淺論大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療急性頸髓損傷的護(hù)理

淺論大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療急性頸髓損傷的護(hù)理

【關(guān)鍵詞】脊髓損傷;甲基強(qiáng)地松龍;護(hù)理

自2003年8月至2007年8月間我院收治了41例急性頸髓損傷患者，用甲基強(qiáng)的松龍(MP)進(jìn)行沖擊治療，取得了一定療效，且無(wú)嚴(yán)重副作用?，F(xiàn)將治療過(guò)程中的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1臨床資料

一般資料本組41例，其中男29例，女12例，年齡17～72歲，平均52歲。受傷原因：車(chē)禍傷25例，高處墜落及摔傷11例，打擊傷5例。均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，并已按下列條件進(jìn)行篩選：①入院時(shí)損傷時(shí)間≤8h;②清醒并有自主呼吸，住院治療時(shí)間不少于30d;③臨床資料完整，感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能檢查項(xiàng)目齊全;④受傷前運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能完好，無(wú)骨結(jié)核及骨質(zhì)惡性病變;⑤排除MP應(yīng)用的絕對(duì)禁忌證。

治療方法41例患者均予入院后即根據(jù)脊髓損傷的神經(jīng)和功能分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定脊髓損傷程度。遵醫(yī)囑給予MP30mg/kg，于15min之內(nèi)靜滴完，間隔45min后繼續(xù)以mg/(kg·h-1)靜滴，維持23h;常規(guī)應(yīng)用甘露醇脫水，奧美拉唑(40mg靜推，1次/d)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

療效判斷及結(jié)果分別在治療前、MP沖擊治療后(24h)及傷后1周進(jìn)行仔細(xì)檢查，記錄感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)評(píng)分及并發(fā)癥。沖擊治療后24h、1周患者的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能均有顯著改善。出現(xiàn)心血管并發(fā)癥1例，消化道7例，感染12例，高血糖3例。

2護(hù)理

心理護(hù)理患者多因突發(fā)事件致傷，且神經(jīng)功能損害致呼吸功能障礙、感覺(jué)障礙、肢體癱瘓、大小便障礙，生活不能自理，產(chǎn)生嚴(yán)重的心理壓力，對(duì)生活喪失信心?；颊叱１憩F(xiàn)為恐懼、焦慮、憤怒情緒但有強(qiáng)烈的求生欲望。因此，心理護(hù)理尤顯重要?；颊呷朐汉笳J(rèn)真做好入院宣教，幫助患者適應(yīng)新環(huán)境，盡快接受新角色。檢查、治療前做好解釋和溝通，同時(shí)注意語(yǔ)言上的親切感和藝術(shù)性。護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)理解患者的痛苦。針對(duì)患者的不良心理反應(yīng)，積極主動(dòng)地與患者溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，及時(shí)了解患者的心理動(dòng)態(tài)變化，給予必要的心理支持。并與家屬建立良好的關(guān)系，告知家屬的關(guān)懷與支持對(duì)患者及疾病治療的重要性，向患者和家屬介紹此種治療方法的必要性、風(fēng)險(xiǎn)和可能出現(xiàn)的副反應(yīng)癥狀。同時(shí)向患者介紹成功的病例，消除患者的緊張情緒，增強(qiáng)患者的心理應(yīng)激能力。不僅在治療過(guò)程中關(guān)心患者，同時(shí)協(xié)助料理生活，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。通過(guò)積極的心理疏導(dǎo)和安慰，患者能積極配合治療和護(hù)理。

用藥前評(píng)估詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，評(píng)估患者脊髓損傷平面及四肢的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射功能及精神神經(jīng)癥狀，并做好記錄。配合做好各項(xiàng)輔助檢查，包括各種必要的影像學(xué)檢查和血常規(guī)、出凝血功能及血液生化檢查和床邊心電圖檢查。詢(xún)問(wèn)有無(wú)高血壓、糖尿病、消化道出血潰瘍等病史。選擇合適的頸托積極配合做好外固定或行顱骨牽引。

用藥的管理MP被水溶液溶解后極不穩(wěn)定，需應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，稀釋過(guò)程每一環(huán)節(jié)要注意無(wú)菌操作。由于在使用過(guò)程中有嚴(yán)格的時(shí)間限制及劑量要求，且需要24h不間斷輸液，為了不影響其他輸液治療，以及避免與其他藥物發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，應(yīng)建立兩條靜脈通路，MP單獨(dú)一路。MP初始劑量為30mg/kg，于15min之內(nèi)靜滴完，間隔45min后繼續(xù)以mg/(kg·h-1)靜滴，維持23h;用微泵控制輸液速度，保證藥物單位時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確輸入。填好輸液卡，注明開(kāi)始時(shí)間和預(yù)定結(jié)束時(shí)間，并認(rèn)真做好交接班。

用藥后的護(hù)理MP屬于糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，不僅對(duì)炎癥和免疫過(guò)程有重要作用，而且影響碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝，對(duì)心血管系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)也產(chǎn)生影響，因此用藥后必須加強(qiáng)觀察和護(hù)理。

加強(qiáng)溝通：大劑量MP沖擊治療期間注意傾聽(tīng)患者主訴。對(duì)于高位頸髓損傷需呼吸機(jī)支持通氣患者，護(hù)患溝通障礙，我們運(yùn)用特殊溝通技巧，如圖片、指定手勢(shì)、眨眼等，跟患者進(jìn)行溝通，及時(shí)準(zhǔn)確了解患者主訴，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時(shí)通知醫(yī)生處理。

并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：①心血管并發(fā)癥:MP沖擊治療期間，予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意神志、血壓、心率、心律、呼吸和血氧飽和度變化。監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。治療過(guò)程中有1例患者心電圖顯示為室早二聯(lián)律，遵醫(yī)囑給予可達(dá)龍?zhí)幚砗蠛棉D(zhuǎn)。②應(yīng)激性高血糖:由于MP沖擊治療可能引起患者糖耐量降低或引發(fā)潛在的糖尿病及增加糖尿病患者對(duì)胰島素和口服降糖藥物的需求，因而在沖擊治療期間，患者血糖常會(huì)升高。治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次。本組發(fā)生高血糖3例，血糖mmol/L，遵醫(yī)囑予胰島素24U+NS50mL微泵維持，控制血糖在～mmol/L。③消化道并發(fā)癥：MP為腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，能刺激胃酸的胃蛋白酶分泌，可誘發(fā)潰瘍，有潰瘍病史的更易引起潰瘍復(fù)發(fā)。治療期間應(yīng)該加強(qiáng)巡視，密切觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，觀察胃管引流液及大便的性狀、顏色及量。本組病例中有7例出現(xiàn)消化道并發(fā)癥，表現(xiàn)為腹痛、腹脹及胃腸減壓管引出少量咖啡色液體，遵醫(yī)囑予暫禁食，應(yīng)用雷尼替丁、立止血、洛賽克治療后好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)便血現(xiàn)象。④預(yù)防感染:繼發(fā)感染是MP沖擊治療的常見(jiàn)并發(fā)癥。由于大劑量MP抑制機(jī)體免疫反應(yīng)，使機(jī)體的抵抗力減弱，加上患者可能建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助通氣，以及長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿，可能發(fā)生院內(nèi)感染或使某些原有病灶復(fù)發(fā)擴(kuò)散加重或發(fā)生新的感染。預(yù)防感染是護(hù)理的重點(diǎn)。首先要做好預(yù)防感染的宣傳工作，向患者、家屬說(shuō)明預(yù)防感染的重要性，配合保持病房環(huán)境的整潔，減少探視人數(shù)防止交叉感染。病室要保持空氣新鮮，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每天用%非金屬康威拖地2次。注意體溫監(jiān)測(cè)，每天4次，各項(xiàng)治療操作遵守?zé)o菌原則，使用口泰口腔護(hù)理2次/d，%碘伏會(huì)陰護(hù)理2次/d。同時(shí)加強(qiáng)胸肺物理療法，預(yù)防肺部感染。本組有10例在觀察期內(nèi)體溫38℃，血常規(guī)提示白細(xì)胞升高，遵醫(yī)囑予合理抗生素使用，加強(qiáng)護(hù)理。治療3～5d后白細(xì)胞恢復(fù)正常。⑤其他：大劑量MP沖擊治療還可出現(xiàn)精神癥狀、失眠、水鈉潴留等并發(fā)癥。治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)安全護(hù)理，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生予咪唑安定鎮(zhèn)靜處理。準(zhǔn)確記錄液體出入量，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，評(píng)估皮膚有無(wú)水腫。本組病例中無(wú)上述嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，未發(fā)生與護(hù)理相關(guān)的并發(fā)癥。

呼吸的管理：頸髓損傷不僅容易導(dǎo)致四肢癱瘓，更嚴(yán)重的是導(dǎo)致呼吸功能障礙，故呼吸的管理尤為重要。床邊應(yīng)備好呼吸囊、插管盤(pán)等急救物品和藥品。嚴(yán)密觀察患者的神志，呼吸節(jié)律、幅度、型態(tài)、血氧飽和度，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?。指?dǎo)患者進(jìn)行呼吸鍛煉。因患者頸髓損傷導(dǎo)致四肢癱瘓，呼吸肌功能障礙，致自主咳嗽無(wú)力，護(hù)理過(guò)程中我們予協(xié)助腹部加壓，促進(jìn)有效咳嗽。同時(shí)加強(qiáng)胸肺物理療法，必要時(shí)予機(jī)械吸痰。如出現(xiàn)呼吸功能障礙伴低氧血癥，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，配合行氣管插管建立人工氣道，給予呼吸機(jī)輔助通氣。呼吸機(jī)治療期間保證呼吸機(jī)運(yùn)行正常，人機(jī)協(xié)調(diào)，及時(shí)處理報(bào)警，監(jiān)測(cè)呼吸生理參數(shù)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，及時(shí)吸痰，保持氣道通暢，必要時(shí)予纖維支氣管鏡灌洗。并向患者及家屬介紹呼吸機(jī)治療的必要性，減少探視的重要性，取得患者的配合和家屬的支持。

飲食管理：急性頸髓損傷患者常規(guī)予臥床、頸托外固定或行顱骨牽引，加上大劑量MP沖擊療法，患者胃腸道動(dòng)能減弱。應(yīng)予以易消化富含維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白及少纖維素的軟食，不能經(jīng)口進(jìn)食者給予鼻飼流質(zhì)。選用合適的胃腸營(yíng)養(yǎng)液保證營(yíng)養(yǎng)的攝入。鼻飼時(shí)應(yīng)注意方式、速度、濃度、溫度。宜取床頭抬高30～45°，防止誤吸，嚴(yán)密觀察有無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉等腹部機(jī)械性并發(fā)癥。監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生予以處理。

功能鍛煉：急性頸髓損傷患者易導(dǎo)致四肢肌力減退、感覺(jué)障礙，護(hù)士應(yīng)注意保持各肢體關(guān)節(jié)的功能位，防止足下垂;加強(qiáng)肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)，可指導(dǎo)家屬協(xié)助被動(dòng)功能鍛煉，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。給予防血栓泵治療，防止下肢深靜脈血栓的形成。本組中無(wú)下肢靜脈血栓形成病例。

基礎(chǔ)護(hù)理：由于患者運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、排汗功能障礙，予臥氣墊床，加強(qiáng)翻身，每2小時(shí)1次，防止褥瘡發(fā)生。同時(shí)在治療過(guò)程中，應(yīng)做好頸托固定，保持頸部中立位，并用棉墊保護(hù)，防止皮膚壓瘡。積極配合做好顱骨牽引，每班予顱骨牽引創(chuàng)口消毒，防止創(chuàng)口感染，并保持有效的牽引。翻身時(shí)應(yīng)注意軸線(xiàn)翻身方法，防止脊髓進(jìn)一步損害。有手術(shù)指征者，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。

療效評(píng)估：治療過(guò)程中定時(shí)評(píng)估患者的四肢的肌力，感覺(jué)平面有無(wú)改善，評(píng)價(jià)藥物的療效。

【參考文獻(xiàn)】

[1]趙永青,蘇衍萍,韓風(fēng)岳.甲基強(qiáng)的松龍對(duì)急性脊髓損傷神經(jīng)元保護(hù)作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2005,21(6):368-370.

黃美霞,