淺論大劑量甲基強的松龍沖擊治療急性頸髓損傷的護理

淺論大劑量甲基強的松龍沖擊治療急性頸髓損傷的護理

【關(guān)鍵詞】脊髓損傷;甲基強地松龍;護理

自2003年8月至2007年8月間我院收治了41例急性頸髓損傷患者，用甲基強的松龍(MP)進行沖擊治療，取得了一定療效，且無嚴(yán)重副作用。現(xiàn)將治療過程中的護理體會總結(jié)如下。

1臨床資料

一般資料本組41例，其中男29例，女12例，年齡17～72歲，平均52歲。受傷原因：車禍傷25例，高處墜落及摔傷11例，打擊傷5例。均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，并已按下列條件進行篩選：①入院時損傷時間≤8h;②清醒并有自主呼吸，住院治療時間不少于30d;③臨床資料完整，感覺及運動功能檢查項目齊全;④受傷前運動感覺功能完好，無骨結(jié)核及骨質(zhì)惡性病變;⑤排除MP應(yīng)用的絕對禁忌證。

治療方法41例患者均予入院后即根據(jù)脊髓損傷的神經(jīng)和功能分類標(biāo)準(zhǔn)，評定脊髓損傷程度。遵醫(yī)囑給予MP30mg/kg，于15min之內(nèi)靜滴完，間隔45min后繼續(xù)以mg/(kg·h-1)靜滴，維持23h;常規(guī)應(yīng)用甘露醇脫水，奧美拉唑(40mg靜推，1次/d)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

療效判斷及結(jié)果分別在治療前、MP沖擊治療后(24h)及傷后1周進行仔細(xì)檢查，記錄感覺、運動評分及并發(fā)癥。沖擊治療后24h、1周患者的感覺及運動功能均有顯著改善。出現(xiàn)心血管并發(fā)癥1例，消化道7例，感染12例，高血糖3例。

2護理

心理護理患者多因突發(fā)事件致傷，且神經(jīng)功能損害致呼吸功能障礙、感覺障礙、肢體癱瘓、大小便障礙，生活不能自理，產(chǎn)生嚴(yán)重的心理壓力，對生活喪失信心?；颊叱１憩F(xiàn)為恐懼、焦慮、憤怒情緒但有強烈的求生欲望。因此，心理護理尤顯重要。患者入院后認(rèn)真做好入院宣教，幫助患者適應(yīng)新環(huán)境，盡快接受新角色。檢查、治療前做好解釋和溝通，同時注意語言上的親切感和藝術(shù)性。護士在護理過程中，應(yīng)理解患者的痛苦。針對患者的不良心理反應(yīng)，積極主動地與患者溝通，建立良好的護患關(guān)系，及時了解患者的心理動態(tài)變化，給予必要的心理支持。并與家屬建立良好的關(guān)系，告知家屬的關(guān)懷與支持對患者及疾病治療的重要性，向患者和家屬介紹此種治療方法的必要性、風(fēng)險和可能出現(xiàn)的副反應(yīng)癥狀。同時向患者介紹成功的病例，消除患者的緊張情緒，增強患者的心理應(yīng)激能力。不僅在治療過程中關(guān)心患者，同時協(xié)助料理生活，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。通過積極的心理疏導(dǎo)和安慰，患者能積極配合治療和護理。

用藥前評估詳細(xì)詢問病史，評估患者脊髓損傷平面及四肢的運動、感覺、反射功能及精神神經(jīng)癥狀，并做好記錄。配合做好各項輔助檢查，包括各種必要的影像學(xué)檢查和血常規(guī)、出凝血功能及血液生化檢查和床邊心電圖檢查。詢問有無高血壓、糖尿病、消化道出血潰瘍等病史。選擇合適的頸托積極配合做好外固定或行顱骨牽引。

用藥的管理MP被水溶液溶解后極不穩(wěn)定，需應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，稀釋過程每一環(huán)節(jié)要注意無菌操作。由于在使用過程中有嚴(yán)格的時間限制及劑量要求，且需要24h不間斷輸液，為了不影響其他輸液治療，以及避免與其他藥物發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，應(yīng)建立兩條靜脈通路，MP單獨一路。MP初始劑量為30mg/kg，于15min之內(nèi)靜滴完，間隔45min后繼續(xù)以mg/(kg·h-1)靜滴，維持23h;用微泵控制輸液速度，保證藥物單位時間內(nèi)準(zhǔn)確輸入。填好輸液卡，注明開始時間和預(yù)定結(jié)束時間，并認(rèn)真做好交接班。

用藥后的護理MP屬于糖皮質(zhì)激素類藥物，不僅對炎癥和免疫過程有重要作用，而且影響碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝，對心血管系統(tǒng)、運動系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)也產(chǎn)生影響，因此用藥后必須加強觀察和護理。

加強溝通：大劑量MP沖擊治療期間注意傾聽患者主訴。對于高位頸髓損傷需呼吸機支持通氣患者，護患溝通障礙，我們運用特殊溝通技巧，如圖片、指定手勢、眨眼等，跟患者進行溝通，及時準(zhǔn)確了解患者主訴，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時通知醫(yī)生處理。

并發(fā)癥的觀察和護理：①心血管并發(fā)癥:MP沖擊治療期間，予持續(xù)心電監(jiān)護，注意神志、血壓、心率、心律、呼吸和血氧飽和度變化。監(jiān)測水、電解質(zhì)、酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。治療過程中有1例患者心電圖顯示為室早二聯(lián)律，遵醫(yī)囑給予可達龍?zhí)幚砗蠛棉D(zhuǎn)。②應(yīng)激性高血糖:由于MP沖擊治療可能引起患者糖耐量降低或引發(fā)潛在的糖尿病及增加糖尿病患者對胰島素和口服降糖藥物的需求，因而在沖擊治療期間，患者血糖常會升高。治療期間嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化，每4小時監(jiān)測血糖一次。本組發(fā)生高血糖3例，血糖mmol/L，遵醫(yī)囑予胰島素24U+NS50mL微泵維持，控制血糖在～mmol/L。③消化道并發(fā)癥：MP為腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，能刺激胃酸的胃蛋白酶分泌，可誘發(fā)潰瘍，有潰瘍病史的更易引起潰瘍復(fù)發(fā)。治療期間應(yīng)該加強巡視，密切觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，觀察胃管引流液及大便的性狀、顏色及量。本組病例中有7例出現(xiàn)消化道并發(fā)癥，表現(xiàn)為腹痛、腹脹及胃腸減壓管引出少量咖啡色液體，遵醫(yī)囑予暫禁食，應(yīng)用雷尼替丁、立止血、洛賽克治療后好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)便血現(xiàn)象。④預(yù)防感染:繼發(fā)感染是MP沖擊治療的常見并發(fā)癥。由于大劑量MP抑制機體免疫反應(yīng)，使機體的抵抗力減弱，加上患者可能建立人工氣道，呼吸機輔助通氣，以及長期留置導(dǎo)尿，可能發(fā)生院內(nèi)感染或使某些原有病灶復(fù)發(fā)擴散加重或發(fā)生新的感染。預(yù)防感染是護理的重點。首先要做好預(yù)防感染的宣傳工作，向患者、家屬說明預(yù)防感染的重要性，配合保持病房環(huán)境的整潔，減少探視人數(shù)防止交叉感染。病室要保持空氣新鮮，每日開窗通風(fēng)2次，每天用%非金屬康威拖地2次。注意體溫監(jiān)測，每天4次，各項治療操作遵守?zé)o菌原則，使用口泰口腔護理2次/d，%碘伏會陰護理2次/d。同時加強胸肺物理療法，預(yù)防肺部感染。本組有10例在觀察期內(nèi)體溫38℃，血常規(guī)提示白細(xì)胞升高，遵醫(yī)囑予合理抗生素使用，加強護理。治療3～5d后白細(xì)胞恢復(fù)正常。⑤其他：大劑量MP沖擊治療還可出現(xiàn)精神癥狀、失眠、水鈉潴留等并發(fā)癥。治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察，加強安全護理，必要時報告醫(yī)生予咪唑安定鎮(zhèn)靜處理。準(zhǔn)確記錄液體出入量，監(jiān)測中心靜脈壓，評估皮膚有無水腫。本組病例中無上述嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，未發(fā)生與護理相關(guān)的并發(fā)癥。

呼吸的管理：頸髓損傷不僅容易導(dǎo)致四肢癱瘓，更嚴(yán)重的是導(dǎo)致呼吸功能障礙，故呼吸的管理尤為重要。床邊應(yīng)備好呼吸囊、插管盤等急救物品和藥品。嚴(yán)密觀察患者的神志，呼吸節(jié)律、幅度、型態(tài)、血氧飽和度，必要時監(jiān)測血氣分析。指導(dǎo)患者進行呼吸鍛煉。因患者頸髓損傷導(dǎo)致四肢癱瘓，呼吸肌功能障礙，致自主咳嗽無力，護理過程中我們予協(xié)助腹部加壓，促進有效咳嗽。同時加強胸肺物理療法，必要時予機械吸痰。如出現(xiàn)呼吸功能障礙伴低氧血癥，及時報告醫(yī)生，配合行氣管插管建立人工氣道，給予呼吸機輔助通氣。呼吸機治療期間保證呼吸機運行正常，人機協(xié)調(diào)，及時處理報警，監(jiān)測呼吸生理參數(shù)，嚴(yán)格無菌操作，及時吸痰，保持氣道通暢，必要時予纖維支氣管鏡灌洗。并向患者及家屬介紹呼吸機治療的必要性，減少探視的重要性，取得患者的配合和家屬的支持。

飲食管理：急性頸髓損傷患者常規(guī)予臥床、頸托外固定或行顱骨牽引，加上大劑量MP沖擊療法，患者胃腸道動能減弱。應(yīng)予以易消化富含維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白及少纖維素的軟食，不能經(jīng)口進食者給予鼻飼流質(zhì)。選用合適的胃腸營養(yǎng)液保證營養(yǎng)的攝入。鼻飼時應(yīng)注意方式、速度、濃度、溫度。宜取床頭抬高30～45°，防止誤吸，嚴(yán)密觀察有無腹痛、腹脹、腹瀉等腹部機械性并發(fā)癥。監(jiān)測血糖、電解質(zhì)等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生予以處理。

功能鍛煉：急性頸髓損傷患者易導(dǎo)致四肢肌力減退、感覺障礙，護士應(yīng)注意保持各肢體關(guān)節(jié)的功能位，防止足下垂;加強肢體的被動運動，同時，可指導(dǎo)家屬協(xié)助被動功能鍛煉，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。給予防血栓泵治療，防止下肢深靜脈血栓的形成。本組中無下肢靜脈血栓形成病例。

基礎(chǔ)護理：由于患者運動、感覺、排汗功能障礙，予臥氣墊床，加強翻身，每2小時1次，防止褥瘡發(fā)生。同時在治療過程中，應(yīng)做好頸托固定，保持頸部中立位，并用棉墊保護，防止皮膚壓瘡。積極配合做好顱骨牽引，每班予顱骨牽引創(chuàng)口消毒，防止創(chuàng)口感染，并保持有效的牽引。翻身時應(yīng)注意軸線翻身方法，防止脊髓進一步損害。有手術(shù)指征者，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。

療效評估：治療過程中定時評估患者的四肢的肌力，感覺平面有無改善，評價藥物的療效。

【參考文獻】

[1]趙永青,蘇衍萍,韓風(fēng)岳.甲基強的松龍對急性脊髓損傷神經(jīng)元保護作用的實驗研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2005,21(6):368-370.

黃美霞,