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文檔簡介

《醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證》變更登記申請表

許可證號：___________

受理號：_____________

受理人：_____________

受理日期：___________

《醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證》變更登記申請表

醫(yī)院名稱：_________

______省食品藥品監(jiān)督管理局制

________省食品藥品監(jiān)督管理局：

本單位依據(jù)《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》及有關(guān)文件規(guī)定申請《醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證》變更登記，承諾本申請書所填內(nèi)容及所有提交的文件、證件是真實的、有效的，符合國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，并承擔(dān)因材料虛假所引發(fā)的一切法律責(zé)任。所提交的文件、證件如下：

序號

文件、證件名稱

在對應(yīng)欄內(nèi)打鉤

⒈

變更申請文件

⒉

申請人的身份證明

姓名：

證件：

證號：

⒊

醫(yī)院主管部門對變更法人代表、制劑室負(fù)責(zé)人的證明文件及所變更人員工作簡歷、學(xué)歷、身份證、職稱證明材料復(fù)印件

⒋

醫(yī)療機構(gòu)新增配制劑型或者改變配制場所的，應(yīng)按《醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證》的規(guī)定提供材料

5.

《醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證》副本原件

謹(jǐn)此確認(rèn)。

醫(yī)院負(fù)責(zé)人：

聯(lián)系電話：

年月日

填寫須知：1．申請人應(yīng)仔細(xì)閱讀《藥品管理法》和《藥品管理法實施條例》的有關(guān)規(guī)定及本申請書每頁注解說明；

2．提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)使用a4紙以及資料中提交復(fù)印件必須核對原件；

3．所填內(nèi)容不應(yīng)涂改，如不慎錯填，應(yīng)在修改處加蓋投資人單位或法定代表人簽字；

4．填寫本申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，并使用鋼筆、簽字筆或毛筆填寫或簽字。

注意事項：1．登記機關(guān)收到申請人提交的文件材料后進行查驗，在“對應(yīng)”欄中打鉤。

受理人審查情況：

受理人簽字：

年月日

申請人簽字確認(rèn)：

年月日

注：申請人應(yīng)當(dāng)按省食品藥品監(jiān)督管理局經(jīng)辦人書面通知補齊材料，如同一問題多次提出沒補齊，由企業(yè)負(fù)責(zé)人來遞交申請材料并說明情況

《醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證》變更登記申請表

項目

原核準(zhǔn)登記事項

申請變更登記事項

醫(yī)療機構(gòu)名稱

注冊地址

配制地址

醫(yī)療機構(gòu)類別

法定代表人

制劑室負(fù)責(zé)人

配制范圍

主管

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