護(hù)理核心制度(14項(xiàng))

護(hù)理核心制度（14項(xiàng)）1,護(hù)理質(zhì)量管理制度I目的明確護(hù)理質(zhì)量管理構(gòu)架，對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。II范圍護(hù)理人員in制度一、醫(yī)院成立由院長、分管院長、護(hù)理部主任（副主任）、科護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。二、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。（一）病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組（一級）：由2—3人組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析,制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報表報上一級質(zhì)控組。（二）科護(hù)理質(zhì)量控制組（二級）：由3—5人組成，科護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。每月有計劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（四）三級護(hù)理L具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理：（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。2.三級護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)：（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。IV參考依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》5.護(hù)理交接班制度I目的規(guī)范交接班內(nèi)容,確?；颊咧委熥o(hù)理工作的連續(xù)性。II范圍護(hù)理人員III制度一、病房護(hù)士實(shí)行24小時連續(xù)值班制，值班人員履行各班職責(zé)護(hù)理患者。二、每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護(hù)人員參加，時間一般不超過15分鐘。由N班護(hù)士詳細(xì)報告夜間危重及新入院患者的病情、診斷及護(hù)理等有關(guān)事項(xiàng)，護(hù)士長根據(jù)報告做必要的總結(jié)，扼要布置當(dāng)天工作。三、交班時，由護(hù)士長帶領(lǐng)責(zé)任護(hù)士共同巡視病房，各自對自己所分管的危重患者、手術(shù)患者、待產(chǎn)婦、分娩后產(chǎn)婦、小兒、新入院患者以及有特殊情況的患者進(jìn)行床頭交接班。四、對規(guī)定交接班的毒、麻、居I、限藥品及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接清楚并簽字。五、除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應(yīng)提前10-15分鐘到科室，清點(diǎn)應(yīng)接物品，閱讀交班報告和護(hù)理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術(shù)、小兒及新入院患者進(jìn)行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。六、值班者在交班前除完成本班各項(xiàng)工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護(hù)士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。七、交班內(nèi)容：患者的心理情況、病情變化、當(dāng)天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng)；當(dāng)天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術(shù)、分娩、病危、死亡、轉(zhuǎn)科（院）患者等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標(biāo)本的留取等。八、交班方法：（-）文字交接：責(zé)任護(hù)士書寫護(hù)理記錄單，進(jìn)行交班。（二）床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點(diǎn)交接危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。（三）口頭交接：一般患者采取口頭交接。IV參考依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》6.查對制度I目的確?；颊叩玫秸_的治療和護(hù)理，保障患者的安全。II范圍護(hù)理人員III制度一、處理醫(yī)囑、打印服藥卡、注射卡、護(hù)理單等時，必須認(rèn)真核對患者的床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班查對,每天總查對。每周大查對兩次,護(hù)士長參加并簽名。每次查對后進(jìn)行登記，參與查對者簽名。二、執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)處置時要做到“三查”、“八對工三查：操作前，操作中、操作后查對；八對：對床號、姓名、住院號、藥名、劑量、時間、用法、濃度。三、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救時醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安甑。搶救結(jié)束后及時補(bǔ)開醫(yī)囑（不超過6小時）。四、輸血：取血時應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對。三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類及劑量。在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項(xiàng)目復(fù)查一遍。輸血完畢應(yīng)保留血袋12?24小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。五、使用藥品前要檢查藥瓶標(biāo)簽上的藥名、失效期、批號和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對后再執(zhí)行。六、抽取各種血標(biāo)本在注入容器前，應(yīng)再次核對標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi)容，確保無誤。七、手術(shù)查對制度（一）六查十二對：六查：①到病房接患者時查；②患者入手術(shù)間時查；③麻醉前查；④消毒皮膚前查；⑤開刀時查；⑥關(guān)閉體腔前后查。十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。（二）手術(shù)取下的標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗(yàn)單一并送檢。（三）手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對，并雙方簽字。八、消毒供應(yīng)中心查對制度（一）回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量、初步處理情況、器物完好程度。（二）清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度、浸泡消毒時間，酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。（三）包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、干燥度。（四）滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格、重量是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。（五）滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。（六）發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識等。（七）隨時檢查備用的各診療包是否在有效期內(nèi)及保存條是否符合要求。（八）一次性無菌物品：要查對批批檢驗(yàn)報告單，并進(jìn)行抽樣檢查。（九）及時對護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。IV參考依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》7.給藥制度I目的確?；颊甙踩盟?。II范圍護(hù)理人員III制度一、護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識的介紹。三、嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。八對：床號、姓名、住院號、藥名、濃度、劑量、用法、時間。四、做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時作過敏試驗(yàn)）并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，耍注意配伍禁忌。七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。八、治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后，由消毒供應(yīng)中心回收處理。九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)及時報告、處理，積極采取補(bǔ)救措施。向患者做好解釋工作。IV參考依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》8.護(hù)理查房制度I目的檢查護(hù)理質(zhì)量，落實(shí)護(hù)理措施，提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平。II范圍護(hù)理人員III制度一、護(hù)理部主任查房（一）護(hù)理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護(hù)士勞動紀(jì)律,無菌技術(shù)操作，責(zé)任護(hù)士工作質(zhì)量，以及危重患者護(hù)理、消毒隔離管理，護(hù)士服務(wù)態(tài)度及患者滿意度等，并記錄查房結(jié)果。（二）每兩月進(jìn)行?？谱o(hù)理大查房一次，記錄詳細(xì)查房結(jié)果。（三）選擇疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。事先通知病區(qū)查房內(nèi)容，由病區(qū)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時要簡明報告患者一般資料、診斷、治療經(jīng)過、護(hù)理問題、安全風(fēng)險、護(hù)理措施等，查房完畢進(jìn)行討論，并及時修訂護(hù)理計劃。（四）每月按護(hù)理工作要求進(jìn)行分項(xiàng)查房，嚴(yán)格考核、評價，促使護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。二、科護(hù)士長查房（一）科護(hù)士長定時巡視病區(qū)，查病區(qū)秩序和護(hù)士崗位責(zé)任制執(zhí)行情況。（二）每月進(jìn)行一次?？谱o(hù)理業(yè)務(wù)查房，方法同護(hù)理部主任查房。（三）定期抽查護(hù)理表格書寫情況和各種表格登記情況。三、護(hù)土長查房（一）護(hù)士長隨時巡視病區(qū)，查責(zé)任護(hù)士職責(zé)落實(shí)情況、勞動紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。（二）每月兩次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房記錄。（三）組織教學(xué)查房，有目的、有計劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，事先通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進(jìn)行提問，由護(hù)士長做總結(jié)。四、參加醫(yī)師查房病區(qū)護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士實(shí)行每天醫(yī)護(hù)一體化查房，以便了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。五、有條件的科室，開展主任（副主任）護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師三級業(yè)務(wù)查房。w參考依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》行檢查，填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報表報護(hù)理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實(shí)可行的措施并落實(shí)。（三）護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組（三級）：由8—10人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。三、建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護(hù)理部。四、對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。五、各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價，填寫報表并在護(hù)士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。六、護(hù)理部隨時向主管院長匯報全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報。9.護(hù)理會診制度I目的協(xié)助解決護(hù)理疑難問題，提高護(hù)理質(zhì)量。II范圍護(hù)理人員III制度一、凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室、專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請護(hù)理會診。二、科間會診時，由申請會診科室的責(zé)任護(hù)士提出并填寫護(hù)理會診單，護(hù)士長同意后，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后24小時內(nèi)完成（急會診者10分鐘完成），并書寫會診記錄。三、科內(nèi)會診，由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)土長或上級護(hù)師主持,召集有關(guān)人員參加，并進(jìn)行總結(jié)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會診意見。四、參加會診人員原則上應(yīng)由副主任護(hù)師以上或?qū)？谱o(hù)士,或由被邀請科室護(hù)士長指派人員承擔(dān)。五、集體會診時，由護(hù)理部組織，申請科室責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹患者的情況，并認(rèn)真記錄落實(shí)會診意見。IV參考依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》V附件《護(hù)理會診流程》附件:護(hù)理會診流程10.患者健康教育制度I目的規(guī)范健康教育流程，提高患者防治疾病的相關(guān)知識，促進(jìn)疾病康復(fù)。II范圍護(hù)理人員III制度一、護(hù)理人員對住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。二、健康教育方式（-）個體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護(hù)理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。（二）集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進(jìn)行。（三）文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進(jìn)行。三、對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。(一)門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識宣傳。(-)住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進(jìn)行效果評價，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬簽名。IV參考依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》11.病房一般消毒隔離管理制度I目的提高病房消毒質(zhì)量，預(yù)防和控制醫(yī)院感染。II范圍護(hù)理人員III制度一、病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標(biāo)記。二、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護(hù)措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。三、一般情況下，病房應(yīng)定時開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時進(jìn)行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應(yīng)立即消毒?；颊叱鲈?、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。四、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地點(diǎn)清點(diǎn)更換下的衣物及床單等用品。五、醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用速干手消毒劑擦洗。六、各種診療護(hù)理用品用后按感染管理要求進(jìn)行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入雙層黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識，專人負(fù)責(zé)回收。七、對特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員，必要時穿隔離衣、戴口罩及帽子。八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。九、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。十、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標(biāo)記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。十一、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1?2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1?2次。十二、重點(diǎn)部門：如手術(shù)部、消毒供應(yīng)中心、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學(xué)科、介入手術(shù)室、內(nèi)鏡室、口腔科、血液凈化室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。十三、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。IV參考依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》I目的規(guī)范護(hù)理行為，加強(qiáng)病區(qū)護(hù)理安全管理。II范圍護(hù)理人員III制度一、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)行，護(hù)理部定期檢查考核。二、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對,護(hù)士長每周總查對兩次并登記、簽名。三、毒、麻、居h限藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時開處方補(bǔ)齊，每班交接并登記。四、內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。五、各種搶救器械保持清潔、性能良好;急救藥品符合規(guī)定，用后及時補(bǔ)充，專人管理，每周清點(diǎn)兩次并登記；無菌物品標(biāo)識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。六、消毒供應(yīng)中心供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可發(fā)放。七、對于所發(fā)生的護(hù)理不良事件，科室應(yīng)及時組織討論，并上報護(hù)理部。八、對于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。九、工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電器,確保用電安全。十、制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。IV參考依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》13.護(hù)理不良事件報告制度I目的及發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全隱患，采取有效防范措施，保障患者安全。II范圍護(hù)理人員III制度一、各級護(hù)理人員須嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度，確保患者安全,對新入院患者、病情危重、高齡等患者進(jìn)行全面評估，采取保護(hù)性措施，防止跌倒、墜床、壓瘡等護(hù)理不良事件發(fā)生；對于存在的護(hù)理安全隱患，護(hù)士長應(yīng)積極與有關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)，采取有效防范措施，防止不良事件發(fā)生。二、在護(hù)理活動中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)護(hù)理不良事件時，當(dāng)事人應(yīng)立即向護(hù)士長報告，護(hù)士長及當(dāng)事人第一時間做好患者及家屬安撫工作，積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于不良事件造成的后果。三、發(fā)生不良事件后應(yīng)及時告知護(hù)士長，并上報科護(hù)士長、護(hù)理部。上報事件包括：皮膚壓瘡、患者跌倒/墜床、導(dǎo)管滑脫、意外傷害、給藥錯誤等護(hù)理不良事件。24小時內(nèi)口頭匯報，3天內(nèi)填護(hù)理不良事件報告表上報護(hù)理部。四、發(fā)生糾紛時，在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封病歷資料。病歷資料不得擅自涂改或銷毀。五、疑是輸液、輸血、注射、藥物等引起的不良后果的，由醫(yī)患雙方（白天：藥學(xué)部、當(dāng)事人、護(hù)士長，晚上：醫(yī)院總值班、護(hù)士長、當(dāng)事人）共同對現(xiàn)場實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，封存的實(shí)物由醫(yī)院保管；需要檢驗(yàn)時由雙方共同指定具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)，雙方無法共同指定的由衛(wèi)生行政部門指定。六、發(fā)生護(hù)理不良事件后，護(hù)士長組織全科護(hù)理人員討論,確定不良事件的性質(zhì)，分析原因，制定防范措施，提出處理意見。七、發(fā)生不良事件的科室和個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)或他人舉報，按情節(jié)輕重給予處分。八、護(hù)理部每季度召開會議針對本季度護(hù)理不良事件進(jìn)行總結(jié)、分析，提出改進(jìn)措施并追蹤實(shí)施情況。IV參考依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的考核內(nèi)容。IV參考依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》I目的正確識別與確認(rèn)患者，保證醫(yī)療護(hù)理安全。II范圍醫(yī)務(wù)人員III制度一、健全與完善各科室（各部門）患者身份識別制度。在標(biāo)木采集、給藥、輸血或血液制品、發(fā)放特殊飲食等各類診療活動時，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用三種患者身份識別方法，如姓名、床號、住院號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。二、所有住院及門急診留觀患者在診療活動中使用“腕帶”作為識別標(biāo)識，醫(yī)務(wù)人員操作時以“腕帶”上的患者信息作為查對依據(jù)。三、“腕帶”的識別信息必須經(jīng)兩人核對后方可使用，更新時需經(jīng)兩人再次核對。四、在各醫(yī)療活動關(guān)鍵流程中如急診與病房、手術(shù)部、重癥醫(yī)學(xué)科之間；手術(shù)部（麻醉恢復(fù)室）與病房、重癥醫(yī)學(xué)科之間;產(chǎn)房與病房之間，要準(zhǔn)確識別患者，并按交接程序，作好記錄。五、對于住院患者身份的識別還可依據(jù)患者身份證、戶口本、醫(yī)保卡等有效證件。IV參考依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》I目的保持病房整潔舒適，為患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境。II范圍護(hù)理人員III制度一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護(hù)士長負(fù)責(zé)，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護(hù)人員參與。二、嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度，加強(qiáng)對陪護(hù)人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。主管護(hù)士應(yīng)及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進(jìn)行安全教育，簽署住院患者告知書,教育患者共同參與病房管理。三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。四、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長同意不得任意搬動。五、工作人員應(yīng)遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位。工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護(hù)士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。六、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時清點(diǎn)收回并做終末處理。七、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。八、定期召開工休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進(jìn)工作。九、病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)師與護(hù)士及時清理非陪護(hù)人員，對可疑人員進(jìn)行詢問。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進(jìn)入病房。十、注意節(jié)約水電，按時熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。十一、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次,每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。IV參考依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》I目的及時、迅速、有效地?fù)尵然颊?，保障患者安全。II范圍護(hù)理人員III制度一、定期對護(hù)理人員進(jìn)行急救知識培訓(xùn)，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。二、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī),確保搶救的順利進(jìn)行。五、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時填寫患者護(hù)理記錄單,記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。六、嚴(yán)格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍,確認(rèn)無誤后再執(zhí)行；保留安甑以備事后查對。及時記錄護(hù)理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。七、搶救結(jié)束后及時清理各種物品并進(jìn)行初步處理、登記。八、認(rèn)真做好搶救患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔