1例小兒黃疸病案分析

1例小兒黃疸病案分析病例特點1.病史患兒***之子、男、10天，全身皮膚黃染1周入院，患兒母親《孕38+4周，頭位》在我院婦產科行剖宮產免除患兒，羊水正常、胎盤正常、臍帶未繞頸，患兒1分鐘、5分鐘Aapgr評分各10分，無窒息史，進奶及二便正常，生后第4天開始皮膚黃染，口服茵梔黃口服液及金雙歧片黃染不見減退。2.體格檢查入院檢查：WBC:10.93*109/L，HB:144g/L，CRP:<10.00mg/L，TBIL:320umol/L。DBIL:27.4uoml/L，IBIL:292.6umol/L，以“高膽紅素血癥”入院，對癥應用3天藍光（一天連續(xù)照射8—12小時）照治療，膽紅素的變化為TBIL:164.2umol/L，DBIL:21.5uoml/L，IBIL:132.7umol/L，皮膚黃染明顯減退，病情好轉出院，患兒約半月后反復皮膚黃染，化驗指標為WBC:10.48*109/L，HB:124g/L，CRP:0.2mg/L，TBIL:195.6umol/L，DBIL:14.9uoml/L，IBIL:180.7umol/L人巨細胞病毒pp65抗原：++++，肝膽脾彩超：未見異常，以“高膽紅素血癥（巨細胞病毒感染）”住院，治療上應用更昔洛韋注射液5mg/kg，Q12小時應14天，皮膚黃染逐漸減退，未反復黃染，巨細胞病毒抗體檢測轉陰，病情治愈出院。初步診斷以及診斷依據1.初步診斷診斷：高膽紅素血癥（巨細胞病毒感染）。2.診斷依據診斷依據：1.皮膚黃染的出現及反復皮膚黃染的癥狀；2.輔助檢查：肝功膽紅素的指標超過生理性黃疸的指標，以未結合膽紅素增高為主；3.皮膚反復黃染時巨細胞病毒的檢測結果陽性。3.鑒別診斷鑒別診斷：膽道閉鎖。4.鑒別診斷依據鑒別依據：1.皮膚黃染及黃染退而復現支持膽道閉鎖病。2.患兒肝膽脾彩超：未見異常，及結合膽紅素DBIL:14.9uoml/L，未超過34uoml/L，未排白陶土色大便等不支持膽道閉鎖。三、小兒黃疸的分析：1.生理性黃疸①一般情況良好；②足月兒生后2～3天出現，4～5天達高峰，5～7天消退，最遲不超過2周；早產兒多于生后3～5天出現，5～7天達高峰，7～9天消退，最長可延遲到3～4周；③每日血清膽紅素升高<85μmol/L（5mg/dl）。既往規(guī)定血清膽紅素上限值，足月兒為205μmol/L（12mg/dl），但國內外的研究均表明此值偏低。國外將血清膽紅素足月兒<221μmol/L（12.9mg/dl）和早產兒<257μmol/L（15mg/dl）定為生理性黃疸的界限。但有資料表明：亞洲足月兒生理性黃疸的血清膽紅素值高于西方足月兒；也有小早產兒血清膽紅素<171μmol/L（10mg/dl）發(fā)生膽紅素腦病的報道。因此，足月兒和早產兒生理性黃疸的上限值，尚需進一步研究。但是，生理性黃疸始終是一除外性診斷，必須排除病理性黃疸的各種原因后方可確定。2.病理性黃疸①生后24小時內出現；②血清膽紅素：足月兒>221μmol/L（12.9mg/dl）、早產兒>257μmol/L（15mg/dl），或每日上升超過85μmol/L（5mg/dl）；③黃疸持續(xù)時間：足月兒>2周，早產兒>4周；④黃疸退而復現；⑤血清結合膽紅素>34μmol/L（2mg/dl）。具備其中任何一項者即可診斷。盡管新生兒黃疸較常見，但由于病因繁多，發(fā)病機制復雜，故應仔細的詢問病史和體格檢查、全面的實驗室檢查，有時尚需進行必要的影像學檢查，甚至肝活體組織病理學檢查。3.新生兒黃疸的治療大多數新生兒黃疸都不需要治療，癥狀嚴重者，可采用光照療法，光照治療是一種通過熒光燈照射治療新生兒高膽紅素血癥的輔助療法。如果經過光照療法后膽紅素水平仍持續(xù)升高，就需要進行換血療法。生理性黃疸發(fā)病后2—3日消退，至第5—6日皮膚顏色可以恢復正常；癥狀較重時間長達1周以上，個別早產兒可持續(xù)至第4周。病理性黃疸持續(xù)時間在2周以上，早產兒在3周以上。一般不需要服用藥物。中藥制劑茵梔黃口服液，輕中度黃疸每次5mL，2-3次/日；重度黃疸每次5mL，2-3次/日聯合光療，如巨細胞病毒感染按療程應用更昔洛韋。4.黃疸的其他注意事項：1）注意觀察胎黃嬰兒的全身癥候，有無精神萎靡、嗜睡、吮乳困難、驚惕不安、兩目斜視、四肢強直或抽搐等癥，以便對重癥患兒及早發(fā)現及時處理。2）密切觀察心率、心音、貧血程度及肝臟大小變化，早期預防和治療心力衰竭。3）注意保護嬰兒皮膚、臍部及臀部清潔，防止破損感染。4）需進行換血療法時，應及時做好病室空氣消毒，備齊血及各種藥品、物品，嚴格操作規(guī)程。5）預防并發(fā)癥：敗血癥、新生兒肺炎、膽道閉鎖、母乳性黃疸。5.新生兒黃疸的并發(fā)癥1.敗血癥表現為發(fā)熱、嚴重毒血癥狀、皮疹瘀點、肝脾腫大和白細胞數增高等。分革蘭陽性球菌敗血癥、革蘭陰性桿菌敗血癥和膿毒敗血癥。以抗生素治療為主，輔以其他治療方法。2.新生兒肺炎與大孩子肺炎在表現上不完全一樣，多不典型，少數有咳嗽，體溫可不升高。主要癥狀是口周發(fā)紫、口吐泡沫、呼吸困難、精神萎靡、少哭、不哭、拒乳。有時就是“感冒”癥狀，如鼻塞、嗆奶。但是仔細觀察，就會發(fā)現孩子的呼吸很快（大于45次/分，正常情況下是40～44次/分），甚至可能伴有三凹征（吸氣時胸骨上窩、肋間隙和劍突下凹陷叫三凹征）等呼吸困難的表現。3.膽道閉鎖出生后持續(xù)黃疸，大便成灰白色，嚴重時出現肝衰竭、腹水、食道胃底靜脈曲張等。4.巨細胞病毒感染巨細胞病毒感染可以引起黃疸，巨細胞病毒可以引起不同的感染綜合征，新生兒可以引起來一些先天性的先天性疾病，宮內病毒感染引起的，不僅表現黃疸反反復復，可能會引起膽汁淤積，引起肝功能異常，還有的損傷到聽力。5.膽紅素腦病本病臨床分4期，第1～3期出現在新生兒早期，第4期在新生兒期以后出現。①警告期表現為嗜睡、吸吮反射減弱和肌張力減退。大多數黃疸突然明顯加深。歷時12～24小時。②痙攣期輕者僅兩眼凝視，陣發(fā)性肌張力增高；重者兩手