，使萎陷肺泡復(fù)張，增加肺順應(yīng)性改善動脈氧合。但由于PEEP使胸內(nèi)壓升高及肺容量增大,靜脈回流受阻，不適當(dāng)?shù)腜EEP會造成血流動力學(xué)明顯紊亂。曾有報(bào)道，5cmH2OPEEP時心輸出量無明顯變化，而10cmH2OPEEP時心輸出量則明顯減少［4］。另外，適當(dāng)應(yīng)用PEEP可預(yù)防機(jī)械通氣引起的肺炎性反應(yīng)，而過高的PEEP則可加重肺部炎性反應(yīng)。因此在單肺通氣時選擇適當(dāng)?shù)腜EEP既可改善單肺通氣期間的氧合又不會導(dǎo)致血流動力學(xué)參數(shù)的顯著改變。FUJIWARA證實(shí)4cmH2OPEEP可改善單肺通氣期間的動脈氧分壓［5］。本研究在加用4cmH2OPEEP后我們觀察到低潮氣量單肺通氣（6～8ml/kg）時PaO2及SpO2顯著升高，這與PEEP增加肺的功能殘氣量，增加了有效氣體分布有關(guān)。另外，對30名研究對象進(jìn)行進(jìn)一步分析，肺功能正常者加用PEEP后氧分壓升高不明顯（P＞0.05），而肺功能異常者PaO2由94.9mmHg升高為121.3mmHg，PaO2升高明顯且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，4cmH2OPEEP在低潮氣量單肺通氣中對肺功能異常的氧合改善顯著。傳統(tǒng)的單肺通氣常采用10～12ml/kg的潮氣量，通過增加通氣量以減少低氧血癥的發(fā)生。但當(dāng)潮氣量過大時又可能使氣道壓力過高,壓迫肺泡內(nèi)小氣管，加大健側(cè)肺的血管阻力,使右心血液分流至患側(cè)肺,加重低氧血癥［6］。同時潮氣量過大,氣道壓力過高,也可導(dǎo)致氣管支氣管損傷,術(shù)后將引起肺呼吸功能不全［7］，尤其對于原本肺功能低下的病人不利，因此需通過調(diào)節(jié)通氣方式或呼吸參數(shù)來改善單肺通氣引起的肺損傷。低潮氣量（6～8ml/kg）通氣是相對于常規(guī)潮氣量（12～15ml/kg）通氣而言，首先是由DARIOLI和PERRET在機(jī)械通氣治療重癥支氣管哮喘時提出的，近年來逐漸被應(yīng)用于機(jī)械通氣治療成人呼吸窘迫綜合癥（ARDS）及單肺通氣的研究中。陳鋒等的研究結(jié)果顯示，單肺通氣時潮氣量為10ml/kg，呼吸頻率為12次/min時雖能獲得良好的通氣效果，但氣道峰壓和氣道阻力明顯增高［8］。劉勇等證實(shí)單肺通氣時采用潮氣量6ml/kg、呼吸頻率20次/min對血?dú)獾挠绊懡咏７秶?在臨床上限時使用是安全的。唐學(xué)峰等研究發(fā)現(xiàn)在單肺通氣時采用潮氣量為8ml/kg,呼吸頻率為15次/min時對血液氧合及肺內(nèi)分流影響較小,是比較理想的通氣方式。本研究的一大不足是未設(shè)立對照組，盡管如此，與其他學(xué)者[9,10]的單肺通氣潮氣量為10ml/kg獲得的氣道壓力結(jié)果相比，我們所設(shè)定的潮氣量通氣時氣道壓力大大減小,并未發(fā)生二氧化碳潴留。OLV期間吸氣平臺壓低于25cmH2O可防止通氣側(cè)肺血流向萎陷肺轉(zhuǎn)移[11]，減少肺內(nèi)分流避免低氧血癥的發(fā)生。在我們觀察的結(jié)果中30例中僅有1例平臺壓超過25mmHg。綜上所述，低潮氣量通氣加用小量PEEP對血流動力學(xué)無明顯影響，且可改善單肺通氣的氧合，尤其對肺功能異常者更為顯著，同時可避免氣道壓力過高、肺泡過度膨脹帶來的肺損傷，有利于術(shù)后恢復(fù)。參考文獻(xiàn)：［1］BRODSKYJB,FITZMAURICEB.Modernanesthetictechniquesforthoracicoperations[J].WorldJSurg,2001,25(2):162–166.［2］劉建軍，柴偉，岳云.單肺麻醉期間的氧合[J].國外醫(yī)學(xué)﹒麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊,1998,19(2):113-115.［3］王楠,李文志.單肺通氣中低氧血癥的產(chǎn)生原因及防治方法[J].國外醫(yī)學(xué)﹒麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊,2004,25(4):196-199.［4］周建美，劉流，陳啟智.單肺通氣期間PEEP對血流動力學(xué)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,1999,15(1):9-10.［5］FUJIWARAM,ABEK,MASHIMOT.Theeffectofpositiveend-expiratorypressureandcontinuouspositiveairwaypressureontheoxygenationandshuntfractionduringone-lungventilationwithpropofolanesthesia[J].JClinAnesth,2001,13(7):473–477.［6］SAITOS,IWAIR,NAITOH.Effectsofpositiveairwaypressureonhemodynamicsandrightventricularfunctionduringone-lungventilation[J].Anesthesiology,1992,77(3A):A109-112.［7］BENUMOFJL.Mechanicalventilationandweaning.In:BenumofJL,ed.Anesthesiaforthoracicsurgery.Philadelphia:WBSaunders,1995,720-756.［8］陳鋒，劉勇.開胸術(shù)病人不同參數(shù)單肺通氣的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志,2006,26(9):795-797.［9］GARUTTII,QUINTANAB.ArterialOxygenationDuringOne-LungVentilation:CombinedVersusGeneralAnesthesia[J].Anesth